Il trattamento del tumore maligno della lingua mira a eliminare le cellule tumorali, controllare i sintomi e preservare funzioni essenziali come parlare, mangiare e deglutire. L’approccio dipende dalle dimensioni e dalla localizzazione del tumore, dal fatto che colpisca la parte anteriore o la base della lingua, e da quanto si è diffusa la malattia. I team medici combinano terapie consolidate con trattamenti emergenti che vengono testati in studi clinici.

Come vengono prese le decisioni terapeutiche

Quando una persona riceve una diagnosi di tumore della lingua senza uno stadio specificato, i medici devono prima determinare quanto la malattia sia progredita prima di creare un piano di trattamento. Lo stadio descrive le dimensioni del tumore e se le cellule tumorali si sono diffuse ai linfonodi del collo o ad altre parti del corpo. Questa informazione orienta ogni decisione su quali terapie utilizzare e in quale ordine.^[1]

La pianificazione del trattamento considera anche dove esattamente si trova il tumore sulla lingua. I due terzi anteriori della lingua, chiamati lingua orale, vengono trattati in modo diverso rispetto al terzo posteriore, noto come base della lingua. I tumori nella porzione anteriore sono solitamente più facili da individuare precocemente perché i medici e i dentisti possono vederli durante gli esami. I tumori della base della lingua spesso crescono senza causare sintomi evidenti finché non diventano più grandi o si diffondono ai linfonodi.^[2]

La salute generale del paziente, l’età e la capacità di tollerare determinati trattamenti giocano un ruolo importante. Ad esempio, una persona con altre gravi condizioni mediche potrebbe non essere un buon candidato per un intervento chirurgico lungo o una chemioterapia aggressiva. I medici pensano anche all’impatto del trattamento sulla vita quotidiana, inclusa la capacità di mangiare cibo solido, parlare chiaramente e mantenere la nutrizione. In alcuni casi, i pazienti potrebbero aver bisogno di sondini per l’alimentazione temporanei o tubi per la respirazione per supportare il recupero.^[3]

Approcci terapeutici standard

Chirurgia come trattamento primario

La chirurgia rimane il trattamento di prima linea più comune per molti tumori della lingua. L’operazione, chiamata glossectomia, comporta la rimozione del tumore insieme a un margine di tessuto sano circostante. Questo margine agisce come un cuscinetto di sicurezza per garantire che non rimangano cellule tumorali. Per tumori piccoli e in stadio iniziale confinati in un’area, i chirurghi possono rimuovere solo una porzione della lingua in una glossectomia parziale. Quando il tumore è esteso, una glossectomia totale rimuove l’intera lingua.^[4]

L’estensione della chirurgia dipende da quanto profondamente il tumore ha invaso il tessuto della lingua. La ricerca mostra che i tumori più profondi di 5 millimetri comportano un rischio più elevato di diffusione ai linfonodi, il che influenza la pianificazione chirurgica. I chirurghi spesso controllano i linfonodi vicini durante la stessa operazione. Possono eseguire una biopsia del linfonodo sentinella, rimuovendo solo uno o due linfonodi per testarli per la diffusione del tumore, o una più estesa dissezione del collo per rimuovere più gruppi di linfonodi se il tumore si è chiaramente spostato oltre la lingua.^[3]

Alcuni pazienti richiedono una chirurgia ricostruttiva dopo la rimozione del tumore. I chirurghi utilizzano tessuto da altre parti del corpo, come l’avambraccio o la coscia, per ricostruire la lingua. Questa ricostruzione con lembo aiuta a ripristinare la funzione e l’aspetto. Il recupero dalla chirurgia della lingua tipicamente comporta un ricovero ospedaliero da 10 giorni a due settimane, con degenze più lunghe necessarie quando viene eseguita la ricostruzione. I pazienti spesso affrontano difficoltà con il linguaggio e la deglutizione durante il recupero, richiedendo il supporto di terapisti specializzati.^[10]

