Versione Cefalica Esterna

La versione cefalica esterna (VCE) è una procedura utilizzata durante la gravidanza per girare un bambino da una posizione podalica a una posizione cefalica attraverso una delicata pressione applicata sull’addome della madre. Quando un bambino rimane con il sedere o i piedi rivolti verso il basso nell’utero dopo 36 settimane di gravidanza, questa procedura offre un’alternativa al parto cesareo, aumentando potenzialmente le possibilità di un parto vaginale.

Indice dei contenuti

• Epidemiologia
• Cause
• Fattori di rischio
• Sintomi
• Prevenzione
• Fisiopatologia
• Aiutare i bambini a trovare la giusta posizione
• Approccio standard alla versione cefalica esterna
• Ricerca in corso ed evoluzione della pratica clinica
• Comprendere le prospettive dopo la versione cefalica esterna
• Sviluppo naturale senza intervento
• Possibili complicazioni da conoscere
• Impatto sulla vita quotidiana e sul benessere emotivo
• Supportare i membri della famiglia durante il processo
• Chi dovrebbe sottoporsi alla diagnostica
• Metodi diagnostici per identificare la posizione podalica
• Revisione della storia medica e valutazione del rischio
• Diagnostica per la qualificazione agli studi clinici
• Prognosi e tassi di successo
• Studi clinici in corso

Epidemiologia

La presentazione podalica è relativamente comune nelle fasi iniziali della gravidanza, ma diventa meno frequente con l’avvicinarsi della data del parto. Intorno alle 28 settimane di gravidanza, quasi un quarto di tutti i bambini si trova in posizione podalica. Tuttavia, la maggior parte dei bambini si gira naturalmente con la testa in giù man mano che la gravidanza procede. Al momento in cui una gravidanza raggiunge il termine completo, solo circa 3 o 4 bambini su 100 rimangono in posizione podalica.^[1][2]

Intorno alle 36 settimane di gravidanza, la maggior parte dei bambini si sposta naturalmente in una posizione cefalica, che è ideale per il parto vaginale. Quando questo non accade, la presentazione podalica diventa una preoccupazione per il parto. Se un bambino è ancora podalico a 36 settimane, è improbabile che si giri da solo in una posizione cefalica.^[3][5]

La presentazione podalica è diventata la terza causa più comune di parto cesareo nel mondo, rappresentando quasi il 17 percento di tutti i tagli cesarei. Il tasso globale di cesarei è aumentato da circa il 23 percento al 34 percento nell’ultimo decennio, e la presentazione fetale anomala gioca un ruolo significativo in questa tendenza.^[2]

Nella pratica clinica attuale, la maggior parte delle gravidanze con un bambino podalico viene partorita con taglio cesareo. Circa il 12 percento dei parti cesarei negli Stati Uniti viene eseguito specificamente a causa della presentazione podalica, classificandola come la terza indicazione più frequente per il parto chirurgico dopo un precedente cesareo e complicazioni del travaglio.^[4]

Cause

Nella maggior parte dei casi, non esiste una spiegazione chiara del motivo per cui un bambino rimane in posizione podalica. La maggioranza delle presentazioni podaliche si verifica senza alcuna causa identificabile, e i bambini stessi sono tipicamente normali e sani.^[3]

Tuttavia, diversi fattori possono contribuire a far sì che un bambino rimanga in posizione podalica. Le gravidanze multiple, come gemelli o trigemini, possono limitare lo spazio disponibile per ciascun bambino per girarsi. Anche la quantità di liquido amniotico—il liquido che circonda e protegge il bambino nell’utero—può giocare un ruolo. Avere troppo o troppo poco liquido amniotico può influenzare la capacità del bambino di spostarsi nella posizione corretta.^[3]

La forma e le condizioni dell’utero possono influenzare il posizionamento fetale. Le donne con un utero dalla forma anomala o quelle con formazioni come i fibromi (tumori non cancerosi nell’utero) possono avere maggiori probabilità di avere un bambino podalico. La placenta previa, una condizione in cui la placenta copre tutta o parte dell’apertura dell’utero, è un altro fattore che può impedire a un bambino di girarsi con la testa in giù.^[3]

La prematurità è associata alla presentazione podalica perché i bambini nati prematuri potrebbero non aver avuto abbastanza tempo per sistemarsi naturalmente nella posizione cefalica. Inoltre, un tono uterino scarso, che significa che i muscoli dell’utero non sono così tonici come dovrebbero essere, può rendere più facile per un bambino rimanere in varie posizioni piuttosto che stabilizzarsi con la testa in giù.^[4]

Fattori di rischio

Alcune circostanze rendono più probabile che un bambino rimanga in posizione podalica con l’avvicinarsi del termine della gravidanza. Le donne che sono già state incinte in passato possono sperimentare la presentazione podalica, anche se la relazione tra parità e posizione podalica è complessa—mentre le gravidanze precedenti possono influenzare il tono uterino, sono anche correlate ai tassi di successo quando si tenta di girare un bambino podalico.^[3]

Le donne al primo figlio sembrano affrontare sfide diverse. Quando si tenta la versione cefalica esterna, la nulliparità—che significa che questa è la prima gravidanza della donna—è associata a tassi di successo più bassi nel girare il bambino. Questo può essere dovuto al fatto che i muscoli uterini e la parete addominale sono più tesi nelle donne che non hanno mai partorito prima.^[13]

Avere più di un bambino nell’utero, come gemelli o trigemini, aumenta la probabilità che almeno un bambino sia podalico. Lo spazio limitato e il posizionamento di più bambini rendono fisicamente più difficile che tutti i bambini siano con la testa in giù allo stesso tempo.^[1]

Le differenze strutturali nel sistema riproduttivo possono creare un ambiente in cui la presentazione podalica è più comune. Le donne con anomalie uterine—che significa che il loro utero ha una forma o una struttura insolita—o quelle con grandi fibromi possono scoprire che i loro bambini hanno maggiori probabilità di sistemarsi in posizione podalica. La posizione podalica è più comune quando l’utero ha una forma diversa dal solito.^[1][5]

Sintomi

La presentazione podalica in sé non causa sintomi che una donna incinta possa percepire. La maggior parte delle donne non può capire dalla sensazione da sola se il loro bambino è con la testa in giù o podalico. La posizione del bambino viene tipicamente scoperta durante i controlli prenatali di routine quando un operatore sanitario esamina l’addome o esegue un’ecografia.^[3]

Gli operatori sanitari possono spesso determinare la posizione del bambino mettendo le mani sull’addome della madre e sentendo dove si trovano la testa, la schiena e le natiche del bambino. Questo esame fisico aiuta a identificare quale parte del bambino si presenta per prima—cioè quale parte uscirebbe per prima durante il parto. Un esame ecografico o una visita ginecologica possono essere utilizzati per confermare la posizione podalica se c’è qualche incertezza.^[3]

Esistono tre tipi principali di presentazione podalica, ciascuno dei quali descrive come è posizionato il bambino. In una presentazione podalica franca, che è il tipo più comune, il bambino è con il sedere per primo con le cosce contro il petto e i piedi in alto vicino alle orecchie. In una presentazione podalica completa o podalica flessa, il bambino è con il sedere per primo con le cosce contro il petto e le ginocchia piegate. Una presentazione podalica incompleta, a volte chiamata presentazione di piede, si verifica quando uno o entrambi i piedi del bambino sono sotto il sedere, posizionati per uscire per primi.^[2][5]

Mentre una posizione podalica non causa sintomi per la madre, crea preoccupazioni per il parto. Le gravidanze podaliche non sono pericolose durante la gravidanza stessa, ma possono sorgere complicazioni quando è il momento per il bambino di nascere. Un parto vaginale podalico è più impegnativo di una nascita con la testa in giù e comporta alcuni rischi sia per il bambino che per la madre.^[1]

Prevenzione

Non esiste un modo garantito per impedire a un bambino di essere in posizione podalica, poiché la maggior parte dei casi si verifica senza una causa nota. Tuttavia, capire quando e come affrontare la presentazione podalica può aiutare a evitare la necessità di un parto cesareo in molti casi. La versione cefalica esterna offre un’opportunità per girare un bambino podalico prima che inizi il travaglio, prevenendo potenzialmente le complicazioni associate al parto podalico.^[1]

I tempi dell’intervento sono importanti per le strategie di prevenzione. Gli operatori sanitari iniziano tipicamente a valutare la presentazione fetale a partire dalle 36 settimane di gravidanza. Aspettare fino a 37 settimane prima di tentare la versione cefalica esterna è preferibile perché questo momento offre diversi vantaggi. A 37 settimane, se il bambino si sta per girare spontaneamente, è probabile che lo abbia già fatto. Il rischio che il bambino torni in posizione podalica dopo una versione riuscita è anche diminuito a questa età gestazionale.^[13]

