Il nefroblastoma, noto anche come tumore di Wilms, è il cancro renale più comune nei bambini, colpendo principalmente quelli di età inferiore ai 5 anni. Sebbene questa diagnosi possa sembrare travolgente, la buona notizia è che con gli approcci terapeutici odierni—che combinano chirurgia, chemioterapia e talvolta radioterapia—la maggior parte dei bambini può essere curata e continuare a vivere una vita piena e sana. Le scelte terapeutiche dipendono dalle dimensioni del tumore, dalla sua eventuale diffusione ad altre parti del corpo e dalle caratteristiche specifiche delle cellule tumorali osservate al microscopio.

Come vengono prese le decisioni terapeutiche

Quando a un bambino viene diagnosticato un nefroblastoma, l’équipe medica sviluppa un piano terapeutico basato su diversi fattori importanti. Lo stadio della malattia gioca un ruolo cruciale: questo descrive se il cancro è confinato a un solo rene, si è diffuso ai tessuti vicini o è migrato a organi distanti come i polmoni o il fegato. Anche il tipo di cellule osservate al microscopio, chiamato istologia, è molto importante. Alcune cellule tumorali appaiono più anomale di altre, e questo influisce sull’aggressività del trattamento necessario.^[1][4]

I medici considerano anche l’età del bambino, lo stato di salute generale e se il tumore colpisce uno o entrambi i reni. In casi rari, i tumori appaiono in entrambi i reni contemporaneamente, il che richiede strategie terapeutiche speciali per preservare la funzionalità renale pur eliminando il cancro. L’obiettivo è sempre curare la malattia minimizzando gli effetti collaterali a lungo termine, perché molti di questi bambini vivranno per decenni dopo il trattamento.^[2][11]

Il trattamento del nefroblastoma si è evoluto significativamente nel corso degli anni. Le società mediche e i gruppi di studio cooperativi in diverse parti del mondo hanno sviluppato linee guida basate su decenni di ricerca e studi clinici. Queste linee guida aiutano i medici a scegliere la combinazione più efficace di terapie evitando trattamenti non necessari che potrebbero causare danni. L’approccio utilizzato in Nord America può differire leggermente dai protocolli europei, ma entrambi hanno raggiunto eccellenti tassi di sopravvivenza.^[4][11]

Chirurgia: il fondamento del trattamento

La chirurgia è la pietra angolare del trattamento del nefroblastoma. Nella maggior parte dei casi, il primo passo è la rimozione del rene colpito insieme al tumore, una procedura chiamata nefrectomia. Il chirurgo rimuove con attenzione non solo il rene ma anche il tessuto adiposo circostante e i linfonodi vicini per verificare se il cancro si è diffuso oltre il rene stesso. Questa operazione fornisce informazioni critiche sullo stadio della malattia e aiuta a guidare le successive decisioni terapeutiche.^[7][9]

I tempi dell’intervento chirurgico possono variare a seconda dell’approccio terapeutico. In Nord America, i medici eseguono tipicamente prima la chirurgia, poi somministrano la chemioterapia in base a ciò che trovano durante l’operazione. In Europa, l’approccio standard prevede spesso la somministrazione di chemioterapia prima della chirurgia per ridurre il tumore, rendendolo più facile e sicuro da rimuovere. Entrambe le strategie si sono dimostrate efficaci, e la scelta dipende spesso dalle caratteristiche specifiche del tumore e dall’esperienza del centro medico.^[4][10]

A volte il tumore è così grande che diventa difficile rimuoverlo in sicurezza senza danneggiare gli organi vicini o i vasi sanguigni. In queste situazioni, i medici possono utilizzare prima la chemioterapia per ridurre le dimensioni del tumore. Questo approccio, chiamato chemioterapia neoadiuvante, può rendere l’intervento chirurgico meno complicato e ridurre il rischio che il tumore si rompa durante la rimozione. Se le cellule tumorali si riversano nell’addome durante l’intervento, questo può cambiare lo stadio della malattia e richiedere un trattamento più intensivo successivamente.^[9][10]

