Encefalopatia epilettica – Diagnostica – Panoramica delle informazioni e delle ricerche cliniche

L’encefalopatia epilettica rappresenta una delle condizioni più complesse nella neurologia pediatrica, dove l’attività convulsiva grave e i pattern anomali delle onde cerebrali agiscono insieme per compromettere lo sviluppo del bambino. Una diagnosi precoce e accurata è essenziale perché un intervento tempestivo può fare una differenza significativa nella gestione delle crisi e nella preservazione della funzione cerebrale.

Introduzione: Chi Dovrebbe Sottoporsi alla Diagnostica e Quando

L’encefalopatia epilettica si manifesta tipicamente molto presto nella vita di un bambino, spesso durante l’infanzia o addirittura nel periodo neonatale. I genitori e chi si prende cura del bambino dovrebbero richiedere una valutazione diagnostica quando notano movimenti o comportamenti insoliti nel loro neonato o bambino piccolo che potrebbero segnalare crisi epilettiche. Questi possono includere improvvisi irrigidimenti del corpo, movimenti a scatti ripetitivi, gruppi di brevi spasmi, o episodi in cui il bambino sembra non rispondere o fissa il vuoto per periodi prolungati.^[1]

Il momento della diagnosi è estremamente importante nell’encefalopatia epilettica. Poiché l’attività elettrica anomala nel cervello può contribuire a ritardi nello sviluppo e alla perdita di abilità già apprese, il riconoscimento precoce e la valutazione rapida sono cruciali. Se un neonato presenta crisi frequenti difficili da controllare con i farmaci standard, o se le tappe dello sviluppo iniziano a rallentare o regredire dopo l’inizio delle crisi, questi sono segnali d’allarme importanti che richiedono un’attenzione medica immediata.^[2]

I bambini già diagnosticati con crisi epilettiche dovrebbero sottoporsi a ulteriori test diagnostici se la loro condizione cambia. Ad esempio, se un bambino sviluppa nuovi tipi di crisi, sperimenta un evidente declino nella funzione cognitiva o comportamentale, o mostra crisi che si verificano specificamente durante il sonno, è necessaria una valutazione diagnostica completa. I maschi tra i 2 e i 12 anni sono particolarmente a rischio per alcune forme di encefalopatia epilettica che colpiscono la funzione cerebrale durante il sonno, anche se queste condizioni possono interessare bambini di qualsiasi sesso.^[1]

⚠️ Importante

La diagnosi precoce e l’inizio del trattamento sono fortemente associati a risultati migliori a lungo termine nell’encefalopatia epilettica. L’obiettivo va oltre il semplice controllo delle crisi—include la prevenzione o l’inversione della perdita della funzione neurologica. Il tempo è davvero essenziale, e specialisti esperti dovrebbero essere coinvolti il prima possibile per progettare un piano di trattamento appropriato.^[9]

Metodi Diagnostici

Diagnosticare l’encefalopatia epilettica richiede una combinazione di diversi test ed esami. La diagnosi non può essere effettuata con un singolo test, poiché i medici devono comprendere sia l’attività convulsiva sia come questa influenzi lo sviluppo cerebrale. Il processo comporta un’attenta osservazione dei sintomi, monitoraggio cerebrale specializzato, studi di imaging e, talvolta, test genetici o metabolici.^[3]

Anamnesi Clinica ed Esame Fisico

Il percorso diagnostico inizia con un’anamnesi medica dettagliata e un esame fisico. I medici chiederanno ai genitori o a chi si prende cura del bambino di descrivere gli episodi osservati, includendo cosa stava facendo il bambino prima dell’episodio, esattamente cosa è successo durante, quanto è durato e come era il bambino dopo. Registrare video di questi episodi con il telefono può essere estremamente utile per permettere ai medici di vedere cosa sta accadendo. L’esame fisico cerca segni neurologici che potrebbero indicare problemi cerebrali sottostanti o ritardi nello sviluppo.^[3]

Elettroencefalografia (EEG)

L’elettroencefalogramma, o EEG, è lo strumento diagnostico più importante per l’encefalopatia epilettica. Questo test registra l’attività elettrica del cervello posizionando piccoli sensori chiamati elettrodi sul cuoio capelluto. I sensori sono attaccati con una pasta o gel e collegati a una macchina che visualizza i pattern elettrici del cervello su uno schermo o carta. Il test è indolore e sicuro—registra solo segnali, non invia alcuna elettricità nel cervello.^[4]

