Il cancro della vescica recidivante rappresenta una delle sfide più complesse nella cura del cancro della vescica, poiché questa malattia ha una tendenza particolarmente elevata a ritornare anche dopo un trattamento iniziale efficace. Comprendere le opzioni terapeutiche disponibili, l’importanza di un monitoraggio continuo e le terapie innovative in fase di sperimentazione negli studi clinici può aiutare i pazienti e le loro famiglie ad affrontare questo percorso complesso con maggiore fiducia.

Perché è importante il trattamento del cancro della vescica recidivante

Quando il cancro della vescica ritorna dopo il trattamento, richiede un approccio accuratamente personalizzato che tenga conto di dove si è ripresentato il tumore, quali terapie sono state utilizzate in precedenza e quanto tempo è trascorso dalla terapia iniziale. Gli obiettivi principali del trattamento del cancro della vescica recidivante includono il controllo dei sintomi, la prevenzione dell’ulteriore diffusione della malattia, il miglioramento della qualità di vita e, quando possibile, il raggiungimento di una remissione a lungo termine. La situazione di ogni persona è unica, il che significa che i piani di trattamento devono essere individualizzati in base alle caratteristiche specifiche della recidiva e allo stato di salute generale del paziente.

Il cancro della vescica presenta uno dei tassi di recidiva più elevati tra tutti i tumori. Per il cancro della vescica non muscolo-invasivo, che è un tumore confinato al rivestimento interno della vescica, tra il 31% e il 78% dei pazienti può sperimentare una recidiva entro cinque anni dal trattamento iniziale, a seconda dei fattori di rischio. Per il cancro della vescica muscolo-invasivo, dove la malattia è cresciuta nello strato muscolare della parete vescicale, i tassi di recidiva dopo il trattamento possono variare comunque dal 30% al 54%. Ciò che rende questa situazione particolarmente difficile è che il cancro della vescica può ripresentarsi molti anni dopo il trattamento—a volte cinque, dieci o persino quindici anni più tardi—il che significa che i pazienti devono rimanere vigili riguardo alle cure di follow-up per periodi prolungati.^[1][11]

Le ragioni per cui il cancro della vescica recidiva non sono completamente comprese. A volte, anche dopo un trattamento efficace che rimuove i tumori visibili, un piccolo numero di cellule tumorali può rimanere nel rivestimento della vescica. Queste cellule possono iniziare a crescere nuovamente dopo la fine del trattamento, portando a una recidiva. In altri casi, i pazienti possono sviluppare un nuovo tumore diverso nella vescica piuttosto che una vera recidiva del cancro originale, che viene talvolta chiamato tumore secondario. I fattori di rischio per la recidiva includono il tipo e lo stadio del cancro originale, l’efficacia del trattamento iniziale e fattori legati allo stile di vita come la storia di fumo e l’età.^[1][11]

Approcci terapeutici standard per il cancro della vescica recidivante

Il trattamento del cancro della vescica recidivante dipende fortemente da dove si è ripresentato il tumore e da quali terapie sono state utilizzate in precedenza. Le linee guida mediche delle società professionali forniscono raccomandazioni basate su ricerche approfondite ed esperienza clinica, ma ogni piano di trattamento deve essere personalizzato per il singolo paziente.

Trattamento per la recidiva non invasiva e non muscolo-invasiva

Quando il cancro della vescica ritorna nel rivestimento interno o nello strato di tessuto connettivo della vescica senza invadere il muscolo, viene tipicamente trattato in modo simile al cancro della vescica in stadio precoce. Il momento della recidiva è molto importante. Se il cancro ritorna entro sei-dodici mesi dal trattamento, i medici lo chiamano recidiva precoce. Se si ripresenta dodici mesi o più dopo il trattamento, viene considerata una recidiva tardiva.^[2]

Il primo passo standard è solitamente una procedura chirurgica chiamata resezione transuretrale del tumore vescicale, o TURBT. Durante questa procedura, un chirurgo inserisce uno strumento attraverso l’uretra—il tubicino che trasporta l’urina fuori dal corpo—e rimuove il tumore dall’interno della vescica. Il chirurgo cerca di rimuovere completamente il tumore in questo momento, e il tessuto viene poi esaminato in laboratorio per determinare il grado e lo stadio del cancro. A volte questa procedura deve essere ripetuta se il primo intervento non ha rimosso abbastanza tessuto tumorale o non ha incluso un campione dello strato muscolare.^[3][12]