Quando i tumori colpiscono entrambi i reni, la chirurgia diventa più impegnativa perché i medici devono cercare di preservare abbastanza tessuto renale affinché il bambino mantenga un’adeguata funzionalità renale. Questo può comportare la rimozione solo del tumore e di un piccolo margine di tessuto sano piuttosto che dell’intero rene. Questi bambini hanno spesso bisogno di chemioterapia prima dell’intervento per ridurre i tumori il più possibile, dando ai chirurghi la migliore possibilità di salvare il tessuto renale sano su entrambi i lati.^[11][4]

Chemioterapia: attaccare il cancro con i farmaci

La chemioterapia utilizza farmaci potenti per uccidere le cellule tumorali in tutto il corpo. Quasi tutti i bambini con nefroblastoma ricevono qualche forma di chemioterapia, prima dell’intervento, dopo l’intervento o entrambi. I farmaci specifici utilizzati, la durata del trattamento e l’intensità della somministrazione dipendono tutti dallo stadio e dalle caratteristiche del tumore.^[4][10]

I farmaci chemioterapici più comunemente utilizzati per il nefroblastoma includono l’actinomicina D (chiamata anche dactinomicina), la vincristina e la doxorubicina. Questi farmaci funzionano in modi diversi per impedire alle cellule tumorali di crescere e dividersi. L’actinomicina D interferisce con la capacità della cellula tumorale di copiare il suo materiale genetico. La vincristina impedisce alle cellule tumorali di dividersi interrompendo le strutture di cui hanno bisogno per dividersi in due cellule. La doxorubicina danneggia il DNA all’interno delle cellule tumorali, impedendo loro di moltiplicarsi.^[10][11]

La durata della chemioterapia varia notevolmente. I bambini con malattia in stadio molto precoce e caratteristiche tumorali favorevoli potrebbero ricevere il trattamento solo per pochi mesi. Quelli con malattia più avanzata o tipi cellulari sfavorevoli possono aver bisogno di chemioterapia per sei mesi a un anno o anche più a lungo. I farmaci vengono tipicamente somministrati attraverso una linea endovenosa in cicli, con pause tra un ciclo e l’altro per consentire al corpo del bambino di riprendersi dagli effetti collaterali.^[4][11]

Alcuni bambini sviluppano bassi livelli di cellule del sangue durante la chemioterapia, il che può renderli più suscettibili a infezioni, sanguinamenti o affaticamento. Esami del sangue regolari monitorano questi livelli, e i medici possono aggiustare le dosi dei farmaci o ritardare il trattamento se i valori diventano troppo bassi. In alcuni casi, possono essere somministrati farmaci che stimolano la produzione di cellule del sangue per aiutare il midollo osseo a riprendersi più rapidamente tra i cicli di chemioterapia.^[11]

Per i bambini con tumori che hanno caratteristiche sfavorevoli al microscopio—cellule che appaiono molto anormali, chiamate istologia anaplastica—sono necessari regimi chemioterapici più intensivi. Questi possono includere farmaci aggiuntivi come la ciclofosfamide e l’etoposide, che funzionano attraverso meccanismi diversi per attaccare le cellule tumorali. Sebbene questi regimi siano più aggressivi e possano causare più effetti collaterali, migliorano significativamente i risultati per i bambini i cui tumori sarebbero altrimenti più difficili da curare.^[10][11]

Radioterapia: colpire le cellule tumorali residue

La radioterapia utilizza fasci ad alta energia per uccidere le cellule tumorali in aree specifiche del corpo. Non tutti i bambini con nefroblastoma hanno bisogno della radioterapia: il suo uso dipende dallo stadio della malattia e se il cancro si è diffuso oltre il rene. I bambini con malattia in stadio molto precoce tipicamente non richiedono radiazioni, mentre quelli con tumori più avanzati spesso beneficiano di questo trattamento aggiuntivo.^[4][10]

