La displasia aritmogena del ventricolo destro (DAVD), nota anche come cardiomiopatia aritmogena del ventricolo destro (CAVD), richiede una valutazione attenta e approfondita per identificare problemi del ritmo cardiaco potenzialmente mortali prima che possano causare danni gravi. La diagnosi precoce attraverso esami specializzati può aiutare a proteggere i giovani e gli atleti da eventi cardiaci improvvisi e guidare le famiglie verso uno screening e cure appropriate.

Introduzione: Chi Deve Sottoporsi agli Accertamenti Diagnostici per la DAVD

Sapere quando cercare accertamenti diagnostici per la displasia aritmogena del ventricolo destro può fare la differenza tra la vita e la morte. Questa condizione si nasconde spesso silenziosamente nell’organismo, senza causare problemi evidenti fino a quando non compare improvvisamente un ritmo cardiaco pericoloso. A causa di questa natura nascosta, alcune persone dovrebbero sottoporsi agli esami anche quando si sentono completamente in salute.^[1]

Se avete un familiare stretto con DAVD, dovreste prendere in considerazione di farvi controllare. Questo include genitori, fratelli, figli, nipoti, zii e cugini di una persona a cui è stata diagnosticata la condizione. Tutti i parenti adolescenti o più grandi dovrebbero consultare un medico per una valutazione, indipendentemente dalla presenza di sintomi. Questo perché la DAVD è ereditaria e fino alla metà di tutti i casi presenta una storia familiare della malattia.^[1]

I giovani che manifestano determinati segnali di allarme dovrebbero richiedere immediatamente gli accertamenti diagnostici. Questi segnali includono episodi di svenimento, soprattutto durante l’esercizio fisico o attività fisica, sensazioni di battito cardiaco accelerato o irregolare, dolore toracico inspiegabile o insolita mancanza di respiro durante attività che in precedenza risultavano facili. Anche vertigini o sensazione di testa leggera durante lo sport o lo sforzo richiedono attenzione medica.^[1]

Gli atleti e i giovani adulti fisicamente attivi devono prestare particolare attenzione a questi sintomi. La DAVD è la seconda causa più comune di morte cardiaca improvvisa nei giovani, in particolare quelli coinvolti in sport competitivi. Dopo una condizione chiamata cardiomiopatia ipertrofica, la DAVD rappresenta circa il 10 percento delle morti cardiache improvvise nelle persone sotto i 65 anni di età.^[4]

A volte, tragicamente, la morte cardiaca improvvisa può essere il primo segno di DAVD, verificandosi senza alcun sintomo precedente. Questo accade perché molte persone con questa condizione sviluppano ritmi cardiaci irregolari pericolosi che iniziano nelle camere inferiori del cuore, chiamate aritmie ventricolari. Questi ritmi anormali possono essere letali anche prima che una persona sappia di avere la malattia.^[1]

Metodi Diagnostici Classici per la DAVD

Diagnosticare la displasia aritmogena del ventricolo destro è impegnativo perché la condizione può presentarsi in modo diverso da persona a persona e i suoi sintomi si sovrappongono con altri problemi cardiaci. I medici devono utilizzare una combinazione di diversi esami e osservazioni cliniche per fare una diagnosi accurata. L’approccio prevede l’esame della struttura del cuore, della sua attività elettrica, di quanto bene pompa il sangue e, a volte, l’analisi della composizione genetica del paziente.^[3]

Elettrocardiogramma (ECG o EKG)

Un elettrocardiogramma, comunemente chiamato ECG o EKG, è solitamente uno dei primi esami eseguiti quando si sospetta la DAVD. Questo test registra i segnali elettrici che controllano il battito cardiaco. Piccoli cerotti adesivi chiamati elettrodi vengono posizionati sul petto, sulle braccia e sulle gambe, e captano l’attività elettrica del cuore. L’esame è indolore e richiede solo pochi minuti.^[1]