Dopo la rimozione chirurgica, molti pazienti ricevono la terapia intravescicale, il che significa che il farmaco viene somministrato direttamente nella vescica attraverso un catetere. Questo consente di far arrivare alte concentrazioni del farmaco alle cellule tumorali nel rivestimento della vescica senza causare effetti collaterali nel resto del corpo. Un approccio comune utilizza un batterio indebolito chiamato Bacillo di Calmette-Guérin, o BCG. Questa è stata in realtà la prima immunoterapia approvata dalle autorità regolatorie, nel 1990. Il BCG funziona stimolando una risposta immunitaria nella vescica che colpisce sia i batteri che le eventuali cellule tumorali rimanenti. Circa il 70% dei pazienti che ricevono la terapia con BCG entra in remissione. Per i pazienti con malattia di grado moderato-alto, il BCG può essere continuato fino a tre anni per ridurre il rischio di un’altra recidiva.^[2][13]

Un’altra opzione per la terapia intravescicale è la chemioterapia, più comunemente utilizzando farmaci chiamati mitomicina C o gemcitabina. Questi medicinali funzionano uccidendo direttamente le cellule tumorali. Uno studio clinico importante ha dimostrato che somministrare una singola dose di gemcitabina attraverso un catetere immediatamente dopo l’intervento di rimozione del tumore ha ridotto significativamente i tassi di recidiva. In questo studio, tra i pazienti con malattia di basso grado, il 34% di coloro che hanno ricevuto la gemcitabina ha sperimentato una recidiva entro quattro anni, rispetto al 54% di coloro che hanno ricevuto un placebo—rappresentando una riduzione del 37% del rischio di recidiva. La gemcitabina è generalmente ben tollerata, facilmente disponibile e causa meno effetti collaterali rispetto ad alcune altre opzioni. Anche la mitomicina C può essere efficace, ma ci sono preoccupazioni riguardo alla potenziale tossicità se fuoriesce dalla vescica e alle reazioni cutanee quando entra in contatto con la pelle.^[4]

Trattamento per la recidiva muscolo-invasiva e localmente avanzata

Quando il cancro della vescica recidiva ed è cresciuto nello strato muscolare della vescica, o si è diffuso ai tessuti, agli organi o ai linfonodi vicini, è solitamente necessario un trattamento più aggressivo. Questo tipo di recidiva è più grave e richiede un approccio diverso.^[2][9]

La chirurgia è spesso una parte fondamentale del trattamento per la recidiva muscolo-invasiva, specialmente se la vescica non è stata rimossa durante il trattamento iniziale. L’opzione chirurgica più comune è la cistectomia radicale, che significa rimuovere l’intera vescica e talvolta i tessuti e gli organi circostanti. Negli uomini, questo può includere la rimozione della prostata; nelle donne, può includere la rimozione dell’utero, delle ovaie e di parte della vagina. Poiché la vescica immagazzina e rilascia l’urina, rimuoverla richiede la creazione di un nuovo modo per far uscire l’urina dal corpo, chiamato derivazione urinaria. Esistono diversi tipi di derivazione urinaria e la scelta dipende da vari fattori tra cui lo stato di salute generale del paziente e le sue preferenze.^[2][9]

Durante o dopo la cistectomia, i chirurghi eseguono tipicamente una dissezione dei linfonodi pelvici, rimuovendo i linfonodi dalla pelvi per verificare se il cancro si è diffuso e per ridurre il rischio di recidiva. In alcuni casi in cui la rimozione completa della vescica non è possibile o appropriata, può essere eseguita una procedura TURBT per controllare i sintomi e rimuovere il più possibile del tumore.^[2][9]

