Il tumore del pancreas rappresenta una delle sfide più complesse dell’oncologia moderna, ma comprendere le opzioni di trattamento—sia quelle standard che quelle sperimentali—permette ai pazienti e alle loro famiglie di affrontare questo difficile percorso con maggiore fiducia e speranza.

Come si affronta il tumore del pancreas: obiettivi e strategie di cura

Quando una persona riceve la diagnosi di tumore del pancreas, il percorso da seguire dipende da molti fattori individuali. Gli obiettivi del trattamento variano in base alla localizzazione del tumore nel pancreas, alla sua eventuale diffusione ad altri organi e alle condizioni generali di salute della persona. Per alcuni pazienti, l’obiettivo è rimuovere completamente il tumore attraverso la chirurgia, offrendo la possibilità di una sopravvivenza a lungo termine. Per altri, il trattamento si concentra sul controllo dei sintomi, sul rallentamento della progressione della malattia e sul mantenimento della migliore qualità di vita possibile per il tempo più lungo possibile.^[6]

La realtà del tumore del pancreas è purtroppo difficile: spesso viene scoperto solo quando ha già raggiunto uno stadio avanzato, perché i sintomi iniziali sono assenti o facilmente confondibili con altre condizioni comuni. Questo ritardo nella diagnosi significa che solo circa il 20% dei pazienti presenta un tumore che può essere rimosso chirurgicamente al momento della scoperta.^[4] Anche quando la chirurgia è possibile, la malattia tende a ripresentarsi, ed è per questo che il trattamento completo spesso coinvolge più approcci che lavorano insieme.

I team medici hanno stabilito trattamenti standard che sono stati studiati approfonditamente e approvati dalle autorità sanitarie in tutto il mondo. Allo stesso tempo, i ricercatori esplorano costantemente nuove terapie attraverso gli studi clinici—ricerche attentamente monitorate che verificano se i nuovi trattamenti sono sicuri ed efficaci. Questi studi rappresentano una speranza per risultati migliori e sono un’opzione importante che molti pazienti dovrebbero considerare. La malattia richiede un approccio di squadra, che riunisce chirurghi, oncologi medici specializzati nei trattamenti farmacologici, oncologi radioterapisti e altri specialisti che collaborano per creare il miglior piano di cura per ciascun individuo.^[4]

I trattamenti standard per il tumore del pancreas

La chirurgia: il fondamento del trattamento curativo

La chirurgia rimane l’unico trattamento con il potenziale di curare il tumore del pancreas, ma è adatta solo per i pazienti il cui tumore non si è diffuso oltre il pancreas e non coinvolge i principali vasi sanguigni in modi che rendano impossibile la rimozione.^[6] Il tipo di intervento chirurgico dipende dalla posizione del tumore all’interno del pancreas.

Per i tumori nella testa del pancreas, i chirurghi eseguono un’operazione complessa chiamata duodenocefalopancreasectomia, più comunemente conosciuta come intervento di Whipple. Questa chirurgia rimuove la testa del pancreas, parte dell’intestino tenue, la cistifellea, parte del dotto biliare e talvolta una porzione dello stomaco. Gli organi rimanenti vengono poi ricollegati per permettere alla digestione di continuare. Si tratta di un intervento importante che richiede tipicamente diverse settimane di recupero.^[10]

Quando il tumore si trova nel corpo o nella coda del pancreas, viene eseguita una pancreasectomia distale, che rimuove il corpo e la coda del pancreas e spesso anche la milza. In alcuni casi, quando l’intero pancreas è interessato o ci sono più tumori, i chirurghi potrebbero dover eseguire una pancreasectomia totale, rimuovendo l’intero pancreas. Questo porta al diabete perché il pancreas normalmente produce insulina, e i pazienti avranno bisogno di terapia insulinica per tutta la vita e di supplementi di enzimi digestivi.^[16]

La chirurgia comporta dei rischi, come tutti gli interventi importanti. Le complicanze possono includere infezioni, sanguinamenti, rallentato svuotamento dello stomaco e problemi con le connessioni chirurgiche create. È importante scegliere un ospedale che esegue molti interventi al pancreas ogni anno, perché i team chirurgici con maggiore esperienza tendono ad avere risultati migliori e meno complicanze.

