Il reflusso vescico-ureterico è una condizione in cui l’urina scorre all’indietro dalla vescica verso i tubi che si collegano ai reni, colpendo principalmente neonati e bambini piccoli. Anche se questo flusso retrogrado può sembrare preoccupante, molti bambini superano naturalmente la condizione, e coloro che necessitano di trattamento hanno diverse opzioni efficaci disponibili per proteggere la salute dei loro reni.

Che cos’è il reflusso vescico-ureterico?

In circostanze normali, il sistema urinario del corpo funziona come una strada a senso unico. I reni producono urina, che viaggia lungo due sottili tubi muscolari chiamati ureteri per raggiungere la vescica. La vescica immagazzina quest’urina fino a quando non si è pronti a svuotarla, e poi l’urina esce attraverso un tubo chiamato uretra. Questo sistema è progettato in modo che una volta che l’urina raggiunge la vescica, dovrebbe rimanere lì e non fluire all’indietro.^[1]

Il reflusso vescico-ureterico interrompe questo normale schema di flusso. In questa condizione, l’urina scorre nella direzione sbagliata—all’indietro dalla vescica verso uno o entrambi gli ureteri, e talvolta fino ai reni. Ciò accade perché il meccanismo simile a una valvola che normalmente impedisce il riflusso non funziona correttamente. Pensatelo come una porta che dovrebbe aprirsi solo in una direzione ma invece consente il movimento in entrambe le direzioni.^[2]

La condizione colpisce più comunemente i neonati, i lattanti e i bambini piccoli sotto i due anni di età, anche se possono averla anche i bambini più grandi e persino gli adulti. La preoccupazione principale con il reflusso vescico-ureterico è che quando l’urina scorre all’indietro, può trasportare batteri dalla vescica fino ai reni, causando potenzialmente infezioni che possono portare a danni renali permanenti se non trattate.^[3]

Tipi e gradi della condizione

Il reflusso vescico-ureterico si presenta in due forme principali. Il RVU primario è la forma più comune, in cui un bambino nasce con un uretere che non si collega correttamente alla vescica. Il tunnel che l’uretere normalmente crea mentre passa attraverso la parete della vescica è troppo corto, il che significa che la valvola a lembo tra l’uretere e la vescica non si chiude correttamente. Il RVU primario colpisce tipicamente solo un uretere e un rene, anche se può interessare entrambi.^[1]

Il RVU secondario si verifica quando qualcosa blocca il tratto urinario, causando un accumulo di pressione che spinge l’urina all’indietro. Questo blocco potrebbe essere una piega anomala di tessuto nell’uretra che impedisce all’urina di fluire liberamente fuori dalla vescica, o potrebbe essere un problema con i nervi che controllano lo svuotamento della vescica. I bambini con RVU secondario hanno spesso un reflusso che colpisce entrambi gli ureteri e entrambi i reni.^[1]

I medici classificano il reflusso vescico-ureterico in cinque gradi in base a quanto lontano risale l’urina e se l’uretere si dilata. Il grado uno è il più lieve, dove l’urina risale solo nell’uretere senza causarne l’allargamento. Il grado due significa che l’urina raggiunge l’area dove l’uretere incontra il rene, ma senza causare gonfiore. Il grado tre comporta una dilatazione lieve o moderata sia dell’uretere che del sistema di raccolta del rene. Il grado quattro mostra una dilatazione più significativa. Il grado cinque è il più grave, con dilatazione sostanziale e torsione dell’uretere.^[5]

Epidemiologia

Capire quanto sia comune il reflusso vescico-ureterico aiuta a mettere la condizione nella giusta prospettiva. Circa un bambino su tre che sviluppa un’infezione del tratto urinario accompagnata da febbre ha il RVU. Tuttavia, il numero reale di bambini con la condizione potrebbe essere più alto, perché alcuni bambini che hanno il RVU ma nessun sintomo o problema non vengono mai sottoposti a test per verificarlo.^[3]

L’età gioca un ruolo significativo nel determinare chi sviluppa questa condizione. In generale, più giovane è un bambino, più è probabile che abbia il reflusso vescico-ureterico. La condizione è più comune nei lattanti e nei bambini di età pari o inferiore a due anni. Durante l’infanzia, il RVU è visto più frequentemente nei maschi, probabilmente perché la pressione nel loro tratto urinario durante la minzione è più alta. Tuttavia, man mano che i bambini crescono, la condizione viene diagnosticata più comunemente nelle femmine.^[6]

La storia familiare conta considerevolmente con questa condizione. Se un bambino in una famiglia ha il RVU, c’è una buona probabilità che anche i suoi fratelli possano averlo. Più di un fratello su quattro di bambini con RVU avrà anche lui la condizione. Il legame è ancora più forte tra genitori e figli—più di un bambino su tre il cui genitore aveva il RVU lo svilupperà a sua volta. Per questo motivo, i medici raccomandano spesso lo screening dei fratelli più piccoli di bambini affetti, anche se non mostrano sintomi.^[3]

