Lesione del plesso brachiale dovuta a trauma da parto

La lesione del plesso brachiale dovuta a trauma da parto è una condizione che colpisce la delicata rete di nervi che controlla il movimento e la sensibilità nel braccio, nella spalla e nella mano del neonato, verificandosi in circa uno-tre casi ogni mille nascite in tutto il mondo.

Indice dei contenuti

• Epidemiologia
• Cause
• Fattori di rischio
• Sintomi
• Prevenzione
• Fisiopatologia
• Approcci terapeutici
• Fisioterapia: il fondamento del recupero
• Interventi medici non chirurgici
• Interventi chirurgici: quando e perché
• Strumenti diagnostici
• Comprendere le prospettive e la prognosi
• Possibili complicazioni e sviluppi sfavorevoli
• Impatto sulla vita quotidiana e sulle attività familiari
• Studi clinici in corso

Epidemiologia

La lesione del plesso brachiale da parto si verifica quando il complesso fascio di nervi che corre dal midollo spinale nel collo fino alla spalla, al braccio e alla mano subisce un danno durante il processo di nascita. Questa lesione colpisce circa uno-tre neonati ogni mille nascite, rendendola una delle lesioni nervose legate al parto più comunemente riconosciute che gli operatori sanitari incontrano nell’assistenza neonatale.^[1][3]

La condizione non sembra favorire significativamente un genere rispetto all’altro e tipicamente colpisce solo un braccio anziché entrambi. Nella stragrande maggioranza dei casi, la lesione coinvolge un solo arto, anche se la gravità e i nervi specifici interessati possono variare notevolmente da un neonato all’altro. Grazie al miglioramento dell’assistenza ostetrica e al maggiore ricorso al parto cesareo quando si prevedono nascite difficili, l’incidenza è diminuita rispetto ai decenni precedenti, sebbene la lesione si verifichi ancora regolarmente in tutti i contesti sanitari.^[7]

Circa il 70-80 percento dei bambini che subiscono questo tipo di lesione da parto si riprende completamente senza danni permanenti. Tuttavia, i bambini che non mostrano un miglioramento sostanziale entro i primi tre mesi di vita hanno maggiori probabilità di sperimentare una compromissione duratura, che più comunemente colpisce la spalla, il gomito o l’avambraccio. Questo significa che mentre molte famiglie vedranno il loro bambino tornare alla normalità, una minoranza significativa avrà bisogno di cure e interventi continui.^[4]

Cause

La causa principale della lesione del plesso brachiale da parto risiede nello stress meccanico applicato alle delicate fibre nervose durante il processo di nascita. Il plesso brachiale—il nome dato a questa rete di cinque nervi che si diramano dal midollo spinale a livello del collo—può allungarsi, comprimersi o persino lacerarsi quando viene applicata una forza eccessiva sulla testa, sul collo e sulle spalle del bambino durante il parto.^[1]

Durante il parto, soprattutto quando sorgono complicazioni, il collo del bambino può essere allungato da un lato mentre le spalle tentano di attraversare il canale del parto. Questo allungamento aumenta l’angolo tra il collo e la spalla del bambino, mettendo un’enorme tensione sul fascio nervoso. In alcuni casi, la testa e il collo del neonato vengono tirati verso un lato mentre le spalle navigano attraverso il canale del parto o l’incisione chirurgica. In altri casi, le spalle stesse possono essere allungate, o il braccio del bambino può essere tirato durante un parto cefalico. Quando un bambino nasce in posizione podalica, con i piedi o le natiche che emergono per primi, la pressione sulle braccia sollevate può anch’essa danneggiare questi nervi.^[2][7]

La gravità della lesione dipende da quanta forza è stata coinvolta e quali nervi specifici sono stati colpiti. Nei casi più lievi, i nervi sono semplicemente allungati ma non lacerati—una condizione chiamata neuroprassia. Questo tipo di lesione spesso guarisce da sola entro i primi tre mesi di vita del bambino. Le lesioni più gravi comportano una rottura, dove il nervo è effettivamente lacerato ma non nel punto in cui si attacca alla colonna vertebrale. Le lesioni più severe, chiamate avulsioni, si verificano quando le radici nervose sono completamente strappate dal midollo spinale stesso. Le lesioni da avulsione non possono essere riparate direttamente e spesso richiedono la sostituzione chirurgica del tessuto danneggiato attraverso trasferimenti nervosi.^[1]

Fattori di rischio

Diversi fattori aumentano la probabilità che un bambino subisca una lesione del plesso brachiale durante il parto. Uno dei fattori di rischio più significativi è un parto difficile, in particolare uno complicato dalla distocia di spalla—una situazione in cui la spalla del bambino rimane bloccata dietro l’osso pelvico della madre dopo che la testa è già stata partorita. Questa complicazione richiede al personale medico di eseguire manovre specifiche per liberare la spalla, e queste manovre possono mettere un notevole stress sui nervi del plesso brachiale.^[4][7]

I bambini più grandi della media sono a rischio maggiore. Questo include i neonati che pesano circa 3,6 chilogrammi o più alla nascita, così come quelli nati da madri con diabete gestazionale, che spesso risulta in bambini più grandi. La combinazione di un bambino grande e un canale del parto più piccolo crea sfide meccaniche durante il parto che possono portare a lesioni nervose.^[2][7]