La chemioterapia svolge un ruolo importante nel trattamento del cancro della vescica recidivante muscolo-invasivo e localmente avanzato. Viene solitamente somministrata come terapia sistemica, il che significa che viaggia attraverso il flusso sanguigno per raggiungere le cellule tumorali ovunque nel corpo. La scelta della chemioterapia dipende significativamente da quando si è ripresentato il cancro. Se la recidiva avviene più di dodici mesi dopo il trattamento iniziale, i medici utilizzano comunemente una combinazione di farmaci chemioterapici che include il cisplatino. Le combinazioni comuni includono gemcitabina più cisplatino, o una combinazione di quattro farmaci chiamata MVAC, che sta per metotrexato, vinblastina, doxorubicina e cisplatino. Tuttavia, se il cancro ritorna entro dodici mesi dalla fine della chemioterapia a base di cisplatino, viene solitamente raccomandata l’immunoterapia invece, poiché il cancro ha mostrato resistenza all’approccio chemioterapico precedente.^[2][9]

La radioterapia utilizzando fasci esterni diretti alla vescica e alle aree circostanti può essere offerta per le recidive muscolo-invasive e localmente avanzate. Questa viene talvolta combinata con la chemioterapia in un approccio chiamato chemioradioterapia, che può rendere la radioterapia più efficace. La radioterapia da sola può essere utilizzata quando la chirurgia non è possibile a causa dello stato di salute del paziente o di altri fattori. La radioterapia è attentamente pianificata per colpire le cellule tumorali minimizzando i danni ai tessuti sani.^[2][9]

L’immunoterapia è diventata un’opzione di trattamento sempre più importante, specialmente per i pazienti il cui cancro ritorna entro dodici mesi dalla fine della chemioterapia a base di cisplatino. Questi farmaci, chiamati inibitori dei checkpoint immunitari, funzionano rimuovendo i freni dal sistema immunitario, permettendogli di riconoscere e attaccare le cellule tumorali più efficacemente. Prendono di mira specifici meccanismi che le cellule tumorali utilizzano per nascondersi dal rilevamento immunitario, in particolare proteine chiamate PD-1 e PD-L1. Diversi inibitori dei checkpoint immunitari sono stati approvati per il trattamento del cancro della vescica avanzato che non ha risposto alla chemioterapia o è recidivato.^[2][9][13]

Terapie promettenti in fase di sperimentazione negli studi clinici

Mentre i trattamenti standard hanno migliorato gli esiti per molti pazienti con cancro della vescica recidivante, i ricercatori continuano a sviluppare e testare nuovi approcci attraverso gli studi clinici. Queste ricerche sono essenziali per trovare trattamenti più efficaci con meno effetti collaterali. La partecipazione agli studi clinici dà ai pazienti accesso a terapie all’avanguardia che non sono ancora ampiamente disponibili e contribuisce al progresso delle conoscenze mediche che aiuterà i futuri pazienti.

Approcci immunoterapici avanzati

Oltre agli inibitori dei checkpoint immunitari già approvati, i ricercatori stanno testando nuovi farmaci immunoterapici e combinazioni. Alcuni studi clinici stanno valutando se combinare diversi inibitori dei checkpoint che colpiscono molteplici vie immunitarie possa essere più efficace dei singoli agenti. Per esempio, alcuni studi combinano farmaci che bloccano PD-1 o PD-L1 con farmaci che bloccano un altro checkpoint immunitario chiamato CTLA-4, mirando a scatenare una risposta immunitaria più potente contro le cellule tumorali.^[13]

Un’altra area promettente è il perfezionamento dell’uso della terapia con BCG. Poiché il BCG è stato efficace per molti pazienti con malattia non muscolo-invasiva ma non funziona per tutti, i ricercatori stanno studiando modi per renderlo più efficace e quali pazienti hanno maggiori probabilità di beneficiarne. Gli studi stanno anche esaminando cosa fare quando il cancro non risponde al BCG o ritorna dopo il trattamento con BCG, testando vari approcci immunoterapici alternativi in questa situazione.^[13]

Terapie anticorpali mirate

Una classe più recente di trattamenti chiamata coniugati anticorpo-farmaco combina la capacità di targeting degli anticorpi con il potere di uccisione cellulare dei farmaci chemioterapici. Questi medicinali funzionano come missili guidati—la parte anticorpale riconosce e si attacca a proteine specifiche sulle cellule tumorali, poi rilascia un carico di farmaco tossico direttamente a quelle cellule risparmiando i tessuti sani.