La chemioterapia: farmaci per combattere le cellule tumorali

La chemioterapia prevede l’uso di farmaci che uccidono le cellule tumorali che si dividono rapidamente o ne impediscono la moltiplicazione. Questi farmaci viaggiano in tutto il corpo attraverso il flusso sanguigno, il che li rende utili per raggiungere le cellule tumorali che potrebbero essersi diffuse oltre il pancreas, anche se questa diffusione non è ancora visibile alle scansioni.^[15]

La chemioterapia svolge diversi ruoli nel trattamento del tumore del pancreas. Può essere somministrata prima della chirurgia, chiamata terapia neoadiuvante, per ridurre i tumori e renderli più facili da rimuovere. Viene comunemente somministrata dopo la chirurgia, nota come terapia adiuvante, per uccidere eventuali cellule tumorali rimanenti e ridurre il rischio che il tumore si ripresenti. Per i pazienti il cui tumore non può essere rimosso chirurgicamente, la chemioterapia è un trattamento primario per rallentare la progressione della malattia e controllare i sintomi.^[12]

Diversi farmaci chemioterapici vengono utilizzati per il tumore del pancreas. La gemcitabina è stata un trattamento standard per molti anni. Viene spesso combinata con altri farmaci per una maggiore efficacia. Una combinazione comune è il FOLFIRINOX, che include quattro farmaci diversi: fluorouracile (chiamato anche 5-FU), leucovorin, irinotecano e oxaliplatino. Questa combinazione può essere molto efficace ma causa anche più effetti collaterali, quindi è tipicamente riservata ai pazienti in buone condizioni generali di salute.^[12]

Un’altra combinazione accoppia la gemcitabina con un farmaco chiamato nab-paclitaxel, che è una forma del farmaco chemioterapico paclitaxel legato a minuscole particelle proteiche. Questa combinazione ha mostrato buoni risultati nell’estendere la sopravvivenza per i pazienti con tumore del pancreas avanzato.^[12]

La durata del trattamento chemioterapico varia notevolmente. La chemioterapia adiuvante dopo la chirurgia viene tipicamente somministrata per circa sei mesi. Per i pazienti con malattia avanzata, il trattamento può continuare finché funziona e gli effetti collaterali rimangono gestibili, talvolta per molti mesi o addirittura anni.

Gli effetti collaterali della chemioterapia si verificano perché questi farmaci colpiscono anche alcune cellule normali che si dividono rapidamente, come quelle nei follicoli piliferi, nel tratto digestivo e nel midollo osseo. Gli effetti collaterali comuni includono affaticamento, nausea e vomito, diarrea, ulcere della bocca, perdita di capelli e aumento del rischio di infezioni a causa della riduzione dei globuli bianchi. La neuropatia periferica—formicolio, intorpidimento o dolore nelle mani e nei piedi—è particolarmente associata a farmaci come l’oxaliplatino e il paclitaxel. Molti effetti collaterali possono essere gestiti con farmaci aggiuntivi o aggiustamenti delle dosi di chemioterapia, e la maggior parte migliora dopo la fine del trattamento.^[15]

La radioterapia: utilizzare l’energia per colpire il tumore

La radioterapia utilizza raggi X ad alta energia o altri tipi di radiazioni per uccidere le cellule tumorali o impedirne la crescita. Per il tumore del pancreas, le radiazioni vengono solitamente erogate da una macchina esterna al corpo, chiamata radioterapia a fasci esterni. Il trattamento stesso è indolore e richiede solo pochi minuti al giorno, anche se i pazienti devono tipicamente venire per il trattamento cinque giorni alla settimana per diverse settimane.^[15]

La radioterapia viene spesso combinata con la chemioterapia, una combinazione chiamata chemioradioterapia o radiochemioterapia. La chemioterapia rende le cellule tumorali più sensibili alle radiazioni, migliorando l’efficacia del trattamento. Questo approccio può essere utilizzato prima della chirurgia per ridurre i tumori o dopo la chirurgia per uccidere eventuali cellule tumorali rimanenti nell’area in cui il tumore è stato rimosso.

