Il cancro epiteliale dell’ovaio stadio IV rappresenta la forma più avanzata di questa malattia, in cui le cellule tumorali si sono diffuse oltre le ovaie verso organi distanti come il fegato, i polmoni o altre parti del corpo. Comprendere questo stadio aiuta le pazienti e le loro famiglie a prepararsi alle decisioni terapeutiche e ad affrontare il complesso percorso che le attende.

Che cos’è il cancro epiteliale dell’ovaio stadio IV?

Il cancro epiteliale dell’ovaio stadio IV indica che il tumore iniziato nel tessuto che riveste le ovaie si è diffuso a parti distanti del corpo. Questo stadio è suddiviso in due sottostadi in base a dove il cancro ha raggiunto. Lo stadio 4a descrive un cancro che ha causato accumulo di liquido intorno ai polmoni, una condizione chiamata versamento pleurico maligno, che si verifica quando le cellule tumorali si raccolgono nel rivestimento che circonda i polmoni. Lo stadio 4b indica che il cancro si è diffuso all’interno del fegato o della milza, ai linfonodi fuori dall’addome, o ad altri organi distanti come i polmoni stessi.^[1]

Il cancro epiteliale dell’ovaio è il tipo più comune di cancro ovarico, rappresentando oltre il 90 percento di tutti i casi. Il termine include anche i tumori che iniziano nelle tube di Falloppio e nel peritoneo, che è il tessuto che riveste la cavità addominale. Gli esperti medici raggruppano questi tre tipi di cancro insieme perché condividono origini simili nell’epitelio mülleriano (un tipo di tessuto del sistema riproduttivo femminile) e rispondono a trattamenti simili.^[4][9]

Molti tumori ovarici sierosi di alto grado, che rappresentano il sottotipo più comune e aggressivo, potrebbero in realtà iniziare come lesioni precursori nelle fimbrie delle tube di Falloppio prima di diffondersi alle ovaie e oltre. Questa scoperta ha cambiato il modo in cui i medici comprendono e affrontano questi tumori.^[9]

Quanto è comune il cancro epiteliale dell’ovaio stadio IV?

Il cancro ovarico è uno dei tumori ginecologici più comuni e comporta un peso particolarmente grave perché spesso rimane non rilevato fino agli stadi avanzati. Negli Stati Uniti, sono previsti circa 20.890 nuovi casi di cancro ovarico nel 2025, con circa 12.730 decessi previsti per questa malattia.^[9] Quasi la metà di tutti i casi si verifica in donne con più di 65 anni.^[9]

La malattia in stadio IV rappresenta circa il 20 percento dei casi di cancro ovarico di nuova diagnosi, il che significa che circa una donna su cinque scopre che il suo cancro si è già diffuso ad organi distanti al momento della diagnosi.^[8][15] Questo alto tasso di diagnosi in stadio avanzato riflette la difficoltà di rilevare precocemente il cancro ovarico, poiché i sintomi sono spesso sottili o scambiati per altre condizioni comuni.

A livello mondiale, il cancro ovarico si colloca come la terza neoplasia ginecologica più comune e l’ottava causa più frequente di morte per cancro nelle donne. Nei paesi sviluppati, rimane la principale causa di morte per tumori ginecologici.^[4][15]

Fattori di rischio

L’età avanzata si distingue come il fattore di rischio più importante per lo sviluppo del cancro epiteliale dell’ovaio. Le donne oltre i 65 anni affrontano un rischio sostanzialmente più elevato rispetto alle donne più giovani. Oltre all’età, diversi fattori genetici, riproduttivi e legati allo stile di vita influenzano le probabilità di una donna di sviluppare questa malattia.^[9]

La storia familiare gioca un ruolo critico. Le donne con parenti stretti che hanno avuto cancro ovarico o mammario presentano un rischio elevato, in particolare se questi tumori si sono verificati in più membri della famiglia. Le mutazioni ereditarie nei geni BRCA1 e BRCA2 aumentano significativamente il rischio di cancro ovarico. Questi geni normalmente aiutano a riparare il DNA danneggiato, ma quando contengono varianti dannose, le cellule possono accumulare errori genetici che portano al cancro. Le donne con mutazioni BRCA1 affrontano un rischio nel corso della vita particolarmente elevato.^[7][9]

