La tromboangioite obliterante, comunemente conosciuta come malattia di Buerger, è una rara condizione infiammatoria che colpisce i vasi sanguigni delle braccia e delle gambe, fortemente legata all’uso di tabacco e riscontrata principalmente nei giovani adulti.

Epidemiologia

La tromboangioite obliterante è una malattia relativamente rara, e la sua comparsa è diminuita negli ultimi decenni. Questo calo è in gran parte collegato alla riduzione del numero di fumatori in molte parti del mondo e all’adozione di criteri diagnostici più precisi da parte dei professionisti sanitari. Comprendere chi è colpito da questa condizione e dove si verifica più frequentemente aiuta a delineare un quadro più chiaro del suo impatto globale.^[1][2]

Negli Stati Uniti, la prevalenza di questa malattia è diminuita significativamente nel tempo. Nel 1947, c’erano circa 104 casi per 100.000 persone. Secondo le stime recenti, questo numero è sceso a circa 12-20 casi per 100.000 abitanti. Questo rappresenta un calo sostanziale che rispecchia la riduzione del consumo di tabacco nel paese. Oggi, con meno persone che fumano, la malattia di Buerger è diventata piuttosto rara in Nord America.^[3][7]

La malattia non colpisce tutte le popolazioni in modo uguale. I tassi più elevati si riscontrano in alcuni gruppi etnici e geografici specifici. Gli ebrei israeliani di origine ashkenazita, insieme alle persone provenienti da India, Corea e Giappone, mostrano la maggiore incidenza di tromboangioite obliterante. Al contrario, gli individui di origine nordeuropea sono colpiti meno frequentemente. I paesi del Medio Oriente, dell’Asia, della regione mediterranea e dell’Europa orientale riportano più casi rispetto alle nazioni occidentali, il che si allinea con i modelli di consumo di tabacco più elevati in queste aree.^[3][5]

L’età gioca un ruolo fondamentale nel determinare chi sviluppa questa condizione. La maggior parte dei pazienti ha tra i 20 e i 45 anni quando i sintomi compaiono per la prima volta. La malattia non si verifica nei bambini o negli anziani, rendendola distintamente una condizione che riguarda i giovani adulti e gli adulti di mezza età. Questo schema legato all’età è una delle caratteristiche distintive che aiuta i medici a identificare la malattia di Buerger e a separarla da altre condizioni vascolari.^[3][7]

Anche le differenze di genere sono notevoli nella tromboangioite obliterante. Storicamente, gli uomini sono stati colpiti molto più comunemente, con un rapporto maschio-femmina di circa 3 a 1. Tuttavia, questo divario sembra ridursi. Più donne vengono diagnosticate con la malattia negli ultimi anni, una tendenza che gli esperti di salute attribuiscono al crescente numero di donne che fumano sigarette. Man mano che i modelli di consumo di tabacco cambiano tra i generi, anche il profilo demografico di coloro che sono colpiti dalla malattia di Buerger sta cambiando.^[3][7]

Cause

La causa esatta della tromboangioite obliterante rimane un mistero medico, anche se i ricercatori hanno identificato forti collegamenti tra la malattia e alcuni fattori. Sebbene gli scienziati non possano indicare un singolo fattore scatenante definitivo, l’esposizione al tabacco si distingue come elemento essenziale sia nello sviluppo che nella progressione di questa condizione. Senza l’uso di tabacco, la malattia essenzialmente non si verifica.^[2][3]

Quasi tutti i pazienti diagnosticati con la malattia di Buerger hanno una storia di consumo di tabacco. Questo include non solo il fumo di sigarette ma anche l’uso di tabacco da masticare, tabacco da fiuto e persino marijuana. La relazione è così forte che l’esposizione al tabacco è considerata un requisito affinché la malattia inizi e continui. Anche in casi estremamente rari in cui qualcuno senza un evidente uso di tabacco sviluppa sintomi simili, i medici devono indagare attentamente se si è verificata qualche forma di esposizione.^[2][4]

