Il trattamento dei tumori dell’ampolla di Vater richiede un approccio attentamente personalizzato per ogni paziente. Gli obiettivi spesso includono la rimozione del tumore quando possibile, l’alleviamento dei sintomi come l’ittero e il mantenimento della qualità di vita. I team medici considerano quanto avanzato sia il tumore, lo stato di salute generale del paziente e se la neoplasia possa essere rimossa in sicurezza con la chirurgia. Sia i metodi chirurgici consolidati che le terapie emergenti testate negli studi di ricerca svolgono ruoli importanti nella gestione di questo raro tumore digestivo.

Gli obiettivi terapeutici nel tumore ampollare

Quando una persona riceve una diagnosi di tumore dell’ampolla di Vater, l’attenzione si concentra immediatamente sulla ricerca del miglior modo per affrontare questa condizione rara. L’ampolla di Vater si trova in un punto critico dove i succhi digestivi provenienti dal fegato e dal pancreas si incontrano prima di entrare nell’intestino tenue. Poiché questo tumore si forma così vicino a organi vitali dell’apparato digerente, le decisioni terapeutiche devono tenere conto sia della rimozione del tumore che della protezione delle strutture circostanti^[1].

La pianificazione del trattamento inizia con la comprensione di quanto si sia diffuso il tumore. Lo stadio della malattia—cioè se rimane confinato all’ampolla o ha raggiunto tessuti vicini, linfonodi o organi distanti—influenza pesantemente quali trattamenti i medici raccomandano. I pazienti con un tumore che non si è diffuso oltre l’ampolla hanno tipicamente più opzioni terapeutiche disponibili, inclusa la chirurgia curativa. Tuttavia, anche quando il tumore è in fase avanzata, i team medici possono offrire trattamenti mirati a controllare i sintomi e prolungare la vita^[2].

Le società mediche e i centri oncologici seguono linee guida consolidate per il trattamento del tumore ampollare, sebbene queste linee guida spesso si basino su raccomandazioni per tumori correlati che colpiscono il pancreas, i dotti biliari e l’intestino tenue. Questo accade perché il tumore ampollare è così raro che risulta difficile condurre studi su larga scala specificamente focalizzati su di esso. I ricercatori continuano a lavorare per sviluppare trattamenti migliori attraverso studi clinici che testano nuovi farmaci e combinazioni terapeutiche che potrebbero migliorare i risultati per i pazienti^[5].

Il trattamento chirurgico standard

La chirurgia rimane il pilastro del trattamento per il tumore ampollare quando la neoplasia può essere completamente rimossa. L’intervento più comune è chiamato pancreaticoduodenectomia, spesso indicato come procedura di Whipple. Questa complessa operazione comporta la rimozione della testa del pancreas, parte dell’intestino tenue, la cistifellea, parte del dotto biliare e talvolta una porzione dello stomaco. I chirurghi riconnettono poi gli organi digestivi rimanenti in modo che il cibo possa passare normalmente e i succhi digestivi possano raggiungere l’intestino^[10].

Per pazienti attentamente selezionati con tumori molto piccoli che non hanno invaso profondamente i tessuti, potrebbe essere possibile un’operazione meno estesa chiamata escissione locale. Durante questa procedura, i chirurghi rimuovono solo il tumore e una piccola quantità di tessuto circostante, spesso utilizzando un endoscopio—un tubo sottile con una telecamera inserita attraverso la bocca. Questo approccio preserva maggiormente l’apparato digerente ma è adatto solo per tumori in stadio precoce che soddisfano criteri specifici^[15].

Durante qualsiasi intervento oncologico, il team chirurgico rimuove anche i linfonodi vicini—piccole strutture a forma di fagiolo che filtrano i liquidi e possono contenere cellule tumorali. L’esame di questi linfonodi al microscopio aiuta a determinare se il tumore si è diffuso oltre l’ampolla. Se nei linfonodi compaiono cellule tumorali, i medici raccomandano tipicamente trattamenti aggiuntivi dopo la chirurgia per ridurre il rischio che il tumore si ripresenti^[8].

I tassi di sopravvivenza a cinque anni dopo la chirurgia variano ampiamente a seconda dello stadio della malattia. I pazienti il cui tumore è stato individuato precocemente e completamente rimosso possono avere tassi di sopravvivenza tra il 40% e il 75%, mentre quelli con malattia più avanzata al momento dell’intervento affrontano esiti più difficili. Queste statistiche rappresentano medie da grandi gruppi di pazienti e non possono prevedere cosa accadrà a una singola persona^[11].

Non tutti con tumore ampollare possono sottoporsi a chirurgia. Se il tumore si è diffuso al fegato, ha avvolto vasi sanguigni importanti o ha metastatizzato in parti distanti del corpo, tentare di rimuoverlo chirurgicamente potrebbe causare più danni che benefici. In queste situazioni, i medici si concentrano su altri approcci terapeutici che possono controllare la crescita del tumore e gestire i sintomi^[15].

