Il melanoma coroideale è una forma rara ma seria di tumore oculare che si sviluppa nella coroide, uno strato sottile di vasi sanguigni situato tra la retina e la parete esterna dell’occhio. Sebbene raro, colpendo solo circa 5-7 persone per milione ogni anno, rappresenta il tumore primario più comune che si forma all’interno dell’occhio adulto. La diagnosi precoce attraverso esami oculari regolari può fare una differenza significativa nei risultati del trattamento e nella conservazione della vista.

Chi dovrebbe sottoporsi ai test diagnostici

La maggior parte delle persone con melanoma coroideale non presenta sintomi nelle fasi iniziali, il che rende gli esami oculari di routine particolarmente importanti. Il tumore può rimanere completamente silente per periodi prolungati, crescendo lentamente senza causare alcun cambiamento percettibile nella vista o nel comfort. Questo è il motivo per cui gli specialisti della cura degli occhi sottolineano il valore degli esami oculari dilatati regolari, specialmente per le persone che rientrano nei gruppi ad alto rischio.^[1]

Alcuni individui dovrebbero essere particolarmente attenti nel cercare valutazioni oculari complete. Le persone con pelle chiara, occhi di colore chiaro come blu o verde, e coloro che si scottano facilmente al sole affrontano un rischio maggiore di sviluppare questo tipo di tumore. L’incidenza è notevolmente più alta tra i caucasici, con la malattia più comune nei maschi rispetto alle femmine. Anche l’età gioca un ruolo significativo, poiché la maggior parte dei casi si verifica in persone intorno ai 55 anni, con il picco di diagnosi che cade tra i 70 e i 79 anni.^[1][8]

È consigliabile cercare test diagnostici se si notano cambiamenti nella vista o nell’aspetto dell’occhio. I sintomi che richiedono attenzione immediata includono visione offuscata, vedere lampi di luce noti come fotopsie, percepire macchie o puntini fluttuanti nella visione chiamati corpi mobili o miodesopsie, perdita progressiva della visione periferica o visione distorta in cui le linee rette appaiono ondulate. Alcune persone possono osservare una macchia scura che cresce sulla parte colorata dell’occhio o notare cambiamenti nella forma della pupilla. Sebbene il dolore oculare sia raro nelle fasi iniziali, può verificarsi se il tumore causa pressione o infiammazione all’interno dell’occhio.^[3][4]

Molti melanomi coroideali vengono effettivamente scoperti durante esami oculari di routine prima che compaiano sintomi. Questo ritrovamento incidentale durante un controllo standard sottolinea l’importanza di mantenere appuntamenti regolari per la cura degli occhi, anche quando tutto sembra normale. Più anteriore, o in avanti, è la posizione del tumore nell’occhio, più tempo potrebbe essere necessario affinché i sintomi si sviluppino, il che significa che alcuni tumori crescono considerevolmente prima di essere notati dal paziente.^[3]

Metodi diagnostici classici

La diagnosi del melanoma coroideale inizia tipicamente con un esame oculare completo eseguito da uno specialista della cura degli occhi. Questo esame comporta l’osservazione all’interno dell’occhio attraverso una pupilla dilatata, che permette al medico di vedere la parte posteriore dell’occhio dove si trova la coroide. Durante questo esame, lo specialista utilizza attrezzature speciali come l’oftalmoscopia binoculare indiretta, che coinvolge lenti e una luce brillante montata sulla fronte del medico, o la biomicroscopia con lampada a fessura, che utilizza un microscopio con un fascio intenso di luce per illuminare l’interno dell’occhio.^[3]

I melanomi coroideali di piccole dimensioni appaiono tipicamente come masse nodulari a forma di cupola, ben definite e posizionate sotto l’epitelio pigmentato retinico, che è uno strato di cellule nella parte posteriore della retina. Man mano che questi tumori crescono più grandi, possono assumere forme più irregolari, incluse configurazioni bilobulari, multilobulari o a forma di fungo. La colorazione dei melanomi coroideali varia ampiamente, spaziando da tumori completamente incolori chiamati melanomi amelanotici a quelli scuramente pigmentati. Alcuni mostrano pigmentazione parziale. Quando un tumore è di colore chiaro, i medici possono spesso vedere vasi sanguigni anomali che lo alimentano durante l’esame.^[3][14]