Una di queste terapie è enfortumab vedotin, commercializzato come Padcev. Questo farmaco colpisce una proteina chiamata Nectina-4, che si trova comunemente sulle cellule del cancro della vescica. L’anticorpo si lega alla Nectina-4 sulla superficie della cellula tumorale, viene assorbito all’interno della cellula, e poi rilascia un potente agente chemioterapico che uccide la cellula dall’interno. Questo approccio consente di far arrivare dosi più elevate di chemioterapia specificamente alle cellule tumorali, con meno danni ai tessuti normali in tutto il corpo. Enfortumab vedotin è stato approvato per alcuni pazienti con cancro della vescica avanzato che hanno già ricevuto altri trattamenti.^[13]

Un altro coniugato anticorpo-farmaco chiamato sacituzumab govitecan, noto come Trodelvy, colpisce una proteina diversa chiamata TROP-2. Come enfortumab vedotin, rilascia la chemioterapia direttamente alle cellule tumorali che esprimono questa proteina. Ha anche ricevuto l’approvazione per il trattamento di sottogruppi di pazienti con cancro della vescica avanzato. Gli studi clinici continuano a esplorare i modi migliori per utilizzare questi farmaci, incluso se potrebbero essere efficaci più precocemente nel trattamento o in combinazione con altre terapie.^[13]

Fasi degli studi clinici e cosa significano

Comprendere le fasi degli studi clinici può aiutare i pazienti a prendere decisioni informate sulla partecipazione. Gli studi di Fase I sono i primi studi negli esseri umani e si concentrano principalmente sulla sicurezza—determinando quale dose di un nuovo farmaco può essere somministrata in sicurezza e quali effetti collaterali si verificano. Questi studi tipicamente coinvolgono un piccolo numero di pazienti. Gli studi di Fase II testano se il trattamento funziona effettivamente contro il cancro, osservando quanti pazienti rispondono e se i tumori si riducono o smettono di crescere. Questi studi continuano anche a raccogliere informazioni sulla sicurezza e sugli effetti collaterali. Gli studi di Fase III sono studi ampi che confrontano il nuovo trattamento direttamente con il trattamento standard attuale per determinare se il nuovo approccio è migliore. Solo i trattamenti che si dimostrano sicuri ed efficaci negli studi di Fase III vengono tipicamente approvati per l’uso generale.

Gli studi clinici per il cancro della vescica vengono condotti presso i principali centri medici negli Stati Uniti, in Europa e in altre regioni del mondo. L’idoneità per questi studi dipende da molti fattori, tra cui lo stadio e il grado del cancro, i trattamenti precedenti ricevuti, lo stato di salute generale e le caratteristiche specifiche del tumore. I pazienti interessati agli studi clinici dovrebbero discutere le opzioni con il loro team sanitario, che può aiutare a identificare studi appropriati e spiegare i potenziali benefici e rischi della partecipazione.

Metodi di trattamento più comuni per il cancro della vescica recidivante

• Chirurgia
  • La resezione transuretrale del tumore vescicale (TURBT) rimuove i tumori attraverso l’uretra senza incisioni esterne
  • La cistectomia radicale rimuove l’intera vescica e talvolta gli organi circostanti per la recidiva muscolo-invasiva
  • La derivazione urinaria crea un nuovo modo per immagazzinare ed espellere l’urina dopo la rimozione della vescica
  • La dissezione dei linfonodi pelvici rimuove i linfonodi per verificare la diffusione del cancro e ridurre il rischio di recidiva
• Terapia intravescicale
  • L’immunoterapia con BCG (Bacillo di Calmette-Guérin) somministrata direttamente nella vescica stimola la risposta immunitaria contro le cellule tumorali
  • La chemioterapia con gemcitabina instillata nella vescica dopo l’intervento riduce i tassi di recidiva con buona tollerabilità
  • La chemioterapia con mitomicina C rilasciata nella vescica può prevenire la recidiva quando somministrata nel periodo dell’intervento
  • La terapia di mantenimento con BCG continuata fino a tre anni aiuta a prevenire il ritorno del cancro ad alto rischio
• Chemioterapia sistemica
  • Combinazioni a base di cisplatino inclusa gemcitabina più cisplatino per recidive tardive (più di 12 mesi dopo il trattamento)
  • Schema MVAC (metotrexato, vinblastina, doxorubicina, cisplatino) per la malattia muscolo-invasiva aggressiva
  • Somministrata attraverso il flusso sanguigno per raggiungere le cellule tumorali in tutto il corpo, specialmente per la recidiva muscolo-invasiva
• Immunoterapia
  • Gli inibitori dei checkpoint immunitari che bloccano le vie PD-1 o PD-L1 permettono al sistema immunitario di attaccare le cellule tumorali
  • Utilizzati quando il cancro ritorna entro 12 mesi dalla chemioterapia a base di cisplatino o per la malattia localmente avanzata
  • Funzionano rimuovendo i meccanismi che il cancro usa per nascondersi dal rilevamento immunitario
• Radioterapia
  • La radioterapia a fasci esterni dirige raggi ad alta energia verso la vescica e le aree circostanti per distruggere le cellule tumorali
  • La chemioradioterapia combina radioterapia con chemioterapia per maggiore efficacia
  • Può essere utilizzata da sola quando la chirurgia non è possibile o come parte di un approccio di preservazione della vescica
• Terapie mirate
  • Il coniugato anticorpo-farmaco enfortumab vedotin (Padcev) colpisce la proteina Nectina-4 per rilasciare la chemioterapia direttamente alle cellule tumorali
  • Il coniugato anticorpo-farmaco sacituzumab govitecan (Trodelvy) colpisce la proteina TROP-2 sulle cellule del cancro della vescica
  • Rilasciano farmaci tossici specificamente alle cellule tumorali minimizzando i danni ai tessuti sani