Per i pazienti con tumore del pancreas localmente avanzato che non può essere rimosso chirurgicamente ma non si è diffuso a organi distanti, la chemioradioterapia può essere utilizzata per controllare la crescita del tumore e alleviare i sintomi. Questo può talvolta ridurre il tumore abbastanza da rendere possibile la chirurgia, anche se questo non accade per tutti i pazienti.^[15]

Gli effetti collaterali della radioterapia dipendono dall’area trattata. Per il tumore del pancreas, gli effetti collaterali comuni includono affaticamento, nausea, diarrea e cambiamenti della pelle nell’area di trattamento che assomigliano a una scottatura solare. Questi effetti si sviluppano tipicamente gradualmente durante il trattamento e migliorano entro poche settimane dalla fine del trattamento. Gli effetti a lungo termine possono includere problemi digestivi se l’intestino era nel campo di radiazione.

Terapia mirata e immunoterapia

Oltre alla chemioterapia tradizionale, alcuni pazienti possono beneficiare di nuovi tipi di trattamenti farmacologici. I farmaci di terapia mirata funzionano diversamente dalla chemioterapia: prendono di mira molecole o percorsi specifici di cui le cellule tumorali hanno bisogno per crescere e sopravvivere, causando potenzialmente meno danni alle cellule normali.

Una terapia mirata utilizzata nel tumore del pancreas è l’erlotinib, che blocca una proteina sulle cellule tumorali chiamata EGFR che le aiuta a crescere. L’erlotinib viene talvolta combinato con la gemcitabina per i pazienti con tumore del pancreas avanzato, anche se il beneficio è modesto e causa ulteriori effetti collaterali tra cui eruzioni cutanee.^[15]

Per i pazienti i cui tumori presentano determinate alterazioni genetiche ereditarie nei geni chiamati BRCA1 o BRCA2, farmaci chiamati inibitori PARP possono essere utili. Questi includono farmaci come l’olaparib. Gli inibitori PARP funzionano bloccando una proteina che aiuta a riparare il DNA nelle cellule, il che colpisce particolarmente le cellule tumorali con mutazioni BRCA perché hanno già difficoltà a riparare il DNA. Questo può causare la morte delle cellule tumorali. Non tutti i pazienti con mutazioni BRCA risponderanno a questi farmaci, ma per alcuni possono aiutare a controllare il tumore per un periodo di tempo.^[15]

L’immunoterapia è un approccio terapeutico che aiuta il sistema immunitario del corpo a riconoscere e attaccare le cellule tumorali. Per il tumore del pancreas, l’immunoterapia è attualmente raccomandata solo per il piccolo numero di pazienti i cui tumori presentano una specifica caratteristica genetica chiamata alta instabilità dei microsatelliti (MSI-H) o deficit di riparazione del mismatch (dMMR). Farmaci come il pembrolizumab, che è un tipo di immunoterapia chiamato inibitore del checkpoint, possono essere efficaci per questi pazienti. Tuttavia, solo circa l’1-2% dei tumori del pancreas presenta queste caratteristiche, quindi è necessario un test genetico di routine del tumore per identificare chi potrebbe beneficiarne.^[15]

Trattamenti promettenti testati negli studi clinici

Poiché i trattamenti standard per il tumore del pancreas hanno limitazioni significative, i ricercatori di tutto il mondo stanno studiando intensamente nuovi approcci. Gli studi clinici offrono ai pazienti l’accesso a terapie all’avanguardia che non sono ancora disponibili come trattamento standard. La partecipazione a uno studio clinico contribuisce anche alle conoscenze mediche che potrebbero aiutare i futuri pazienti.