Radioterapia

La radioterapia utilizza raggi ad alta energia per distruggere le cellule tumorali. Può essere il trattamento primario per le persone che non possono sottoporsi a chirurgia per motivi di salute, oppure può essere utilizzata dopo l’intervento chirurgico per eliminare eventuali cellule tumorali rimanenti. Questa radiazione post-chirurgica è chiamata radioterapia adiuvante. È particolarmente importante quando il tumore era grande, aveva invaso profondamente, o quando i chirurghi non sono riusciti a rimuovere tutto il tumore visibile con margini sicuri.^[9]

La radioterapia per il tumore della lingua dura tipicamente circa sei settimane, con trattamenti somministrati cinque giorni alla settimana. Il radioterapista oncologo mira con attenzione l’area del tumore e spesso include i linfonodi vicini nel campo di trattamento, specialmente se c’è il rischio di diffusione nascosta del tumore. Le tecniche moderne consentono ai medici di concentrare il raggio di radiazione con precisione, riducendo i danni ai tessuti sani circostanti come le ghiandole salivari e l’osso mascellare.^[10]

Gli effetti collaterali della radiazione alla bocca e alla gola possono essere significativi. Molti pazienti sviluppano mucosite, un’infiammazione dolorosa e ulcerazione delle membrane mucose che rivestono la bocca e la gola. Questo rende il mangiare e il bere scomodi. La xerostomia, o grave secchezza delle fauci, si verifica quando la radiazione danneggia le ghiandole salivari, riducendo la produzione di saliva. Questa condizione spesso persiste molto tempo dopo la fine del trattamento. Altri effetti collaterali includono cambiamenti nel gusto, difficoltà di deglutizione (disfagia) e aumento del rischio di problemi dentali. Alcuni pazienti sviluppano rigidità nei muscoli della mascella, rendendo difficile aprire completamente la bocca.^[12]

Chemioterapia

La chemioterapia utilizza farmaci per uccidere le cellule tumorali in rapida divisione in tutto il corpo. Nel trattamento del tumore della lingua, la chemioterapia è raramente utilizzata da sola. Invece, viene combinata con la radioterapia in quello che i medici chiamano chemioradioterapia o chemioradioterapia concomitante. Questa combinazione è standard per i tumori in stadio avanzato che sono grandi o si sono diffusi ai linfonodi.^[10]

I farmaci chemioterapici più comunemente utilizzati per il tumore della lingua sono gli agenti a base di platino, in particolare il cisplatino. Il cisplatino rende le cellule tumorali più sensibili alla radiazione, migliorando l’efficacia del trattamento. I pazienti ricevono tipicamente cisplatino per via endovenosa una volta ogni tre settimane durante il corso di radioterapia di sei settimane. Gli schemi alternativi prevedono dosi più piccole settimanali. Un altro farmaco al platino, il carboplatino, può essere utilizzato in pazienti che non possono tollerare il cisplatino a causa di problemi renali o perdita dell’udito.^[12]

La chemioterapia aggiunge effetti collaterali oltre a quelli della sola radiazione. I problemi comuni includono nausea e vomito, anche se i moderni farmaci anti-nausea controllano questi sintomi meglio che in passato. I farmaci al platino possono danneggiare i reni, quindi i pazienti hanno bisogno di esami del sangue regolari per monitorare la funzione renale. La perdita dell’udito e il ronzio nelle orecchie (tinnito) sono potenziali effetti collaterali a lungo termine. La chemioterapia abbassa temporaneamente i conteggi delle cellule del sangue, aumentando il rischio di infezioni, anemia e sanguinamento. La fatica è quasi universale durante la chemioradioterapia combinata.^[13]

Trattamenti in fase di sperimentazione negli studi clinici

Terapia mirata con cetuximab

Gli scienziati hanno sviluppato farmaci che attaccano molecole specifiche coinvolte nella crescita del tumore. Uno di questi farmaci, il cetuximab, prende di mira il recettore del fattore di crescita epidermico (EGFR), una proteina presente sulla superficie di molte cellule del tumore della lingua. L’EGFR aiuta le cellule a crescere e dividersi. Quando il cetuximab si lega a questo recettore, blocca i segnali che dicono alle cellule tumorali di moltiplicarsi.^[12]