Partecipare agli appuntamenti prenatali regolari aiuta a garantire che la presentazione podalica venga identificata abbastanza presto per considerare opzioni come la versione cefalica esterna. Tra il 20 e il 30 percento delle donne idonee non viene offerta questa procedura, il che significa opportunità perse per prevenire parti cesarei che vengono eseguiti esclusivamente a causa della presentazione podalica.^[13]

Alcune donne possono esplorare approcci alternativi per incoraggiare il loro bambino a girarsi, anche se questi metodi variano nella loro evidenza ed efficacia. Mentre varie tecniche sono state suggerite in diverse culture e tradizioni mediche, l’approccio più basato sull’evidenza per prevenire un parto podalico rimane la versione cefalica esterna eseguita da un operatore sanitario qualificato.^[1]

Fisiopatologia

Capire come funziona la versione cefalica esterna richiede la conoscenza dei normali cambiamenti che si verificano nell’utero e nella posizione del bambino man mano che la gravidanza progredisce. Durante le fasi iniziali e intermedie della gravidanza, i bambini hanno molto spazio per muoversi nel liquido amniotico. Cambiano frequentemente posizione e la presentazione podalica è molto comune durante queste settimane. Questa libertà di movimento è il motivo per cui la posizione podalica si trova in circa un quarto delle gravidanze a 28 settimane.^[2]

Man mano che la gravidanza avanza verso il termine, il bambino cresce di più e la quantità relativa di spazio all’interno dell’utero diminuisce. La testa del bambino è tipicamente la parte più pesante del corpo, e la gravità, insieme alla forma del bacino e dell’utero della madre, di solito incoraggia la testa a scendere verso il basso. A 36-37 settimane, la maggior parte dei bambini si è naturalmente spostata in una presentazione vertice o cefalica, che è la posizione ideale per il parto vaginale. La testa si adatta bene nella parte inferiore arrotondata dell’utero e del bacino, rendendo questa la posizione più stabile e comune.^[1]

Quando un bambino rimane podalico, la meccanica del parto diventa più complessa. In una presentazione podalica, le natiche o i piedi nascerebbero per primi, seguiti dal corpo, con la testa che esce per ultima. Poiché la testa è la parte più grande del bambino, partorirla per ultima può portare a complicazioni. La cervice potrebbe non essere completamente dilatata abbastanza perché la testa passi facilmente, o il cordone ombelicale potrebbe comprimersi, riducendo l’apporto di ossigeno al bambino. Queste sfide meccaniche sono il motivo per cui le presentazioni podaliche sono associate a rischi più elevati durante il parto vaginale.^[4]

La versione cefalica esterna affronta questo problema modificando manualmente la posizione del bambino mentre è ancora nell’utero. La procedura funziona applicando una pressione ferma e controllata sull’addome della madre. L’operatore sanitario usa le mani all’esterno della pancia per guidare il bambino attraverso una rotazione, sia con una capriola in avanti che con una capovolta all’indietro. L’obiettivo è spostare la testa del bambino dalla parte superiore dell’utero verso il basso nel bacino, posizionandola per nascere per prima.^[4]

Il successo della versione cefalica esterna dipende da diversi fattori fisici. La quantità di liquido amniotico gioca un ruolo cruciale—un liquido adeguato consente al bambino di muoversi più facilmente durante il processo di rotazione. Il tono dei muscoli uterini è anch’esso importante. Un utero rilassato rende più facile manipolare la posizione del bambino, motivo per cui i farmaci chiamati tocolitici vengono spesso somministrati prima della procedura. Questi farmaci rilassano temporaneamente i muscoli uterini, creando condizioni migliori per il tentativo di versione.^[5]

Il tocolitico più comunemente usato per la versione cefalica esterna è la terbutalina o il salbutamolo, che appartiene a una classe di farmaci chiamati beta-stimolanti. Quando iniettati sotto la pelle, questi farmaci causano il rilassamento dei muscoli uterini entro pochi minuti. Le donne possono notare che il loro cuore batte più velocemente dopo aver ricevuto questo farmaco, che è una risposta normale che tipicamente si ferma dopo pochi minuti. È stato dimostrato che il farmaco raddoppia il tasso di successo dei tentativi di versione cefalica esterna.^[5][13]

Durante la procedura, il monitoraggio ecografico fornisce una visualizzazione continua della posizione del bambino e della posizione del cordone ombelicale. La frequenza cardiaca del bambino viene monitorata attentamente prima, durante e dopo la procedura per garantire che il bambino non stia sperimentando sofferenza. Se la frequenza cardiaca del bambino mostra cambiamenti preoccupanti o se la madre sperimenta un dolore significativo, la procedura viene interrotta immediatamente.^[1]

Il processo fisico di rotazione può causare crampi e disagio temporanei per la madre mentre viene applicata la pressione sull’addome. La pressione dura diversi minuti durante ogni tentativo di ruotare il bambino. Molti operatori sanitari offrono farmaci antidolorifici, anche se questo è opzionale. Il disagio è solitamente breve e si risolve una volta completata la procedura.^[1]

Non tutti i bambini podalici possono essere girati con successo con la versione cefalica esterna. Il tasso di successo medio è di circa il 58-60 percento, il che significa che poco più della metà di tutti i tentativi porta il bambino a girarsi in una posizione cefalica. Alcuni bambini che vengono girati con successo possono ruotare di nuovo in posizione podalica prima che inizi il travaglio, anche se questo è meno comune quando la procedura viene eseguita a 37 settimane o più tardi.^[1][2]

Diversi fattori influenzano se la versione cefalica esterna avrà successo. Le donne che hanno avuto gravidanze precedenti tendono ad avere tassi di successo più elevati, probabilmente perché i loro muscoli addominali e uterini sono più rilassati. I bambini in una posizione trasversale o obliqua—cioè posizionati di lato attraverso l’utero piuttosto che verticalmente—possono effettivamente essere più facili da girare rispetto a quelli in una posizione podalica dritta. I fattori associati a tassi di successo più bassi includono essere incinta per la prima volta, dilatazione cervicale avanzata, peso fetale stimato inferiore a 2.500 grammi, avere la placenta situata sulla parete anteriore dell’utero e la testa del bambino impegnata in basso nel bacino.^[13]

Quando la versione cefalica esterna ha successo e il bambino rimane in una posizione cefalica fino all’inizio del travaglio, la donna ha probabilità significativamente migliorate di avere un parto vaginale. Questo riduce la necessità di taglio cesareo, che è un intervento chirurgico addominale maggiore con il proprio insieme di rischi e tempi di recupero più lunghi. Affrontando il problema meccanico della presentazione podalica prima che inizi il travaglio, la versione cefalica esterna può trasformare la modalità pianificata di parto e potenzialmente migliorare i risultati sia per la madre che per il bambino.^[1]

Aiutare i bambini a trovare la giusta posizione: gli obiettivi della versione cefalica esterna

Quando la gravidanza raggiunge le ultime settimane, la maggior parte dei bambini si sposta naturalmente in una posizione con la testa rivolta verso il basso, preparandosi alla nascita. Tuttavia, in circa 3-4 gravidanze su 100 a termine, i bambini rimangono in presentazione podalica—il che significa che i loro piedi o il sedere sono rivolti verso il basso invece della testa. Questa situazione presenta difficoltà per il parto vaginale e spesso porta alla necessità di un taglio cesareo. La versione cefalica esterna, spesso chiamata VCE, è una procedura medica progettata per affrontare questa situazione senza richiedere un intervento chirurgico.^[1]

L’obiettivo principale della versione cefalica esterna è aumentare le possibilità di un parto vaginale ruotando manualmente il bambino da una posizione podalica o trasversale in una posizione con la testa verso il basso. Questa procedura funziona applicando una pressione controllata e decisa sull’addome della madre dall’esterno, guidando il bambino nella posizione ottimale per il parto. L’approccio è particolarmente prezioso perché offre un’alternativa al parto cesareo, che è considerato un intervento chirurgico addominale con un proprio periodo di recupero e rischi associati.^[2]

Gli operatori sanitari raccomandano tipicamente la VCE intorno alla 37ª settimana di gravidanza, anche se alcuni possono iniziare le discussioni già alla 36ª settimana. A questo stadio, se un bambino non si è girato da solo, è improbabile che lo faccia spontaneamente. Allo stesso tempo, c’è ancora abbastanza liquido amniotico che circonda il bambino per consentire il movimento durante la procedura. Aspettare fino a questo momento significa anche che se sorgono complicazioni che richiedono un parto immediato, il bambino è abbastanza maturo per nascere in sicurezza.^[3]