Gli scienziati ritengono che qualcosa nei prodotti del tabacco danneggi il rivestimento interno dei vasi sanguigni. Questo danno può scatenare una risposta anomala nel sistema immunitario del corpo. Alcune ricerche suggeriscono che le persone con la malattia di Buerger mostrano una maggiore sensibilità agli estratti di tabacco. Quando i componenti del tabacco vengono iniettati nella pelle di individui colpiti durante i test, essi mostrano reazioni più forti rispetto alle persone senza la malattia. Questo suggerisce che i loro corpi elaborano il tabacco in modo diverso, forse riconoscendolo come una sostanza dannosa che deve essere attaccata.^[2][3]

Ci sono crescenti evidenze che il sistema immunitario giochi un ruolo centrale nella tromboangioite obliterante. I pazienti mostrano spesso una maggiore sensibilità a determinate proteine presenti nelle pareti dei vasi sanguigni, in particolare il collagene di tipo I e tipo III (una proteina strutturale che fornisce forza ai tessuti). I loro esami del sangue rivelano frequentemente livelli elevati di anticorpi anti-cellule endoteliali (proteine che attaccano erroneamente le cellule che rivestono i vasi sanguigni). Questi risultati suggeriscono che la malattia potrebbe comportare una componente autoimmune, in cui il sistema di difesa del corpo attacca erroneamente i propri vasi sanguigni.^[2][3]

Anche la genetica può contribuire alla suscettibilità. La ricerca ha scoperto che le persone con la malattia di Buerger hanno maggiori probabilità di avere determinati marcatori genetici chiamati antigeni leucocitari umani (HLA), in particolare HLA-A9, HLA-B5 e HLA-54. Questi marcatori fanno parte del sistema immunitario e aiutano il corpo a distinguere tra le proprie cellule e gli invasori stranieri. L’aumentata prevalenza di questi marcatori negli individui colpiti suggerisce che alcune persone possano essere geneticamente predisposte a sviluppare la malattia quando esposte al tabacco.^[3][10]

Un’altra teoria coinvolge una funzione compromessa delle pareti dei vasi sanguigni stessi. Negli individui sani, il rivestimento interno dei vasi sanguigni (l’endotelio) aiuta a regolare il flusso sanguigno rilasciando sostanze che fanno rilassare o restringere i vasi secondo necessità. Nelle persone con tromboangioite obliterante, questa normale risposta di rilassamento sembra essere danneggiata. I vasi perdono la loro capacità di controllare correttamente il flusso sanguigno, contribuendo ai sintomi e alle complicazioni della malattia.^[3]

Fattori di rischio

Alcune caratteristiche e comportamenti aumentano drammaticamente la probabilità di sviluppare la tromboangioite obliterante. Comprendere questi fattori di rischio è fondamentale perché evitarli, in particolare il tabacco, può prevenire completamente la malattia o fermarne la progressione una volta iniziata.^[2][9]

L’uso di tabacco in qualsiasi forma rappresenta il singolo fattore di rischio più importante per la malattia di Buerger. Fumare sigarette comporta il rischio più elevato, ma il pericolo si estende oltre le sigarette tradizionali. Le persone che si arrotolano le proprie sigarette sembrano affrontare un rischio ancora maggiore, possibilmente a causa delle diverse miscele di tabacco o delle cartine che usano. Anche masticare tabacco e usare tabacco da fiuto (un prodotto di tabacco senza fumo) aumentano la suscettibilità. Persino il fumo di marijuana è stato collegato allo sviluppo della tromboangioite obliterante, suggerendo che l’inalazione di fumo da varie sostanze può scatenare la malattia in individui vulnerabili.^[2][9]