La storia riproduttiva influenza il rischio in modi complessi. Le donne che non hanno mai avuto figli tendono ad avere un rischio più elevato rispetto a quelle che hanno avuto bambini. L’uso di contraccettivi orali per diversi anni sembra ridurre il rischio, mentre i trattamenti per la fertilità possono aumentarlo. Il menarca precoce e la menopausa tardiva, che estendono il numero totale di anni di ovulazione, sono associati a un rischio più elevato.^[9]

Alcune condizioni mediche creano una vulnerabilità aggiuntiva. Le donne con endometriosi, una condizione in cui tessuto simile all’utero cresce al di fuori dell’utero, affrontano un rischio maggiore per sottotipi specifici inclusi i carcinomi endometrioidi e a cellule chiare. La sindrome di Lynch, una condizione ereditaria che colpisce la riparazione del DNA, eleva anche il rischio di cancro ovarico.^[7]

Sintomi

Una delle maggiori sfide del cancro epiteliale dell’ovaio è che raramente causa sintomi evidenti nelle fasi iniziali. Quando si sviluppa la malattia in stadio IV, i sintomi in genere diventano più evidenti, anche se possono ancora essere vaghi e facilmente attribuiti ad altri comuni problemi di salute. Questa vaghezza contribuisce alla diagnosi ritardata.^[7]

I sintomi più comuni derivano dalla diffusione del cancro all’interno dell’addome e verso organi distanti. Il dolore addominale e il gonfiore sono disturbi frequenti, spesso causati dalla crescita del tumore e dall’accumulo di liquido nella cavità addominale, una condizione chiamata ascite. Questo accumulo di liquido può rendere l’addome visibilmente più grande e creare un disagio persistente.^[1][6]

I sintomi digestivi si verificano regolarmente. Le donne possono sentirsi sazie rapidamente quando mangiano, anche dopo aver consumato piccole quantità di cibo. Nausea, vomito, stitichezza o diarrea possono svilupparsi quando il cancro colpisce il sistema digestivo. I cambiamenti nelle abitudini intestinali possono segnalare che i tumori stanno premendo sull’intestino.^[6][7]

Il dolore pelvico è un altro sintomo comune, che a volte si estende alla parte bassa della schiena. Le donne possono sperimentare un dolore persistente o una pressione nella regione pelvica che non si risolve con i trattamenti usuali. I sintomi urinari includono la sensazione di un bisogno urgente di urinare o la necessità di urinare più frequentemente del normale.^[6][7]

I sintomi sistemici riflettono la risposta del corpo al cancro avanzato. La stanchezza è diffusa, con molte donne che riferiscono una stanchezza persistente che interferisce con le attività quotidiane. La perdita di peso inspiegabile può verificarsi anche quando l’appetito rimane normale. Alcune donne sperimentano sanguinamento vaginale anomalo, in particolare sanguinamento al di fuori del loro ciclo mestruale regolare o dopo la menopausa.^[6]

Ciò che distingue i sintomi correlati al cancro dal disagio quotidiano è la loro persistenza. Se i sintomi continuano per più di due settimane o peggiorano nel tempo invece di andare e venire, meritano una valutazione medica. Molte donne inizialmente respingono questi segni come invecchiamento, problemi digestivi o stress, il che ritarda la diagnosi.^[7]

Cause

Le cause esatte del cancro epiteliale dell’ovaio rimangono incompletamente comprese, anche se i ricercatori hanno identificato diversi fattori contribuenti. La malattia si sviluppa quando le cellule normali nel tessuto epiteliale che ricopre le ovaie, rivestono le tube di Falloppio o si trovano all’interno del peritoneo subiscono cambiamenti genetici che le fanno crescere e dividersi in modo incontrollato.^[7]