Nell’encefalopatia epilettica, l’EEG mostra tipicamente pattern molto anomali. Diversi tipi di encefalopatia epilettica hanno pattern EEG caratteristici che aiutano i medici a identificare la sindrome specifica. Ad esempio, l’encefalopatia epilettica infantile precoce mostra un pattern chiamato suppression burst, dove raffiche di picchi ad alto voltaggio si alternano a periodi in cui l’attività elettrica del cervello diventa molto quieta o piatta. Questo pattern anomalo appare sia durante gli stati di veglia che di sonno, il che è insolito e aiuta a confermare la diagnosi.^[6]

Per alcune forme di encefalopatia epilettica, specialmente quelle che colpiscono bambini più grandi, i medici devono registrare l’EEG durante il sonno. Condizioni come lo stato epilettico elettrico durante il sonno (ESES) e le punte-onda continue del sonno (CSWS) mostrano le loro anomalie più drammatiche durante il sonno non-REM, quando l’EEG presenta punte-onda quasi continue. Un EEG diurno regolare potrebbe mancare completamente questi pattern, quindi diventa necessario un monitoraggio EEG notturno o prolungato. Un EEG esteso che registra l’attività cerebrale per 24 ore o più può catturare sia i pattern diurni che notturni ed è più efficace nel rilevare le anomalie.^[4]

L’EEG serve a molteplici scopi oltre alla diagnosi iniziale. I medici lo utilizzano per monitorare l’efficacia dei trattamenti nel tempo. Poiché l’obiettivo del trattamento è ridurre l’attività elettrica anomala nel cervello, studi EEG ripetuti aiutano a determinare se i farmaci o altre terapie stanno avendo l’effetto desiderato. Il grado in cui le anomalie EEG migliorano spesso correla con miglioramenti nella funzione cognitiva, rendendolo uno strumento prezioso per guidare le decisioni terapeutiche.^[9]

Studi di Imaging Cerebrale

Le scansioni di risonanza magnetica (RM) forniscono immagini dettagliate della struttura del cervello e sono essenziali nella valutazione dell’encefalopatia epilettica. Una RM utilizza potenti magneti e onde radio per creare immagini—non usa radiazioni come le radiografie o le TC. Il bambino rimane immobile all’interno di una grande macchina a forma di tubo mentre vengono acquisite le immagini. Poiché i bambini piccoli spesso hanno difficoltà a rimanere fermi per i 30-60 minuti necessari a completare la scansione, potrebbe essere necessaria la sedazione o l’anestesia.^[3]

La RM aiuta a identificare problemi strutturali nel cervello che potrebbero causare o contribuire all’encefalopatia epilettica. Questi possono includere malformazioni cerebrali presenti dalla nascita, come aree in cui lo sviluppo cerebrale è andato male (malformazioni corticali), o problemi come l’emimegalencefalia dove un lato del cervello è anormalmente grande. La RM può anche rilevare segni di precedenti lesioni al cervello o altre anomalie come la porencefalia, dove sono presenti spazi pieni di liquido nel tessuto cerebrale.^[6]

Le scansioni di tomografia computerizzata (TC) forniscono un altro modo per esaminare la struttura cerebrale. Le TC utilizzano raggi X per creare immagini in sezione trasversale del cervello e sono più veloci della RM, il che può essere utile in situazioni urgenti. Tuttavia, la RM fornisce immagini più dettagliate dei tessuti molli del cervello ed è generalmente preferita per diagnosticare l’encefalopatia epilettica quando il tempo lo permette. Entrambi i metodi di imaging aiutano i medici a capire se esiste un’anomalia cerebrale identificabile che potrebbe essere trattabile chirurgicamente.^[3]

Test Genetici e Metabolici

Molti casi di encefalopatia epilettica hanno cause genetiche, il che significa che derivano da cambiamenti o errori in geni specifici. I test genetici cercano questi cambiamenti analizzando il DNA da un campione di sangue. Gli scienziati hanno identificato mutazioni in numerosi geni che possono causare encefalopatia epilettica, tra cui ARX, CDKL5, SLC25A22 e STXBP1, tra molti altri. Trovare una causa genetica specifica può aiutare a prevedere il decorso della condizione, guidare le scelte terapeutiche e fornire informazioni importanti alle famiglie sul rischio di ricorrenza in future gravidanze.^[6]

Alcune encefalopatie epilettiche derivano da disturbi metabolici—condizioni in cui il corpo non può elaborare correttamente certe sostanze. Queste richiedono test specializzati del sangue e delle urine per misurare vari composti chimici. Ad esempio, i medici potrebbero testare per condizioni come la deficienza di citocromo C ossidasi o la deficienza di carnitina palmitoil transferasi II, che sono problemi metabolici che possono causare encefalopatia epilettica. Identificare una causa metabolica è importante perché alcune di queste condizioni rispondono a trattamenti dietetici specifici o supplementi vitaminici.^[6]

