Comprendere la Chirurgia Conservativa della Mammella

La chirurgia conservativa della mammella è un approccio terapeutico per il tumore al seno in cui viene rimossa solo la parte cancerosa della mammella, anziché l’intero seno. Il chirurgo asporta il tumore insieme a un bordo di tessuto normale circostante, chiamato margine, lasciando intatto il resto della mammella. Questo tipo di intervento può essere chiamato anche lumpectomia, mastectomia parziale o escissione locale ampia, a seconda della quantità di tessuto che deve essere rimossa.^[1][2]

L’obiettivo di questa procedura è rimuovere completamente il tumore mantenendo il più possibile l’aspetto naturale del seno. La quantità di tessuto mammario asportato dipende dalle dimensioni e dalla localizzazione del tumore. In una lumpectomia, il chirurgo rimuove il tumore e un piccolo margine di tessuto sano circostante. Una quadrantectomia rimuove più tessuto, approssimativamente un quarto della mammella.^[3]

Durante l’operazione, il chirurgo può anche rimuovere alcuni o tutti i linfonodi da sotto il braccio, chiamati ascellari. I linfonodi sono piccole ghiandole che filtrano batteri, virus e cellule tumorali dal corpo. I linfonodi vicini al seno sono spesso il primo posto dove il tumore mammario si diffonde, quindi controllarli aiuta i medici a capire se il cancro si è spostato oltre la mammella.^[2][4]

Perché Questa Chirurgia è Diventata un Trattamento Standard

La chirurgia conservativa della mammella ha trasformato il modo in cui i medici trattano il tumore al seno in fase precoce. Per molti anni, rimuovere l’intera mammella attraverso la mastectomia era considerata l’unica opzione sicura. Tuttavia, questo è cambiato drasticamente dopo che importanti studi di ricerca hanno dimostrato che le donne con tumore mammario in stadio precoce potevano avere tassi di sopravvivenza ugualmente buoni con la chirurgia conservativa della mammella seguita da radioterapia, rispetto a quelle che avevano subito una mastectomia.^[5]

Uno degli studi più importanti che lo ha dimostrato è stato il trial NSABP B-06 del National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project. Questa ricerca ha mostrato che le donne sottoposte a mastectomia parziale con radioterapia avevano la stessa sopravvivenza libera da malattia, sopravvivenza libera da malattia a distanza e sopravvivenza globale delle donne che avevano avuto una mastectomia radicale, per tumori sotto i 4 centimetri. Anche dopo 20 anni di follow-up, questi risultati sono rimasti coerenti, confermando che la terapia conservativa della mammella combinata con la radioterapia è appropriata per gestire tumori mammari invasivi di dimensioni più piccole.^[5]

Gli studi hanno anche confermato che per la maggior parte delle donne con tumore al seno in stadio I o II, la chirurgia conservativa della mammella combinata con la radioterapia è efficace quanto la mastectomia. Molteplici trial di ricerca hanno costantemente mostrato nessuna differenza nei tassi di sopravvivenza tra questi due approcci. I tassi di sopravvivenza a 10 anni per le donne con tumore mammario in stadio precoce dopo lumpectomia con radioterapia o mastectomia sono circa l’80 percento.^[15][16]

Chi Può Essere Candidata per la Chirurgia Conservativa della Mammella

Non tutte le donne con tumore al seno possono sottoporsi a chirurgia conservativa della mammella. I medici considerano diversi fattori quando decidono se questo tipo di intervento è appropriato. Generalmente, la chirurgia conservativa della mammella può essere raccomandata se il tumore è piccolo rispetto alle dimensioni del seno, localizzato in una posizione adatta e presente in una sola area della mammella.^[2]

La procedura è tipicamente adatta per donne con tumori mammari in stadio I e stadio II. Questi sono tumori precoci che non sono attaccati alla pelle o al muscolo. Se i linfonodi sono coinvolti, non dovrebbero essere fissati l’uno all’altro o alle strutture sottostanti. Le donne con tumori duttali e lobulari invasivi sono candidate per questa terapia se il tumore non è diffuso e il chirurgo può ottenere margini chirurgici negativi, il che significa che non ci sono cellule tumorali presenti al bordo del tessuto rimosso.^[15]

La presenza di linfonodi ascellari positivi, che significa che il tumore si è diffuso ai linfonodi sotto il braccio, non è automaticamente un motivo per escludere la chirurgia conservativa della mammella. Anche i tumori localizzati vicino all’area del capezzolo possono essere trattati con questo approccio, anche se in alcuni casi potrebbe essere necessario rimuovere il capezzolo.^[15]