Comprendere le fasi degli studi clinici

Gli studi clinici avvengono in fasi, ciascuna con uno scopo diverso. Gli studi di Fase I sono il primo passo, coinvolgono un piccolo numero di pazienti per testare se un nuovo trattamento è sicuro, determinare le dosi appropriate e identificare gli effetti collaterali. Gli studi di Fase II coinvolgono più pazienti e si concentrano sul verificare se il trattamento funziona contro il tumore continuando a monitorare la sicurezza. Gli studi di Fase III sono studi ampi che confrontano il nuovo trattamento con il trattamento standard attuale per vedere se il nuovo approccio è migliore, ugualmente efficace o causa meno effetti collaterali. Solo i trattamenti che completano con successo queste fasi e mostrano chiari benefici possono essere approvati dalle autorità regolatorie per l’uso generale.^[6]

Nuove combinazioni di farmaci e chemioterapia migliorata

I ricercatori stanno testando numerose combinazioni di farmaci chemioterapici esistenti e nuovi per trovare regimi più efficaci o che causino meno effetti collaterali. Alcuni studi stanno indagando se l’aggiunta di nuovi farmaci a combinazioni standard come FOLFIRINOX o gemcitabina più nab-paclitaxel può migliorare i risultati. Questi studi vengono condotti in vari contesti—prima della chirurgia, dopo la chirurgia e per la malattia avanzata.

Altri studi stanno esplorando modi per somministrare la chemioterapia in modo più efficace al tumore. Questo include il test di diversi programmi, dosi e vie di somministrazione che potrebbero permettere ai farmaci di raggiungere meglio le cellule tumorali riducendo i danni ai tessuti normali.

Approcci di immunoterapia

Mentre l’immunoterapia attuale funziona solo per una piccola frazione di pazienti con tumore del pancreas, i ricercatori stanno attivamente cercando di espanderne l’utilità. La maggior parte dei tumori del pancreas presenta caratteristiche che li aiutano a nascondersi dal sistema immunitario o sopprimono attivamente le risposte immunitarie. Gli scienziati stanno testando varie strategie per superare questo problema.

Alcuni studi stanno combinando diversi tipi di farmaci immunoterapici insieme, o accoppiando l’immunoterapia con la chemioterapia o la radioterapia, sperando che queste combinazioni rendano il sistema immunitario più efficace contro il tumore del pancreas. Altri studi stanno indagando i vaccini antitumorali—trattamenti che addestrano il sistema immunitario a riconoscere proteine specifiche presenti sulle cellule del tumore del pancreas. Questi vaccini sono diversi dai vaccini preventivi; sono progettati per trattare il tumore esistente piuttosto che prevenire lo sviluppo della malattia.

Un altro approccio sperimentale prevede la raccolta delle cellule immunitarie del paziente stesso, la loro modifica in laboratorio per riconoscere meglio le cellule tumorali e quindi la restituzione al corpo del paziente. Questo tipo di trattamento, chiamato terapia cellulare adottiva o terapia con cellule CAR-T, ha mostrato risultati notevoli in alcuni tumori del sangue ed è ora in fase di test per i tumori solidi incluso il tumore del pancreas, anche se è ancora nelle fasi iniziali della ricerca per questa malattia.

Terapie mirate contro mutazioni specifiche

Circa il 90% dei tumori del pancreas presenta mutazioni in un gene chiamato KRAS, che causa la crescita e la divisione incontrollata delle cellule. Per decenni, questa proteina è stata considerata “non curabile con farmaci”, ma gli scienziati hanno recentemente fatto progressi. Sono stati sviluppati nuovi farmaci che prendono di mira specificamente la mutazione KRAS più comune, chiamata KRAS G12C. Tuttavia, questa particolare mutazione si trova solo in una piccola percentuale di tumori del pancreas. I ricercatori stanno ora lavorando su farmaci che colpiscono altre mutazioni KRAS più comuni nel tumore del pancreas, e diversi di questi sono in studi clinici.^[17]

Altre terapie mirate in fase di sviluppo mirano a diversi percorsi molecolari da cui le cellule del tumore del pancreas dipendono per la sopravvivenza e la crescita. Questi includono farmaci che prendono di mira proteine coinvolte nella segnalazione cellulare, nel metabolismo e nel microambiente tumorale—il tessuto circostante e i vasi sanguigni che supportano la crescita del tumore.