Gli studi clinici hanno testato il cetuximab in combinazione con la radioterapia per pazienti con tumori avanzati della lingua e altri tumori della testa e del collo. Il farmaco viene somministrato per via endovenosa una volta alla settimana durante tutto il corso del trattamento radiante. In alcuni studi, il cetuximab è stato combinato con la chemioterapia a base di platino invece o insieme alla radiazione. Questo approccio offre un’alternativa per i pazienti che non possono tollerare la chemioterapia tradizionale al platino a causa di problemi renali o altri problemi di salute.^[21]

Sebbene il cetuximab funzioni attraverso un meccanismo diverso dalla chemioterapia, causa comunque effetti collaterali. Il più distintivo è un’eruzione cutanea simile all’acne, che appare principalmente sul viso, sul torace e sulla schiena. Questa eruzione può essere pruriginosa e scomoda. Altri effetti collaterali includono reazioni allergiche all’infusione, diarrea e squilibri elettrolitici. Interessante notare che i pazienti che sviluppano un’eruzione peggiore a volte hanno migliori risultati oncologici, suggerendo che l’eruzione può indicare che il farmaco sta funzionando.^[12]

Farmaci immunoterapici

Una classe più recente di trattamenti oncologici aiuta il sistema immunitario del corpo a riconoscere e attaccare le cellule tumorali. Normalmente, le cellule tumorali producono proteine che agiscono come “freni” sulle cellule immunitarie, impedendo al sistema immunitario di distruggere il tumore. I farmaci chiamati inibitori dei checkpoint immunitari rilasciano questi freni, permettendo alle cellule immunitarie di combattere il tumore in modo più efficace.^[21]

Due farmaci immunoterapici, il pembrolizumab e il nivolumab, sono stati studiati negli studi clinici per il tumore della lingua, in particolare per il tipo di carcinoma a cellule squamose, che rappresenta la maggior parte dei tumori della lingua. Questi farmaci bloccano una proteina checkpoint chiamata PD-1 sulle cellule immunitarie, che ripristina la capacità del sistema immunitario di attaccare il tumore. Vengono somministrati tramite infusione endovenosa ogni due o tre settimane.^[10]

I primi studi clinici si sono concentrati su pazienti con tumore avanzato della lingua che si è diffuso a organi distanti o è tornato dopo il trattamento iniziale. In queste situazioni difficili da trattare, l’immunoterapia ha mostrato promesse nel ridurre i tumori e prolungare la sopravvivenza per alcuni pazienti. I ricercatori stanno ora testando se questi farmaci funzionano meglio quando combinati con la chemioterapia o la radiazione, e se possono aiutare i pazienti con malattia in stadio più precoce.^[12]

Gli effetti collaterali dell’immunoterapia differiscono da quelli della chemioterapia o della radiazione. Poiché questi farmaci attivano il sistema immunitario in modo ampio, possono causare eventi avversi correlati all’immunità in cui il sistema immunitario attacca i tessuti corporei normali. I problemi comuni includono eruzioni cutanee, diarrea e infiammazione intestinale (colite), infiammazione del fegato e tiroide ipoattiva. In rari casi, il sistema immunitario può attaccare i polmoni, i reni o altri organi. La maggior parte degli effetti collaterali correlati all’immunità sono gestibili con farmaci che sopprimono l’attività immunitaria, come i corticosteroidi.^[21]

Studi di de-escalation del trattamento

Molti studi clinici stanno esplorando se i pazienti con determinati tipi di tumore della lingua potrebbero ottenere buoni risultati con un trattamento meno intensivo, riducendo potenzialmente gli effetti collaterali e migliorando la qualità della vita. Questo approccio, chiamato de-escalation del trattamento, si concentra in particolare sui tumori associati al papillomavirus umano (HPV), un virus che può causare il tumore della lingua, specialmente alla base della lingua.^[12]

I tumori della lingua associati all’HPV tendono a rispondere meglio al trattamento e hanno tassi di sopravvivenza migliori rispetto ai tumori causati da tabacco e alcol. Poiché questi pazienti spesso se la cavano bene con il trattamento standard, i ricercatori stanno testando se potrebbero beneficiare di dosi di radiazione più basse, meno cicli di chemioterapia o solo chirurgia senza radiazione. L’obiettivo è curare il tumore causando meno danni alla deglutizione, al gusto e alla produzione di saliva.^[12]