L’importanza di questa procedura va oltre i singoli parti. La presentazione anomala del feto—quando il bambino non è nella posizione ideale con la testa verso il basso—si colloca come la terza causa più comune di parti cesarei a livello globale, rappresentando quasi il 17 per cento di tutti i tagli cesarei. Con i tassi di taglio cesareo che raggiungono il 34 per cento in tutto il mondo, gli sforzi per ridurre in modo sicuro i parti chirurgici non necessari sono diventati una priorità nell’assistenza sanitaria materna. L’uso routinario della versione cefalica esterna potrebbe potenzialmente ridurre il tasso di parti cesarei di circa due terzi per le presentazioni podaliche, rendendola uno strumento significativo nella pratica ostetrica moderna.^[4]

Approccio standard alla versione cefalica esterna

La versione cefalica esterna segue un protocollo ben consolidato che è stato perfezionato nel corso di decenni di pratica clinica. La procedura viene sempre eseguita in ambiente ospedaliero, specificamente vicino a una sala operatoria attrezzata per il parto cesareo d’emergenza. Questa ubicazione è fondamentale perché, sebbene rari, possono verificarsi complicazioni che richiedono un intervento chirurgico immediato. L’intero processo richiede tipicamente circa due ore includendo tutta la preparazione, il monitoraggio prima della procedura, il tentativo di rotazione vero e proprio e l’osservazione successiva.^[1]

Prima di tentare di girare il bambino, gli operatori sanitari conducono valutazioni approfondite. Un’ecografia conferma l’esatta posizione del bambino, verifica la localizzazione della placenta (l’organo che nutre il bambino durante la gravidanza) e misura la quantità di liquido amniotico presente. La frequenza cardiaca del bambino viene monitorata attentamente utilizzando apparecchiature di monitoraggio fetale per assicurarsi che il bambino stia tollerando bene la procedura. Queste misurazioni di base sono essenziali perché aiutano il team medico a riconoscere immediatamente se qualcosa cambia durante il processo di rotazione.^[5]

Il progresso più significativo nel rendere la VCE più efficace è stato l’uso di agenti tocolitici—farmaci che rilassano i muscoli uterini. Il tocolitico più comunemente utilizzato è la terbutalina, che appartiene a una classe di farmaci chiamati beta-stimolanti. Gli studi hanno dimostrato che la terbutalina può raddoppiare il tasso di successo della versione cefalica esterna. Questo farmaco viene tipicamente iniettato sotto la pelle prima che la procedura inizi. Le donne spesso notano che la loro frequenza cardiaca aumenta temporaneamente dopo aver ricevuto la terbutalina, che di solito si attenua entro pochi minuti e non è pericoloso. Un altro farmaco talvolta utilizzato è il salbutamolo, somministrato in modo simile per rilassare l’utero e facilitare il movimento del bambino.^[4][5]

Durante la procedura di rotazione vera e propria, l’ostetrico posiziona le mani su punti specifici dell’addome della madre. Usando una pressione decisa e costante, tenta di ruotare il bambino, sia con un movimento di capriola in avanti sia con un movimento all’indietro, a seconda della posizione del bambino e della direzione che sembra più favorevole. L’ecografo rimane acceso per tutta la procedura, consentendo all’operatore sanitario di osservare il movimento del bambino in tempo reale. Il monitoraggio continuo della frequenza cardiaca del bambino garantisce che il bambino non stia subendo sofferenza. Se la frequenza cardiaca del bambino diventa anomala o la madre prova un disagio significativo, la procedura viene interrotta immediatamente.^[6]

Molte donne descrivono la sensazione di pressione e disagio durante la procedura, paragonandola a crampi intensi. La sensazione deriva sia dalla pressione esterna applicata sia dallo stiramento dell’utero mentre il bambino si muove. Alcuni operatori sanitari offrono farmaci antidolorifici come opzione, sebbene questa non sia una pratica standard ovunque. La procedura può dover essere tentata più di una volta se il primo tentativo non ha successo, e alcuni operatori programmeranno un secondo tentativo in una data successiva se appropriato.^[1]

Dopo la procedura, sia che abbia successo o meno, la frequenza cardiaca del bambino continua a essere monitorata per un periodo di tempo. Se il bambino è stato girato con successo, la madre può ricevere un’iniezione di immunoglobuline anti-D se ha un gruppo sanguigno negativo. Questo previene potenziali complicazioni legate all’incompatibilità del gruppo sanguigno. Alle donne viene solitamente consigliato di riposare per un breve periodo prima di tornare a casa, e ricevono istruzioni sui segnali di allarme da osservare che richiederebbero attenzione medica immediata.^[5]

Tassi di successo e fattori che influenzano i risultati

Il tasso di successo della versione cefalica esterna è in media intorno al 58-60 per cento, il che significa che poco più della metà di tutti i tentativi risulta nel bambino che viene girato con successo in una posizione con la testa verso il basso. Tuttavia, questo tasso varia considerevolmente a seconda di diversi fattori relativi sia alla madre che al bambino.^[1][2]

Uno dei più forti predittori di successo è se la donna ha partorito in precedenza. Le donne che hanno avuto gravidanze precedenti (donne multipare) hanno tassi di successo che possono raggiungere il 60-65 per cento, mentre le donne incinte per la prima volta (donne nullipare) possono vedere tassi di successo più vicini al 40-50 per cento. Questa differenza esiste perché le donne che hanno partorito in precedenza hanno tipicamente muscoli addominali e uterini più rilassati, consentendo più spazio per il movimento del bambino.^[4]

Anche la specifica posizione podalica è importante. I bambini in una posizione podalica franca—dove le gambe sono estese dritte verso l’alto con i piedi vicino alla testa—sono generalmente più difficili da girare rispetto ai bambini in una posizione podalica completa, dove le gambe sono piegate. Interessante notare che i bambini sdraiati di traverso nell’utero in una situazione trasversa o in un angolo in una situazione obliqua spesso hanno tassi di successo più elevati per la versione rispetto ai bambini podalici.^[4]

Altri fattori associati a una versione di successo includono un volume adeguato di liquido amniotico, una placenta localizzata sulla parete posteriore dell’utero piuttosto che anteriore, peso materno normale e un bambino che non è ancora sceso profondamente nel bacino. Al contrario, i fattori che diminuiscono il successo includono basso liquido amniotico, una placenta sulla parete anteriore dell’utero (placenta anteriore), dilatazione cervicale avanzata e un bambino la cui testa è già impegnata in basso nel bacino.^[4]

Rischi e considerazioni sulla sicurezza

Sebbene la versione cefalica esterna sia generalmente considerata sicura, comporta alcuni rischi che devono essere attentamente valutati rispetto ai benefici. Il problema più comune riscontrato durante la procedura sono i cambiamenti nella frequenza cardiaca del bambino. Tipicamente, se la frequenza cardiaca diventa anomala, si stabilizza rapidamente una volta che il tentativo di rotazione viene interrotto. Questo accade in una piccola percentuale di casi e di solito non risulta in danni duraturi.^[1]

Complicazioni più serie sono rare, si verificano in meno dell’1 per cento delle procedure. Queste includono distacco di placenta, dove la placenta si separa prematuramente dalla parete uterina; rottura prematura delle membrane, dove il sacco amniotico si rompe prima dell’inizio del travaglio; travaglio pretermine; complicazioni del cordone ombelicale; e in casi estremamente rari, morte fetale. A causa di queste potenziali complicazioni, la procedura viene sempre eseguita dove il parto cesareo d’emergenza può essere condotto immediatamente se necessario.^[1][2]

Una considerazione importante è che alcuni bambini che vengono girati con successo torneranno spontaneamente in posizione podalica. Questa reversione accade più frequentemente quando la procedura viene eseguita più precocemente nella gravidanza, motivo per cui la maggior parte delle linee guida raccomanda di aspettare fino alla 37ª settimana. Anche a termine, una piccola percentuale di bambini tornerà in posizione podalica dopo una versione riuscita.^[4]

Alcune condizioni mediche rendono la versione cefalica esterna inappropriata o non sicura. Queste controindicazioni includono avere più di un bambino (gemelli, triplette o più), placenta previa (dove la placenta copre la cervice), sanguinamento vaginale attivo, alcune anomalie uterine o fibromi, livelli di liquido amniotico molto bassi o molto alti, e qualsiasi indicazione esistente per il parto cesareo come una precedente incisione cesarea classica o determinate condizioni di salute materna come pressione alta non controllata o diabete. Le donne che hanno avuto un precedente parto cesareo possono essere candidate per la VCE, ma questa decisione richiede una valutazione individuale da parte dell’operatore sanitario.^[1][3]

Ricerca in corso ed evoluzione della pratica clinica

La pratica della versione cefalica esterna continua a evolversi mentre i ricercatori studiano modi per migliorare i tassi di successo e la sicurezza. Sebbene non coinvolga nuovi farmaci nel senso tradizionale, gli studi clinici e le ricerche stanno esaminando vari aspetti della procedura per ottimizzare i risultati. Questi sforzi di ricerca si concentrano sul tempismo, le variazioni della tecnica e il ruolo di diversi farmaci o approcci.

