L’adenocarcinoma del pancreas rappresenta una delle forme di cancro più difficili da trattare, ma i progressi nelle cure mediche stanno aprendo nuove strade. Gli approcci terapeutici dipendono molto dallo stadio della malattia e dalle caratteristiche individuali del paziente, combinando chirurgia, chemioterapia, radioterapia e cure di supporto per aiutare i pazienti a gestire i sintomi e mantenere la qualità della vita durante tutto il percorso.

Comprendere il percorso terapeutico dopo la diagnosi

Quando si riceve una diagnosi di adenocarcinoma del pancreas, ci si trova improvvisamente in un panorama medico complesso. Gli obiettivi principali del trattamento variano a seconda dello stadio del tumore, ma spesso includono rallentare la progressione della malattia, gestire i sintomi e migliorare la qualità della vita.^[1] È fondamentale comprendere fin dall’inizio che le decisioni terapeutiche devono essere personalizzate sulla base della situazione specifica di ogni paziente.

L’adenocarcinoma del pancreas è il tipo più comune di cancro pancreatico e rappresenta circa il 95% di tutti i tumori del pancreas.^[5] Questo tumore si sviluppa dalle cellule che rivestono i piccoli tubicini, chiamati dotti, presenti nel pancreas. Questi dotti trasportano i succhi digestivi contenenti enzimi nel dotto pancreatico principale. La localizzazione del tumore all’interno del pancreas—che sia nella testa, nel corpo o nella coda—può influenzare significativamente quali opzioni terapeutiche sono disponibili.

I trattamenti standard per l’adenocarcinoma del pancreas sono approvati dalle società mediche e sono stati studiati approfonditamente. Tuttavia, la ricerca su nuove terapie continua a ritmo sostenuto. Gli studi clinici stanno testando approcci innovativi che un giorno potrebbero diventare cure standard, offrendo la speranza che il panorama terapeutico continui a migliorare per i pazienti che riceveranno una diagnosi in futuro.^[9]

Approcci terapeutici standard per l’adenocarcinoma del pancreas

La chirurgia rimane il trattamento principale quando il cancro pancreatico non si è diffuso oltre il pancreas e può essere completamente rimosso.^[14] Tuttavia, solo circa il 20% dei pazienti è candidato alla chirurgia al momento della diagnosi perché la malattia spesso si diffonde prima di causare sintomi.^[2] Per coloro che sono idonei, la procedura chirurgica più comune è l’intervento di Whipple, conosciuto anche come duodenocefalopancreasectomia. Questa operazione complessa rimuove la testa del pancreas, parte dell’intestino tenue, la cistifellea, parte dello stomaco e il dotto biliare.^[8]

Quando il tumore è localizzato nel corpo o nella coda del pancreas, i chirurghi possono eseguire una pancreasectomia distale, che rimuove la coda e talvolta il corpo del pancreas, spesso insieme alla milza. In alcuni casi, quando il cancro è più esteso all’interno del pancreas ma non si è diffuso ad altri organi, può essere necessaria una pancreasectomia totale—la rimozione dell’intero pancreas. Questi interventi sono operazioni importanti che comportano rischi di complicazioni e richiedono tempo di recupero, ma offrono la migliore possibilità di sopravvivenza a lungo termine quando il tumore può essere completamente rimosso.^[12]

La chemioterapia svolge un ruolo fondamentale nel trattamento dell’adenocarcinoma del pancreas, sia prima che dopo la chirurgia. Quando viene somministrata prima dell’intervento, si chiama terapia neoadiuvante, mentre quando viene somministrata dopo l’intervento, viene definita terapia adiuvante. La logica della terapia neoadiuvante include il trattamento del cancro pancreatico come una malattia sistemica fin dall’inizio, potenzialmente riducendo le dimensioni del tumore per rendere l’intervento chirurgico più efficace e identificando i pazienti il cui cancro potrebbe non rispondere bene al trattamento.^[14]