I parti podalici, dove il bambino emerge con le natiche o i piedi per primi anziché con la testa, comportano anche un rischio elevato per la lesione del plesso brachiale. Il posizionamento anomalo durante il parto può risultare in pressioni inusuali sulle braccia e sulle spalle del bambino. Allo stesso modo, un travaglio prolungato che dura molte ore può aumentare la probabilità di lesione, poiché sia la madre che il bambino diventano affaticati e le complicazioni diventano più probabili.^[2]

Anche i fattori materni giocano un ruolo. L’obesità materna può rendere il parto più impegnativo e aumentare il rischio di distocia di spalla e danni nervosi associati. Inoltre, le madri che hanno già partorito un bambino con lesione del plesso brachiale sembrano avere un rischio maggiore che la condizione si ripeta nelle gravidanze successive, anche se le ragioni di questo modello non sono del tutto chiare.^[7]

Sintomi

I segni della lesione del plesso brachiale da parto sono solitamente visibili immediatamente dopo la nascita o entro i primi giorni di vita del bambino. Il sintomo più evidente è che il braccio colpito mostra un movimento ridotto o completamente assente rispetto all’altro braccio. I genitori e gli operatori sanitari possono notare che il bambino non muove affatto un braccio, o che il movimento è significativamente più debole da un lato. Il braccio può pendere flaccido al fianco del bambino o essere posizionato in modo insolito, talvolta piegato verso il corpo.^[2][7]

Quando i medici esaminano il neonato, verificano il riflesso di Moro, noto anche come risposta di sorpresa. Questo è un riflesso naturale in cui un bambino getta indietro la testa, estende braccia e gambe, e poi le ritrae quando viene sorpreso. Nei bambini con lesione del plesso brachiale, questo riflesso sarà assente o significativamente ridotto sul lato colpito. Il braccio colpito può sembrare afflosciarsi quando il neonato viene mosso o girato da un lato all’altro.^[2][7]

Anche la forza di presa del bambino può essere influenzata, a seconda di quali nervi sono stati danneggiati e quanto gravemente. Alcuni neonati avranno una presa notevolmente più debole sul lato lesionato. Il braccio può essere tenuto dritto al gomito e premuto contro il corpo. In alcuni casi, è presente intorpidimento, anche se questo è più difficile da rilevare nei neonati rispetto alla debolezza o alla mancanza di movimento.^[7]

I sintomi specifici dipendono da quale parte del plesso brachiale è stata lesionata. Il tipo più comune, chiamato paralisi di Erb, coinvolge la porzione superiore della rete nervosa e tipicamente causa debolezza nei muscoli della spalla e del bicipite. Questo rappresenta circa il 45 percento di tutte le lesioni del plesso brachiale da parto. I bambini con paralisi di Erb potrebbero non essere in grado di muovere correttamente la spalla ma potrebbero ancora essere in grado di muovere le dita.^[4][5]

Nei casi più gravi che coinvolgono tutti e cinque i nervi del plesso brachiale, chiamato coinvolgimento totale del plesso, i bambini potrebbero non avere alcun movimento nella spalla, nel braccio o nella mano. Questo tipo rappresenta circa il 20-30 percento delle lesioni del plesso brachiale. Un’altra variante, chiamata paralisi di Klumpke, colpisce la porzione inferiore della rete nervosa e impatta principalmente i muscoli della mano, anche se questo tipo quasi mai si verifica nei neonati o nei bambini piccoli.^[1]

Talvolta, una lesione più grave è segnalata dalla presenza della sindrome di Horner, che si verifica in circa il 10-20 percento dei casi. Questa condizione comporta una palpebra cadente, una pupilla più piccola in un occhio e una produzione di sudore ridotta su parte del viso sul lato colpito. La presenza della sindrome di Horner indica solitamente che la lesione nervosa è associata a un’avulsione e può coinvolgere danni al nervo che controlla il diaframma, il che può causare difficoltà respiratorie.^[1]

Prevenzione

Prevenire la lesione del plesso brachiale da parto è impegnativo perché la condizione spesso deriva da complicazioni imprevedibili durante il parto. Tuttavia, alcune misure possono ridurre il rischio. La strategia preventiva più importante prevede il monitoraggio attento della gravidanza e l’identificazione dei fattori di rischio prima dell’inizio del travaglio. Quando i medici sanno che un bambino è particolarmente grande, che la madre ha il diabete gestazionale o che sono presenti altri fattori di rischio, possono pianificare il parto con maggiore attenzione e considerare interventi come il taglio cesareo se il parto vaginale sembra probabile che sia complicato.^[7]

Durante il travaglio e il parto, gli operatori sanitari addestrati nella gestione della distocia di spalla possono ridurre la forza applicata al collo e alle spalle del bambino quando sorgono complicazioni. Esistono manovre specifiche e tecniche di posizionamento per aiutare a liberare una spalla bloccata senza mettere tensione eccessiva sui nervi del plesso brachiale. La formazione adeguata e il rapido riconoscimento dei problemi in via di sviluppo sono componenti essenziali della prevenzione.^[4]