Un’area di indagine attiva riguarda il tempismo ottimale per eseguire la VCE. Mentre la 37ª settimana è diventata la raccomandazione standard, alcuni studi hanno esaminato versioni più precoci. La ricerca mostra che tentare la procedura alla 36ª settimana o anche prima può avere tassi di successo iniziali più elevati perché c’è più spazio e liquido amniotico per il movimento del bambino. Tuttavia, questi tentativi più precoci comportano anche un rischio più elevato di parto pretermine se si verificano complicazioni e vengono con tassi aumentati di ritorno del bambino alla posizione podalica prima del parto. L’equilibrio tra questi fattori concorrenti continua a essere studiato.^[4]

Un altro focus della ricerca coinvolge il confronto tra diversi farmaci tocolitici e metodi di somministrazione. Mentre la terbutalina somministrata per iniezione è diventata ampiamente utilizzata e mostra chiari benefici, i ricercatori hanno studiato se altri tipi di tocolitici potrebbero essere ugualmente o più efficaci. Alcuni studi hanno esaminato i donatori di ossido nitrico, farmaci che potrebbero rilassare l’utero attraverso un meccanismo diverso, ma le prove attuali suggeriscono che questi sono meno efficaci dei beta-stimolanti e il loro uso è scoraggiato. Anche il dosaggio e il tempismo della somministrazione dei tocolitici sono stati oggetto di indagine, cercando il protocollo ottimale che fornisce il massimo rilassamento uterino con gli effetti collaterali minimi.^[4]

La ricerca ha anche esplorato l’uso dell’anestesia neuroassiale—anestesia epidurale o spinale—durante la versione cefalica esterna. L’ipotesi è che fornendo un sollievo dal dolore e un rilassamento più completi, i tassi di successo potrebbero migliorare. Gli studi che esaminano questo approccio hanno mostrato risultati contrastanti, con alcuni che suggeriscono miglioramenti modesti nei tassi di successo mentre altri non mostrano benefici significativi. La complessità aggiunta, il costo e i rischi dell’anestesia neuroassiale significano che non è diventata pratica standard, ma la ricerca continua in contesti selezionati.

Gli studi clinici hanno esaminato l’esecuzione della VCE in diverse situazioni e in diversi momenti del percorso della gravidanza. Alcune ricerche hanno esaminato il tentativo di versione quando una donna arriva in ospedale già in travaglio precoce con un bambino podalico. Questi studi “VCE durante il ricovero per travaglio” hanno mostrato tassi di successo intorno al 65 per cento e sono associati a tassi di parto cesareo più bassi e degenze ospedaliere più brevi. Tuttavia, le informazioni rimangono limitate sulla sicurezza nelle donne con precedenti cicatrici uterine o durante le fasi attive del travaglio, quindi questo approccio richiede un’attenta selezione delle pazienti.^[4]

I ricercatori hanno anche studiato varie manovre fisiche e strategie di posizionamento per migliorare il successo. Diverse posizioni delle mani, approcci direzionali (capriola in avanti rispetto a capovolgimento all’indietro) e l’uso della stimolazione acustica o della stimolazione vibroacustica per incoraggiare il bambino a muoversi sono stati tutti studiati. Mentre alcune tecniche mostrano promesse in studi di piccole dimensioni, non c’è ancora consenso su quali manovre specifiche producano risultati superiori in tutte le situazioni.

Un’altra area di interesse coinvolge l’identificazione delle donne che hanno maggiori probabilità di beneficiare della VCE attraverso migliori modelli predittivi. Gli studi hanno esaminato molteplici fattori tra cui misurazioni ecografiche, caratteristiche materne e dettagli della posizione fetale per sviluppare sistemi di punteggio che potrebbero predire il successo. Se gli operatori sanitari potessero prevedere con maggiore precisione quali donne hanno alta probabilità di versione riuscita rispetto a bassa probabilità, potrebbero consigliare meglio le pazienti e potenzialmente modificare gli approcci. Tuttavia, nessun singolo modello predittivo è stato validato abbastanza ampiamente per l’uso clinico routinario.

Anche il ruolo dei tentativi ripetuti dopo una VCE iniziale non riuscita viene studiato. Alcune ricerche suggeriscono che offrire un secondo tentativo in una data successiva, particolarmente se i fattori sono cambiati (come aumento del liquido amniotico o diversa posizione fetale), può avere successo in una proporzione significativa di casi. Le linee guida sostengono sempre più l’offerta di tentativi ripetuti quando appropriato, sebbene l’intervallo ottimale tra i tentativi e le circostanze più favorevoli per il successo rimangano aree di studio attivo.

Le prove continuano ad accumularsi riguardo alla convenienza economica dell’offerta della VCE. Le analisi economiche mostrano costantemente che la disponibilità e l’uso diffusi della procedura producono risparmi significativi per il sistema sanitario riducendo i parti cesarei. Questi studi esaminano non solo i costi immediati della procedura rispetto all’intervento chirurgico, ma anche i costi a lungo termine relativi al recupero, alle gravidanze future (dove un precedente cesareo aumenta i rischi) e alle complicazioni materne. Le prove che supportano la convenienza economica della VCE hanno contribuito a guidare gli sforzi per garantire che la procedura sia ampiamente disponibile e offerta alle donne idonee.

Nonostante le forti prove a supporto della versione cefalica esterna, gli studi mostrano costantemente che tra il 20 e il 30 per cento delle donne idonee non viene offerta la procedura. La ricerca su questo “divario di implementazione” esamina le barriere all’offerta della VCE, tra cui la formazione e la fiducia dei professionisti, il supporto e le risorse istituzionali e la consapevolezza e le preferenze delle pazienti. Gli sforzi per aumentare l’uso appropriato della VCE includono programmi educativi per gli operatori sanitari, iniziative di miglioramento della qualità negli ospedali e migliori materiali educativi per le pazienti in modo che le donne possano prendere decisioni informate sulle loro opzioni di cura.

Metodi di trattamento più comuni

• Farmaci tocolitici
  • Terbutalina iniettata sotto la pelle per rilassare l’utero, che ha dimostrato di raddoppiare il tasso di successo della versione
  • Salbutamolo somministrato per via sottocutanea come rilassante uterino alternativo
  • I farmaci beta-stimolanti aumentano temporaneamente la frequenza cardiaca materna ma sono sicuri sia per la madre che per il bambino
  • L’effetto del farmaco dura tipicamente abbastanza a lungo per completare la procedura di rotazione
• Tecniche di manipolazione fisica
  • Manovra di capriola in avanti dove il bambino viene ruotato testa-su-sedere in una direzione
  • Approccio di capovolgimento all’indietro che ruota il bambino nella direzione opposta
  • Selezione della tecnica basata sulla posizione di partenza del bambino e sulla valutazione del professionista del percorso più facile
  • Pressione decisa e controllata applicata all’addome della madre in punti specifici
• Guida ecografica
  • Monitoraggio ecografico continuo durante tutta la procedura per visualizzare la posizione del bambino
  • Ecografia pre-procedura per valutare la localizzazione della placenta, il volume del liquido amniotico e l’esatta posizione fetale
  • L’imaging in tempo reale consente al professionista di regolare la posizione della mano e la pressione durante la rotazione
• Monitoraggio della frequenza cardiaca fetale
  • Monitoraggio fetale elettronico continuo prima, durante e dopo la procedura
  • Rilevamento immediato di qualsiasi segno di sofferenza fetale o pattern cardiaci anomali
  • Il monitoraggio tipicamente continua per un periodo dopo la procedura per garantire la stabilità

Comprendere le prospettive dopo la versione cefalica esterna

Quando un bambino rimane in posizione podalica verso la fine della gravidanza, i genitori spesso provano ansia riguardo a cosa significhi questo per il loro parto. La versione cefalica esterna offre speranza in queste situazioni. La procedura ha un tasso di successo di circa il 58-60 percento, il che significa che più della metà di tutti i tentativi riusciranno a girare con successo il bambino in posizione cefalica.^[1][2] Questo tasso di successo può variare in base a diversi fattori, tra cui se si tratta di una prima gravidanza e la posizione specifica del bambino prima della procedura.

Quando la procedura funziona, le prospettive sono molto positive. I bambini girati con successo possono tipicamente nascere per via vaginale, il che significa tempi di recupero più brevi per le madri e rischi inferiori di complicazioni associate al parto chirurgico. Gli studi dimostrano che l’uso della versione cefalica esterna porta a meno parti cesarei in generale, con tassi più bassi di infezioni, degenze ospedaliere più brevi e costi sanitari ridotti.^[4] La procedura può ridurre il tasso di parto cesareo di circa due terzi quando viene utilizzata di routine per le presentazioni podaliche.^[4]

Tuttavia, non tutte le versioni hanno successo. Se la procedura non funziona e il bambino rimane in posizione podalica, la maggior parte dei medici raccomanderà un parto cesareo. Alcuni professionisti esperti potrebbero essere a proprio agio nel tentare un parto vaginale podalico, a seconda delle circostanze specifiche della gravidanza e della posizione del bambino.^[1] È importante capire che mentre una versione fallita significa tornare alle discussioni sul piano di nascita originale, non crea danni aggiuntivi oltre alla delusione iniziale.