Le evidenze attuali suggeriscono che molti tumori ovarici, in particolare il tipo sieroso di alto grado, potrebbero avere origine nelle cellule alle estremità delle tube di Falloppio piuttosto che nelle ovaie stesse. Queste cellule anormali possono poi diffondersi alle ovaie e in tutta la cavità peritoneale. Questa comprensione è emersa dall’esame dei tessuti rimossi durante gli interventi chirurgici di riduzione del rischio nelle donne con mutazioni BRCA.^[9]

Le mutazioni genetiche giocano un ruolo centrale. Alcune donne ereditano mutazioni in geni come BRCA1, BRCA2 o geni associati alla sindrome di Lynch. Questi cambiamenti ereditari creano vulnerabilità dalla nascita. Tuttavia, la maggior parte dei tumori ovarici si sviluppa da mutazioni genetiche acquisite durante la vita di una donna piuttosto che da quelle ereditarie. Queste mutazioni acquisite possono derivare da errori normali di divisione cellulare, esposizione a sostanze dannose o altri fattori che danneggiano il DNA nel tempo.^[7]

Gli studi molecolari hanno rivelato che diversi sottotipi di cancro epiteliale dell’ovaio hanno firme genetiche distinte. I tumori sierosi di alto grado mostrano comunemente perdita o inattivazione della proteina soppressore tumorale p53 e delle proteine BRCA. I tumori a cellule chiare e endometrioidi, che sono collegati all’endometriosi, mostrano modelli diversi di espressione genica. I sottotipi mucinosi hanno ancora un altro insieme di caratteristiche molecolari.^[9]

Il segno distintivo di questi tumori è la loro tendenza a diffondersi precocemente in tutta la cavità peritoneale. Le cellule tumorali possono staccarsi dal tumore primario e galleggiare attraverso il liquido normalmente presente nell’addome, insediandosi sulle superfici peritoneali, sull’omento (tessuto adiposo nell’addome) e su altri organi. Questo modello di diffusione, chiamato metastasi peritoneale, è caratteristico indipendentemente dal fatto che il cancro sia iniziato nell’ovaio, nella tuba di Falloppio o nel peritoneo.^[9]

Prevenzione

Attualmente, nessun test di screening rileva efficacemente il cancro ovarico nelle sue fasi più precoci e più curabili per le donne a rischio medio. Tuttavia, diverse strategie di prevenzione possono ridurre il rischio, in particolare per le donne con suscettibilità genetica elevata.^[9]

Per le donne con mutazioni BRCA1, BRCA2 o altre mutazioni genetiche ad alto rischio, l’intervento chirurgico di riduzione del rischio offre la prevenzione più efficace. La rimozione di entrambe le ovaie e le tube di Falloppio, una procedura chiamata salpingo-ooforectomia bilaterale, riduce drasticamente le possibilità di sviluppare il cancro ovarico. Molte donne scelgono questa opzione dopo aver completato la procreazione, tipicamente tra i 35 e i 40 anni per le portatrici di BRCA1 e leggermente più tardi per le portatrici di BRCA2. Anche se questo intervento non elimina completamente il rischio perché può ancora svilupparsi il cancro peritoneale primario, fornisce una protezione sostanziale.^[7]

L’uso di contraccettivi orali è stato associato a un ridotto rischio di cancro ovarico. Le donne che assumono pillole anticoncezionali per diversi anni sembrano avere un rischio inferiore rispetto a quelle che non le hanno mai usate, e questo effetto protettivo può persistere per anni dopo l’interruzione del farmaco. Tuttavia, i contraccettivi orali comportano i propri rischi e benefici che devono essere valutati individualmente.^[9]

La gravidanza e l’allattamento sembrano avere effetti protettivi, possibilmente perché riducono il numero totale di cicli di ovulazione durante la vita di una donna. Ogni ovulazione crea un danno minore alla superficie ovarica che richiede riparazione, e ridurre questi eventi può abbassare il rischio di cancro.^[9]