L’età da sola non dovrebbe determinare quale intervento è migliore. Tuttavia, i medici considerano altre condizioni di salute che potrebbero influenzare le scelte terapeutiche. Per esempio, una donna che potrebbe avere difficoltà con l’anestesia generale potrebbe beneficiare di una lumpectomia eseguita in anestesia locale. D’altra parte, una donna che non può completare sei settimane di trattamenti radioterapici potrebbe essere più adatta per una mastectomia.^[15]

Una storia familiare di tumore al seno non è un motivo per evitare la chirurgia conservativa della mammella. La decisione su quale intervento scegliere dovrebbe essere basata sulle caratteristiche specifiche del tumore, sulla salute generale della donna e sulle sue preferenze personali.^[15]

Come Funziona la Procedura

La chirurgia conservativa della mammella è solitamente eseguita in anestesia generale, il che significa che la paziente dorme durante l’operazione. La procedura richiede tipicamente circa un’ora. Se deve essere eseguita una biopsia del linfonodo sentinella per verificare se il tumore si è diffuso ai linfonodi, questa viene solitamente fatta per prima.^[3][4]

La biopsia del linfonodo sentinella utilizza un colorante blu o una sostanza radioattiva per identificare i primi linfonodi verso cui il tumore si diffonderebbe più probabilmente. Questi linfonodi vengono rimossi ed esaminati. Se non contengono cellule tumorali, è improbabile che altri linfonodi siano interessati e non è necessaria ulteriore chirurgia linfonodale. Tuttavia, se viene trovato il tumore in questi linfonodi, potrebbe essere necessario rimuovere tutti i linfonodi.^[8]

Durante l’intervento, il chirurgo pratica un’incisione, o taglio, nel seno. La posizione esatta dipende da dove si trova il tumore. Il chirurgo quindi rimuove il tumore insieme a un bordo di tessuto mammario normale circostante. Questo bordo viene esaminato da uno specialista chiamato patologo per verificare la presenza di cellule tumorali. Se non vengono trovate cellule tumorali al bordo del tessuto, il referto dirà che c’è un margine pulito.^[2]

I margini puliti sono cruciali perché significano che il tumore è stato completamente rimosso e riducono il rischio che il cancro ritorni. Se vengono trovate cellule tumorali al margine, potrebbe essere necessaria ulteriore chirurgia per rimuovere tessuto aggiuntivo e ottenere margini puliti. In alcuni casi, se non è possibile ottenere margini puliti, una mastectomia potrebbe diventare necessaria.^[2][3]

Trovare Tumori Molto Piccoli

Alcuni tumori precoci vengono scoperti attraverso esami di imaging come mammografie, ecografie o risonanze magnetiche prima che possano essere palpati durante un esame fisico. Questi sono chiamati lesioni non palpabili o occulte. Quando un tumore è troppo piccolo per essere sentito, i chirurghi usano tecniche speciali per localizzarlo precisamente durante l’intervento.^[2]

Un metodo comune è chiamato localizzazione con filo metallico. Prima dell’intervento, solitamente la mattina dell’operazione, un sottile filo viene inserito nel tessuto mammario usando una guida ecografica o mammografica. Il filo segna il punto esatto dove si trova il tumore. Durante l’intervento, il chirurgo usa il filo come guida per trovare e rimuovere l’area corretta di tessuto.^[2]

Sono disponibili anche altri metodi che non usano fili. Questi includono marcatori magnetici, sostanze radioattive, riflettori di onde elettromagnetiche o etichette a radiofrequenza. A seconda del tipo usato, il marcatore può essere posizionato il giorno dell’intervento, il giorno prima o anche diverse settimane prima.^[2]

Cosa Aspettarsi Dopo l’Intervento

La maggior parte delle donne torna a casa lo stesso giorno dopo la chirurgia conservativa della mammella. Il tempo di recupero è tipicamente più breve rispetto alla mastectomia, richiedendo solitamente da una a due settimane. Tuttavia, il tempo di recupero esatto dipende da quanto tessuto è stato rimosso e se sono stati asportati anche i linfonodi.^[16]

Dopo l’intervento, le donne comunemente sperimentano dolore e disagio nel sito dove il tessuto è stato rimosso. Il seno può anche essere gonfio e presentare lividi. Questo gonfiore è una parte normale della guarigione e solitamente scompare entro sei-otto settimane dopo l’intervento. La maggior parte delle pazienti può gestire il dolore post-operatorio con farmaci antidolorifici, e il disagio è generalmente lieve.^[3][6]

Le donne avranno una cicatrice sul seno dall’incisione. La cicatrice solitamente non può essere vista quando si indossa un reggiseno o un costume da bagno. Se sono stati rimossi linfonodi, ci sarà un’altra cicatrice sotto il braccio. Queste cicatrici sbiadiscono nel tempo. A volte i chirurghi possono praticare l’incisione intorno all’area scura che circonda il capezzolo, chiamata areola, il che rende la cicatrice meno visibile mentre guarisce.^[2]