Nonostante i migliori sforzi, non è sempre possibile prevenire la lesione del plesso brachiale da parto. Alcuni casi si verificano anche con un’eccellente assistenza prenatale e una gestione ostetrica esperta. Adottare misure per evitare un parto difficile quando possibile rimane l’approccio principale per ridurre il rischio, ma le famiglie dovrebbero comprendere che non tutte le lesioni possono essere anticipate o prevenute.^[7]

Fisiopatologia

Comprendere cosa accade all’interno del corpo durante una lesione del plesso brachiale da parto aiuta a spiegare sia i sintomi che il processo di recupero. Il plesso brachiale è costituito da cinque radici nervose etichettate C5, C6, C7, C8 e T1, nominate secondo le vertebre del collo da cui escono dal midollo spinale. Queste cinque radici si intrecciano e si ramificano per formare la complessa rete che alla fine dà origine a tutti i nervi che controllano il braccio, la mano e le dita. Ogni nervo ha funzioni specifiche, alcuni controllano il movimento muscolare e altri trasportano informazioni sensoriali come il tatto e la temperatura dalla mano al cervello.^[1]

Quando si verifica la lesione, il tipo e l’estensione del danno nervoso determinano quali funzioni sono colpite. In una lesione da stiramento, le fibre nervose vengono tirate ma rimangono intatte. Questo “sciocca” temporaneamente il nervo, interrompendo la sua capacità di trasmettere i segnali correttamente. Poiché la struttura del nervo stesso non è distrutta, queste lesioni spesso guariscono da sole mentre il nervo recupera la sua funzione normale nell’arco di settimane o mesi.^[5]

Le lesioni più gravi comportano una lacerazione effettiva del tessuto nervoso. Quando il nervo è lacerato ma la lesione si verifica lontano dal midollo spinale, si parla di rottura. I nervi rotti non possono guarire da soli e tipicamente richiedono una riparazione chirurgica per ripristinare la funzione. Le lesioni più devastanti sono le avulsioni, dove la radice nervosa è completamente strappata dal midollo spinale stesso. Poiché la lesione si verifica a livello del midollo spinale, la riparazione chirurgica diretta è impossibile. Invece, i chirurghi devono utilizzare tecniche di trasferimento nervoso, prendendo nervi funzionanti da altre parti del corpo e reindirizzandoli per fornire i muscoli colpiti.^[1]

La fisiopatologia spiega anche perché l’intervento precoce è importante. Quando i muscoli non ricevono segnali nervosi adeguati, iniziano a indebolirsi e a deperire attraverso un processo chiamato atrofia. Inoltre, le articolazioni che non vengono mosse attraverso il loro completo raggio di movimento possono sviluppare contratture, dove i tessuti molli attorno all’articolazione diventano stretti e rigidi, limitando il movimento anche dopo il ritorno della funzione nervosa. Questo è il motivo per cui la fisioterapia e gli esercizi per il raggio di movimento vengono iniziati presto, anche prima che i nervi abbiano avuto il tempo di guarire, per mantenere la salute muscolare e articolare mentre il recupero progredisce.^[4][8]

La guarigione nervosa è un processo lento. Quando i nervi si rigenerano dopo una lesione, lo fanno a una velocità di circa un millimetro al giorno. Questo significa che il recupero può richiedere mesi o persino anni, a seconda di quanto lontano il nervo deve ricrescere per raggiungere i muscoli che controlla. La distanza dal collo alla mano spiega perché il recupero della funzione della mano spesso richiede molto più tempo del recupero della funzione della spalla nei bambini con lesioni del plesso brachiale.^[8]

Approcci terapeutici

Quando un bambino viene al mondo, il processo del parto può talvolta rivelarsi più complicato del previsto. Durante i parti difficili, un gruppo di nervi chiamato plesso brachiale—che si estende dal collo attraverso la spalla fino al braccio—può subire stiramenti, compressioni o addirittura lacerazioni. Questa rete di nervi è responsabile della trasmissione dei segnali tra il midollo spinale e il braccio, controllando tutto, dal movimento della spalla alla sensibilità delle dita. Quando questi nervi vengono danneggiati, il risultato è una condizione nota come lesione del plesso brachiale dovuta a trauma da parto, che colpisce approssimativamente da uno a tre neonati ogni 1.000 nascite.^[1]

L’obiettivo del trattamento non è solo ripristinare il movimento, ma aiutare i bambini a svilupparsi nel modo più normale possibile. Le decisioni terapeutiche dipendono fortemente dalla gravità del danno nervoso, da quali nervi specifici sono stati colpiti e da come il bambino risponde nei primi mesi di vita. Alcuni neonati riusciranno a muovere liberamente il braccio nel giro di settimane, mentre altri potrebbero aver bisogno di anni di terapia o persino di interventi chirurgici. I team medici si concentrano sulla prevenzione di complicazioni come la rigidità muscolare, la rigidità articolare e le deformità ossee che possono svilupparsi se il braccio rimane immobile per troppo tempo.^[4]

Il panorama terapeutico include sia metodi consolidati utilizzati da decenni sia approcci più recenti che vengono esplorati in centri specializzati. Comprendere quali opzioni esistono può aiutare le famiglie a navigare questo momento difficile con maggiore fiducia. Il trattamento non è uguale per tutti—deve essere personalizzato in base al particolare modello di lesione nervosa di ciascun bambino, al suo tasso di recupero e alla capacità della famiglia di partecipare alle cure continue a casa.