Terapie che prendono di mira l’ambiente del tumore

I tumori del pancreas sono circondati da un denso tessuto fibroso chiamato stroma, che agisce come una barriera che impedisce ai farmaci chemioterapici e alle cellule immunitarie di raggiungere efficacemente le cellule tumorali. Alcuni studi clinici stanno testando farmaci progettati per abbattere questa barriera stromale, rendendo i tumori più vulnerabili ad altri trattamenti. Questi farmaci potrebbero funzionare bloccando determinati enzimi o molecole di segnalazione che mantengono lo stroma.

I tumori del pancreas necessitano anche di vasi sanguigni per fornire loro nutrienti e ossigeno. I farmaci anti-angiogenici funzionano bloccando la formazione di nuovi vasi sanguigni, essenzialmente affamando il tumore. Mentre questi farmaci hanno mostrato benefici in altri tipi di tumore, i risultati nel tumore del pancreas sono stati contrastanti, e la ricerca continua per determinare il modo migliore per utilizzarli, possibilmente in combinazione con altri trattamenti.

Dove sono disponibili gli studi clinici

Gli studi clinici per il tumore del pancreas vengono condotti nei principali centri oncologici negli Stati Uniti, in Europa e in altre parti del mondo. L’idoneità agli studi dipende da molti fattori tra cui lo stadio del tumore, i trattamenti precedentemente ricevuti, lo stato di salute generale e le caratteristiche specifiche del tumore. I pazienti interessati agli studi clinici dovrebbero discutere questa opzione con il loro team oncologico, che può aiutare a identificare gli studi appropriati e facilitare l’iscrizione.^[6]

Metodi di trattamento più comuni

• Chirurgia
  • Duodenocefalopancreasectomia (intervento di Whipple) per tumori nella testa del pancreas, che rimuove la testa del pancreas, parte dell’intestino tenue, la cistifellea e talvolta parte dello stomaco
  • Pancreasectomia distale per tumori nel corpo o nella coda del pancreas, che rimuove queste sezioni e spesso la milza
  • Pancreasectomia totale nei casi che richiedono la rimozione dell’intero pancreas, rendendo necessaria l’integrazione di insulina ed enzimi per tutta la vita
• Chemioterapia
  • Gemcitabina come agente singolo standard o in combinazione con altri farmaci
  • Regime FOLFIRINOX che combina fluorouracile, leucovorin, irinotecano e oxaliplatino per pazienti in buone condizioni generali di salute
  • Combinazione di gemcitabina più nab-paclitaxel per la malattia avanzata
  • Chemioterapia neoadiuvante somministrata prima della chirurgia per ridurre i tumori
  • Chemioterapia adiuvante somministrata dopo la chirurgia, tipicamente per circa sei mesi, per ridurre il rischio di recidiva
• Radioterapia
  • Radioterapia a fasci esterni erogata quotidianamente per diverse settimane
  • Chemioradioterapia che combina radiazioni con farmaci chemioterapici per aumentare l’efficacia
  • Utilizzata prima della chirurgia per ridurre i tumori o dopo la chirurgia per eliminare le cellule tumorali rimanenti
  • Applicata per controllare la malattia localmente avanzata che non può essere rimossa chirurgicamente
• Terapia mirata
  • Erlotinib che prende di mira la proteina EGFR, talvolta combinato con gemcitabina
  • Inibitori PARP come l’olaparib per pazienti con mutazioni BRCA1 o BRCA2
  • Farmaci sperimentali che prendono di mira le mutazioni KRAS e altri percorsi molecolari negli studi clinici
• Immunoterapia
  • Inibitori del checkpoint come il pembrolizumab per tumori con instabilità dei microsatelliti o deficit di riparazione del mismatch
  • Immunoterapie combinate sperimentali in fase di test per superare la soppressione immunitaria
  • Vaccini antitumorali progettati per addestrare il sistema immunitario a riconoscere le cellule del tumore del pancreas
  • Approcci di terapia cellulare adottiva in fase di ricerca iniziale
• Trattamenti di supporto e palliativi
  • Procedure per alleviare il blocco del dotto biliare e l’ittero utilizzando stent posizionati durante l’endoscopia
  • Gestione del dolore con farmaci e talvolta blocchi nervosi
  • Supplementi enzimatici per aiutare la digestione quando la funzione pancreatica è compromessa
  • Supporto nutrizionale per affrontare la perdita di peso e mantenere la forza