Vivere con il rischio di recidiva

L’alto tasso di recidiva del cancro della vescica crea sfide uniche per i pazienti che hanno completato il trattamento. Molte persone sperimentano una paura e un’ansia continue riguardo al ritorno del loro cancro, che è una risposta completamente normale. Lo stress di frequenti appuntamenti di follow-up, l’attesa dei risultati dei test e il peso finanziario delle cure mediche continue possono avere un impatto emotivo significativo.^[16]

La sorveglianza e il monitoraggio sono componenti essenziali della cura del cancro della vescica. Per i pazienti che sono stati trattati per malattia non muscolo-invasiva, il follow-up regolare include tipicamente esami cistoscopici dove un medico inserisce una piccola telecamera attraverso l’uretra per ispezionare visivamente l’interno della vescica. Questi esami possono essere necessari ogni pochi mesi inizialmente, poi gradualmente distanziati se non viene rilevata alcuna recidiva. I test delle urine e gli studi di imaging possono anche far parte della sorveglianza continua. Questo monitoraggio intensivo può continuare per molti anni, poiché le recidive possono verificarsi anche un decennio o più dopo il trattamento iniziale.^[7][17]

Assumere un ruolo attivo nella riduzione del rischio di recidiva può aiutare i pazienti a sentirsi più in controllo. Il cambiamento di stile di vita più importante è smettere di fumare se si fuma, poiché si ritiene che il fumo causi circa la metà di tutti i tumori della vescica e continuare a fumare dopo la diagnosi aumenta il rischio di recidiva. Rimanere ben idratati bevendo da sei a otto bicchieri d’acqua al giorno può aiutare a mantenere la vescica sana. Seguire una dieta ricca di frutta, verdura e cereali integrali fornisce nutrienti che supportano la salute generale. L’attività fisica regolare—anche solo trenta minuti al giorno di esercizio moderato—ha dimostrato di ridurre il rischio di recidiva e migliorare la qualità di vita diminuendo l’ansia, la stanchezza e altri sintomi.^[16]

Molti sopravvissuti al cancro della vescica trovano che connettersi con altri che comprendono la loro esperienza fornisce un prezioso supporto emotivo. I gruppi di supporto, sia di persona che online, offrono opportunità per condividere sentimenti, imparare strategie di coping e rendersi conto di non essere soli nelle proprie preoccupazioni. Alcune persone trovano utile lavorare con un consulente o terapeuta specializzato nel supporto alle persone colpite dal cancro. Esprimere paure e preoccupazioni—che sia a persone care, operatori sanitari o membri di gruppi di supporto—può aiutare a prevenire che questi sentimenti diventino opprimenti. Tecniche di rilassamento come la meditazione, la respirazione profonda o esercizi delicati come lo yoga possono anche aiutare a gestire l’ansia legata alla paura della recidiva.^[16]