Fisioterapia: il fondamento del recupero

La fisioterapia costituisce la pietra angolare del trattamento per quasi tutti i neonati con lesione del plesso brachiale dovuta a trauma da parto. Questo approccio inizia sorprendentemente presto—spesso quando il bambino ha appena tre settimane di vita—e continua per mesi o persino anni, a seconda di come progredisce il bambino. Lo scopo principale della terapia è mantenere le articolazioni flessibili e prevenire che i muscoli si accorcino o si contraggano permanentemente mentre si attende che i nervi danneggiati guariscano e si riconnettano con i muscoli.^[1]

I genitori svolgono un ruolo essenziale in questo processo. I fisioterapisti insegnano alle famiglie esercizi specifici e movimenti delicati da eseguire a casa più volte al giorno. Questi esercizi comportano il movimento accurato della spalla, del gomito, del polso e delle dita del bambino attraverso l’intera gamma di movimento. I movimenti devono essere abbastanza delicati da non causare dolore, ma allo stesso tempo abbastanza costanti da prevenire che le articolazioni diventino rigide. Anche le tecniche di massaggio e le routine di stretching vengono incorporate per mantenere la flessibilità muscolare e promuovere il flusso sanguigno nelle aree colpite.^[2]

In molti casi, la terapia occupazionale si affianca alla fisioterapia come parte del piano di trattamento. I terapisti occupazionali si concentrano specificamente sull’aiutare i bambini a sviluppare abilità per le attività quotidiane, come raggiungere oggetti, afferrare e manipolarli. Man mano che il bambino cresce, le sessioni di terapia si evolvono per affrontare le tappe dello sviluppo appropriate all’età. Per esempio, un terapista potrebbe lavorare con un bambino piccolo su compiti come tenere un cucchiaio, impilare blocchi o indossare i vestiti—attività che richiedono coordinazione tra entrambe le braccia.^[2]

La durata della terapia varia ampiamente. La maggior parte dei bambini che recupereranno completamente lo fanno entro i primi tre o quattro mesi di vita. Tuttavia, i bambini che mostrano un recupero incompleto entro i tre mesi spesso continuano con la terapia per periodi molto più lunghi. Valutazioni regolari da parte di specialisti aiutano a determinare se l’approccio terapeutico attuale è sufficiente o se potrebbero essere necessari interventi aggiuntivi.^[7]

Interventi medici non chirurgici

Oltre alla manipolazione fisica e all’esercizio, alcuni bambini traggono beneficio da trattamenti non chirurgici aggiuntivi progettati per affrontare problemi specifici che si presentano mentre i nervi guariscono lentamente. Uno di questi interventi prevede l’uso di iniezioni di tossina botulinica, comunemente conosciuta con il nome commerciale Botox. Questo potrebbe sembrare sorprendente per il trattamento di un neonato, ma serve uno scopo importante quando alcuni muscoli diventano troppo forti rispetto ai loro muscoli opposti.^[16]

Quando il danno nervoso è irregolare, alcuni muscoli potrebbero iniziare a recuperare e rafforzarsi prima di altri. Questo squilibrio può tirare le articolazioni in posizioni anomale e interferire con il corretto sviluppo. La tossina botulinica funziona indebolendo temporaneamente il muscolo eccessivamente forte, dando ai muscoli opposti più deboli la possibilità di recuperare attraverso esercizi di rafforzamento mirati. Il farmaco perde efficacia dopo tre o quattro mesi, durante i quali i terapisti lavorano intensivamente per rafforzare i muscoli più deboli. Questo approccio è particolarmente utile per gli squilibri muscolari della spalla e del gomito.^[16]

Le stecche rappresentano un’altra opzione non chirurgica. Le stecche personalizzate o ortesi aiutano a posizionare correttamente il polso e la mano quando i muscoli sono troppo deboli per mantenere da soli un allineamento appropriato. Questi dispositivi prevengono che la mano cada in posizioni scomode che potrebbero interferire con la funzionalità o portare a deformità permanenti. Le stecche vengono tipicamente indossate part-time—spesso di notte o durante i periodi di riposo—piuttosto che continuamente, permettendo al bambino libertà di movimento e di praticare l’uso del braccio durante le ore di veglia.^[16]

Alcuni centri di trattamento impiegano anche tecniche di taping terapeutico. Questo comporta l’applicazione di nastri specializzati sulla pelle secondo schemi progettati per fornire un supporto delicato ai muscoli deboli o per incoraggiare specifici modelli di movimento. A differenza delle stecche rigide, il taping consente un movimento più naturale pur fornendo ancora un certo sostegno e guida al posizionamento.^[16]