Essere maschio storicamente comportava un rischio più elevato, anche se questo divario si sta riducendo man mano che i modelli di fumo cambiano. Gli uomini di età compresa tra 20 e 45 anni che sono forti fumatori rappresentano il gruppo più comunemente colpito. La malattia sembra colpire particolarmente gli individui che iniziano a fumare in giovane età e mantengono un uso intenso di tabacco durante i venti e i trent’anni. Tuttavia, come menzionato in precedenza, il crescente numero di fumatrici ha portato a più donne diagnosticate con la condizione.^[3][7]

L’età rappresenta un altro chiaro fattore di rischio. La fascia d’età tipica in cui compaiono i sintomi è tra i 20 e i 50 anni, con la maggior parte dei casi raggruppati intorno ai 35 anni di età. Questo schema specifico legato all’età è così coerente che se qualcuno al di fuori di questa fascia presenta sintomi simili, i medici di solito cercheranno prima altre cause. La malattia semplicemente non colpisce i bambini o gli anziani, rendendo l’età un importante indizio diagnostico.^[3][5]

Anche l’etnia e l’origine geografica influenzano il rischio. Le persone di determinate origini hanno probabilità più elevate di sviluppare la tromboangioite obliterante. Ciò include individui di origine ebraica ashkenazita e quelli con ascendenza indiana, coreana o giapponese. Anche le persone che vivono o provengono dal Medio Oriente, dai paesi mediterranei e dall’Europa orientale mostrano tassi elevati. Questi modelli suggeriscono che i fattori genetici legati all’origine etnica possano interagire con l’esposizione al tabacco per scatenare la malattia.^[3][5]

È interessante notare che molte persone con la malattia di Buerger hanno anche una scarsa salute dentale. Questo è molto probabilmente una conseguenza dell’uso di tabacco piuttosto che un fattore di rischio indipendente, poiché il fumo contribuisce sia alla malattia gengivale che alla tromboangioite obliterante. Tuttavia, la correlazione è abbastanza forte da essere spesso notata dai professionisti sanitari durante gli esami dei pazienti.^[5]

Sintomi

I sintomi della tromboangioite obliterante si sviluppano gradualmente nel tempo e possono essere piuttosto dolorosi e debilitanti. Riflettono il progressivo blocco dei vasi sanguigni nelle mani e nei piedi, che priva queste aree dell’ossigeno e dei nutrienti necessari per funzionare correttamente. Comprendere questi sintomi aiuta i pazienti a riconoscere quando cercare assistenza medica.^[1][2]

Nelle fasi iniziali della malattia, molte persone sperimentano un dolore intenso alle gambe e alle braccia, in particolare durante il riposo. Questo potrebbe sembrare controintuitivo poiché la maggior parte delle persone associa il dolore all’attività, ma nella malattia di Buerger, il dolore spesso peggiora quando il corpo è rilassato. Il disagio è frequentemente descritto come una sensazione di bruciore o formicolio nelle mani e nei piedi. Questo dolore può essere abbastanza intenso da disturbare il sonno e le attività quotidiane, influenzando significativamente la qualità della vita.^[2][5]

Man mano che il flusso sanguigno diventa sempre più limitato, i pazienti possono notare che le loro dita delle mani o dei piedi sviluppano cambiamenti di colore insoliti. Le dita colpite potrebbero apparire pallide, rosse o bluastre. Questi cambiamenti di colore riflettono un’insufficiente fornitura di sangue e ossigeno ai tessuti. L’intensità e il tipo di scolorimento possono variare a seconda del tono della pelle, rendendo questi cambiamenti più evidenti in alcuni individui rispetto ad altri. Insieme ai cambiamenti di colore, le mani e i piedi spesso sembrano freddi al tatto, anche in ambienti caldi.^[1][5]

Molte persone con tromboangioite obliterante sperimentano una condizione chiamata fenomeno di Raynaud (un disturbo in cui i vasi sanguigni delle dita delle mani e dei piedi si restringono temporaneamente in risposta al freddo o allo stress). Durante questi episodi, le dita delle mani e dei piedi diventano bianche, poi blu e infine rosse quando il flusso sanguigno ritorna. Questi cambiamenti di colore sono accompagnati da intorpidimento, formicolio e dolore. L’esposizione a temperature fredde o lo stress emotivo possono scatenare questi episodi, causando un disagio significativo.^[1][2]