Gli specialisti della cura degli occhi hanno sviluppato strumenti utili per distinguere i melanomi coroideali dalle lesioni benigne. Uno di questi strumenti è il dispositivo mnemonico “MOST”, che aiuta i medici a identificare le caratteristiche chiave dei tumori maligni. La “M” sta per melanoma stesso, “O” rappresenta il pigmento arancione chiamato lipofuscina, che è un sottoprodotto metabolico della morte cellulare che appare sopra o all’interno del tumore. La “S” indica il fluido sottoretinico, che si accumula quando i vasi sanguigni mal formati all’interno del tumore perdono liquido. Infine, “T” si riferisce allo spessore del tumore, con tumori superiori a 2,0 millimetri che hanno maggiori probabilità di essere cancerosi.^[2]

L’ecografia rappresenta il test diagnostico più apprezzato per il melanoma coroideale. Questa tecnica utilizza onde sonore ad alta frequenza per creare immagini delle strutture interne dell’occhio. Ci sono due tipi comunemente utilizzati: ecografia A-scan e B-scan. L’ecografia A-scan è particolarmente utile per tumori più spessi di 2-3 millimetri. I melanomi coroideali mostrano un pattern caratteristico sull’A-scan, iniziando con un picco prominente seguito da una riflettività interna da bassa a media con ampiezza decrescente. Le pulsazioni vascolari all’interno del tumore possono essere viste come oscillazioni fini nel pattern di picchi interni. L’ecografia B-scan fornisce una visione bidimensionale ed è utilizzata di routine per valutare qualsiasi massa nella parte posteriore dell’occhio.^[1][3]

La fotografia specializzata gioca un ruolo importante nella diagnosi e nel monitoraggio. La fotografia del fondo oculare crea immagini a colori della superficie interna dell’occhio, che possono mostrare il tumore e qualsiasi cambiamento nel tempo. L’imaging di autofluorescenza del fondo oculare è particolarmente utile per rilevare la lipofuscina, il pigmento arancione che indica l’attività del tumore. L’angiografia con fluoresceina comporta l’iniezione di un colorante in una vena del braccio, che poi viaggia verso i vasi sanguigni nell’occhio. Una fotocamera con filtri speciali cattura immagini ogni pochi secondi, rivelando il pattern di circolazione all’interno del tumore e aiutando a distinguere i melanomi da altre condizioni.^[2][13]

La tomografia a coerenza ottica, o OCT, è una tecnica di imaging tridimensionale che può rilevare piccole quantità di fluido sottoretinico che potrebbero non essere visibili durante un esame oculare standard o all’ecografia. Questo imaging ad alta risoluzione fornisce viste dettagliate in sezione trasversale della retina e delle strutture sottostanti, aiutando i medici a valutare come il tumore influenza i tessuti circostanti.^[2]

Nel fondamentale Collaborative Ocular Melanoma Study, gli specialisti del cancro oculare hanno diagnosticato correttamente il melanoma coroideale in oltre il 99,6% dei casi senza eseguire una biopsia. Questo alto tasso di accuratezza significa che la maggior parte dei pazienti non ha bisogno di sottoporsi a una procedura invasiva di campionamento del tessuto per confermare la diagnosi. Tuttavia, le biopsie possono essere eseguite in determinate situazioni, come quando il tumore ha un aspetto atipico, quando c’è la possibilità di un cancro metastatico da un’altra parte del corpo, o quando il paziente richiede specificamente la conferma patologica. Più recentemente, le biopsie vengono eseguite sempre più frequentemente per i test genetici del tumore, che possono fornire informazioni sulla prognosi e guidare le decisioni terapeutiche.^[2]

Una volta che il melanoma coroideale è sospettato o confermato, vengono eseguiti test aggiuntivi per verificare se il cancro si è diffuso oltre l’occhio. Il fegato è il sito più comune di metastasi del melanoma coroideale, quindi i test di funzionalità epatica vengono ordinati di routine. Questi esami del sangue misurano i livelli di enzimi specifici tra cui la fosfatasi alcalina, la transaminasi glutammico-ossalacetica, la lattato deidrogenasi e la gamma-glutamil transpeptidasi. Livelli elevati di questi enzimi possono indicare coinvolgimento epatico.^[3][14]

Possono essere eseguiti anche studi di imaging del fegato e di altri organi. Questi possono includere ecografia addominale, tomografia computerizzata o risonanza magnetica per cercare eventuali segni che il cancro si sia diffuso. Un controllo medico generale completo è tipicamente raccomandato come parte della valutazione complessiva dopo una diagnosi di melanoma coroideale.^[2]

Diagnostica per la qualificazione agli studi clinici

Quando i pazienti con melanoma coroideale considerano la partecipazione a studi clinici, devono sottoporsi a valutazioni diagnostiche specifiche per determinare la loro idoneità. Gli studi clinici hanno criteri rigorosi riguardanti le caratteristiche del tumore, lo stato di salute generale e la storia del trattamento precedente per garantire che i risultati dello studio siano validi e che i partecipanti siano adatti per l’intervento sperimentale in esame.