C’è anche una piccola possibilità che, anche dopo una versione riuscita, il bambino possa tornare in posizione podalica prima dell’inizio del travaglio. Questo fenomeno si chiama reversione spontanea, e si verifica più comunemente quando la procedura viene eseguita più precocemente nella gravidanza.^[4] Questa è una delle ragioni per cui la maggior parte dei medici aspetta fino alla 37ª settimana: a questo punto, se il bambino doveva girarsi da solo, probabilmente lo ha già fatto, e c’è meno spazio per girarsi nuovamente.

Sviluppo naturale senza intervento

Quando un bambino è in posizione podalica e non viene tentata alcuna versione cefalica esterna, la gravidanza stessa tipicamente continua normalmente fino al parto. La presentazione podalica – dove i glutei o i piedi del bambino sono posizionati per uscire per primi invece della testa – si verifica in circa il 3-4 percento delle gravidanze a termine.^[2] È interessante notare che quasi un quarto di tutti i bambini è in posizione podalica alla 28ª settimana di gravidanza, ma la maggior parte si gira naturalmente in posizione cefalica man mano che si avvicina la data presunta del parto.^[2]

Se un bambino è ancora in posizione podalica alla 36ª settimana, è improbabile che si giri da solo. Il liquido amniotico inizia a diminuire leggermente man mano che la gravidanza avanza, e il bambino ha meno spazio per manovrare. Anche le dimensioni del bambino aumentano, rendendo il giramento spontaneo meno probabile. A questo punto, senza un intervento tramite versione cefalica esterna, la posizione podalica molto probabilmente persisterà fino al parto.

La posizione podalica in sé non è pericolosa durante la gravidanza: il bambino cresce e si sviluppa normalmente, e il monitoraggio prenatale mostra risultati tipici. La sfida si presenta specificamente durante il travaglio e il parto. Quando il travaglio inizia con un bambino in posizione podalica, il parto diventa più complesso. Le parti del corpo più piccole escono per prime, il che significa che la parte più grande – la testa – deve passare attraverso il canale del parto per ultima. Questo crea potenziali difficoltà che non esistono nei parti cefalici.

Per queste ragioni, lo standard attuale di cura nella maggior parte delle strutture mediche è quello di far partorire i bambini podalici tramite taglio cesareo programmato. Negli ultimi decenni, il tasso di parto cesareo per presentazione podalica è aumentato drammaticamente, dal 14 percento nel 1970 a quasi il 100 percento in alcune istituzioni oggi.^[4] La presentazione podalica si posiziona ora come la terza indicazione più comune per il parto cesareo, rappresentando quasi il 17 percento di tutti i parti cesarei a livello globale.^[2]

Possibili complicazioni da conoscere

La versione cefalica esterna è generalmente considerata sicura, con complicazioni gravi che si verificano in meno dell’1 percento delle procedure.^[2] Tuttavia, come per qualsiasi procedura medica, esistono determinati rischi che dovrebbero essere compresi prima di procedere. Il problema più comune che si verifica durante o immediatamente dopo la procedura riguarda cambiamenti nella frequenza cardiaca del bambino. Questi cambiamenti sono tipicamente temporanei, e la frequenza cardiaca di solito si stabilizza quando la procedura viene interrotta.^[13]

Complicazioni più serie ma rare includono il distacco di placenta, che è quando la placenta si separa prematuramente dalla parete dell’utero. Questo può causare sanguinamento e può richiedere un parto immediato. Un’altra potenziale complicazione è la rottura prematura delle membrane, cioè quando le acque si rompono prima che il travaglio inizi naturalmente. Se questo accade, il parto di solito deve avvenire entro un certo periodo di tempo per ridurre il rischio di infezione.^[1]

Anche il travaglio pretermine può essere innescato dalla procedura, il che è una delle ragioni per cui viene eseguita vicino a strutture attrezzate per il parto cesareo d’emergenza. Il prolasso del cordone ombelicale, dove il cordone scivola nel canale del parto davanti al bambino, è un’altra complicazione rara ma seria. La sofferenza fetale – un termine generale che indica che il bambino non sta tollerando bene la procedura – può verificarsi e richiede una valutazione immediata e un possibile intervento.^[1]

C’è anche un piccolo rischio di morte fetale intrauterina e di emorragia feto-materna, dove le cellule del sangue fetale entrano nella circolazione della madre.^[13] Per le madri con gruppo sanguigno Rh-negativo, questo potrebbe portare a problemi di sensibilizzazione nelle gravidanze future se non gestito correttamente con farmaci. Queste complicazioni gravi sono estremamente rare, ma la loro possibilità è il motivo per cui viene mantenuto un monitoraggio continuo con ecografia e monitoraggio della frequenza cardiaca fetale durante tutta la procedura.

La procedura stessa può causare disagio. Molte donne riferiscono di sentire pressione e crampi mentre il medico applica una pressione ferma sull’addome. Alcune lo descrivono come scomodo ma tollerabile, mentre altre lo trovano piuttosto doloroso. Per affrontare questo, i medici spesso somministrano farmaci per rilassare i muscoli uterini, il che non solo rende la procedura più confortevole ma aumenta anche la probabilità di successo.^[1][5]

Impatto sulla vita quotidiana e sul benessere emotivo

Scoprire che il proprio bambino è in posizione podalica può essere emotivamente difficile. Molti futuri genitori trascorrono mesi immaginando un particolare tipo di esperienza di nascita, e scoprire che il loro bambino non è nella posizione ottimale può portare delusione, ansia e preoccupazione. La prospettiva di dover ricorrere a un parto cesareo quando si sperava in un parto vaginale può far sentire come se si perdesse il controllo su un evento importante della vita.

La versione cefalica esterna offre un’opportunità per potenzialmente cambiare questo risultato, il che può fornire sollievo emotivo. Tuttavia, la procedura stessa porta con sé la propria serie di preoccupazioni. I genitori spesso si preoccupano se la procedura farà male, se è sicura per il bambino e cosa succede se non funziona. Queste ansie sono completamente normali e dovrebbero essere discusse apertamente con i professionisti sanitari.

La procedura richiede la programmazione di una visita ospedaliera che può durare fino a due ore includendo il tempo di preparazione, il monitoraggio prima e dopo, e il tentativo effettivo di girare il bambino.^[1] Questo significa prendersi del tempo lontano dal lavoro o da altre responsabilità. I partner o le persone di supporto sono tipicamente incoraggiati a partecipare, il che significa coordinare gli orari. La necessità di essere vicino a una sala operatoria significa anche che la procedura deve essere programmata in un ospedale piuttosto che in un centro nascita o a casa, il che può differire dai piani di nascita di alcune famiglie.

Fisicamente, le donne possono provare un po’ di dolore nell’addome dopo la procedura, in particolare se il tentativo non ha avuto successo o ha richiesto una pressione significativa. Questa sensibilità di solito si risolve entro un giorno o due. Se la procedura gira con successo il bambino, potrebbero esserci alcuni crampi mentre l’utero si adatta, ma questi sono tipicamente lievi e di breve durata.

Se la versione cefalica esterna ha successo, il sollievo e la gioia possono essere immensi. I genitori spesso descrivono la sensazione di aver ricevuto una “seconda possibilità” per l’esperienza di nascita che desideravano. La consapevolezza di aver provato tutto il possibile per evitare la chirurgia può fornire un senso di empowerment e pace, indipendentemente dal risultato.

Al contrario, se la procedura fallisce, i genitori possono provare dolore per la perdita dell’esperienza di nascita sperata. Possono chiedersi se dovrebbero provare di nuovo se offerto, o se dovrebbero accettare che il parto cesareo è il percorso più sicuro. Alcune donne provano senso di colpa o un senso di fallimento, anche se la posizione del bambino è completamente fuori dal loro controllo. È essenziale riconoscere questi sentimenti e cercare supporto da professionisti sanitari, partner, amici o gruppi di supporto.

Il tempo di recupero dopo una versione cefalica esterna riuscita è minimo: la maggior parte delle donne riprende immediatamente le attività normali. Tuttavia, se la procedura innesca il travaglio o rende necessario un cesareo d’emergenza, il recupero seguirà la tempistica per quegli eventi. La possibilità che questo accada, sebbene piccola, significa che i genitori dovrebbero essere preparati mentalmente e praticamente per vari risultati.

Supportare i membri della famiglia durante il processo

I membri della famiglia, in particolare i partner, svolgono un ruolo cruciale quando una donna sta considerando o subendo una versione cefalica esterna. Comprendere cosa comporta la procedura, perché viene raccomandata e quali sono le alternative aiuta i partner a fornire supporto emotivo informato. Spesso, i partner si sentono impotenti quando sorgono situazioni mediche durante la gravidanza, ma ci sono molti modi significativi per assistere.