Camminare può diventare sempre più difficile e doloroso. I pazienti spesso sviluppano quella che i medici chiamano claudicazione (dolore alle gambe che si verifica durante la camminata o l’esercizio a causa di un flusso sanguigno inadeguato). Il dolore appare tipicamente nelle gambe, nelle caviglie o nei piedi dopo aver camminato una certa distanza e migliora con il riposo. Nella malattia di Buerger, questo dolore si avverte frequentemente nell’arco del piede. Man mano che la malattia progredisce, la distanza che una persona può camminare prima che inizi il dolore diventa sempre più breve, limitando gravemente la mobilità.^[2][5]

La pelle sulle mani e sui piedi colpiti può subire cambiamenti nella consistenza e nell’aspetto. Può diventare sottile e lucida, e la crescita dei peli in queste aree può diminuire o fermarsi del tutto. Questi cambiamenti riflettono un’insufficienza cronica di sangue alla pelle e ai tessuti sottostanti. La pelle diventa più fragile e vulnerabile alle lesioni.^[4][5]

Man mano che la tromboangioite obliterante avanza, emergono complicazioni più gravi. Piaghe dolorose o ulcere (ferite aperte) possono svilupparsi sulle dita delle mani e dei piedi. A differenza dei tipici tagli o graffi che guariscono entro giorni o settimane, queste ulcere non guariscono correttamente perché i vasi sanguigni danneggiati non possono fornire abbastanza sangue per supportare il processo di guarigione. Le ulcere sono estremamente dolorose e soggette a infezioni. Se non trattate, la mancanza di flusso sanguigno può portare alla morte del tessuto, una condizione nota come cancrena (morte del tessuto corporeo dovuta alla mancanza di flusso sanguigno). Quando si verifica la cancrena, il tessuto colpito diventa nero e potrebbe dover essere rimosso chirurgicamente attraverso l’amputazione.^[1][2]

Alcuni pazienti sperimentano altri sintomi che inizialmente potrebbero essere scambiati per condizioni diverse. Nelle fasi iniziali, il dolore ai piedi o alle mani potrebbe essere confuso con problemi articolari o disturbi nervosi. Fino al 16% delle persone con la malattia di Buerger sviluppa episodi di flebite superficiale migrante (infiammazione delle vene vicino alla superficie della pelle che si sposta da una posizione all’altra). Questo causa aree rosse e sensibili lungo le vene che vanno e vengono, indicando una risposta infiammatoria sistemica in tutto il corpo.^[3][10]

Nelle aree colpite, i pazienti possono notare polsi ridotti o assenti. Quando i medici esaminano i pazienti, spesso non riescono a sentire i normali polsi nei piedi, nelle caviglie o nei polsi perché i vasi sanguigni sono così bloccati. Questo è un importante riscontro clinico che aiuta a confermare la diagnosi.^[6]

Prevenzione

Prevenire la tromboangioite obliterante è semplice nel concetto ma può essere impegnativo nella pratica: richiede l’evitamento completo di tutti i prodotti del tabacco. Poiché l’uso di tabacco è essenzialmente necessario per lo sviluppo della malattia, le persone che non usano mai tabacco non svilupperanno la malattia di Buerger. Per coloro che sono già diagnosticati, la prevenzione si concentra sull’arresto della progressione della malattia e sull’evitare complicazioni.^[8][15]

La misura preventiva più critica è non iniziare mai a usare tabacco in qualsiasi forma. Questo include sigarette, sigari, pipe, tabacco da masticare, tabacco da fiuto e persino marijuana. I giovani adulti, in particolare gli uomini tra i venti e i trent’anni che sono a maggior rischio di sviluppare la malattia, dovrebbero essere particolarmente cauti riguardo all’uso di tabacco. Dato che la malattia di Buerger appare tipicamente nei forti fumatori, evitare completamente il tabacco elimina il fattore scatenante principale per la condizione.^[5][8]