Interventi chirurgici: quando e perché

La chirurgia diventa una considerazione quando il recupero nervoso è inadeguato nonostante mesi di terapia dedicata. La decisione se operare, e quando farlo, è uno degli aspetti più impegnativi nella gestione delle lesioni del plesso brachiale dovute a trauma da parto. I team medici utilizzano un’osservazione attenta, esami fisici ripetuti e talvolta test specializzati per determinare se i nervi di un bambino stanno guarendo da soli o se sarà necessario un intervento chirurgico.^[8]

Il momento dell’intervento chirurgico è critico. Se i nervi sono completamente lacerati o strappati via dal midollo spinale, non possono ripararsi da soli, e aspettare troppo a lungo può risultare in una perdita permanente di funzionalità. I muscoli che rimangono disconnessi dai nervi per più di 18 mesi tipicamente si indeboliscono al punto da non poter più funzionare correttamente, anche se le connessioni nervose vengono eventualmente ripristinate. Pertanto, la maggior parte delle decisioni riguardo alla chirurgia nervosa primaria vengono prese tra i tre e i nove mesi di età—abbastanza presto da massimizzare il potenziale di recupero ma abbastanza tardi da evitare di operare su bambini che potrebbero recuperare spontaneamente.^[7]

Il trapianto nervoso è un tipo di procedura chirurgica utilizzata per riparare i nervi danneggiati. Quando un nervo è lacerato ma la lacerazione si verifica lontano dal midollo spinale, i chirurghi possono talvolta rimuovere la sezione danneggiata e sostituirla con un pezzo di nervo prelevato da un’altra parte del corpo—spesso dalla gamba. Questo innesto nervoso agisce come un ponte, fornendo un percorso lungo il quale le fibre nervose possono lentamente ricrescere dal moncone nervoso sano verso i muscoli. Il processo di ricrescita nervosa è estremamente lento, tipicamente progredendo a circa un millimetro al giorno.^[8]

I trasferimenti nervosi rappresentano un approccio chirurgico più complesso. Quando le radici nervose sono strappate via dal midollo spinale—un tipo particolarmente grave di lesione chiamato avulsione—la riparazione diretta è impossibile. In questi casi, i chirurghi reindirizzano i nervi funzionanti da aree vicine per assumere il compito dei nervi danneggiati. Per esempio, un nervo che normalmente controlla una funzione meno critica potrebbe essere reindirizzato per alimentare il muscolo bicipite, permettendo il ripristino della flessione del gomito anche se la connessione nervosa originale era andata persa. Il cervello deve eventualmente imparare a usare questi percorsi ricablati, il che può richiedere tempo considerevole e riabilitazione.^[8]

Man mano che i bambini crescono, potrebbero essere necessarie procedure chirurgiche aggiuntive per affrontare problemi secondari che si sviluppano da un recupero nervoso incompleto. I trasferimenti muscolari comportano lo spostamento di un muscolo funzionante da una posizione a un’altra per ripristinare il movimento perso. I trasferimenti tendinei reindirizzano il punto di attacco di un muscolo funzionante per compensare uno paralizzato. Le osteotomie—tagli chirurgici nelle ossa—possono correggere deformità scheletriche che si sviluppano quando i muscoli tirano in modo irregolare sulle ossa in crescita. Queste procedure vengono tipicamente eseguite nei bambini più grandi dopo che l’entità del danno permanente diventa chiara.^[16]

Strumenti diagnostici che guidano le decisioni terapeutiche

Determinare la gravità del danno nervoso e se sta avvenendo il recupero richiede più che semplicemente osservare come si muove un bambino. Mentre l’esame fisico rimane lo strumento di valutazione più importante—con i medici che osservano quali movimenti il bambino può eseguire e testano la forza muscolare a varie articolazioni—test diagnostici aggiuntivi forniscono informazioni preziose in determinate situazioni.^[2]

Le radiografie sono spesso il primo test di imaging eseguito, anche se non mostrano i nervi stessi. Invece, le radiografie aiutano a escludere altre lesioni alla nascita che potrebbero causare sintomi simili, come una clavicola rotta o un omero fratturato (osso del braccio superiore). Queste lesioni ossee possono far sì che un bambino tenga fermo il braccio a causa del dolore—una condizione chiamata pseudoparalisi—che può inizialmente essere confusa con il danno nervoso. A differenza della vera lesione nervosa, la pseudoparalisi si risolve una volta che la frattura guarisce, tipicamente entro poche settimane.^[7]

La risonanza magnetica (RM) fornisce immagini dettagliate dei tessuti molli, inclusi i nervi. Le tecniche di RM specializzate possono talvolta mostrare dove si trova il danno nervoso e se le radici nervose sono state strappate via dal midollo spinale. Tuttavia, la RM ha limitazioni nei neonati perché le immagini possono essere difficili da interpretare nei bambini molto piccoli, e la procedura richiede che il bambino rimanga completamente immobile, spesso rendendo necessaria la sedazione.^[2]

Gli studi di conduzione nervosa e l’elettromiografia (EMG) misurano l’attività elettrica nei nervi e nei muscoli. Questi test possono aiutare a determinare se i segnali nervosi stanno raggiungendo i muscoli e se i muscoli stanno iniziando a rispondere. Tuttavia, questi studi elettrici sono più utili nei neonati più grandi e nei bambini, poiché i risultati nei neonati possono essere difficili da interpretare. Molti centri riservano questi test per i casi in cui il quadro clinico non è chiaro o quando la pianificazione chirurgica richiede informazioni aggiuntive.^[2]