Questi studi sono tipicamente studi di Fase II o Fase III. Gli studi di Fase II coinvolgono da 50 a 100 pazienti e testano se un approccio di trattamento ridotto sembra funzionare abbastanza bene da giustificare ulteriori studi. Gli studi di Fase III sono più grandi, spesso coinvolgono centinaia di pazienti, e confrontano direttamente il trattamento de-escalato con il trattamento standard per vedere se i risultati sono veramente simili. I pazienti in questi studi sono selezionati con attenzione in base alle caratteristiche che suggeriscono che il loro tumore risponderà bene a una terapia meno intensiva.^[12]

Nuove combinazioni di farmaci

I ricercatori continuano a testare nuove combinazioni di farmaci esistenti per vedere se mescolare le terapie in modi diversi migliora i risultati. Alcuni studi combinano farmaci di terapia mirata con l’immunoterapia, ragionando che il blocco dell’EGFR potrebbe rendere i tumori più visibili al sistema immunitario. Altri studi testano se l’aggiunta dell’immunoterapia alla chemioradioterapia standard migliora i tassi di guarigione senza rendere gli effetti collaterali insopportabili.^[12]

Gli studi clinici sono condotti in fasi che testano aspetti diversi di un nuovo trattamento. Gli studi di Fase I sono piccoli studi, solitamente coinvolgono da 20 a 40 pazienti, focalizzati principalmente sulla sicurezza. I ricercatori aumentano gradualmente la dose per trovare la quantità più alta che può essere somministrata senza causare gravi effetti collaterali. Gli studi di Fase II arruolano più pazienti per vedere se il trattamento effettivamente riduce i tumori o migliora i risultati. Gli studi di Fase III confrontano il nuovo approccio direttamente con il trattamento standard attuale per determinare se è migliore, equivalente o peggiore.^[14]

Molti studi clinici per il tumore della lingua sono condotti presso i principali centri oncologici negli Stati Uniti, in Europa e in altre regioni. I pazienti interessati a partecipare devono soddisfare criteri di eleggibilità specifici, che potrebbero includere avere un certo stadio del tumore, aver già provato trattamenti standard o avere caratteristiche tumorali specifiche come la positività all’HPV. I partecipanti agli studi clinici ricevono un monitoraggio ravvicinato e spesso hanno accesso a trattamenti prima che diventino ampiamente disponibili.^[12]

Metodi di trattamento più comuni

• Chirurgia (Glossectomia)
  • Glossectomia parziale per tumori più piccoli e localizzati confinati in un’area della lingua
  • Glossectomia totale per tumori estesi che richiedono la rimozione dell’intera lingua
  • Biopsia del linfonodo sentinella per testare uno o due linfonodi per la diffusione del tumore
  • Dissezione del collo per rimuovere più gruppi di linfonodi quando il tumore si è diffuso
  • Ricostruzione con lembo utilizzando tessuto dall’avambraccio o dalla coscia per ricostruire la lingua dopo la rimozione
• Radioterapia
  • Radiazione primaria per pazienti che non possono sottoporsi a chirurgia a causa di condizioni di salute
  • Radiazione adiuvante dopo chirurgia per eliminare le cellule tumorali rimanenti
  • Corso di trattamento di sei settimane con sedute giornaliere cinque giorni alla settimana
  • Radiazione mirata all’area del tumore e ai linfonodi vicini
• Chemioterapia
  • Farmaci a base di platino, in particolare cisplatino, somministrati ogni tre settimane o settimanalmente
  • Carboplatino come alternativa per pazienti con problemi renali
  • Combinato con la radiazione (chemioradioterapia) per tumori in stadio avanzato
  • Utilizzato per rendere le cellule tumorali più sensibili al trattamento radiante
• Terapia mirata
  • Cetuximab che prende di mira il recettore del fattore di crescita epidermico (EGFR) sulle cellule tumorali
  • Somministrato per via endovenosa una volta alla settimana durante il trattamento radiante
  • Combinato con chemioterapia al platino o radiazione negli studi clinici
  • Alternativa per pazienti che non possono tollerare la chemioterapia tradizionale
• Immunoterapia
  • Pembrolizumab e nivolumab che bloccano la proteina checkpoint PD-1
  • Somministrati tramite infusione endovenosa ogni due o tre settimane
  • Utilizzati per il carcinoma a cellule squamose avanzato o ricorrente
  • In fase di sperimentazione in combinazione con chemioterapia e radiazione negli studi clinici