Per i pazienti il cui cancro si è diffuso o non può essere rimosso chirurgicamente, la chemioterapia diventa il trattamento principale. Diversi regimi chemioterapici sono stati stabiliti come cure standard. Una delle combinazioni più comunemente utilizzate si chiama FOLFIRINOX, che include quattro farmaci diversi: acido folinico (leucovorin), fluorouracile (5-FU), irinotecan e oxaliplatino. Questa combinazione ha dimostrato efficacia nel prolungare la sopravvivenza ma può causare effetti collaterali significativi tra cui affaticamento, nausea, diarrea, intorpidimento o formicolio alle mani e ai piedi (neuropatia periferica) e riduzione dei livelli di cellule del sangue che aumenta il rischio di infezioni.^[9]

Un’altra opzione chemioterapica standard combina la gemcitabina con un farmaco chiamato nab-paclitaxel (noto anche come Abraxane). La gemcitabina viene utilizzata per il cancro del pancreas da molti anni e l’aggiunta di nab-paclitaxel ne ha migliorato l’efficacia. Questa combinazione tende ad avere effetti collaterali gravi meno frequenti rispetto al FOLFIRINOX, ma può comunque causare affaticamento, nausea, perdita di capelli e riduzione dei livelli di cellule del sangue. La scelta tra i diversi regimi chemioterapici dipende dalla salute generale del paziente, dallo stadio del tumore e dalla capacità di tollerare i potenziali effetti collaterali.^[10]

La durata del trattamento chemioterapico varia considerevolmente. Per la terapia adiuvante dopo l’intervento chirurgico, il trattamento continua tipicamente per circa sei mesi. Per i pazienti con malattia avanzata, la chemioterapia può continuare finché sembra funzionare e gli effetti collaterali rimangono gestibili. Il team medico monitorerà la risposta al trattamento attraverso scansioni di imaging e analisi del sangue, adattando il piano secondo necessità in base alla risposta del tumore e alla tolleranza ai farmaci.^[7]

La radioterapia utilizza fasci di energia ad alta intensità per uccidere le cellule tumorali e talvolta viene incorporata nei piani terapeutici. Può essere somministrata prima dell’intervento per ridurre le dimensioni dei tumori, dopo l’intervento per eliminare eventuali cellule tumorali residue, o come cura palliativa per alleviare sintomi come il dolore quando l’intervento chirurgico non è un’opzione. La radioterapia viene spesso combinata con la chemioterapia, un approccio terapeutico chiamato chemioradioterapia, che può rendere la radioterapia più efficace. Gli effetti collaterali della radioterapia possono includere affaticamento, nausea, vomito e irritazione cutanea nell’area trattata.^[14]

Le linee guida cliniche di organizzazioni come il National Comprehensive Cancer Network sottolineano l’importanza di un’assistenza multidisciplinare, il che significa che le decisioni sul trattamento dovrebbero coinvolgere il contributo di specialisti tra cui gastroenterologi, radiologi, oncologi medici, oncologi chirurghi e oncologi radioterapisti. Questo approccio di squadra aiuta a garantire che tutti gli aspetti dell’assistenza vengano considerati durante lo sviluppo del piano terapeutico.^[12]

Trattamenti innovativi in fase di sperimentazione negli studi clinici

Mentre i trattamenti standard rimangono il fondamento dell’assistenza, i ricercatori stanno attivamente studiando nuovi approcci che potrebbero migliorare i risultati per i pazienti con adenocarcinoma del pancreas. Gli studi clinici testano queste terapie innovative in ricerche attentamente progettate che progrediscono attraverso diverse fasi. Gli studi di Fase I valutano principalmente la sicurezza e determinano il dosaggio appropriato di un nuovo trattamento. Gli studi di Fase II valutano se il trattamento appare efficace contro il cancro. Gli studi di Fase III confrontano il nuovo trattamento direttamente con i trattamenti standard esistenti per determinare se offre vantaggi.^[15]

Un’area di ricerca attiva riguarda l’immunoterapia, che sfrutta il sistema immunitario del corpo stesso per combattere il cancro. Tuttavia, l’adenocarcinoma del pancreas si è dimostrato particolarmente resistente a molti approcci immunoterapici che funzionano bene per altri tipi di tumore. Attualmente, due farmaci immunoterapici hanno ricevuto l’approvazione per un piccolo sottogruppo di pazienti con cancro del pancreas i cui tumori hanno caratteristiche genetiche specifiche. Il pembrolizumab (commercializzato come Keytruda) e il dostarlimab (commercializzato come Jemperli) sono inibitori dei checkpoint che prendono di mira la via PD-1/PD-L1, aiutando le cellule immunitarie a riconoscere e attaccare le cellule tumorali.^[15]