Gestire gli effetti collaterali del trattamento e mantenere la qualità della vita

Vivere con il tumore del pancreas e i suoi trattamenti richiede attenzione a molti aspetti della vita quotidiana oltre al tumore stesso. La malattia e i suoi trattamenti possono causare sintomi che influenzano l’alimentazione, i livelli di energia e il comfort generale, ma ci sono modi per gestire queste sfide.

I problemi digestivi sono comuni perché il pancreas normalmente produce enzimi che aiutano a digerire il cibo, in particolare i grassi. Quando il pancreas è interessato dal tumore o è stato parzialmente o completamente rimosso, i pazienti possono sperimentare diarrea, gonfiore o feci grasse. Assumere supplementi di enzimi pancreatici con i pasti e gli spuntini può migliorare significativamente la digestione e l’assorbimento dei nutrienti. Questi supplementi contengono gli enzimi che il pancreas produrrebbe normalmente.^[2]

Mantenere un’alimentazione adeguata è fondamentale ma spesso difficile perché il tumore del pancreas e la chemioterapia causano frequentemente perdita di appetito, nausea e cambiamenti nel gusto. Mangiare pasti piccoli e frequenti piuttosto che tre pasti abbondanti può essere più facile. Concentrarsi su cibi appetibili e facili da digerire e lavorare con un dietista specializzato in cure oncologiche può aiutare a garantire un’assunzione adeguata di calorie e proteine per mantenere la forza.^[15]

La gestione del dolore è una parte importante della cura del tumore del pancreas. Il dolore può provenire dal tumore stesso, dalla chirurgia o dal tumore che si è diffuso. È disponibile una gamma di farmaci antidolorifici, dalle opzioni da banco agli oppioidi su prescrizione per il dolore più grave. Alcuni pazienti beneficiano di procedure che bloccano i nervi che trasportano i segnali di dolore dall’area del pancreas. È importante comunicare apertamente con i fornitori di assistenza sanitaria sul dolore in modo che possa essere adeguatamente controllato.

L’affaticamento è quasi universale tra i pazienti oncologici, causato dal tumore stesso, dai trattamenti, dalla cattiva alimentazione, dal dolore e dallo stress emotivo. Mentre il riposo è importante, un’attività fisica leggera quando ci si sente in grado può effettivamente aiutare a mantenere i livelli di energia e migliorare l’umore. Anche brevi passeggiate possono essere benefiche.

Il supporto emotivo e psicologico è importante quanto la cura fisica. Una diagnosi di tumore porta paura, ansia, tristezza e molte altre emozioni difficili. Questi sentimenti sono normali e validi. Parlare con consulenti, psicologi o psichiatri specializzati nel lavorare con pazienti oncologici può fornire strategie di coping. Alcuni pazienti trovano conforto nella meditazione, nelle tecniche di rilassamento o nelle pratiche spirituali. Familiari e amici forniscono un supporto cruciale, anche se anche loro potrebbero essere in difficoltà con la situazione.