Forse lo strumento diagnostico più potente è l’esame fisico ripetuto da parte di specialisti esperti. Esaminando un bambino a intervalli regolari—tipicamente mensilmente durante i primi mesi critici—i medici possono monitorare quali muscoli stanno iniziando a mostrare segni di recupero e quali rimangono non responsivi. I sistemi di punteggio standardizzati aiutano a quantificare il miglioramento nel tempo e a identificare i neonati il cui recupero è in ritardo rispetto ai modelli attesi, indicando potenzialmente la necessità di un intervento chirurgico.^[4]

Comprendere le prospettive e la prognosi

Quando a un bambino viene diagnosticata una lesione del plesso brachiale da parto, una delle prime domande che i genitori si pongono riguarda il futuro del loro figlio. La prognosi, ovvero il risultato atteso, varia considerevolmente in base alla gravità del danno nervoso e a quali nervi sono stati colpiti. Comprendere queste differenze può aiutare le famiglie a prepararsi emotivamente e praticamente al percorso che le attende.^[1]

La notizia incoraggiante è che circa il 70-80 percento dei bambini con questo tipo di lesione si riprende completamente da solo. Questo significa che per la maggior parte dei neonati i nervi guariscono naturalmente senza necessità di interventi chirurgici o terapie mediche intensive. Tuttavia, è importante comprendere i tempi di recupero. La maggior parte dei bambini che si riprenderanno completamente mostra miglioramenti significativi entro i primi tre-quattro mesi di vita. Se un bambino non ha recuperato la piena funzionalità entro i tre mesi di età, è più probabile che presenti qualche deficit permanente, che colpisce più comunemente la spalla, il gomito o l’avambraccio.^[4][7]

Il tipo di lesione nervosa gioca un ruolo cruciale nel determinare gli esiti. Quando i nervi vengono semplicemente allungati—una condizione chiamata neuroprassia—le prospettive sono generalmente molto buone, poiché questi nervi spesso si riprendono da soli, di solito entro i primi tre mesi di vita del bambino. Questo è il tipo più comune di lesione del plesso brachiale da parto. Quando un nervo è lacerato ma non nel punto in cui si collega alla colonna vertebrale, si parla di rottura, e potrebbe essere necessaria una riparazione chirurgica per ripristinare la funzione. Il tipo più grave è l’avulsione, dove le radici nervose vengono strappate via dal midollo spinale stesso. Questo si verifica in circa il 10-20 percento dei casi e non può essere riparato chirurgicamente direttamente—il tessuto danneggiato deve essere sostituito chirurgicamente utilizzando tecniche chiamate trasferimenti nervosi.^[1][5]

Alcuni segni alla nascita possono indicare una lesione più grave con un recupero potenzialmente più difficile. Ad esempio, se un bambino presenta la sindrome di Horner—che causa una palpebra cadente, una pupilla più piccola e sudorazione ridotta su un lato del viso—questo di solito segnala che la lesione è più estesa e può comportare l’avulsione delle radici nervose. Allo stesso modo, se tutti e cinque i nervi del plesso brachiale sono coinvolti, condizione nota come coinvolgimento totale del plesso, i bambini potrebbero non avere alcun movimento alla spalla, al braccio o alla mano, e il loro percorso di recupero potrebbe essere più complesso.^[1]

I bambini che non si riprendono completamente durante i primi mesi affrontano prospettive più incerte. Possono sperimentare una perdita permanente, parziale o totale della funzione del braccio colpito. Alcuni possono sviluppare debolezza permanente o paralisi. Tuttavia, questo non significa che non si possa fare nulla. Molti bambini traggono beneficio dalla fisioterapia continuativa, e alcuni diventano candidati per procedure chirurgiche più avanti nell’infanzia per migliorare la funzionalità. La chirurgia può comportare innesti nervosi, trasferimenti nervosi o procedure per correggere squilibri muscolari che si sviluppano nel tempo. È importante notare che la guarigione nervosa dopo l’intervento chirurgico può richiedere molti anni, e il grado di miglioramento varia da bambino a bambino.^[7][8]

Possibili complicazioni e sviluppi sfavorevoli

Anche quando un bambino riceve cure appropriate, le lesioni del plesso brachiale da parto possono talvolta portare a complicazioni che influenzano lo sviluppo e la qualità di vita del bambino. Essere consapevoli di questi potenziali problemi aiuta le famiglie e i team sanitari a vigilare sui segnali di avvertimento e a rispondere rapidamente.^[7]

Una delle complicazioni più preoccupanti è la formazione di contratture permanenti. Queste si verificano quando muscoli e tendini si irrigidiscono e si accorciano nel tempo a causa dello squilibrio muscolare. L’arto colpito può rimanere bloccato in una posizione anormale. Ad esempio, il braccio potrebbe essere permanentemente piegato al gomito o ruotato verso l’interno alla spalla. Queste contratture possono svilupparsi gradualmente e potrebbero non essere immediatamente evidenti nell’infanzia. Diventano più evidenti man mano che il bambino cresce e cerca di usare il braccio per compiti sempre più complessi. Una volta stabilite, le contratture possono richiedere correzione chirurgica, che può comportare l’allungamento dei tendini, il rilascio di tessuti tesi o il trasferimento di muscoli da una posizione a un’altra.^[7]