Questi farmaci immunoterapici sono approvati solo per i pazienti i cui tumori mostrano alta instabilità dei microsatelliti (MSI-H), deficit di riparazione del DNA (dMMR) o alto carico mutazionale del tumore (TMB-H). Queste caratteristiche si trovano solo in circa l’1-2% dei tumori pancreatici, ma quando presenti, i pazienti possono rispondere bene all’immunoterapia. Questo evidenzia l’importanza di un’analisi completa del tumore, inclusi test genetici e biomarcatori, per determinare se si potrebbe essere candidati per questi trattamenti.^[15]

I ricercatori stanno studiando modi per rendere l’immunoterapia efficace per un maggior numero di pazienti con cancro del pancreas. Un approccio promettente coinvolge i vaccini terapeutici progettati per addestrare il sistema immunitario a riconoscere le cellule tumorali. Gli studi hanno testato vaccini che utilizzano parti di cellule tumorali o proteine che sono più comuni nelle cellule tumorali. Alcune ricerche preliminari hanno dimostrato che combinare i vaccini con la chemioterapia standard può aiutare alcuni pazienti a vivere più a lungo, sebbene questi approcci rimangano sperimentali e non siano ancora approvati come trattamenti standard.^[15]

Un’altra area innovativa di ricerca si concentra sulle terapie mirate che attaccano cambiamenti molecolari specifici nelle cellule tumorali. Gli scienziati hanno identificato che molti tumori pancreatici presentano mutazioni in geni come KRAS, che svolge un ruolo nella crescita cellulare. Le mutazioni KRAS si trovano in circa il 90% degli adenocarcinomi pancreatici, rendendo questo un bersaglio importante per lo sviluppo di farmaci. Recentemente, sono stati sviluppati e testati in studi clinici farmaci che possono colpire specifiche mutazioni KRAS. Sebbene questi farmaci abbiano mostrato promesse in altri tipi di tumore con mutazioni KRAS, la ricerca continua per determinare quanto possano essere efficaci specificamente per il cancro del pancreas.^[9]

Gli studi clinici stanno anche studiando farmaci che prendono di mira altre vie molecolari coinvolte nella crescita e diffusione del cancro pancreatico. Alcuni studi stanno testando inibitori di proteine che aiutano le cellule tumorali a sopravvivere e crescere, come gli inibitori MEK e gli inibitori PI3K. Questi farmaci funzionano bloccando segnali specifici che le cellule tumorali utilizzano per moltiplicarsi e sopravvivere. Quando utilizzate da sole, queste terapie mirate hanno mostrato efficacia limitata contro il cancro del pancreas, ma i ricercatori stanno studiando se combinarle con la chemioterapia o altri trattamenti potrebbe migliorare i risultati.^[11]

Un approccio particolarmente innovativo in fase di studio coinvolge i vaccini personalizzati a mRNA. Questa tecnologia all’avanguardia crea un vaccino progettato specificamente per ogni singolo paziente basato sulle caratteristiche genetiche uniche del suo tumore. Dopo l’intervento chirurgico, i ricercatori analizzano la composizione genetica del tumore rimosso e progettano un vaccino a mRNA che insegna al sistema immunitario del paziente a riconoscere e attaccare le cellule con quelle caratteristiche specifiche. Studi clinici di fase iniziale di questo approccio sono in corso presso centri oncologici specializzati, inclusi alcuni negli Stati Uniti.^[11]

Alcuni studi clinici stanno esplorando modi completamente nuovi per somministrare i trattamenti direttamente ai tumori. Ad esempio, i ricercatori stanno testando metodi per iniettare farmaci o agenti virali direttamente nei tumori pancreatici. Alcuni di questi approcci utilizzano virus modificati che possono infettare e uccidere le cellule tumorali stimolando una risposta immunitaria. Altri studi stanno studiando particelle minuscole chiamate nanoparticelle che possono trasportare farmaci chemioterapici direttamente alle cellule tumorali, potenzialmente riducendo gli effetti collaterali sui tessuti sani.^[9]