Quando è necessaria la radioterapia, viene solitamente diretta nell’area in cui si trovava il tumore nell’addome. Questo aiuta a eliminare eventuali cellule tumorali microscopiche che potrebbero essere rimaste dopo l’intervento chirurgico. I bambini il cui cancro si è diffuso ai polmoni ricevono tipicamente anche radiazioni al torace. Il radiologo oncologico calcola attentamente la dose e mira con precisione l’area di trattamento per massimizzare l’efficacia minimizzando l’esposizione ai tessuti sani.^[10][11]

La radioterapia viene tipicamente somministrata cinque giorni alla settimana per diverse settimane. Ogni sessione di trattamento dura solo pochi minuti, anche se la preparazione e il posizionamento richiedono tempo aggiuntivo. L’effettiva esposizione alle radiazioni è indolore, ma i bambini piccoli potrebbero aver bisogno di sedazione per aiutarli a rimanere completamente fermi durante il trattamento, poiché anche piccoli movimenti possono influenzare la precisione del fascio di radiazioni.^[11]

Gli effetti collaterali della radioterapia dipendono dall’area trattata e dalla dose somministrata. La radiazione addominale può causare nausea, diarrea e irritazione cutanea temporanea nell’area trattata. La radiazione toracica può causare infiammazione polmonare o difficoltà a deglutire. Sono possibili effetti a lungo termine, in particolare nei bambini in crescita, e possono includere una crescita più lenta dei muscoli e delle ossa nell’area trattata e, in rari casi, un aumento del rischio di sviluppare un secondo cancro molti anni dopo. Le moderne tecniche di radioterapia sono diventate molto più precise, riducendo significativamente questi rischi rispetto ai trattamenti utilizzati decenni fa.^[11]

Approcci innovativi studiati negli studi clinici

Mentre i trattamenti standard curano la maggior parte dei bambini con nefroblastoma, i ricercatori continuano a esplorare nuove terapie che potrebbero migliorare i risultati per quelli con malattia ad alto rischio o cancro che è tornato dopo il trattamento. Gli studi clinici testano questi nuovi approcci in studi attentamente controllati per determinare se sono sicuri e più efficaci dei trattamenti esistenti.^[4][11]

Un’area di indagine attiva riguarda le terapie mirate che si concentrano su molecole specifiche coinvolte nella crescita delle cellule tumorali. A differenza della chemioterapia tradizionale, che colpisce tutte le cellule a rapida divisione, le terapie mirate sono progettate per interferire con particolari vie che le cellule tumorali utilizzano per sopravvivere e moltiplicarsi. I ricercatori stanno studiando farmaci che bloccano i segnali che dicono alle cellule tumorali di crescere, o che impediscono ai tumori di sviluppare nuovi vasi sanguigni di cui hanno bisogno per prosperare.^[11]

Gli scienziati hanno identificato diversi cambiamenti genetici che si verificano nelle cellule del nefroblastoma. Alterazioni nei geni chiamati WT1, CTNNB1 e WTX si trovano in circa un terzo di questi tumori. Comprendere questi cambiamenti genetici aiuta i ricercatori a sviluppare nuovi farmaci che colpiscono specificamente le proteine anormali prodotte da questi geni alterati. Alcuni studi stanno esplorando se abbinare il trattamento al profilo genetico specifico di un tumore possa migliorare i risultati riducendo gli effetti collaterali.^[2][11]

L’immunoterapia, che sfrutta il sistema immunitario del corpo per combattere il cancro, rappresenta un’altra area promettente di ricerca. Questi trattamenti aiutano le cellule immunitarie a riconoscere e attaccare le cellule tumorali più efficacemente. Mentre l’immunoterapia ha mostrato successi drammatici in alcuni tumori degli adulti, il suo ruolo nel trattamento del nefroblastoma è ancora in fase di valutazione in studi clinici di fase iniziale. I ricercatori sono particolarmente interessati a vedere se l’immunoterapia possa aiutare i bambini la cui malattia è tornata dopo il trattamento standard.^[11]