Nelle persone con DAVD, l’ECG mostra spesso schemi specifici che suggeriscono la malattia. Circa l’85 percento dei pazienti presenta onde T invertite nelle derivazioni precordiali destre, in particolare nelle posizioni chiamate da V1 a V3. Questo accade quando non c’è un’altra ragione per questi cambiamenti, come una condizione chiamata blocco di branca destra.^[4]

Uno dei reperti più specifici all’ECG per la DAVD è qualcosa chiamato onda epsilon. Si tratta di una piccola onda supplementare che appare dopo il segnale del battito cardiaco principale. Si verifica a causa del ritardo nella conduzione elettrica nel ventricolo destro. Circa la metà dei pazienti con DAVD mostra questa onda epsilon, rendendola un forte indicatore della malattia quando presente.^[4]

L’ECG può anche rivelare altri cambiamenti tipici della DAVD, tra cui un allargamento del segnale elettrico in alcune derivazioni precordiali, che impiega più di 110 millisecondi per completarsi. Il movimento ascendente di una parte del segnale chiamata onda S può essere prolungato, impiegando 55 millisecondi o più in posizioni toraciche specifiche. Inoltre, il cuore può mostrare battiti extra che hanno uno schema insolito, con più di 1.000 battiti anormali che si verificano in un periodo di 24 ore.^[4]

Holter e Monitoraggio degli Eventi

Poiché i ritmi cardiaci anomali nella DAVD possono andare e venire, i medici usano spesso dispositivi di monitoraggio che registrano l’attività elettrica del cuore per periodi più lunghi. Un monitor Holter è un dispositivo portatile che si indossa per 24 ore o più. Registra continuamente il ritmo cardiaco mentre svolgete le vostre normali attività quotidiane. Questa registrazione prolungata può catturare battiti cardiaci irregolari che potrebbero non manifestarsi durante una breve visita medica.^[5]

I monitor degli eventi sono dispositivi simili ma vengono generalmente indossati per settimane o addirittura mesi. Registrano il ritmo cardiaco solo quando premete un pulsante perché avvertite sintomi, oppure registrano automaticamente quando rilevano un ritmo anomalo. Questi periodi di monitoraggio più lunghi aumentano la possibilità di catturare la tachicardia ventricolare episodica—un ritmo cardiaco rapido che inizia nei ventricoli—che è comune nella DAVD.^[1]

Ecocardiografia

Un ecocardiogramma, o eco in breve, utilizza onde sonore per creare immagini in movimento del cuore. Un tecnico posiziona un dispositivo simile a una bacchetta chiamato trasduttore sul petto, che invia onde sonore attraverso il corpo. Queste onde rimbalzano sulle strutture del cuore e ritornano per creare immagini su uno schermo. L’esame è indolore e non utilizza radiazioni.^[5]

L’ecocardiografia è spesso il primo esame di imaging ordinato quando si sospetta la DAVD. Può mostrare se il ventricolo destro si è ingrandito, dilatato o assottigliato. L’esame può rivelare aree in cui la parete cardiaca si muove in modo anomalo o si contrae scarsamente. I medici possono anche vedere se ci sono bande muscolari prominenti all’interno del ventricolo destro o se il tratto di efflusso—l’area da cui esce il sangue dal ventricolo destro—è diventato anormalmente ampio.^[4]

Sebbene l’ecocardiografia sia utile, ha dei limiti nella diagnosi di DAVD. Il ventricolo destro ha una forma complessa che rende difficile vedere chiaramente tutte le aree con l’ecografia standard. A volte, i cambiamenti nel cuore sono sottili e difficili da distinguere dalle variazioni normali, specialmente negli atleti i cui cuori si adattano naturalmente all’esercizio fisico.^[5]

Risonanza Magnetica Cardiaca (RMC)

La risonanza magnetica cardiaca, o RMC, è diventata l’esame di imaging preferito per diagnosticare la DAVD in molti centri medici. Questo test utilizza potenti magneti e onde radio per creare immagini dettagliate della struttura e della funzione del cuore. A differenza dell’ecocardiografia, la risonanza magnetica cardiaca può visualizzare il ventricolo destro da tutte le angolazioni e può rilevare il tessuto adiposo o fibroso che sostituisce il normale muscolo cardiaco nella DAVD.^[4]