La chemioterapia dopo l’intervento chirurgico

Dopo la rimozione chirurgica del tumore ampollare, molti pazienti ricevono una terapia adiuvante—un trattamento aggiuntivo progettato per distruggere eventuali cellule tumorali che potrebbero rimanere nel corpo. Il ruolo della terapia adiuvante per il tumore ampollare continua a essere dibattuto tra gli specialisti oncologici perché le evidenze scientifiche forti a sostegno del suo beneficio sono limitate^[11].

La chemioterapia utilizza farmaci che viaggiano attraverso il flusso sanguigno per raggiungere le cellule tumorali in tutto il corpo. Un farmaco comunemente utilizzato è il 5-fluorouracile, che interferisce con la capacità delle cellule tumorali di produrre nuovo DNA, impedendo loro di moltiplicarsi. Un’altra opzione è la capecitabina, una forma di chemioterapia in compresse che il corpo converte in 5-fluorouracile. Questi farmaci possono essere somministrati da soli o combinati con altri agenti chemioterapici^[15].

Alcuni centri di trattamento combinano la chemioterapia con la radioterapia, che utilizza fasci di energia ad alta intensità per uccidere le cellule tumorali in aree specifiche del corpo. Questo approccio, chiamato chemioradioterapia, può essere particolarmente utile per i pazienti il cui tumore si era diffuso ai linfonodi vicini o la cui neoplasia mostrava caratteristiche preoccupanti quando esaminata al microscopio. Le dosi di radiazioni variano tipicamente da 40 a 50 unità gray somministrate nell’arco di diverse settimane, con la chemioterapia somministrata contemporaneamente per rendere le radiazioni più efficaci^[15].

La chemioterapia può causare effetti collaterali che variano a seconda di quali farmaci vengono utilizzati e quanto ne viene somministrato. Gli effetti comuni includono affaticamento, nausea, diarrea, riduzione dell’appetito e aumento del rischio di infezioni a causa di una diminuzione dei globuli bianchi. La maggior parte degli effetti collaterali migliora dopo la fine del trattamento, e i team medici hanno molte strategie per aiutare i pazienti a gestire questi sintomi durante la terapia^[10].

Il trattamento per la malattia avanzata o non resecabile

Quando il tumore ampollare non può essere rimosso con la chirurgia—sia perché si è diffuso troppo o perché altre condizioni di salute del paziente rendono l’intervento troppo rischioso—il trattamento si concentra sul rallentare la crescita del tumore e alleviare i sintomi. Questo è chiamato cure palliative, sebbene il termine non significhi arrendersi; piuttosto, rappresenta un cambiamento negli obiettivi verso il mantenimento della migliore qualità di vita possibile^[16].

La chemioterapia rimane un’opzione importante per il tumore ampollare avanzato. Gli studi hanno esplorato diverse combinazioni di farmaci, tra cui la gemcitabina, un farmaco chemioterapico spesso utilizzato per tumori del pancreas e dei dotti biliari. Un’altra combinazione chiamata CAPOX utilizza la capecitabina insieme all’oxaliplatino, un farmaco a base di platino. Negli studi di ricerca che coinvolgono pazienti con tumore ampollare avanzato, CAPOX ha mostrato risultati promettenti con una sopravvivenza globale che raggiunge circa 20 mesi^[15].

Poiché il tumore ampollare condivide caratteristiche con i tumori del colon, del pancreas e dei dotti biliari, i medici talvolta adattano approcci terapeutici da questi tumori più comuni. Il piano di trattamento specifico dipende in parte da come appare il tumore al microscopio. I tumori ampollari possono essere classificati in sottotipi in base al loro aspetto, con il sottotipo pancreaticobiliare che generalmente si comporta in modo più aggressivo rispetto al sottotipo intestinale. Conoscere il sottotipo aiuta a guidare le scelte terapeutiche^[5].

Per i pazienti che manifestano ittero—ingiallimento della pelle e degli occhi causato dal blocco del flusso biliare—i medici possono eseguire procedure per ripristinare il drenaggio anche senza rimuovere il tumore. Un approccio utilizza un endoscopio per posizionare un piccolo tubo chiamato stent all’interno del dotto biliare ostruito, permettendo alla bile di fluire nuovamente nell’intestino. Questo allevia il prurito, migliora la digestione e può far sentire i pazienti significativamente meglio^[8].