Valutazione dello Sviluppo e Neuropsicologica

Poiché l’encefalopatia epilettica influisce significativamente sullo sviluppo e sulla funzione cognitiva, valutazioni complete dello sviluppo sono una parte essenziale della diagnosi. Queste valutazioni testano le capacità del bambino in aree come linguaggio, memoria, attenzione, risoluzione dei problemi e abilità motorie. Le valutazioni stabiliscono una base di riferimento che mostra quali abilità ha il bambino e quali sono ritardate o perse. Questa base di riferimento diventa cruciale per monitorare se lo sviluppo del bambino migliora, rimane lo stesso o peggiora nel tempo con il trattamento.^[4]

Per i bambini con sospetta sindrome di Landau-Kleffner, valutazioni specializzate del linguaggio e della parola sono particolarmente importanti. Questi bambini sperimentano difficoltà nel comprendere e parlare le parole, e sfide nel riconoscere voci e altri suoni—una condizione chiamata agnosia uditiva verbale. A volte questi bambini vengono inizialmente diagnosticati erroneamente con perdita dell’udito, quindi vengono eseguiti anche test dell’udito per escludere effettivi problemi uditivi. Valutazioni comportamentali aiutano a identificare condizioni come il disturbo da deficit di attenzione e iperattività (ADHD) che comunemente si verificano insieme all’encefalopatia epilettica.^[4]

⚠️ Importante

La diagnosi di encefalopatia epilettica richiede l’esperienza di specialisti in neurologia pediatrica ed epilessia. La complessità della condizione significa che la valutazione e la gestione dovrebbero avvenire in centri specializzati dove team di esperti possono coordinare le cure e interpretare insieme i vari test diagnostici per raggiungere una diagnosi accurata.^[3]

Diagnostica per la Qualificazione agli Studi Clinici

Quando i bambini con encefalopatia epilettica vengono considerati per l’arruolamento in studi clinici che testano nuovi trattamenti, devono sottoporsi a test diagnostici specifici che soddisfano criteri standardizzati. Gli studi clinici richiedono una documentazione molto precisa della condizione per garantire che tutti i partecipanti abbiano effettivamente il disturbo studiato e che i risultati possano essere misurati e confrontati con precisione.^[3]

L’EEG rimane il test diagnostico fondamentale per la qualificazione agli studi clinici. Gli studi tipicamente richiedono la documentazione del pattern EEG caratteristico associato al tipo specifico di encefalopatia epilettica studiato. Per gli studi di trattamenti per condizioni con anomalie elettriche legate al sonno, le registrazioni EEG del sonno prolungate sono obbligatorie per documentare la percentuale di tempo di sonno interessata dall’attività elettrica anomala. I protocolli degli studi spesso specificano esattamente quanto deve durare la registrazione EEG e quale livello minimo di anomalia deve essere presente.^[3]

La frequenza e il tipo di crisi devono essere documentati attentamente durante un periodo base prima che un bambino possa entrare in uno studio clinico. I genitori o chi si prende cura del bambino tengono tipicamente diari dettagliati delle crisi, registrando ogni crisi—quando si è verificata, quanto è durata e come appariva. Questo periodo base, che spesso dura da diverse settimane a mesi, stabilisce il pattern di crisi del bambino senza il trattamento sperimentale. Potrebbero essere richieste anche registrazioni video delle crisi per confermare i tipi di crisi e garantire una classificazione accurata.^[3]

I test neuropsicologici a intervalli specifici aiutano a misurare se un trattamento sperimentale influisce sulla funzione cognitiva. Gli studi clinici che valutano i trattamenti per l’encefalopatia epilettica si concentrano particolarmente sul fatto che gli interventi possano prevenire il declino dello sviluppo o addirittura migliorare le capacità cognitive, non solo ridurre le crisi. Test standardizzati di memoria, attenzione, linguaggio e altri domini cognitivi vengono somministrati all’inizio dello studio e in punti di follow-up programmati. Queste valutazioni devono utilizzare strumenti validati che possano rilevare anche piccoli cambiamenti nella funzione.^[9]

L’imaging cerebrale, in particolare la RM, è solitamente richiesto per l’arruolamento negli studi clinici per documentare eventuali anomalie strutturali cerebrali e garantire che i partecipanti soddisfino i criteri di inclusione dello studio. Alcuni studi arruolano specificamente solo bambini con o senza certi tipi di malformazioni cerebrali, rendendo essenziale la documentazione tramite RM. L’imaging serve anche come base di riferimento per monitorare eventuali cambiamenti imprevisti durante lo studio.