Durante una risonanza magnetica cardiaca, vi sdraiate all’interno di una macchina a forma di tubo per circa 45-90 minuti. La macchina è rumorosa, ma potete indossare tappi per le orecchie. Dovete rimanere fermi durante la scansione in modo che le immagini siano chiare. A volte, viene iniettato un mezzo di contrasto nella vena per aiutare alcune strutture cardiache a risultare più evidenti. Questo colorante può evidenziare aree di tessuto cicatriziale nel muscolo cardiaco.^[5]

La risonanza magnetica cardiaca può mostrare accuratamente diverse caratteristiche chiave della DAVD. Rivela l’infiltrazione adiposa o fibrosa nel muscolo cardiaco, l’assottigliamento della parete del ventricolo destro, aree rigonfie chiamate aneurismi, l’ingrandimento del ventricolo destro, movimento anomalo della parete in regioni specifiche e problemi di pompaggio complessivi. Queste immagini dettagliate aiutano i medici a distinguere la DAVD da altre condizioni che potrebbero causare sintomi simili.^[4]

Ventricolografia Destra

La ventricolografia destra è un esame invasivo eseguito durante il cateterismo cardiaco. Durante questa procedura, un medico fa passare un tubo sottile e flessibile chiamato catetere attraverso un vaso sanguigno, solitamente nell’inguine o nel collo, e lo guida nel cuore. Una volta che il catetere è nel ventricolo destro, viene iniettato un mezzo di contrasto e vengono effettuate radiografie in movimento per vedere come la camera si muove e funziona.^[5]

Questo esame può mostrare le caratteristiche tipiche della DAVD, incluse aree del ventricolo destro che si gonfiano verso l’esterno (aneurismi), regioni in cui la parete si muove in modo anomalo o non si muove affatto, e l’ingrandimento complessivo della camera. Sebbene molto accurata, la ventricolografia destra è invasiva e comporta piccoli rischi, quindi viene tipicamente riservata ai casi in cui altri esami non hanno fornito risposte chiare.^[5]

Biopsia Endomiocardica

Una biopsia endomiocardica comporta il prelievo di piccoli campioni di tessuto dall’interno del muscolo cardiaco. Come la ventricolografia destra, viene eseguita attraverso cateterismo cardiaco. Un catetere speciale con un piccolo dispositivo di taglio all’estremità viene guidato nel ventricolo destro, dove rimuove diversi piccoli pezzi di tessuto cardiaco. Questi campioni vengono poi esaminati al microscopio per cercare la caratteristica sostituzione del normale muscolo cardiaco con tessuto adiposo o fibroso.^[4]

Sebbene la biopsia endomiocardica possa fornire una diagnosi definitiva quando mostra i tipici cambiamenti tissutali, ha limitazioni significative. La malattia colpisce spesso il cuore a chiazze, il che significa che la biopsia potrebbe mancare le aree malate e campionare solo tessuto sano. La procedura comporta anche rischi, inclusa la possibilità di perforare la parete cardiaca. Per questi motivi, la biopsia endomiocardica non viene eseguita di routine ed è solitamente riservata a casi molto incerti.^[4]

Studi Elettrofisiologici

Uno studio elettrofisiologico, o studio EP, esamina in dettaglio il sistema elettrico del cuore. Durante questo test, i cateteri vengono inseriti attraverso i vasi sanguigni e posizionati all’interno del cuore. Questi cateteri possono registrare segnali elettrici da aree specifiche e possono anche stimolare il cuore per provocare ritmi anomali in un ambiente controllato. Questo aiuta i medici a capire a quali tipi di aritmie un paziente è predisposto e da dove hanno origine.^[5]

Gli studi elettrofisiologici possono aiutare a distinguere la DAVD da altre condizioni che causano tachicardia ventricolare. Possono anche valutare quanto facilmente si possono scatenare ritmi pericolosi e aiutare a guidare le decisioni terapeutiche. Ad esempio, se la tachicardia ventricolare di un paziente può essere indotta in modo affidabile durante lo studio, i medici sanno che la persona è a rischio più elevato e potrebbe aver bisogno di un trattamento più aggressivo.^[5]