Gli studi clinici per il cancro del pancreas vengono condotti presso i principali centri oncologici negli Stati Uniti e in altri paesi, compresi molte nazioni europee. L’idoneità per gli studi clinici dipende da molti fattori tra cui lo stadio del tumore, i trattamenti precedenti ricevuti, lo stato di salute generale e le caratteristiche specifiche del tumore. Organizzazioni come la Pancreatic Cancer Action Network mantengono database di studi clinici attivi e possono aiutare i pazienti e le famiglie a identificare studi che potrebbero essere appropriati.^[15]

È importante comprendere che i trattamenti negli studi clinici sono sperimentali e potrebbero non funzionare meglio dei trattamenti standard. Tuttavia, partecipare a uno studio clinico dà accesso a nuove terapie altrimenti non disponibili e contribuisce al progresso delle conoscenze mediche che possono aiutare i pazienti futuri. La decisione di partecipare a uno studio clinico è molto personale e dovrebbe essere presa dopo una discussione approfondita con il team medico sui potenziali benefici e rischi.^[20]

Metodi di trattamento più comuni

• Chirurgia
  • L’intervento di Whipple (duodenocefalopancreasectomia) rimuove la testa del pancreas, la cistifellea, parte dello stomaco, parte dell’intestino tenue e il dotto biliare
  • La pancreasectomia distale rimuove la coda e talvolta il corpo del pancreas, spesso insieme alla milza
  • La pancreasectomia totale rimuove l’intero pancreas quando il cancro è più esteso ma localizzato
  • Disponibile solo per i pazienti il cui cancro non si è diffuso e può essere completamente rimosso
• Chemioterapia
  • Combinazione FOLFIRINOX: acido folinico, fluorouracile, irinotecan e oxaliplatino
  • Gemcitabina combinata con nab-paclitaxel (Abraxane)
  • Può essere somministrata prima dell’intervento (neoadiuvante), dopo l’intervento (adiuvante) o come trattamento primario per la malattia avanzata
  • La durata del trattamento è tipicamente di sei mesi dopo l’intervento o continua per la malattia avanzata
• Radioterapia
  • Utilizza fasci di energia ad alta intensità per uccidere le cellule tumorali
  • Può essere somministrata prima dell’intervento per ridurre i tumori o dopo l’intervento per eliminare le cellule tumorali residue
  • Spesso combinata con la chemioterapia (chemioradioterapia) per un’efficacia maggiore
  • Può fornire sollievo palliativo da sintomi come il dolore
• Immunoterapia
  • Pembrolizumab (Keytruda) approvato per tumori con caratteristiche MSI-H, dMMR o TMB-H
  • Dostarlimab (Jemperli) approvato per tumori con dMMR
  • Inibitori dei checkpoint che prendono di mira la via PD-1/PD-L1
  • Disponibile solo per un piccolo sottogruppo di pazienti con caratteristiche tumorali specifiche
• Terapia mirata
  • Farmaci che prendono di mira cambiamenti molecolari specifici come le mutazioni KRAS
  • Inibitori MEK e inibitori PI3K che bloccano segnali specifici delle cellule tumorali
  • Attualmente in fase di test negli studi clinici per l’efficacia nel cancro del pancreas
• Approcci sperimentali negli studi clinici
  • Vaccini personalizzati a mRNA progettati sulla base della genetica individuale del tumore
  • Vaccini terapeutici contro il cancro per addestrare il sistema immunitario
  • Iniezione diretta nel tumore di farmaci o virus modificati
  • Sistemi di somministrazione con nanoparticelle per la chemioterapia

Gestione dei sintomi e supporto alla qualità della vita

Oltre ai trattamenti diretti contro il cancro, gestire i sintomi e mantenere la qualità della vita sono componenti essenziali dell’assistenza completa per il cancro del pancreas. Molti pazienti sperimentano sintomi correlati al tumore stesso o come effetti collaterali del trattamento. Le cure di supporto, chiamate anche cure palliative, si concentrano sull’alleviare questi sintomi e nell’aiutare i pazienti a mantenere la migliore qualità di vita possibile indipendentemente dallo stadio della malattia.^[7]