Cause

La causa principale del reflusso vescico-ureterico primario risiede nel modo in cui il sistema urinario si sviluppa prima della nascita. Normalmente, mentre un bambino cresce nel grembo materno, gli ureteri crescono abbastanza lunghi da creare un tunnel attraverso la parete della vescica. Questo tunnel funziona come una valvola—quando la vescica si riempie di urina e la sua parete si allunga, il tunnel collassa e impedisce all’urina di fluire all’indietro. Nei bambini nati con RVU primario, l’uretere non è cresciuto abbastanza lungo durante lo sviluppo prenatale. Entra nella vescica con un angolo anomalo, il che significa che il tunnel è troppo corto per creare una valvola efficace.^[12]

Per il reflusso vescico-ureterico secondario, le cause sono diverse e spesso si sviluppano dopo la nascita. Qualsiasi condizione che crei un blocco nel tratto urinario può causare RVU secondario. Quando l’urina non può fluire facilmente fuori dalla vescica, la pressione aumenta all’interno. Questa pressione aumentata può forzare l’urina all’indietro negli ureteri e nei reni. I blocchi potrebbero derivare da problemi strutturali come pieghe anomale di tessuto nell’uretra, o da problemi funzionali in cui la vescica non si svuota correttamente.^[1]

I bambini con determinate condizioni mediche affrontano rischi più elevati di sviluppare il reflusso vescico-ureterico. Quelli nati con difetti del tubo neurale come la spina bifida (una condizione in cui il midollo spinale non si sviluppa correttamente) sono più suscettibili perché i problemi nervosi possono influenzare il funzionamento della vescica. I bambini con altre anomalie del tratto urinario—incluse condizioni con nomi complessi come valvole uretrali posteriori, ureterocele o estrofia vescicale—hanno anche maggiori probabilità di avere il RVU.^[6]

Fattori di rischio

Diversi fattori aumentano la probabilità che un bambino sviluppi il reflusso vescico-ureterico. Avere una storia familiare della condizione è uno dei fattori di rischio più forti. Poiché il RVU spesso è presente nelle famiglie, i bambini i cui genitori o fratelli hanno avuto la condizione dovrebbero essere monitorati più attentamente. Questa componente genetica suggerisce che certi tratti ereditari che influenzano lo sviluppo del tratto urinario possono essere trasmessi da una generazione all’altra.^[8]

Nascere con anomalie dei reni o del tratto urinario aumenta sostanzialmente il rischio. Talvolta queste anomalie vengono rilevate anche prima della nascita durante le ecografie prenatali di routine, che potrebbero mostrare reni gonfi nel bambino in via di sviluppo. Questo gonfiore, chiamato idronefrosi, può essere un segno che il reflusso vescico-ureterico potrebbe essere presente dopo la nascita del bambino.^[8]

Certe abitudini e comportamenti relativi all’uso del bagno possono contribuire allo sviluppo o al peggioramento del RVU. I bambini che hanno gravi schemi anomali di minzione—come trattenere l’urina per periodi eccessivamente lunghi—possono essere a rischio maggiore. I problemi con la funzione della vescica e dell’intestino possono anche essere correlati al reflusso vescico-ureterico, creando un ciclo in cui un problema peggiora l’altro.^[3]

Sintomi

Molti bambini con reflusso vescico-ureterico non mostrano sintomi evidenti. La condizione stessa tipicamente non causa dolore o disagio, motivo per cui spesso passa inosservata fino a quando qualcos’altro non la porta alla luce. Più comunemente, i medici scoprono il RVU perché un bambino sviluppa un’infezione del tratto urinario, in particolare una che causa febbre.^[8]

Quando i sintomi compaiono, sono solitamente correlati alle infezioni del tratto urinario piuttosto che al reflusso stesso. Un’infezione del tratto urinario nel sistema urinario inferiore—che colpisce la vescica—può far sentire al bambino un bisogno urgente o frequente di urinare. Il bambino potrebbe avere incidenti durante il giorno o bagnare il letto di notte, anche se in precedenza era asciutto. La minzione può causare una sensazione di bruciore, e l’urina stessa potrebbe contenere sangue, apparire torbida o avere un odore insolito.^[8]

Se l’infezione raggiunge il sistema urinario superiore—gli ureteri o i reni—i sintomi diventano più gravi. Il bambino potrebbe provare dolore al fianco, alla schiena o alla pancia. Febbre e brividi spesso accompagnano queste infezioni del tratto urinario superiore, segnalando che i reni sono coinvolti. Questo tipo di infezione, chiamata pielonefrite, è particolarmente preoccupante perché le infezioni renali ripetute possono portare a cicatrici e danni renali permanenti.^[3]

Prevenzione

Poiché il reflusso vescico-ureterico è spesso una condizione con cui i bambini nascono, non esiste un modo garantito per prevenire il RVU primario. Il problema strutturale con l’uretere si sviluppa durante la gravidanza, prima ancora che i genitori sappiano che il loro bambino potrebbe essere affetto. Tuttavia, se il RVU è presente nella vostra famiglia, essere consapevoli di questo rischio aumentato vi permette di prestare attenzione ai primi segni e cercare prontamente assistenza medica se vostro figlio sviluppa sintomi.^[17]