Gestione degli effetti collaterali del trattamento e recupero

Il trattamento del tumore della lingua colpisce capacità fondamentali come mangiare, parlare e produrre saliva. Molti pazienti lavorano con un team di specialisti tra cui logopedisti, dietisti e dentisti per gestire queste sfide. I logopedisti aiutano i pazienti ad adattarsi ai cambiamenti nel movimento e nella forma della lingua, insegnando esercizi per rafforzare i muscoli linguali rimanenti e migliorare la pronuncia. Questi esercizi possono beneficiare anche i pazienti che hanno subito una glossectomia totale con ricostruzione.^[10]

La nutrizione diventa una preoccupazione principale durante e dopo il trattamento. La mucosite indotta dalla radiazione rende la bocca e la gola troppo dolorose per mangiare normalmente. I pazienti potrebbero aver bisogno di diete liquide o passate, integratori nutrizionali ad alto contenuto calorico o alimentazione tramite un sondino posizionato nello stomaco. I dietisti aiutano a garantire che i pazienti ricevano proteine e calorie adeguate per supportare la guarigione e mantenere la forza. Alcuni pazienti perdono peso significativo durante il trattamento, il che può ritardare il recupero e influenzare la salute generale.^[19]

La secchezza delle fauci causata dal danno da radiazione alle ghiandole salivari persiste per molti pazienti. La saliva è essenziale per gustare il cibo, iniziare la digestione, proteggere i denti dalla carie e rendere il linguaggio chiaro. Senza saliva adeguata, i pazienti sperimentano sete costante, difficoltà a deglutire cibi secchi, cambiamenti nel gusto e aumento delle carie dentali. La gestione include sorseggiare acqua frequentemente, utilizzare prodotti di saliva artificiale, succhiare caramelle senza zucchero per stimolare il flusso salivare rimanente e una meticolosa cura dentale con trattamenti al fluoro.^[17]

L’impatto fisico ed emotivo del trattamento richiede un supporto completo. Molti pazienti si sentono ansiosi o depressi per i cambiamenti nell’aspetto e nella funzione, specialmente se la chirurgia ha alterato significativamente la lingua. I gruppi di supporto mettono in contatto i pazienti con altri che affrontano sfide simili. I professionisti della salute mentale aiutano i pazienti ad affrontare il peso psicologico della diagnosi e del trattamento del tumore. Gli assistenti sociali assistono con questioni pratiche come la gestione del tempo libero dal lavoro, il trasporto agli appuntamenti e l’accesso ai programmi di assistenza finanziaria.^[17]

Selezione del trattamento basata sulla localizzazione del tumore

La differenza tra il tumore della lingua orale (due terzi anteriori) e il tumore della base della lingua (terzo posteriore) influenza significativamente le decisioni terapeutiche. I tumori della lingua orale sono solitamente rilevati prima perché causano sintomi come noduli o piaghe visibili, e i dentisti possono individuarli durante i controlli dentali di routine. Questi tumori sono spesso trattati con la chirurgia come primo passo, specialmente quando individuati precocemente, seguiti da radiazione se necessario.^[5]

I tumori della base della lingua si comportano in modo diverso. Spesso crescono senza sintomi finché non diventano grandi o si diffondono ai linfonodi del collo. I pazienti potrebbero notare dolore alla gola, difficoltà a deglutire, dolore all’orecchio o la sensazione di qualcosa bloccato in gola. Poiché questi sintomi hanno molte possibili cause, la diagnosi può essere ritardata. Quando il tumore della base della lingua viene diagnosticato, spesso si è già diffuso ai linfonodi. Il trattamento coinvolge tipicamente chemioradioterapia o chirurgia con radiazione post-operatoria, con la scelta che dipende dalle dimensioni del tumore e dall’estensione della diffusione.^[10]