La gestione del dolore è particolarmente importante per molti pazienti con cancro del pancreas. Il dolore può derivare dal tumore che preme su nervi o organi vicini. Vari approcci possono aiutare a controllare il dolore, inclusi farmaci che vanno dagli antidolorifici da banco agli oppioidi su prescrizione. Alcuni pazienti traggono beneficio da procedure come i blocchi nervosi, dove viene iniettato un farmaco vicino ai nervi per interrompere i segnali del dolore. Lavorare con uno specialista del dolore può aiutare a garantire che il dolore sia adeguatamente controllato.^[19]

I problemi digestivi sono comuni perché il pancreas svolge un ruolo cruciale nella digestione. Molti pazienti sperimentano gonfiore, particolarmente dopo aver mangiato, perdita di appetito e difficoltà a mantenere il peso. Consumare più pasti piccoli durante il giorno piuttosto che tre pasti abbondanti può aiutare. I farmaci da banco chiamati inibitori della pompa protonica possono ridurre il disagio allo stomaco. La terapia sostitutiva con enzimi pancreatici, disponibile su prescrizione, può aiutare a migliorare la digestione quando il pancreas non produce abbastanza enzimi digestivi.^[19]

Il supporto nutrizionale è fondamentale per mantenere la forza durante il trattamento. Una dieta equilibrata ricca di frutta, verdura, proteine magre e cereali integrali fornisce i nutrienti necessari per supportare la guarigione e i livelli di energia. Tuttavia, i pazienti dovrebbero evitare cibi grassi come cibi fritti e carni ad alto contenuto di grassi, che possono essere difficili da digerire. I cibi zuccherati possono causare picchi di glicemia che peggiorano l’affaticamento. Mantenere una buona idratazione è fondamentale, specialmente se si sperimenta diarrea o vomito. L’acqua, le tisane e i brodi chiari sono scelte eccellenti.^[18]

L’attività fisica offre numerosi benefici tra cui miglioramento dell’umore, aumento dei livelli di energia e migliore salute generale. L’esercizio regolare può aiutare a ridurre l’affaticamento, migliorare la funzione fisica e la salute mentale. Attività semplici come camminare possono essere adattate a qualsiasi livello di forma fisica. Il nuoto fornisce un esercizio delicato a basso impatto. Lo yoga combina stretching delicato con consapevolezza per promuovere rilassamento e flessibilità. Si raccomanda di iniziare con obiettivi piccoli e raggiungibili e aumentare gradualmente i livelli di attività man mano che vengono tollerati.^[19]

Il supporto emotivo e psicologico è importante quanto l’assistenza fisica. La depressione e l’ansia sono comuni tra i pazienti oncologici. Cercare aiuto da professionisti della salute mentale, compresi psichiatri che possono prescrivere farmaci se necessario, può migliorare significativamente la qualità della vita. Molti pazienti trovano che connettersi con altri che hanno affrontato sfide simili attraverso gruppi di supporto o connessioni individuali fornisce prezioso supporto emotivo e consigli pratici.^[17]

Sviluppare un forte sistema di supporto che includa famiglia, amici e il team medico aiuta a navigare le sfide della convivenza con il cancro del pancreas. Una comunicazione aperta sui propri sentimenti, sintomi e preoccupazioni con la rete di supporto consente loro di fornire l’aiuto necessario. Molti pazienti trovano valore nel tenere un diario, che può aiutare a elaborare le emozioni e monitorare i sintomi. Mantenere connessioni con attività e hobby che portano gioia, anche se devono essere adattati, aiuta a preservare un senso di normalità e scopo.^[17]

Assumere un ruolo attivo nella propria cura facendo domande, cercando informazioni e partecipando alle decisioni sul trattamento può aiutare a sentirsi più in controllo durante un periodo difficile. Sebbene una diagnosi di cancro porti molti cambiamenti, concentrarsi sugli aspetti della vita che si possono controllare e mantenere la speranza per risultati positivi supporta sia il benessere fisico che emotivo durante tutto il percorso con il cancro.^[16]