Test Genetici

Poiché la DAVD è solitamente causata da cambiamenti nei geni, i test genetici svolgono un ruolo importante nella diagnosi e nello screening familiare. Un semplice esame del sangue può analizzare il vostro DNA per cercare mutazioni nei geni noti per causare la DAVD. I ricercatori hanno identificato almeno 13 geni diversi con variazioni che possono portare a questa condizione.^[1]

I test genetici sono particolarmente preziosi quando qualcuno nella vostra famiglia è già stato diagnosticato con DAVD. Se i medici trovano la specifica mutazione genetica responsabile della malattia nel vostro parente, altri membri della famiglia possono essere testati per quella stessa mutazione. Questo rende lo screening molto più semplice. Anche se avete la mutazione ma non mostrate sintomi, il vostro medico può monitorarvi attentamente e iniziare trattamenti protettivi se necessario.^[1]

Tuttavia, i test genetici hanno dei limiti. Non tutti con DAVD hanno una mutazione genetica rilevabile con i metodi di test attuali. Inoltre, avere una mutazione genetica non significa sempre che svilupperete sintomi significativi—la gravità e l’età di insorgenza possono variare notevolmente anche all’interno della stessa famiglia. I consulenti genetici possono aiutarvi a capire cosa significano i vostri risultati dei test per voi e i vostri familiari.^[1]

I Criteri Task Force del 2010

Poiché nessun singolo esame può diagnosticare definitivamente la DAVD, i medici utilizzano una serie di linee guida chiamate Criteri Task Force del 2010. Questi criteri combinano i risultati di ECG, esami di imaging, anomalie del ritmo cardiaco, campioni di tessuto e storia familiare. Ogni reperto è classificato come criterio maggiore o minore in base a quanto sia specifico per la DAVD.^[4]

Per diagnosticare la DAVD, un paziente deve soddisfare una delle seguenti combinazioni: due criteri maggiori, un criterio maggiore più due criteri minori, o quattro criteri minori. Questo sistema aiuta i medici a fare diagnosi accurate evitando di diagnosticare erroneamente persone che hanno altre condizioni o variazioni normali nei loro cuori. I criteri sono stati rivisti nel 2020 per riconoscere meglio che la DAVD può anche colpire il ventricolo sinistro e il setto, non solo il ventricolo destro.^[3]

Diagnostica per la Qualificazione agli Studi Clinici

Quando i pazienti con DAVD considerano l’iscrizione a studi clinici che testano nuovi trattamenti, devono sottoporsi a esami diagnostici specifici per determinare se si qualificano. Gli studi clinici hanno criteri di ingresso rigorosi per garantire che i partecipanti abbiano effettivamente la condizione studiata e che sia sicuro per loro ricevere trattamenti sperimentali. Questi test di qualificazione sono tipicamente più dettagliati e standardizzati rispetto alle procedure diagnostiche di routine.^[3]

La maggior parte degli studi clinici per la DAVD richiede la conferma della diagnosi utilizzando i Criteri Task Force del 2010 o i criteri rivisti del 2020. I potenziali partecipanti devono fornire documentazione che dimostri di soddisfare il numero richiesto di criteri maggiori e minori. Questo include tipicamente copie dei referti ECG che mostrano cambiamenti caratteristici come inversioni dell’onda T o onde epsilon, studi di imaging come referti di risonanza magnetica cardiaca o ecocardiogramma che dimostrano anomalie strutturali del ventricolo destro, e registrazioni di aritmie documentate catturate su monitor o durante studi elettrofisiologici.^[3]

I test genetici sono spesso richiesti o fortemente incoraggiati per i partecipanti agli studi clinici. Gli studi che studiano terapie genetiche o cercano di capire come diverse mutazioni genetiche influenzano la progressione della malattia devono conoscere lo stato genetico di ciascun partecipante. Vengono raccolti campioni di sangue e analizzati per mutazioni nei geni noti per causare la DAVD. Queste informazioni aiutano i ricercatori a raggruppare i partecipanti in base ai loro profili genetici e a capire se i trattamenti sperimentali funzionano meglio per determinati tipi genetici.^[1]