L’esplorazione di nuovi trattamenti negli studi clinici

Gli studi clinici rappresentano un’importante via per i pazienti con tumore ampollare per accedere a trattamenti innovativi che non sono ancora ampiamente disponibili. Questi studi di ricerca testano attentamente nuovi farmaci, combinazioni di trattamenti o approcci per determinare se sono sicuri ed efficaci. Partecipare a uno studio clinico dà ai pazienti accesso a terapie all’avanguardia aiutando al contempo gli scienziati a raccogliere informazioni che potrebbero beneficiare futuri pazienti^[7].

I ricercatori stanno studiando le caratteristiche molecolari del tumore ampollare per identificare anomalie specifiche che potrebbero essere prese di mira con nuovi farmaci. Gli studi hanno scoperto che molti tumori ampollari presentano mutazioni—cambiamenti nei geni—che influenzano le vie che controllano la crescita e divisione cellulare. Le mutazioni comuni coinvolgono geni chiamati KRAS, TP53 e SMAD4. Comprendere quali mutazioni sono presenti nel tumore di un paziente potrebbe eventualmente aiutare i medici a selezionare i trattamenti più probabilmente efficaci per quell’individuo^[5].

L’immunoterapia rappresenta un’altra area di indagine attiva. Questi trattamenti funzionano aiutando il sistema immunitario del paziente stesso a riconoscere e attaccare le cellule tumorali. Alcuni tumori ampollari hanno caratteristiche chiamate instabilità dei microsatelliti o alti livelli di proteine che sopprimono le risposte immunitarie. I tumori con queste caratteristiche potrebbero rispondere ai farmaci immunoterapici, sebbene la ricerca in quest’area sia ancora in sviluppo^[5].

Alcuni studi clinici testano se somministrare chemioterapia o chemioradioterapia prima dell’intervento chirurgico—chiamata terapia neoadiuvante—possa ridurre i tumori e renderli più facili da rimuovere completamente. Un piccolo studio ha riportato che quattro pazienti che hanno ricevuto chemioradioterapia neoadiuvante per tumore ampollare non avevano più tumore visibile quando i campioni chirurgici sono stati esaminati dopo l’operazione. Sebbene questi risultati siano incoraggianti, sono necessari studi più ampi per determinare se questo approccio migliora i risultati a lungo termine^[15].

Gli studi clinici per il tumore ampollare sono condotti presso importanti centri oncologici negli Stati Uniti, in Europa e in altre regioni. Poiché il tumore ampollare è raro, trovare abbastanza pazienti per partecipare agli studi può essere impegnativo. I medici spesso incoraggiano i pazienti a considerare di recarsi presso centri specializzati che hanno programmi di ricerca attivi. I pazienti interessati agli studi clinici dovrebbero discutere questa opzione con il loro team medico, che può aiutare a identificare studi appropriati e spiegare cosa comporterebbe la partecipazione^[7].

Il futuro del trattamento del tumore ampollare probabilmente risiede nella comprensione delle caratteristiche molecolari e genetiche del tumore di ogni individuo e nella selezione di terapie basate su queste caratteristiche. Questo approccio, chiamato medicina di precisione o medicina personalizzata, sta gradualmente diventando più comune nella cura del cancro. Man mano che i ricercatori identificano più bersagli per il trattamento e sviluppano farmaci che colpiscono quei bersagli in modo specifico, le opzioni per i pazienti con tumore ampollare dovrebbero continuare a espandersi^[11].

Metodi di trattamento più comuni

• Procedure chirurgiche
  • Pancreaticoduodenectomia (procedura di Whipple) – rimozione della testa del pancreas, parte dell’intestino tenue, cistifellea e dotto biliare
  • Escissione locale – rimozione di tumori piccoli in stadio precoce attraverso un endoscopio
  • Linfadenectomia sistematica – rimozione dei linfonodi vicini per verificare la diffusione del tumore
• Chemioterapia
  • 5-fluorouracile – interferisce con la produzione di DNA delle cellule tumorali
  • Capecitabina – chemioterapia orale convertita in 5-fluorouracile nel corpo
  • Oxaliplatino – farmaco a base di platino spesso combinato con capecitabina (regime CAPOX)
  • Gemcitabina – utilizzata particolarmente per tumori di sottotipo pancreaticobiliare
• Radioterapia
  • Radioterapia a fasci esterni (40-50 Gray) spesso combinata con chemioterapia
  • Chemioradioterapia per caratteristiche ad alto rischio o coinvolgimento linfonodale
• Procedure palliative
  • Posizionamento di stent endoscopico per alleviare l’ostruzione del dotto biliare e l’ittero
  • Trattamenti di gestione dei sintomi per malattia avanzata
• Approcci negli studi clinici
  • Terapia neoadiuvante – chemioterapia o chemioradioterapia prima della chirurgia
  • Immunoterapia per tumori con instabilità dei microsatelliti
  • Terapie mirate basate su caratteristiche molecolari e mutazioni geniche