Ciò che può essere prevenuto sono le complicazioni del reflusso vescico-ureterico, in particolare le infezioni renali e i danni che possono causare. La chiave è riconoscere e trattare rapidamente le infezioni del tratto urinario. Se vostro figlio mostra segni di un’infezione urinaria—come minzione dolorosa, frequenti viaggi al bagno, febbre o dolore alla pancia—consultate subito un medico. Il trattamento rapido con antibiotici può impedire ai batteri di raggiungere i reni.^[3]

Per i bambini a cui è stato diagnosticato il RVU, i medici possono raccomandare antibiotici preventivi. Si tratta di basse dosi di antibiotici assunte quotidianamente per prevenire la moltiplicazione dei batteri nel tratto urinario. L’obiettivo è mantenere il sistema urinario libero da infezioni fino a quando il bambino non supera il reflusso o riceve un trattamento per correggerlo. Questo approccio funziona sul principio che l’urina sterile che scorre all’indietro non danneggerà i reni—solo l’urina infetta rappresenta un rischio serio.^[13]

Mantenere buone abitudini in bagno può anche aiutare a ridurre le complicazioni. Incoraggiate vostro figlio a urinare regolarmente durante il giorno piuttosto che trattenerla per lunghi periodi. Assicurarsi che i bambini svuotino completamente la vescica ogni volta che urinano aiuta a prevenire la moltiplicazione dei batteri. Per i bambini più grandi, affrontare eventuali problemi con la funzione della vescica o dell’intestino può aiutare a migliorare il reflusso sottostante.^[3]

Fisiopatologia

Per capire come il reflusso vescico-ureterico influisce sul corpo, è utile sapere come funziona normalmente il sistema urinario a livello meccanico. Quando gli ureteri entrano nella vescica, non si limitano a penetrare direttamente. Invece, viaggiano attraverso la parete della vescica ad angolo per una certa distanza, creando un tunnel. Quando la vescica si riempie di urina e la sua parete si allunga, questo tunnel viene compresso, il che chiude l’apertura e agisce come una valvola unidirezionale. Questo design intelligente significa che quando la vescica si contrae per svuotarsi, l’urina può uscire solo attraverso l’uretra, non risalire gli ureteri.^[4]

Nei bambini con reflusso vescico-ureterico primario, questo meccanismo valvolare fallisce perché il tunnel dell’uretere attraverso la parete della vescica è troppo corto. Quando la vescica si riempie e la sua parete si allunga, non c’è abbastanza lunghezza del tunnel per creare una compressione adeguata. L’apertura dove l’uretere incontra la vescica rimane aperta invece di chiudersi, il che consente all’urina di fluire all’indietro. La gravità del reflusso dipende in parte da quanto è anomalo questo collegamento—più corto è il tunnel e più anomalo è l’angolo, peggiore tende ad essere il reflusso.^[15]

Il RVU secondario coinvolge cambiamenti fisici diversi. Quando un blocco impedisce all’urina di fluire normalmente fuori dalla vescica, la pressione aumenta all’interno della vescica durante la minzione. Questa pressione anormalmente alta può essere abbastanza forte da forzare l’urina all’indietro attraverso le aperture degli ureteri, anche se quelle aperture erano inizialmente normali. Nel tempo, questa pressione elevata ripetuta può danneggiare il meccanismo valvolare, peggiorando il reflusso. Il muscolo della vescica stesso può anche cambiare, diventando più spesso e meno elastico mentre lavora più duramente per spingere l’urina oltre il blocco.^[1]

I reni subiscono conseguenze quando l’urina scorre ripetutamente all’indietro in essi. L’alta pressione dell’urina che refluisce può danneggiare i delicati tessuti renali nel tempo. Più importante, se i batteri sono presenti nella vescica, vengono trasportati fino ai reni durante gli episodi di reflusso. I reni non sono progettati per gestire invasioni batteriche, e le infezioni ripetute scatenano infiammazione e cicatrizzazione. Questa cicatrizzazione, chiamata cicatrizzazione renale, rappresenta un danno permanente in cui il tessuto renale funzionale viene sostituito da tessuto cicatriziale non funzionale. Man mano che si accumula più cicatrizzazione, il rene colpito perde la sua capacità di filtrare efficacemente il sangue.^[4]

La crescita e lo sviluppo naturale del corpo possono effettivamente aiutare a risolvere il reflusso vescico-ureterico nel tempo. Man mano che i bambini crescono, anche i loro ureteri crescono più lunghi. Questa lunghezza aumentata può consentire all’uretere di creare un tunnel più lungo attraverso la parete della vescica, che può essere sufficiente a stabilire una corretta funzione valvolare. Questo spiega perché molti bambini, specialmente quelli con gradi inferiori di reflusso e quelli diagnosticati in età più giovane, superano naturalmente la condizione senza bisogno di chirurgia. Più giovane è il bambino e più lieve è il reflusso, migliori sono le possibilità di risoluzione spontanea.^[13]