I risultati dei test genetici potrebbero essere richiesti per studi mirati a forme genetiche specifiche di encefalopatia epilettica. Man mano che i ricercatori sviluppano trattamenti adattati a particolari mutazioni genetiche, gli studi clinici si concentrano sempre più su bambini con diagnosi genetiche confermate. La documentazione della variante genetica specifica diventa un prerequisito per l’arruolamento. Test di laboratorio che valutano la funzione epatica e renale, gli esami del sangue e altri marker di salute generale sono requisiti standard per garantire che i partecipanti siano abbastanza sani da ricevere in sicurezza il trattamento sperimentale.^[6]

Il coordinamento di tutti questi test diagnostici per la qualificazione agli studi clinici rappresenta un impegno significativo per le famiglie e i team medici. Tuttavia, la partecipazione agli studi clinici offre accesso a trattamenti nuovi potenzialmente benefici e contribuisce ad avanzare le conoscenze che potrebbero aiutare i futuri bambini con encefalopatia epilettica. Gli standard diagnostici rigorosi garantiscono che i risultati degli studi siano affidabili e che i trattamenti dimostrati efficaci negli studi funzioneranno per pazienti simili nella pratica clinica.

Prognosi e Tasso di Sopravvivenza

Prognosi

La prognosi per i bambini con encefalopatia epilettica varia significativamente a seconda della sindrome specifica, della causa sottostante, dell’età di insorgenza e della rapidità con cui inizia il trattamento. La diagnosi precoce e l’inizio tempestivo di un trattamento appropriato sono associati a risultati migliori in termini sia di controllo delle crisi sia di funzione cognitiva. Per alcune forme di encefalopatia epilettica, come la sindrome di West, iniziare il trattamento precocemente può prevenire o ridurre la gravità dei problemi di sviluppo.^[9]

La prospettiva dipende fortemente dal fatto che una causa sottostante possa essere identificata e trattata. I casi causati da anomalie strutturali cerebrali che possono essere corrette chirurgicamente potrebbero avere risultati migliori rispetto a quelli causati da condizioni genetiche senza trattamenti specifici disponibili. Allo stesso modo, le cause metaboliche che rispondono alla terapia dietetica o alla supplementazione vitaminica offrono più speranza di miglioramento rispetto alle forme senza trattamenti mirati disponibili.^[6]

Molti bambini con encefalopatia epilettica sperimentano deficit psicomotori gravi se sopravvivono oltre i due anni di età. Le crisi in queste condizioni sono tipicamente molto difficili da controllare e spesso rimangono resistenti ai farmaci antiepilettici standard. L’attività elettrica anomala continua o molto frequente nel cervello contribuisce a compromissioni cognitive e comportamentali progressive oltre a quelle che il problema cerebrale sottostante da solo causerebbe. Alcuni bambini passano da una sindrome all’altra mentre crescono—ad esempio, l’encefalopatia epilettica infantile precoce può evolvere in sindrome di West e successivamente in sindrome di Lennox-Gastaut.^[6]

Alcune varianti genetiche dell’encefalopatia epilettica possono presentarsi con caratteristiche aggiuntive come disturbi del movimento o caratteristiche simili alla sindrome di Rett, rendendo la prognosi complessiva più complessa. La gravità del danno dello sviluppo e il grado in cui può essere invertito dipendono da fattori tra cui per quanto tempo continua l’attività cerebrale anomala prima di essere controllata, l’età del bambino e le variazioni individuali nel modo in cui il cervello risponde sia alla condizione sia al suo trattamento.^[6]

Tasso di sopravvivenza

L’encefalopatia mioclonica precoce, una delle forme più gravi che si verifica nei neonati, è caratterizzata da crisi frequenti resistenti ai farmaci che causano danni allo sviluppo gravi, spesso risultando in un’aspettativa di vita ridotta. La morte in questi casi gravi è frequentemente dovuta a polmonite o altre complicazioni correlate all’avere una disabilità complessa.^[1]^[6]

Sebbene statistiche specifiche sulla sopravvivenza non siano fornite per tutte le forme di encefalopatia epilettica, le fonti indicano che le forme più gravi che si presentano nel periodo neonatale portano la prognosi peggiore per la sopravvivenza. La combinazione di crisi incontrollate, deterioramento neurologico progressivo e complicazioni da disabilità grave contribuisce alla mortalità in questi casi. Tuttavia, i tassi di sopravvivenza variano considerevolmente a seconda della sindrome specifica e della causa sottostante, con alcuni bambini che vivono fino all’adolescenza o all’età adulta nonostante disabilità significative.^[2]