Dopo l’intervento, le pazienti spesso sperimentano intorpidimento o un cambiamento nella sensibilità vicino al sito dell’incisione. Il seno può apparire diverso nella forma o nelle dimensioni rispetto a prima dell’operazione. Alcune donne trovano che il loro seno è più piccolo dopo l’intervento. Se il cambiamento è significativo, il chirurgo potrebbe essere in grado di operare sull’altro seno per far sembrare entrambi i seni più simili, oppure potrebbe essere possibile qualche tipo di chirurgia ricostruttiva.^[3][6]

Potenziali Complicazioni

Come qualsiasi intervento chirurgico, la chirurgia conservativa della mammella comporta alcuni rischi. Tuttavia, la procedura è generalmente considerata molto sicura. Le complicazioni comuni includono gonfiore temporaneo del seno, cambiamenti nelle dimensioni e nella forma del seno e durezza dove si forma tessuto cicatriziale nel sito dell’incisione.^[3][6]

Alcune donne sviluppano una raccolta di liquido chiamata sieroma sotto la pelle dopo l’intervento. Questo si verifica tipicamente sotto il braccio o nell’area del seno o della parete toracica. Il corpo solitamente riassorbe questo liquido nel tempo. Se il sieroma causa disagio o non scompare, il medico può drenarlo usando una siringa e un ago. A volte il liquido si accumula di nuovo e deve essere drenato diverse volte nell’arco di alcune settimane.^[23]

L’infezione della ferita è un’altra possibile complicazione. I segni di infezione includono la ferita che risulta sensibile, gonfia o calda al tatto, arrossamento intorno all’area, liquido che drena dalla ferita o sentirsi generalmente non bene con temperatura elevata. Se si verifica uno di questi sintomi, è importante contattare immediatamente un medico. Un ciclo di antibiotici può solitamente fermare l’infezione. Le infezioni della ferita possono verificarsi in qualsiasi momento fino a quando la ferita non è completamente guarita, il che richiede tipicamente circa due o tre settimane per la pelle e circa 10 settimane perché i punti interni si dissolvano.^[23]

Può verificarsi sanguinamento o la formazione di un ematoma, che è una raccolta di sangue sotto la pelle, ma è raro. C’è anche un piccolo rischio che la ferita cutanea si separi. Come con qualsiasi procedura che coinvolge l’anestesia, c’è un rischio di reazione avversa, anche se questo è raro.^[3]

Se i linfonodi vengono rimossi, c’è il rischio di sviluppare linfedema, che è gonfiore del braccio. Alcune donne sperimentano anche una condizione chiamata cording, dove si sviluppano bande strette di tessuto sotto la pelle del braccio, causando disagio e limitando il movimento. Una spalla rigida è un altro possibile effetto collaterale, particolarmente se i linfonodi sono stati rimossi.^[6]

Preparazione all’Intervento

Prima della chirurgia conservativa della mammella, le donne dovranno sottoporsi a diversi test e valutazioni. Questa preparazione preoperatoria include tipicamente analisi del sangue, una valutazione medica, radiografia del torace ed elettrocardiogramma, a seconda dell’età e delle condizioni mediche. Il chirurgo esaminerà i potenziali rischi e benefici dell’operazione, e le pazienti dovranno fornire il consenso scritto per l’intervento.^[3]

Prima dell’intervento, le donne tipicamente incontrano un anestesista per discutere le opzioni e le preferenze per la sedazione. Questo incontro include la revisione della storia medica, la discussione di eventuali allergie e il ripasso del piano anestesiologico per l’intervento.^[4]

Alcuni farmaci devono essere sospesi prima dell’intervento. Farmaci come l’aspirina, anticoagulanti, farmaci antinfiammatori usati per l’artrite e grandi dosi di vitamina E dovrebbero essere sospesi temporaneamente per diversi giorni o una settimana prima della procedura. I farmaci per la dieta o l’erba di San Giovanni non dovrebbero essere usati per due settimane prima dell’intervento. È importante discutere tutti i farmaci attuali con il chirurgo.^[3]

Le pazienti non dovrebbero mangiare o bere nulla dopo la mezzanotte della notte prima dell’intervento, tranne per i farmaci che il chirurgo o l’anestesista ha specificamente approvato con un piccolo sorso d’acqua. Fare la doccia con un sapone antibatterico la sera prima o la mattina dell’operazione è spesso raccomandato. Smettere di fumare prima dell’intervento è importante per una corretta guarigione.^[3]