Innanzitutto, i partner possono partecipare attivamente agli appuntamenti medici dove viene scoperta la presentazione podalica e viene discussa la versione cefalica esterna. Essere presenti consente ai partner di fare domande, comprendere i rischi e i benefici e aiutare a prendere decisioni informate. Due paia di orecchie spesso catturano più informazioni di uno, specialmente quando le emozioni sono alte. Prendere appunti o registrare la conversazione (con il permesso del medico) può aiutare quando si riesaminano le informazioni più tardi a casa.

I partner possono aiutare con la preparazione pratica per la procedura. Poiché la versione cefalica esterna richiede una visita ospedaliera di diverse ore, questo potrebbe comportare organizzare l’assistenza per altri bambini, pianificare permessi dal lavoro o organizzare il trasporto. Preparare una piccola borsa con articoli di conforto, snack e intrattenimento per periodi di attesa potenzialmente lunghi dimostra un supporto premuroso.

Durante la procedura stessa, la presenza fisica ed emotiva è enormemente importante. Tenere una mano, offrire parole di incoraggiamento e fornire distrazione durante i momenti scomodi può aiutare la futura madre a sentirsi meno ansiosa e più supportata. Alcuni partner trovano difficile guardare la persona amata provare disagio, ma rimanere presenti e calmi aiuta a mantenere un’atmosfera rilassante.

Dopo la procedura, che abbia successo o meno, il supporto emotivo diventa ancora più importante. Se la versione ha funzionato, celebrare questo successo rimanendo cautamente ottimisti sulla possibilità che il bambino si giri di nuovo aiuta a gestire le aspettative. Se la procedura non ha funzionato, elaborare insieme la delusione, convalidare i sentimenti e discutere i prossimi passi come squadra rafforza la partnership durante un momento difficile.

I membri della famiglia allargata e gli amici possono supportare in modi diversi. Offrirsi di aiutare con le faccende domestiche, fornire pasti o semplicemente ascoltare senza giudizio quando i genitori hanno bisogno di parlare dei loro sentimenti crea un ambiente di supporto. Evitare commenti poco utili come “almeno il bambino è sano” o “non importa come nasce il bambino” è importante: sebbene ben intenzionati, queste affermazioni possono minimizzare sentimenti legittimi di delusione o perdita.

I parenti possono anche aiutare ricercando fonti di informazioni affidabili se i genitori lo richiedono, ma dovrebbero evitare di sopraffarli con consigli non richiesti o storie spaventose su parti podalici o parti cesarei. Ogni gravidanza e ogni persona è diversa, e ciò che è successo a qualcun altro potrebbe non essere rilevante per la situazione attuale.

Comprendere che non esiste una risposta emotiva “giusta” a una diagnosi podalica o ai risultati della versione cefalica esterna aiuta i membri della famiglia a fornire supporto senza giudizio. Alcune donne si sentono profondamente turbate, altre lo prendono con calma, e molte sperimentano un mix complesso di emozioni che cambiano nel tempo. Tutte queste risposte sono valide e meritano rispetto e supporto.

Farmaci registrati utilizzati per questa procedura

Elenco di medicinali ufficialmente registrati che vengono utilizzati durante la versione cefalica esterna, basato solo sulle fonti fornite:

• Salbutamolo – Un farmaco iniettato sotto la cute che rilassa i muscoli uterini, rendendo più facile girare il bambino durante la procedura. Può causare un aumento temporaneo della frequenza cardiaca ma è considerato sicuro sia per la madre che per il bambino, sebbene venga utilizzato in modo non autorizzato per questo scopo.^[5]
• Terbutalina – Un farmaco beta-stimolante parenterale utilizzato per rilassare l’utero durante la procedura, che ha dimostrato di raddoppiare il tasso di successo della versione cefalica esterna.^[13]

Chi dovrebbe sottoporsi alla diagnostica

Capire quando è necessario valutare la possibilità di una versione cefalica esterna inizia con la conoscenza della posizione del bambino nella fase avanzata della gravidanza. La maggior parte dei bambini si sposta naturalmente in una posizione a testa in giù intorno alle 36 settimane di gravidanza, che è la posizione ideale per il parto vaginale. Tuttavia, circa 3 o 4 bambini su 100 rimangono in quella che i medici chiamano posizione podalica, il che significa che sono posizionati con il sederino o i piedi verso il basso invece della testa.^[1][2]

Se sei incinta e ti stai avvicinando alle 36 settimane, il tuo medico inizierà a controllare la posizione del bambino durante le visite prenatali regolari. Questo è il momento in cui la diagnostica diventa importante perché se il tuo bambino è podalico, tu e il tuo medico dovrete discutere le opzioni disponibili. La finestra temporale per considerare la versione cefalica esterna si apre tipicamente intorno alle 36-37 settimane di gravidanza.^[3] Questa tempistica è importante perché a questo punto la maggior parte dei bambini che si sarebbero girati da soli lo hanno già fatto, eppure c’è ancora abbastanza spazio e liquido amniotico (il liquido che circonda il bambino nell’utero) per tentare la procedura di rivolgimento.

Dovresti richiedere una valutazione se il tuo medico sospetta durante un esame fisico che il tuo bambino potrebbe essere podalico. Il medico può spesso capirlo palpando il tuo addome per individuare dove si trovano la testa, la schiena e il sederino del bambino. Se c’è qualche incertezza sulla posizione del bambino, o se ti stai avvicinando alla data presunta del parto, verranno prescritti esami diagnostici per confermare esattamente come è posizionato il bambino nel tuo utero.^[3]

È particolarmente importante fare questa valutazione prima che inizi il travaglio. Conoscere in anticipo la posizione del bambino permette a te e al tuo team sanitario di pianificare l’approccio al parto più sicuro. Senza queste informazioni, una posizione podalica scoperta durante il travaglio può portare a situazioni di emergenza che richiedono decisioni rapide. La diagnosi precoce attraverso l’assistenza prenatale regolare dà a tutti il tempo di discutere le opzioni con calma e in modo approfondito.

Metodi diagnostici per identificare la posizione podalica

Il percorso per determinare se hai bisogno di una versione cefalica esterna inizia con tecniche diagnostiche relativamente semplici e può progredire verso esami più dettagliati. Il tuo medico utilizza diversi metodi per identificare se il tuo bambino è podalico e se la VCE sarebbe un’opzione sicura e appropriata per te.

Esame fisico

Il primo approccio diagnostico è un esame fisico del tuo addome, che il medico o l’ostetrica esegue durante gli appuntamenti prenatali di routine. Questa valutazione manuale è chiamata palpazione addominale. Il medico posiziona le mani su diverse parti della tua pancia per sentire dove si trovano la testa, la schiena e il sederino del bambino. La testa del bambino risulta rotonda e dura, mentre il sederino risulta più morbido e meno definito. Premendo delicatamente in vari punti sull’addome, un medico esperto può spesso determinare in che direzione è rivolto il bambino.^[3]

Questo metodo richiede abilità ed esperienza, e sebbene possa essere abbastanza accurato, non è infallibile. Fattori come la quantità di liquido amniotico, lo spessore della parete addominale o la posizione esatta del bambino possono rendere più difficile la palpazione accurata. A causa di queste limitazioni, i medici utilizzano tipicamente strumenti diagnostici aggiuntivi per confermare i loro risultati prima di prendere decisioni su procedure come la versione cefalica esterna.

Esame ecografico

Quando si sospetta una posizione podalica basandosi sull’esame fisico, un’ecografia diventa lo strumento diagnostico più importante. L’ecografia utilizza onde sonore per creare immagini del bambino all’interno dell’utero, permettendo al medico di vedere esattamente come è posizionato il bambino. Questo esame è sicuro, indolore e fornisce informazioni immediate e chiare.^[3][5]

L’esame ecografico che conferma una presentazione podalica è talvolta chiamato ecografia di presentazione. Durante questa ecografia, il tecnico o il medico identificherà quale parte del bambino si trova più in basso nella tua pelvi. Se la testa del bambino è in basso, non è necessaria alcuna azione ulteriore e puoi continuare con la tua assistenza prenatale regolare. Se il bambino è podalico, l’ecografia aiuta a determinare il tipo specifico di posizione podalica in cui si trova il bambino.

Ci sono tre tipi principali di posizioni podaliche che l’ecografia può distinguere. Nel podalico franco o podalico esteso, il bambino è con il sederino verso il basso, le cosce contro il petto e i piedi vicino alle orecchie. Questo è il tipo più comune di presentazione podalica. Nel podalico completo o podalico flesso, il bambino è sempre con il sederino verso il basso, ma con le ginocchia piegate e i piedi vicino al sederino. Nel podalico di piede, uno o entrambi i piedi del bambino sono posizionati sotto il sederino, rivolti verso il basso.^[5]

Capire in quale tipo di posizione podalica si trova il bambino è importante perché influisce sia sulla probabilità che la versione cefalica esterna abbia successo sia su quanto potrebbe essere rischioso tentarla. L’ecografia controlla anche altri dettagli importanti che aiutano a determinare se la VCE è appropriata per te.