Per i bambini il cui cancro ritorna o non risponde alla terapia standard, gli studi clinici possono offrire accesso a farmaci o combinazioni di trattamenti più recenti non ancora ampiamente disponibili. Questi studi monitorano attentamente i pazienti per valutare sia l’efficacia del nuovo trattamento sia eventuali effetti collaterali che si verificano. La partecipazione agli studi clinici ha contribuito al drammatico miglioramento dei tassi di sopravvivenza osservato negli ultimi decenni, poiché i nuovi approcci di successo alla fine diventano parte della cura standard.^[4][11]

Alcuni studi stanno indagando se certi bambini potrebbero ricevere in sicurezza un trattamento meno intensivo. Per quelli con tumori molto favorevoli scoperti precocemente, gli studi stanno esplorando se ridurre le dosi di chemioterapia o evitare la radioterapia possa mantenere i tassi di guarigione riducendo gli effetti collaterali a lungo termine. Questo approccio, chiamato terapia adattata al rischio, personalizza l’intensità del trattamento al rischio individuale di ciascun bambino, evitando il sovratrattamento quando possibile.^[11]

Gli studi clinici per il nefroblastoma sono condotti presso centri oncologici pediatrici specializzati in tutto il Nord America, l’Europa e altre regioni. Le famiglie interessate agli studi clinici possono discutere le opzioni con l’équipe oncologica del loro bambino. Non tutti i bambini sono idonei per ogni studio, poiché gli studi hanno requisiti specifici riguardanti lo stadio della malattia, i trattamenti precedenti e altri fattori. Tuttavia, i bambini trattati negli studi clinici ricevono lo stesso livello di cura di quelli che ricevono il trattamento standard, spesso con un monitoraggio ancora più intensivo.^[4][11]

Metodi di trattamento più comuni

• Chirurgia (Nefrectomia)
  • Rimozione del rene colpito insieme al tumore e al tessuto circostante
  • Può essere una nefrectomia parziale quando entrambi i reni sono colpiti per preservare la funzionalità renale
  • I tempi possono essere prima o dopo la chemioterapia a seconda delle dimensioni del tumore e del protocollo di trattamento
  • Rimozione dei linfonodi vicini per verificare la diffusione del cancro
• Chemioterapia
  • Actinomicina D (dactinomicina) per interferire con la copia del DNA delle cellule tumorali
  • Vincristina per impedire alle cellule tumorali di dividersi
  • Doxorubicina per danneggiare il DNA all’interno delle cellule tumorali
  • Ciclofosfamide ed etoposide per tumori con istologia sfavorevole
  • La durata varia da pochi mesi a un anno a seconda dello stadio della malattia
  • Somministrata attraverso linea endovenosa in cicli con pause di recupero
• Radioterapia
  • Fasci ad alta energia mirati sul sito del tumore nell’addome
  • Radiazione toracica quando il cancro si è diffuso ai polmoni
  • Utilizzata per stadi più avanzati o caratteristiche tumorali sfavorevoli
  • Tipicamente somministrata cinque giorni alla settimana per diverse settimane
  • Le tecniche moderne forniscono un targeting preciso per minimizzare i danni ai tessuti sani
• Terapie mirate (negli studi clinici)
  • Farmaci che colpiscono molecole specifiche coinvolte nella crescita delle cellule tumorali
  • Trattamenti basati sui cambiamenti genetici trovati nelle cellule tumorali
  • Focus su alterazioni nei geni WT1, CTNNB1 e WTX
  • Progettati per bloccare i segnali che dicono alle cellule tumorali di crescere
• Immunoterapia (negli studi clinici)
  • Trattamenti che aiutano il sistema immunitario a riconoscere e attaccare le cellule tumorali
  • In fase di valutazione per bambini con malattia ricorrente
  • Studi di fase iniziale che esplorano l’efficacia nel nefroblastoma

Gestione degli effetti collaterali durante il trattamento

Il trattamento per il nefroblastoma può causare vari effetti collaterali che colpiscono i bambini in modo diverso. L’équipe medica lavora a stretto contatto con le famiglie per gestire questi effetti e mantenere i bambini il più confortevoli possibile durante tutto il loro percorso terapeutico. Capire cosa aspettarsi e come rispondere può aiutare le famiglie a sentirsi più preparate e sicure.^[11]