Per le donne ad alto rischio a causa della storia familiare o delle mutazioni genetiche, la consulenza genetica fornisce una guida preziosa. Un consulente genetico può spiegare le opzioni di test, interpretare i risultati e aiutare le donne a comprendere il loro rischio personale e le opzioni di prevenzione. Gli esami ginecologici regolari rimangono importanti per tutte le donne, consentendo ai medici di rilevare eventuali cambiamenti preoccupanti precocemente.^[7]

Come la malattia colpisce il corpo

Nel cancro epiteliale dell’ovaio stadio IV, la malattia è progredita oltre la regione pelvica e la cavità peritoneale per coinvolgere organi distanti. Capire come ciò accade aiuta a spiegare i sintomi e gli approcci terapeutici che i medici utilizzano.^[1]

Il cancro si diffonde attraverso diversi meccanismi. La via più caratteristica è la disseminazione peritoneale, dove le cellule tumorali si staccano dal tumore originale e galleggiano nel liquido peritoneale che bagna naturalmente gli organi addominali. Queste cellule possono impiantarsi e crescere su qualsiasi superficie peritoneale, inclusi l’omento, la capsula epatica, le superfici intestinali e il diaframma. Questo spiega perché i chirurghi spesso trovano il cancro sparso in tutto l’addome anche quando il tumore primario sembra contenuto.^[9]

Le cellule tumorali possono anche diffondersi attraverso il sistema linfatico. I vasi linfatici raccolgono il liquido dai tessuti e lo restituiscono al flusso sanguigno, passando attraverso i linfonodi che filtrano le sostanze dannose. Le cellule tumorali possono entrare in questi vasi e viaggiare verso linfonodi vicini e distanti, stabilendo nuovi depositi tumorali. Nella malattia in stadio IV, il cancro può raggiungere i linfonodi al di fuori dell’addome, compresi quelli nel torace.^[1]

L’invasione dei vasi sanguigni consente al cancro di raggiungere organi distanti. Quando le cellule tumorali entrano nel flusso sanguigno, possono viaggiare ovunque nel corpo. Nella malattia in stadio 4b, il cancro comunemente si diffonde all’interno del fegato o della milza, creando tumori all’interno di questi organi piuttosto che solo sulle loro superfici. Il coinvolgimento polmonare può verificarsi sia attraverso la diffusione del sangue al tessuto polmonare stesso sia attraverso il liquido peritoneale che raggiunge la cavità pleurica che circonda i polmoni.^[1]

La presenza di cellule tumorali nel liquido pleurico, causando versamento pleurico maligno nello stadio 4a, crea difficoltà respiratorie. I polmoni non possono espandersi completamente quando si accumula liquido in eccesso tra il polmone e la parete toracica. Questo accumulo di liquido può causare mancanza di respiro, tosse e disagio toracico. I medici possono drenare questo liquido per fornire sollievo, anche se spesso si riaccumula.^[1][6]

L’ascite, l’accumulo di liquido nella cavità addominale, deriva da molteplici fattori. Le cellule tumorali sulle superfici peritoneali possono produrre liquido e interferire con il normale assorbimento del liquido. Il cancro può anche bloccare il drenaggio linfatico o influenzare la funzione epatica, entrambi contribuendo all’accumulo di liquido. Grandi volumi di ascite causano gonfiore addominale, disagio, difficoltà respiratorie a causa della pressione sul diaframma e sazietà precoce perché lo stomaco non può espandersi normalmente.^[1]

Quando il cancro coinvolge gli intestini, può causare ostruzione intestinale parziale o completa. I tumori possono crescere sulle superfici intestinali, premere sull’intestino dall’esterno o creare aderenze che piegano l’intestino. L’ostruzione porta a stitichezza grave, dolore crampiforme, nausea, vomito e incapacità di espellere gas. Questa complicazione richiede spesso una gestione specializzata.^[1]