I tumori della base della lingua sono più frequentemente associati all’infezione da HPV, in particolare in pazienti più giovani che non hanno mai fumato. I tumori HPV-positivi generalmente rispondono meglio al trattamento e hanno tassi di sopravvivenza migliori. Questo ha portato i ricercatori a indagare se questi pazienti potrebbero beneficiare di approcci di trattamento meno intensivi negli studi clinici, come discusso in precedenza. Il test del tessuto tumorale per l’HPV è ora pratica standard perché aiuta a guidare le decisioni terapeutiche e prevedere i risultati.^[13]

Durata e intensità del trattamento

La tempistica per il trattamento del tumore della lingua varia ampiamente in base all’approccio utilizzato. La sola chirurgia, per tumori piccoli in stadio iniziale, potrebbe comportare un singolo intervento seguito da diverse settimane di recupero. Le degenze ospedaliere variano da pochi giorni per procedure semplici a due settimane o più quando è necessaria una ricostruzione estesa. I pazienti hanno tipicamente bisogno di diverse settimane a casa per guarire prima di tornare alle normali attività.^[10]

Quando la radiazione o la chemioradioterapia fanno parte del piano, il trattamento si estende per sei o sette settimane. I pazienti vengono al centro oncologico cinque giorni alla settimana per le sedute di radiazione, ciascuna della durata di 15-30 minuti. Gli effetti collaterali si accumulano gradualmente, diventando più gravi verso la fine del trattamento e nelle settimane immediatamente successive al completamento. Il recupero completo dagli effetti collaterali della radiazione può richiedere mesi, con alcuni effetti come la secchezza delle fauci che potenzialmente durano anni o diventano permanenti.^[9]

I pazienti che ricevono approcci combinati, come chirurgia seguita da chemioradioterapia, affrontano il corso di trattamento più lungo. La chirurgia e il recupero iniziale potrebbero richiedere da due a tre mesi, seguiti da un corso di chemioradioterapia di sei settimane che inizia diverse settimane dopo la chirurgia per consentire alle ferite chirurgiche di guarire. L’intero processo di trattamento e recupero può estendersi da sei mesi a un anno, con un miglioramento graduale della funzione che continua per un anno o più oltre.^[10]

Fattori che influenzano le decisioni terapeutiche

Oltre allo stadio e alla localizzazione del tumore, diversi altri fattori influenzano quale strategia di trattamento i medici raccomandano. L’età del paziente e le condizioni fisiche generali contano molto. I pazienti più giovani e altrimenti sani possono solitamente tollerare un trattamento più aggressivo, inclusa una chirurgia estesa e una chemioradioterapia ad alta dose. I pazienti più anziani o quelli con malattie cardiache, malattie polmonari o altri gravi problemi di salute potrebbero aver bisogno di approcci più delicati, anche se questi sono teoricamente meno efficaci, perché non possono sottoporsi in sicurezza a un intervento chirurgico maggiore o a una chemioterapia intensiva.^[3]

I trattamenti precedenti influenzano anche le opzioni. I pazienti che hanno avuto radiazione alla testa e al collo per un altro tumore spesso non possono ricevere radiazione a dose piena di nuovo nella stessa area a causa del danno cumulativo ai tessuti normali. Per questi pazienti, la chirurgia potrebbe essere l’unica opzione, anche per tumori che normalmente sarebbero trattati con radiazione. Allo stesso modo, i pazienti con malattia renale significativa non possono ricevere chemioterapia con cisplatino e hanno bisogno di farmaci alternativi.^[12]

Le priorità e i valori del paziente giocano un ruolo importante nella selezione del trattamento, in particolare quando approcci diversi offrono tassi di guarigione simili ma effetti collaterali diversi. Alcuni pazienti danno priorità all’evitare la chirurgia se possibile per mantenere l’anatomia della lingua, anche se la radiazione causa secchezza delle fauci a lungo termine. Altri preferiscono la chirurgia e un tempo di recupero più breve, accettando cambiamenti nel linguaggio e nella deglutizione rispetto agli effetti collaterali prolungati della radiazione. I medici discutono questi compromessi ampiamente con i pazienti per garantire che il trattamento sia allineato con obiettivi e preoccupazioni individuali.^[13]