Nausea e vomito sono comuni durante la chemioterapia, ma i moderni farmaci antiemetici sono diventati molto efficaci nel prevenire e controllare questi sintomi. I medici prescrivono questi farmaci prima che inizi la chemioterapia e li continuano per diversi giorni dopo ogni trattamento. Semplici strategie come mangiare pasti piccoli e frequenti ed evitare odori forti possono anche aiutare i bambini a sentirsi meglio. Mantenere un’alimentazione adeguata è importante, anche se molti bambini sperimentano una diminuzione dell’appetito durante il trattamento.^[11]

La perdita di capelli si verifica con molti dei farmaci chemioterapici utilizzati per il nefroblastoma. Sebbene emotivamente difficile per molti bambini e famiglie, questo effetto collaterale è temporaneo e i capelli ricrescono una volta completato il trattamento. Alcune famiglie trovano utile prepararsi tagliando i capelli corti prima che cadano o selezionando parrucche o copricapi in anticipo. Gli specialisti della vita infantile e i gruppi di supporto possono fornire preziose indicazioni su come aiutare i bambini ad affrontare i cambiamenti visibili.^[11]

L’aumento del rischio di infezioni è uno degli effetti collaterali potenzialmente più gravi della chemioterapia. Quando i livelli di globuli bianchi scendono, i bambini diventano più vulnerabili alle infezioni che i loro corpi normalmente combatterebbero facilmente. Le famiglie imparano a prendere precauzioni come lavarsi frequentemente le mani, evitare le folle durante i periodi di bassi livelli di cellule del sangue e prestare attenzione ai segni di infezione come la febbre. Qualsiasi febbre durante la chemioterapia richiede immediata attenzione medica, poiché le infezioni possono diventare gravi rapidamente nei bambini con bassi livelli di globuli bianchi.^[11]

La vita dopo il trattamento

La maggior parte dei bambini con nefroblastoma viene curata e continua a vivere una vita normale e sana. Tuttavia, la vita dopo il trattamento del cancro comporta un’assistenza di follow-up continua per monitorare eventuali effetti tardivi della terapia e per osservare la rara possibilità che il cancro ritorni. L’intensità e la durata dell’assistenza di follow-up dipendono dallo stadio della malattia alla diagnosi e dai trattamenti ricevuti.^[11]

I bambini a cui è stato rimosso un rene possono vivere vite completamente normali con il rene rimanente. Un singolo rene sano può svolgere tutte le funzioni necessarie, e la maggior parte dei bambini non sperimenta limitazioni nell’attività fisica o nello stile di vita. Tuttavia, diventa importante proteggere il rene rimanente, il che significa evitare attività con alto rischio di lesioni addominali e trattare prontamente eventuali infezioni del tratto urinario.^[11]

Alcuni trattamenti, in particolare certi farmaci chemioterapici, possono influenzare la funzione cardiaca nel tempo. I bambini che hanno ricevuto doxorubicina hanno bisogno di un monitoraggio cardiaco regolare, anche anni dopo la fine del trattamento. Allo stesso modo, la radioterapia può influenzare la crescita e lo sviluppo dei tessuti nell’area trattata. I bambini che hanno ricevuto radiazioni addominali possono sperimentare una crescita più lenta o cambiamenti nella funzione degli organi nel campo di radiazione. Il follow-up regolare consente ai medici di identificare e gestire questi problemi precocemente.^[11]

I sopravvissuti al cancro infantile, incluso il nefroblastoma, necessitano di un monitoraggio sanitario continuo per tutta la vita. Dovrebbero mantenere contatti regolari con operatori sanitari che comprendono gli effetti tardivi del trattamento del cancro. Molti centri oncologici hanno cliniche di sopravvivenza appositamente progettate per fornire assistenza di follow-up a lungo termine ai sopravvissuti al cancro infantile, aiutandoli a mantenere la migliore salute possibile mentre crescono nell’età adulta.^[11]