Recupero a Casa

La maggior parte delle pazienti può tornare ad attività leggere mentre è a casa dopo l’intervento. Possono solitamente rimuovere eventuali medicazioni e fare la doccia il giorno dopo l’operazione. Le restrizioni fisiche includono tipicamente il non sollevare nulla di più pesante di una bottiglia di latte per diverse settimane. Più l’intervento è stato coinvolgente, più lungo è il periodo di recupero e maggiori possono essere le restrizioni su attività come spingere, tirare o sollevare le braccia sopra la testa.^[3][6]

La maggior parte delle donne trova che può riprendere le normali attività entro uno o due giorni dopo l’intervento, incluso guidare, salire le scale, sollevamenti leggeri e lavorare. Tuttavia, è importante seguire le istruzioni specifiche fornite dal team chirurgico, poiché le esperienze di recupero variano da persona a persona.^[3]

Un appuntamento di follow-up dovrebbe essere programmato entro due settimane dopo l’intervento. Durante questa visita, il medico controllerà come sta guarendo l’incisione e discuterà i risultati patologici, che forniscono informazioni dettagliate sul tumore che è stato rimosso.^[3]

Trattamento di Follow-Up

Dopo la chirurgia conservativa della mammella, la maggior parte delle donne riceve radioterapia al seno. La radioterapia è tipicamente somministrata dopo che il sito chirurgico è guarito. Lo scopo della radioterapia è distruggere eventuali cellule tumorali che potrebbero rimanere nel tessuto mammario dopo l’intervento. Questo riduce significativamente il rischio che il tumore ritorni nel seno.^[1][2]

Gli studi che confrontano la chirurgia conservativa della mammella da sola rispetto all’intervento più radioterapia hanno mostrato tassi di recidiva molto più alti nelle donne che non hanno ricevuto radioterapia. Per questo motivo, la terapia conservativa della mammella standard include il trattamento radioterapico. Alcune donne potrebbero anche aver bisogno di chemioterapia o altri trattamenti. Se sono necessari sia chemioterapia che radioterapia, la radioterapia viene solitamente ritardata fino al completamento della chemioterapia.^[3][15]

Vantaggi della Chirurgia Conservativa della Mammella

La chirurgia conservativa della mammella offre diversi vantaggi importanti rispetto alla mastectomia. La procedura ha un tempo operatorio ridotto e spesso risulta in migliori esiti estetici poiché il seno viene preservato. Molte donne riportano un carico psicologico diminuito rispetto alla perdita dell’intero seno. L’intervento ha anche effetti collaterali limitati rispetto a operazioni più estese.^[5]

L’impatto emotivo di mantenere il proprio seno può essere significativo. Molte donne apprezzano l’opportunità di mantenere l’aspetto naturale del loro seno. Questo può influenzare positivamente l’immagine corporea, la fiducia in se stesse e le relazioni intime. Tuttavia, è importante notare che alcune ricerche hanno riscontrato nessuna differenza significativa nei sintomi depressivi un anno dopo l’intervento tra donne che hanno avuto mastectomia, terapia conservativa della mammella o ricostruzione mammaria, suggerendo che il benessere emotivo è influenzato da molti fattori oltre al tipo di intervento scelto.^[5]

Il recupero dalla chirurgia conservativa della mammella è generalmente più veloce rispetto alla mastectomia. Le donne tipicamente sperimentano meno dolore e possono tornare alle loro normali attività più rapidamente. Il ricovero ospedaliero è più breve, spesso solo una notte o lo stesso giorno, il che permette alle donne di recuperare nel comfort delle proprie case.^[6]

Progressi Recenti

Ricerche recenti hanno ampliato l’uso della chirurgia conservativa della mammella a più donne. Un trial clinico prospettico ha dimostrato che la terapia conservativa della mammella, inclusa la lumpectomia seguita da radioterapia dell’intero seno con boost a ciascun sito chirurgico, risulta in tassi di recidiva locale a cinque anni notevolmente bassi anche per donne con tumori multipli nello stesso seno. Questo studio dimostra che la chirurgia conservativa della mammella dovrebbe essere considerata per pazienti con tumore mammario ipsilaterale multiplo, a condizione che l’intervento possa mantenere un volume mammario adeguato.^[10]

Prima di iniziare il trattamento, alcune donne si sottopongono a quella che viene chiamata terapia neoadiuvante, che significa ricevere chemioterapia o radioterapia prima dell’intervento. Questo approccio può aiutare a ridurre il tumore, rendendo più facile rimuoverlo con la chirurgia conservativa della mammella preservando più tessuto mammario sano.^[16]

Un altro progresso è la chirurgia oncoplastica, che combina la rimozione del tumore con tecniche di chirurgia plastica. Questo approccio aiuta a ottimizzare l’aspetto del seno dopo la rimozione del tumore, portando a migliori risultati estetici assicurando al contempo la completa rimozione del tumore.^[16]