Le richieste metaboliche del corpo aumentano con il cancro avanzato. I tumori consumano nutrienti ed energia, portando potenzialmente a perdita di peso e deperimento muscolare anche quando l’apporto calorico sembra adeguato. Questa condizione, chiamata cachessia, contribuisce alla stanchezza e alla debolezza. La risposta del sistema immunitario al cancro innesca anche l’infiammazione in tutto il corpo, promuovendo ulteriormente la stanchezza e i cambiamenti metabolici.^[20]

Approcci terapeutici

Il trattamento per il cancro epiteliale dell’ovaio stadio IV mira a controllare la malattia il più a lungo possibile, alleviare i sintomi, migliorare la qualità della vita e potenzialmente prolungare la sopravvivenza. I trattamenti principali includono la chirurgia e la chemioterapia, talvolta combinati con farmaci antitumorali mirati. Le decisioni terapeutiche dipendono da dove si è diffuso il cancro, se i chirurghi possono rimuoverlo e dalla salute generale della paziente.^[1]

La chirurgia svolge un ruolo centrale quando fattibile. Il chirurgo specialista, chiamato oncologo ginecologico, esegue un intervento chirurgico citoriduttivo, noto anche come intervento di debulking, con l’obiettivo di rimuovere quanto più cancro visibile possibile. Questo include tipicamente la rimozione di entrambe le ovaie, entrambe le tube di Falloppio, l’utero inclusa la cervice, e il controllo di dove il cancro si è diffuso nel bacino e ai linfonodi. Il chirurgo può anche rimuovere l’omento e qualsiasi altro tessuto contenente tumore visibile.^[1]

La quantità di cancro rimanente dopo l’intervento, chiamata malattia residua, influenza fortemente gli esiti. Gli studi hanno costantemente dimostrato che le pazienti senza cancro visibile residuo dopo l’intervento tendono a vivere più a lungo rispetto a quelle con qualsiasi tumore residuo. Quando i chirurghi ottengono la rimozione completa del tumore, la sopravvivenza migliora significativamente. Questo rende l’abilità e l’esperienza del team chirurgico criticamente importanti.^[8][15]

La chemioterapia costituisce un altro pilastro del trattamento. Le pazienti possono ricevere chemioterapia dopo l’intervento, chiamata chemioterapia adiuvante, per distruggere eventuali cellule tumorali rimanenti. In alternativa, alcune pazienti ricevono chemioterapia prima dell’intervento, chiamata chemioterapia neoadiuvante, per ridurre i tumori e renderli più facili da rimuovere, seguita da intervento chirurgico citoriduttivo intervallare e chemioterapia aggiuntiva in seguito. Il regime chemioterapico standard combina carboplatino, un farmaco a base di platino, con paclitaxel, un farmaco taxanico. Questi farmaci vengono solitamente somministrati per via endovenosa.^[1][12]

Alcuni centri medici offrono chemioterapia intraperitoneale ipertermica o HIPEC durante l’intervento. Questo comporta la somministrazione di chemioterapia riscaldata direttamente nella cavità addominale mentre la paziente è ancora in sala operatoria dopo la rimozione del tumore. Il calore può aiutare la chemioterapia a penetrare le cellule tumorali rimanenti in modo più efficace. Tuttavia, questo trattamento intensivo non è adatto a tutti ed è offerto solo in centri specializzati.^[1]

I farmaci antitumorali mirati forniscono un’altra opzione terapeutica per alcune pazienti. Questi farmaci funzionano in modo diverso dalla chemioterapia prendendo di mira molecole specifiche coinvolte nella crescita del cancro. Il momento e la selezione dei farmaci mirati dipendono dalle circostanze individuali, dalle caratteristiche del tumore e dai risultati dei test genetici. Alcune pazienti ricevono farmaci mirati con la chemioterapia, altre da soli e alcune dopo il completamento della chemioterapia.^[1]

Per le pazienti il cui cancro si è diffuso troppo ampiamente o che non sono abbastanza in salute per un intervento chirurgico importante, può essere raccomandata la sola chemioterapia. L’obiettivo si sposta sulla riduzione del cancro il più possibile e sul rallentamento della sua crescita. Questo approccio può ancora fornire un sostanziale sollievo dei sintomi e un miglioramento della qualità della vita.^[1]