La lussazione della spalla e lo sviluppo anomalo dell’articolazione della spalla sono complicazioni particolarmente problematiche nei bambini con paralisi di Erb. La spalla è un’articolazione a sfera che richiede forze muscolari equilibrate per svilupparsi normalmente. Quando i muscoli che controllano la spalla sono indeboliti o paralizzati, la testa dell’omero (osso del braccio superiore) può gradualmente scivolare fuori dalla cavità della spalla. Nel tempo, la cavità stessa può diventare poco profonda e deformata, rendendo più probabile la lussazione. Questo può causare dolore cronico e limitare gravemente la funzione del braccio, anche se si verifica un certo recupero nervoso.^[1]

Nei casi in cui le lesioni da avulsione colpiscono i nervi che controllano il diaframma—il principale muscolo usato per respirare—i bambini possono sperimentare difficoltà respiratorie. Il diaframma sul lato colpito può essere paralizzato, causando un movimento diverso di quel lato del torace durante la respirazione. Sebbene il corpo possa spesso compensare, questo può rendere le infezioni respiratorie più gravi e può influenzare la resistenza del bambino e la capacità di partecipare ad attività fisiche.^[1]

Le differenze di crescita tra gli arti colpiti e non colpiti rappresentano un’altra complicazione a lungo termine. Poiché il braccio ferito potrebbe non muoversi altrettanto o non sopportare peso normalmente, le ossa potrebbero non crescere allo stesso ritmo del braccio sano. Quando un bambino raggiunge l’adolescenza, il braccio colpito può essere notevolmente più corto e più sottile rispetto all’altro braccio. Sebbene questo non causi solitamente dolore fisico, può essere esteticamente preoccupante e può influenzare l’immagine di sé del bambino durante i delicati anni adolescenziali.^[8]

I problemi sensoriali, tra cui intorpidimento o sensazione alterata nella mano e nel braccio, possono persistere anche dopo il miglioramento della funzione motoria. Un bambino può avere difficoltà a sentire la temperatura, il dolore o il tatto nell’arto colpito. Questo crea preoccupazioni per la sicurezza perché il bambino potrebbe non rendersi conto di quando si è ferito o quando tocca qualcosa di caldo o affilato. I genitori devono essere particolarmente vigili nel proteggere l’arto colpito da lesioni non notate.^[2]

Impatto sulla vita quotidiana e sulle attività familiari

Vivere con una lesione del plesso brachiale da parto non influisce solo sulle capacità fisiche del bambino, ma tocca ogni aspetto della vita familiare. L’impatto evolve man mano che il bambino cresce, presentando sfide diverse ad ogni fase dello sviluppo. Comprendere questi effetti aiuta le famiglie a prepararsi e ad adattarsi in modi pratici.^[2]

Durante l’infanzia, l’impatto più immediato riguarda le routine di cura. Nutrire, vestire e fare il bagno a un bambino con movimento limitato del braccio richiede cure extra e pazienza. I genitori potrebbero dover imparare tecniche speciali per sostenere il braccio colpito per prevenire ulteriori lesioni e promuovere il comfort. Il bambino può favorire un lato, rendendo il tempo sulla pancia e lo sviluppo motorio precoce più difficili. I genitori spesso sperimentano ansia nel maneggiare il braccio del loro bambino, preoccupati di causare dolore o danni aggiuntivi. Questo carico emotivo può essere estenuante, specialmente quando combinato con le richieste fisiche di prendersi cura di un neonato.^[2]

Man mano che i bambini raggiungono gli anni dei primi passi e iniziano a esplorare il loro ambiente, le differenze nella funzione del braccio diventano più evidenti. Attività semplici che altri bambini padroneggiano facilmente—come gattonare, tirarsi su in piedi o prendersi quando cadono—possono essere difficili o impossibili se un braccio è debole o paralizzato. Il bambino può sviluppare strategie compensatorie, usando il braccio non colpito per tutto e ignorando il lato colpito. Sebbene questo li aiuti a compiere i compiti, può portare a squilibri dello sviluppo e rafforzare la debolezza muscolare sul lato ferito.^[8]

Il tempo di gioco presenta sia sfide che opportunità per i bambini con lesioni del plesso brachiale. Molte tipiche attività infantili—giocare a palla, arrampicarsi sulle attrezzature del parco giochi, nuotare o andare in bicicletta—richiedono due braccia funzionanti. Un bambino con un braccio debole o paralizzato può sentirsi escluso o frustrato quando non può tenere il passo con i coetanei. Tuttavia, con creatività e attrezzature adattive, molti bambini trovano modi per partecipare. Genitori e terapisti spesso lavorano insieme per modificare giocattoli e giochi, aiutando il bambino a impegnarsi in giochi appropriati allo sviluppo rafforzando al contempo l’arto colpito quando possibile.^[8]