La risonanza magnetica cardiaca è diventata un requisito standard per molti studi clinici sulla DAVD. Questa tecnica di imaging fornisce le misurazioni più dettagliate e riproducibili delle dimensioni, della funzione e delle caratteristiche tissutali del ventricolo destro. Gli studi utilizzano protocolli di risonanza magnetica standardizzati per garantire che tutti i partecipanti siano valutati allo stesso modo in diversi centri medici. Le scansioni di risonanza magnetica di base effettuate prima dell’inizio del trattamento vengono confrontate con le scansioni di follow-up durante e dopo il trattamento per misurare se le terapie sperimentali rallentano la progressione della malattia o migliorano la funzione cardiaca.^[4]

Il monitoraggio Holter per 24-48 ore è comunemente richiesto per documentare il carico di aritmie prima dell’iscrizione a studi che testano farmaci antiaritmici o tecniche di ablazione. La registrazione cattura quanti battiti cardiaci anomali si verificano durante un’intera giornata e notte, fornendo una misurazione di base. Dopo il trattamento, il monitoraggio Holter ripetuto mostra se la terapia sperimentale ha ridotto il numero di ritmi cardiaci pericolosi.^[5]

I test da sforzo possono far parte del processo di screening per gli studi clinici. I sintomi della DAVD spesso peggiorano durante l’attività fisica e l’esercizio può scatenare aritmie. Durante un test da sforzo supervisionato, i pazienti camminano o corrono su un tapis roulant mentre il loro ritmo cardiaco e la pressione sanguigna vengono monitorati continuamente. Questo test aiuta a identificare le persone le cui aritmie sono indotte dall’esercizio e misura la loro capacità di esercizio, che può essere un risultato importante negli studi che testano trattamenti destinati a migliorare la qualità della vita.^[1]

Gli esami del sangue che controllano la funzione renale ed epatica sono requisiti standard perché molti farmaci sperimentali vengono elaborati da questi organi. Se i vostri reni o fegato non funzionano correttamente, potreste non essere in grado di partecipare in sicurezza a uno studio che testa un nuovo farmaco. Allo stesso modo, i test di gravidanza sono richiesti per le donne in età fertile, poiché la maggior parte dei trattamenti sperimentali non può essere somministrata durante la gravidanza a causa di effetti sconosciuti sul bambino in via di sviluppo.^[5]

Gli studi elettrofisiologici potrebbero essere richiesti per determinati studi, in particolare quelli che testano tecniche di ablazione o terapie con dispositivi impiantabili. Questi studi invasivi aiutano i ricercatori a comprendere le proprietà elettriche del cuore di ciascun partecipante e a localizzare le origini dei ritmi anomali. Sebbene non siano confortevoli, questi studi forniscono informazioni dettagliate che aiutano ad abbinare i partecipanti ai trattamenti sperimentali più appropriati.^[5]

I questionari sulla qualità della vita e le valutazioni funzionali sono sempre più utilizzati negli studi clinici. Questi sondaggi standardizzati chiedono informazioni su sintomi come mancanza di respiro, affaticamento, dolore toracico e palpitazioni, e come questi sintomi influenzano le attività quotidiane. I ricercatori utilizzano queste informazioni per capire se i trattamenti sperimentali non solo migliorano i risultati dei test, ma fanno anche sentire meglio i pazienti e permettono loro di vivere più normalmente.^[3]

La documentazione dei trattamenti precedenti è essenziale per l’iscrizione allo studio. I ricercatori devono sapere quali farmaci avete provato, se avete un dispositivo defibrillatore cardioverter impiantabile e se vi siete sottoposti a procedure di ablazione con catetere in passato. Questa storia aiuta a determinare se soddisfate i criteri per gli studi che testano trattamenti per pazienti che non hanno risposto alle terapie standard.^[5]