La radioterapia aiuta ad alleviare sintomi specifici in alcuni casi. Sebbene non sia un trattamento primario per il cancro ovarico stadio IV, la radioterapia può ridurre il dolore causato da tumori che premono su ossa o nervi. È utilizzata in modo palliativo per migliorare il comfort piuttosto che per curare la malattia.^[1]

La gestione delle complicazioni del trattamento è essenziale. Le procedure per drenare l’ascite possono alleviare la pressione addominale e le difficoltà respiratorie. L’ostruzione intestinale può richiedere interventi specializzati che vanno dai farmaci alle procedure chirurgiche o al posizionamento di stent. Gli specialisti nella gestione del dolore aiutano a garantire che le pazienti rimangano a proprio agio durante tutto il trattamento.^[1]

Gli studi clinici offrono accesso a nuovi trattamenti in fase di test in contesti di ricerca. La partecipazione a uno studio consente alle pazienti di ricevere terapie all’avanguardia contribuendo alla conoscenza scientifica che può aiutare le pazienti future. Molti studi si concentrano specificamente sul cancro ovarico in stadio avanzato.^[1]

Prognosi e sopravvivenza

I tassi di sopravvivenza per il cancro epiteliale dell’ovaio stadio IV dipendono da molteplici fattori individuali tra cui età, salute generale, quanto bene il cancro risponde al trattamento e quali trattamenti sono disponibili. Il tasso di sopravvivenza relativa a cinque anni, che confronta la sopravvivenza delle persone con questo cancro con la popolazione generale, varia in base al tipo di tumore.^[6]

Per il cancro epiteliale invasivo dell’ovaio diagnosticato in stadio IV, il tasso di sopravvivenza relativa a cinque anni è approssimativamente del 31 percento. Questo significa che una persona con cancro epiteliale dell’ovaio stadio IV ha circa il 31 percento di probabilità di sopravvivere almeno cinque anni rispetto a una persona senza quel cancro. Per i tumori a cellule germinali dell’ovaio in stadio IV, il tasso è più alto al 71 percento, mentre per i tumori stromali ovarici è del 70 percento. Queste cifre si basano su persone diagnosticate tra il 2012 e il 2018, e i tassi possono migliorare nel tempo man mano che emergono trattamenti migliori.^[6]

I risultati individuali variano considerevolmente. Alcune pazienti rispondono eccezionalmente bene al trattamento e sopravvivono molto più a lungo di quanto suggeriscano le statistiche medie, mentre altre hanno una malattia più aggressiva. Circa il 20 percento delle persone con cancro ovarico in stadio avanzato sopravvive più di 12 anni dopo il trattamento ed è considerato guarito in termini medici.^[6]

Diversi fattori influenzano la prognosi oltre allo stadio. Ottenere la rimozione completa del tumore durante l’intervento chirurgico migliora drasticamente i risultati. Le pazienti senza malattia residua dopo l’intervento tendono a vivere più a lungo rispetto a quelle con qualsiasi tumore rimanente. Anche la risposta del cancro alla chemioterapia è significativamente importante. I tumori che si riducono sostanzialmente con il trattamento indicano una prognosi migliore.^[8][15]

Ricevere il trattamento con la combinazione di carboplatino e paclitaxel migliora la sopravvivenza rispetto ad altri regimi. Sottoporsi a chirurgia iniziale quando possibile mostra risultati migliori rispetto al non avere mai un intervento chirurgico. La salute generale e l’età influenzano la tolleranza per trattamenti aggressivi e la capacità di recupero.^[8][15]

I medici possono fornire stime personalizzate basate sulle circostanze individuali, anche se queste rimangono previsioni informate piuttosto che certezze. Avere queste conversazioni, per quanto difficili, aiuta le pazienti e le famiglie a prendere decisioni informate sul trattamento, pianificare il futuro e stabilire aspettative realistiche.^[6]