Ecografia dettagliata di crescita e valutazione

Se il bambino è confermato essere podalico, il medico ordinerà tipicamente un’ecografia più dettagliata. Questo esame completo esamina diversi fattori oltre alla semplice posizione del bambino. L’ecografia valuta la posizione della placenta, che è l’organo che fornisce ossigeno e nutrienti al bambino in crescita. Se la placenta copre l’apertura dell’utero (una condizione chiamata placenta previa), la versione cefalica esterna non può essere eseguita perché sarebbe pericolosa.^[1][5]

L’ecografia dettagliata misura anche la quantità di liquido amniotico che circonda il bambino. Troppo poco liquido significa che non c’è abbastanza spazio per girare il bambino in sicurezza, mentre una quantità normale di liquido rende la procedura più probabile di avere successo. L’ecografia controlla il peso stimato del bambino e il suo modello di crescita generale. Esamina anche la forma e la struttura del tuo utero per identificare eventuali anomalie, come fibromi (escrescenze non cancerose) o un utero di forma insolita, che potrebbero rendere difficile o pericoloso girare il bambino.^[1][5]

Questo esame ecografico completo aiuta il tuo team sanitario a costruire un quadro completo della tua situazione. Risponde a domande come: c’è abbastanza spazio per girare il bambino? Ci sono ostacoli fisici? Il bambino è abbastanza sano per la procedura? Tutte queste informazioni diagnostiche guidano la decisione se procedere o meno con la versione cefalica esterna.

Monitoraggio della frequenza cardiaca fetale

Prima che venga presa qualsiasi decisione sulla versione cefalica esterna, i medici utilizzano il monitoraggio della frequenza cardiaca fetale per controllare il benessere del bambino. Questo test diagnostico prevede il posizionamento di monitor sul tuo addome che rilevano e registrano il battito cardiaco del bambino per un periodo di tempo. Il pattern del battito cardiaco fornisce informazioni importanti su se il bambino è sano e sta tollerando bene la gravidanza.^[1][3]

Una frequenza cardiaca anormalmente alta o bassa, o pattern preoccupanti nel modo in cui la frequenza cardiaca cambia, potrebbero indicare che il bambino sta sperimentando stress. Se il monitoraggio mostra segni di sofferenza fetale, la versione cefalica esterna non verrebbe raccomandata perché la procedura potrebbe aggiungere ulteriore stress. Questo test diagnostico assicura che solo i bambini sani e stabili vengano considerati per la procedura di rivolgimento.

Esame pelvico

In alcuni casi, il medico può eseguire un esame pelvico come parte del processo diagnostico. Durante questo esame, il medico esamina delicatamente la cervice (l’apertura dell’utero) e l’area circostante. Questo aiuta a determinare se ci sono stati sanguinamenti vaginali, che sarebbero un motivo per non procedere con la versione cefalica esterna. L’esame può anche fornire informazioni su se stai mostrando segni precoci di travaglio.^[3]

L’esame pelvico è particolarmente importante se sei vicina alla data presunta del parto o se hai riportato sintomi come crampi o perdita di liquido. Questi risultati diagnostici aiutano a garantire che il tentativo di girare il bambino sia sicuro e appropriato date le tue circostanze specifiche.

Revisione della storia medica e valutazione del rischio

Oltre all’imaging e al monitoraggio, una parte importante del processo diagnostico prevede la revisione della tua storia medica e di gravidanza completa. Il medico esaminerà attentamente le tue cartelle cliniche e farà domande specifiche per identificare eventuali condizioni che potrebbero rendere la versione cefalica esterna non sicura o meno probabile di avere successo.

Il medico controllerà se hai avuto sanguinamenti vaginali durante questa gravidanza. Il sanguinamento può essere un segno di problemi con la placenta o altre complicazioni che renderebbero pericoloso il tentativo di girare il bambino. Se stai portando più di un bambino, come gemelli o trigemini, la versione cefalica esterna tipicamente non viene eseguita perché i rischi sono maggiori e la procedura è meno probabile che funzioni.^[1]

La revisione include domande su condizioni mediche come pressione alta o diabete. Anche se queste condizioni non sempre impediscono la versione cefalica esterna, richiedono una valutazione attenta perché possono aumentare i rischi associati alla procedura. Se hai avuto interventi chirurgici precedenti all’utero, incluso un parto cesareo precedente, questa informazione è cruciale. Alcuni medici possono ancora eseguire la versione cefalica esterna in donne che hanno avuto un cesareo precedente, ma richiede considerazioni speciali e un monitoraggio attento.^[1][3]

Il medico chiederà anche di eventuali condizioni che potrebbero impedirti di ricevere in sicurezza i farmaci utilizzati durante la procedura. La versione cefalica esterna spesso prevede la somministrazione di medicine per rilassare l’utero, rendendo più facile girare il bambino. Se hai alcune condizioni cardiache o altri problemi di salute che rendono questi farmaci rischiosi, devono essere considerati approcci alternativi.

Diagnostica per la qualificazione agli studi clinici

Anche se la versione cefalica esterna è una procedura medica consolidata piuttosto che un trattamento sperimentale, gli studi di ricerca continuano a esplorare modi per migliorarne il tasso di successo e la sicurezza. Se sei interessata a partecipare a uno studio clinico relativo alla presentazione podalica o alla versione cefalica esterna, ci sono criteri diagnostici specifici che i ricercatori utilizzano per determinare l’idoneità.

Gli studi clinici che studiano la versione cefalica esterna richiedono tipicamente gli stessi test diagnostici di base utilizzati nella pratica clinica standard. Questi includono la conferma della posizione podalica attraverso l’ecografia, la valutazione dell’età gestazionale (quanto è avanzata la gravidanza) e la valutazione del benessere fetale attraverso il monitoraggio della frequenza cardiaca. Tuttavia, gli studi di ricerca hanno spesso requisiti più specifici su esattamente quando questi test devono essere eseguiti e come i risultati vengono documentati.^[2]

Gli studi di ricerca potrebbero richiedere misurazioni ecografiche aggiuntive che vanno oltre l’assistenza clinica standard. Queste potrebbero includere misurazioni precise del volume del liquido amniotico, valutazione dettagliata della posizione e struttura della placenta e misurazioni specifiche delle dimensioni e della posizione del bambino. Alcuni studi indagano se determinate caratteristiche visibili all’ecografia possono prevedere quali donne hanno maggiori probabilità di avere una versione cefalica esterna di successo. Per partecipare a tale ricerca, potresti aver bisogno di imaging più dettagliato di quanto verrebbe tipicamente eseguito.

Gli studi clinici hanno spesso criteri rigidi riguardo alle condizioni di salute materna. Mentre la pratica clinica standard prevede una valutazione individuale della situazione specifica di ciascuna donna, gli studi di ricerca devono mantenere gruppi coerenti di partecipanti. Ciò significa che potrebbero escludere donne con condizioni che verrebbero valutate caso per caso nell’assistenza regolare. Ad esempio, uno studio potrebbe escludere tutte le donne che hanno avuto un parto cesareo precedente, anche se nella pratica clinica alcune di queste donne sarebbero considerate buone candidate per la versione cefalica esterna.

Alcuni studi di ricerca esplorano l’uso di diversi farmaci o tecniche durante la versione cefalica esterna. Se uno studio sta testando un nuovo farmaco per rilassare l’utero, i test diagnostici potrebbero includere esami del sangue per assicurarsi che il fegato e i reni funzionino normalmente, poiché questi organi elaborano i farmaci. Le misurazioni della pressione sanguigna di base e il monitoraggio della frequenza cardiaca potrebbero essere più frequenti e dettagliati rispetto all’assistenza standard.

La partecipazione a studi clinici richiede documentazione e follow-up aggiuntivi. Dovresti accettare un monitoraggio più frequente, sia prima che dopo il tentativo di versione cefalica esterna. Ciò potrebbe includere esami ecografici aggiuntivi per monitorare la posizione del bambino nel tempo, valutazioni ripetute della cervice e registrazioni più dettagliate di eventuali disagi o effetti collaterali che sperimenti. Queste procedure diagnostiche aiutano i ricercatori a raccogliere le informazioni necessarie per migliorare l’assistenza futura per le donne incinte con bambini podalici.

Se stai considerando la partecipazione a uno studio clinico, il team di ricerca spiegherà attentamente tutte le procedure diagnostiche che sarebbero richieste oltre all’assistenza standard. Devono assicurarsi che tu comprenda quali test aggiuntivi subiresti e perché sono necessari per la questione di ricerca studiata. Tutte le procedure diagnostiche negli studi clinici devono essere approvate da comitati etici per garantire che siano sicure e necessarie per la questione di ricerca studiata.