Gli anni scolastici portano nuove sfide legate all’auto-cura e ai compiti accademici. Scrivere, tagliare con le forbici, aprire contenitori del pranzo, chiudere le zip dei cappotti e allacciarsi le scarpe richiedono tutti tipicamente entrambe le mani che lavorano insieme. I bambini potrebbero aver bisogno di tempo extra per completare questi compiti o potrebbero richiedere strumenti e tecniche adattati. Le lezioni di educazione fisica possono essere particolarmente difficili, poiché molti sport e attività presuppongono che tutti i bambini abbiano pieno uso di entrambe le braccia. Insegnanti sensibili e specialisti di educazione fisica adattiva possono fare una differenza significativa modificando le attività in modo che il bambino possa partecipare in modo sicuro e con successo.^[8]

L’impatto emotivo e sociale delle lesioni del plesso brachiale da parto non dovrebbe essere sottovalutato. I bambini possono sentirsi diversi dai loro coetanei, specialmente se il braccio colpito è notevolmente più piccolo o pende in una posizione insolita. Possono affrontare domande, sguardi o persino prese in giro da altri bambini. Man mano che maturano, alcuni bambini sviluppano frustrazione, rabbia o tristezza riguardo alle loro limitazioni. Altri mostrano una resilienza notevole, sviluppando un forte senso di determinazione e trovando soluzioni creative alle sfide. Il sostegno familiare, il rinforzo positivo e le connessioni con altri bambini che hanno condizioni simili possono aumentare significativamente il benessere emotivo.^[8]

Per le famiglie, l’impatto finanziario può essere sostanziale. La fisioterapia continuativa, molteplici appuntamenti specialistici, potenziali interventi chirurgici, attrezzature adattive e talvolta modifiche all’ambiente domestico comportano tutti dei costi. Anche con l’assicurazione, i co-pagamenti e le franchigie si accumulano. Alcune famiglie devono ridurre le ore di lavoro per adattarsi agli orari di terapia e agli appuntamenti medici, creando ulteriore tensione finanziaria. Il trasporto verso centri specializzati, che potrebbero essere lontani da casa, aggiunge un altro livello di spesa e complessità logistica.^[8]

Nonostante queste sfide, molte famiglie riferiscono di trovare fonti inaspettate di forza e connessione. Le relazioni con terapisti e altri professionisti medici spesso diventano profondamente significative. Connettersi con altre famiglie che affrontano sfide simili attraverso gruppi di sostegno fornisce conforto emotivo e consigli pratici. Guardare un bambino lavorare duramente in terapia e celebrare piccole vittorie può essere profondamente commovente e può avvicinare le famiglie.^[8]

Studi clinici in corso

La lesione del plesso brachiale ostetrica è una condizione che si verifica quando i nervi del plesso brachiale vengono danneggiati durante il parto. Questa lesione può interessare la spalla, il braccio e la mano, causando debolezza o paralisi dell’arto colpito con diversi gradi di gravità. Man mano che il bambino cresce, la condizione può portare a limitazioni nel movimento e nello sviluppo muscolare della spalla e del braccio.

Attualmente è disponibile uno studio clinico che esplora nuove opzioni terapeutiche per prevenire le complicanze associate a questa lesione nervosa. Lo studio si concentra sulla paralisi ostetrica del plesso brachiale, una condizione che colpisce i neonati e può portare a deformità della spalla a causa del danno nervoso che si verifica durante il parto. La ricerca sta valutando l’uso della tossina botulinica di tipo A, comunemente conosciuta come Botox, per prevenire queste deformità della spalla.

Lo scopo dello studio è valutare quanto siano efficaci le iniezioni precoci di Botox nel prevenire le deformità della spalla nei bambini con questa condizione. Lo studio prevede la somministrazione di iniezioni di Botox nei muscoli della spalla dei neonati all’età di 12 mesi e l’osservazione degli effetti nel tempo. I risultati dei bambini che ricevono il Botox verranno confrontati con quelli che ricevono un placebo, che è una sostanza senza principio attivo. L’obiettivo principale è prevenire il peggioramento di un problema specifico dell’articolazione della spalla chiamato sublussazione posteriore dell’articolazione gleno-omerale, che è una dislocazione parziale dell’articolazione della spalla.

Lo studio francese si distingue per il suo approccio preventivo precoce, mirando a intervenire all’età di 12 mesi per prevenire il peggioramento della sublussazione dell’articolazione della spalla. L’utilizzo della tossina botulinica, un agente bloccante neuromuscolare ben conosciuto, rappresenta un’applicazione innovativa in questo contesto pediatrico specifico. A livello molecolare, la tossina botulinica funziona bloccando il rilascio di un neurotrasmettitore chiamato acetilcolina, riducendo così le contrazioni muscolari.

I genitori interessati a questo studio dovrebbero considerare che si tratta di uno studio controllato con placebo, il che significa che non tutti i partecipanti riceveranno il trattamento attivo. Tuttavia, tutti i bambini partecipanti riceveranno un attento monitoraggio e cure appropriate secondo le migliori pratiche cliniche. La partecipazione alla ricerca contribuisce alla conoscenza scientifica che può aiutare i futuri bambini con lesioni del plesso brachiale, anche se il singolo bambino non sperimenta un miglioramento drammatico.