La misurazione accurata delle dimensioni del tumore è essenziale per l’arruolamento negli studi clinici. I ricercatori necessitano di informazioni precise sullo spessore del tumore e sul diametro basale, che è la larghezza della base del tumore. Queste misurazioni vengono tipicamente ottenute attraverso l’esame ecografico e aiutano a classificare il tumore come piccolo, medio o grande. Diversi studi clinici possono concentrarsi su categorie specifiche di dimensioni del tumore, rendendo queste misurazioni critiche per determinare l’idoneità.^[1]

Il test dell’acuità visiva è un altro requisito standard per la qualificazione agli studi clinici. Questo comporta la misurazione di quanto bene il paziente può vedere utilizzando tavole oculistiche standardizzate. Il livello di visione sia nell’occhio affetto che nell’occhio controlaterale spesso influenza l’idoneità allo studio, in particolare per gli studi che valutano trattamenti che preservano la vista. I ricercatori necessitano di dati di base sulla funzione visiva per valutare successivamente se il trattamento oggetto dello studio mantiene o migliora la visione.^[3]

La documentazione della localizzazione del tumore all’interno dell’occhio è necessaria per molti studi clinici. Se il tumore origina dall’iride, dal corpo ciliare o dalla coroide influenza le opzioni di trattamento e la prognosi. La fotografia dettagliata del fondo oculare e l’imaging ecografico forniscono queste informazioni anatomiche. Alcuni studi si rivolgono specificamente a tumori in particolari localizzazioni o escludono determinati siti in base all’intervento testato.

Le evidenze riguardanti se il tumore si è diffuso oltre l’occhio sono di importanza critica per l’idoneità allo studio. La maggior parte degli studi clinici per il melanoma coroideale primario esclude i pazienti che hanno già metastasi distanti, in particolare coinvolgimento epatico. Pertanto, l’imaging completo del fegato e di altri organi, insieme ai test ematici di funzionalità epatica, devono essere eseguiti e documentati prima dell’arruolamento nello studio. Alcuni studi si concentrano specificamente sulla malattia metastatica e richiedono la prova della diffusione per la partecipazione.^[1]

Il test genetico del tessuto tumorale è diventato sempre più rilevante per la qualificazione agli studi clinici. I ricercatori hanno scoperto che determinate mutazioni genetiche all’interno dei melanomi coroideali influenzano il comportamento della malattia e la probabilità che si diffonda. Gli studi che testano terapie mirate spesso richiedono profili genetici specifici per l’arruolamento. Può essere eseguita una biopsia del tumore per ottenere tessuto per l’analisi genetica, che può identificare mutazioni in geni associati alla progressione della malattia.^[2]

La valutazione dello stato di salute generale è standard per lo screening degli studi clinici. Questo include una storia medica completa, un esame fisico e test di laboratorio per valutare la funzione renale, la funzione epatica, la conta delle cellule del sangue e altri parametri vitali. Questi test assicurano che i partecipanti siano abbastanza sani per ricevere il trattamento oggetto dello studio e possano tollerare in sicurezza i potenziali effetti collaterali. È richiesta anche la documentazione di qualsiasi altra condizione medica o farmaco, poiché determinate comorbidità possono escludere i pazienti dalla partecipazione o richiedere un monitoraggio speciale durante lo studio.

La storia dei trattamenti precedenti deve essere documentata accuratamente per la qualificazione agli studi clinici. Molti studi richiedono che i pazienti non abbiano ricevuto alcun trattamento precedente per il loro melanoma coroideale, mentre altri arruolano specificamente pazienti i cui tumori sono ricorsi o progrediti dopo la terapia iniziale. I registri dettagliati di eventuali interventi chirurgici precedenti, radioterapia o altri interventi devono essere forniti durante il processo di screening.

La conferma della diagnosi attraverso criteri standardizzati è essenziale per la partecipazione agli studi clinici. Mentre le biopsie non sono sempre richieste per la pratica clinica di routine, alcuni studi di ricerca richiedono la conferma istologica del tipo di tumore. Questo assicura che tutti i partecipanti abbiano veramente la malattia oggetto dello studio e riduce la variabilità nei risultati dello studio. I criteri diagnostici specifici utilizzati devono allinearsi con i requisiti del protocollo dello studio.