Prognosi e tassi di successo

Prognosi

Le prospettive per le donne che si sottopongono a una valutazione diagnostica adeguata per la versione cefalica esterna dipendono da diversi fattori identificati durante il processo di valutazione. Se i test diagnostici mostrano che sei una buona candidata per la procedura, il che significa che hai liquido amniotico adeguato, un bambino sano e nessuna condizione medica che aumenta il rischio, le probabilità di girare con successo il bambino sono incoraggianti. Gli studi dimostrano che la versione cefalica esterna riesce a girare il bambino in una posizione a testa in giù in circa il 58-60 percento dei tentativi, il che significa che poco più della metà di tutte le procedure risulta nel riposizionamento con successo del bambino.^[1][2][4]

Diversi fattori identificati durante i test diagnostici possono prevedere il successo. Le donne che sono state incinte prima tendono ad avere tassi di successo più alti con la versione cefalica esterna rispetto alle primipare. Le ecografie diagnostiche che mostrano un bambino in posizione trasversa (sdraiato di lato) o obliqua spesso indicano una migliore possibilità di successo rispetto a un bambino saldamente sistemato in posizione podalica franca. Anche la quantità di liquido amniotico vista all’ecografia è importante, con liquido adeguato o leggermente aumentato che migliora le possibilità che il bambino possa essere girato. Tuttavia, anche se i test diagnostici suggeriscono una minore probabilità di successo, la procedura può comunque essere tentata se è sicuro farlo, poiché i risultati individuali possono variare.^[13]

Quando la versione cefalica esterna ha successo, migliora notevolmente le tue possibilità di avere un parto vaginale piuttosto che richiedere un taglio cesareo. Ciò porta a un recupero più rapido, minor rischio di infezione e meno complicazioni rispetto al parto chirurgico. Anche se il primo tentativo non funziona, alcuni medici possono offrire di riprovare in un momento successivo, poiché i bambini possono a volte essere girati al secondo o terzo tentativo.

Se la versione cefalica esterna non ha successo dopo che la valutazione diagnostica ha mostrato che sei una buona candidata, hai ancora opzioni. Alcuni medici che hanno esperienza nel parto podalico possono essere in grado di supportarti attraverso un parto podalico vaginale, a seconda del tipo di posizione podalica e di altri fattori identificati durante la tua valutazione diagnostica. In alternativa, può essere programmato un taglio cesareo pianificato. Il punto importante è che il processo diagnostico aiuta a identificare il percorso più sicuro per te e il tuo bambino, indipendentemente dal fatto che il tentativo di versione abbia successo.

Tassi di successo

Le statistiche sul successo della versione cefalica esterna forniscono informazioni utili su cosa potresti aspettarti. Il tasso di successo complessivo in molti studi è di circa il 58-63 percento, con alcuni studi che riportano tassi di successo che vanno dal 48 al 77 percento.^[1][4] Questa variazione riflette differenze nelle popolazioni di pazienti, nel momento della procedura e nelle tecniche utilizzate da diversi operatori sanitari.

I tassi di successo sono notevolmente più alti in determinate situazioni identificate attraverso la valutazione diagnostica. Le donne che hanno il secondo figlio o successivi hanno tassi di successo significativamente migliori rispetto alle primipare. Questo perché l’utero e i muscoli addominali delle donne che hanno già partorito tendono ad essere più rilassati, fornendo più spazio per manovrare il bambino. L’ecografia diagnostica che mostra che la schiena del bambino è rivolta verso la parte anteriore della madre (piuttosto che verso la sua schiena) è associata a tassi di successo più alti.

Anche il momento identificato attraverso la valutazione diagnostica influisce sui risultati. La versione cefalica esterna eseguita a 37 settimane di gestazione ha buoni tassi di successo minimizzando al contempo il rischio di parto prematuro se si verificano complicazioni. Alcuni studi hanno esplorato l’esecuzione della procedura prima, e sebbene ciò possa a volte aumentare i tassi di successo, porta anche a una maggiore possibilità che il bambino ritorni alla posizione podalica da solo dopo essere stato girato. Il processo diagnostico aiuta a determinare il momento ottimale per la tua situazione individuale.

Quando la versione cefalica esterna viene tentata durante il travaglio precoce o all’ammissione per il parto in donne che arrivano con un bambino podalico appena scoperto, i tassi di successo possono essere intorno al 65 percento. Questo dimostra che anche la scoperta diagnostica tardiva della presentazione podalica non significa necessariamente che hai perso l’opportunità di un parto vaginale, anche se la pianificazione anticipata è sempre preferibile.

È importante capire che anche quando la versione cefalica esterna non riesce a girare il bambino, il processo diagnostico e il tentativo stesso non danneggiano te o il tuo bambino nella stragrande maggioranza dei casi. Complicazioni serie si verificano in meno dell’1 percento delle procedure. L’attenta valutazione diagnostica preventiva aiuta a identificare il piccolo numero di donne per cui i rischi potrebbero essere maggiori, garantendo che la procedura venga offerta solo quando può essere eseguita in sicurezza.^[2][13]

Studi clinici in corso sulla versione cefalica esterna

La versione cefalica esterna (VCE) è una procedura importante utilizzata durante la gravidanza per correggere la posizione podalica del feto. Quando un bambino si presenta con i glutei o i piedi verso il basso invece della testa, questa manovra può aiutare a riposizionarlo correttamente prima della nascita. La gestione del dolore durante questa procedura è fondamentale per il comfort della paziente e per il successo dell’intervento.

Attualmente è disponibile 1 studio clinico che indaga le migliori strategie di gestione del dolore per le pazienti sottoposte a versione cefalica esterna. Questo studio confronta due approcci diversi per rendere la procedura più confortevole e sicura.

Studio clinico disponibile

Confronto tra sedazione con Propofol e analgesia spinale con Bupivacaina in pazienti sottoposte a procedura di versione cefalica esterna

Localizzazione: Spagna

Questo studio si concentra sul confronto tra due metodi di gestione del dolore durante la versione cefalica esterna: la sedazione con Propofol e l’analgesia spinale con Bupivacaina. L’obiettivo principale è determinare quale metodo risulti più efficace nel favorire il successo della procedura di rotazione del bambino.

Durante lo studio, le pazienti verranno assegnate casualmente a uno dei due gruppi di trattamento. Il primo gruppo riceverà Propofol, un farmaco che induce sonnolenza e rilassamento, mentre il secondo gruppo riceverà Bupivacaina, un anestetico locale iniettato nello spazio spinale per bloccare le sensazioni dolorose. In alcuni casi, può essere somministrato anche Fentanyl, un potente analgesico, come parte del trattamento.

I criteri di inclusione prevedono che le pazienti abbiano più di 18 anni, almeno 36 settimane di gravidanza, una presentazione non cefalica del feto e il desiderio di tentare un parto vaginale. È inoltre necessario avere esami ematici normali, inclusi emocromo completo e test di coagulazione.

Sono escluse dallo studio le donne con precedenti interventi chirurgici uterini (incluso taglio cesareo), gravidanze multiple, sanguinamento vaginale, anomalie placentari, anomalie fetali note, rottura delle membrane, travaglio attivo, o allergie note ai farmaci utilizzati. Anche le pazienti con disturbi della coagulazione, complicanze gravi della gravidanza come la preeclampsia, condizioni mediche significative che potrebbero compromettere la sicurezza dell’anestesia, o obesità grave (BMI superiore a 40) non possono partecipare.

Lo studio monitora diversi aspetti del comfort e della sicurezza della paziente, tra cui i livelli di dolore, vertigini, nausea e variazioni della pressione sanguigna. Il team medico valuterà anche l’efficacia di ciascun metodo nel favorire il successo della rotazione del bambino nella posizione corretta. Le pazienti saranno monitorate per 24 ore dopo la procedura e il loro progresso sarà seguito fino alla fine del periodo di studio, previsto per luglio 2026.

Informazioni sui farmaci utilizzati

Propofol è un sedativo ad azione rapida somministrato per via endovenosa, utilizzato per aiutare le pazienti a rilassarsi durante le procedure mediche. Funziona potenziando gli effetti dei neurotrasmettitori GABA nel cervello, producendo uno stato di sedazione controllata. È ampiamente utilizzato nella medicina moderna grazie al suo rapido inizio d’azione e al breve tempo di recupero.

Bupivacaina è un anestetico locale a lunga durata d’azione somministrato tramite iniezione spinale per fornire anestesia regionale e sollievo dal dolore. Questo farmaco agisce bloccando i canali del sodio nelle cellule nervose, impedendo la trasmissione degli impulsi nervosi e creando un intorpidimento temporaneo nell’area trattata. È comunemente utilizzato nelle procedure ostetriche e chirurgiche.