Per le persone già diagnosticate con tromboangioite obliterante, la cessazione assoluta e completa del tabacco rappresenta l’unico modo per impedire che la malattia peggiori. Questo non può essere sottolineato abbastanza. Anche fumare una o due sigarette al giorno è sufficiente per mantenere la malattia attiva e progressiva. I pazienti devono smettere di usare tutte le forme di tabacco e nicotina, incluse sigarette, sigari, tabacco da masticare, tabacco da fiuto, marijuana, sigarette elettroniche e dispositivi per lo svapo. Dovrebbero anche evitare i prodotti sostitutivi della nicotina come cerotti o gomme, poiché anche la nicotina da sola potrebbe contribuire all’attività della malattia.^[8][9]

Anche evitare il fumo passivo è importante. L’esposizione al fumo di tabacco di altre persone può contribuire alla progressione della malattia, quindi i pazienti dovrebbero stare lontani da ambienti in cui si fuma. Questo potrebbe richiedere cambiamenti nelle situazioni sociali o negli alloggi per ridurre al minimo l’esposizione.^[9][13]

Le persone con una storia di fenomeno di Raynaud o che hanno sperimentato dita blu e dolorose, specialmente con ulcere, dovrebbero essere particolarmente vigili nell’evitare tutte le forme di tabacco. Questi sintomi potrebbero essere segnali di avvertimento precoci di problemi vascolari, e l’uso di tabacco in tali individui potrebbe scatenare o peggiorare la tromboangioite obliterante.^[5]

I programmi di cessazione del fumo e il supporto sono fondamentali per le persone che lottano per smettere. Gli operatori sanitari raccomandano vivamente programmi strutturati per smettere di fumare, consulenza e terapie di modificazione comportamentale. Mentre la sostituzione della nicotina è tipicamente utilizzata per aiutare le persone a smettere di fumare, i pazienti con la malattia di Buerger devono lavorare a stretto contatto con i loro medici per sviluppare strategie alternative che non coinvolgano la nicotina. Alcuni pazienti possono beneficiare di farmaci che riducono il desiderio senza contenere nicotina, insieme al supporto psicologico per affrontare la dipendenza.^[8][11]

Oltre all’evitamento del tabacco, alcune misure di stile di vita possono aiutare a proteggere i vasi sanguigni e ridurre i sintomi nelle persone a rischio o già colpite. Evitare le temperature fredde è importante, poiché il freddo fa restringere ulteriormente i vasi sanguigni, riducendo ancora di più il flusso sanguigno. I pazienti dovrebbero vestirsi in modo caldo, indossare guanti e calzini caldi ed evitare l’esposizione prolungata ad ambienti freddi. Proteggere le mani e i piedi dalle lesioni è anche essenziale, poiché anche piccoli tagli o graffi potrebbero non guarire correttamente a causa della scarsa circolazione sanguigna.^[5][6]

L’esercizio fisico regolare, quando tollerabile, può aiutare a migliorare la circolazione. I programmi di cammino possono essere benefici, anche se i pazienti dovrebbero lavorare con i loro operatori sanitari per sviluppare piani di esercizio appropriati che tengano conto dei loro sintomi e limitazioni. Aumentare gradualmente l’attività fisica può aiutare a mantenere qualsiasi flusso sanguigno rimanga e potenzialmente sviluppare piccoli percorsi alternativi (chiamati circolazione collaterale) intorno ai vasi bloccati.^[8]

Fisiopatologia

Comprendere cosa accade all’interno del corpo quando si sviluppa la tromboangioite obliterante aiuta a spiegare perché si verificano i sintomi e perché la cessazione del tabacco è così critica per il trattamento. La malattia coinvolge cambiamenti complessi a livello microscopico all’interno dei vasi sanguigni che compromettono progressivamente la circolazione alle mani e ai piedi.^[3][10]

La tromboangioite obliterante è classificata come una malattia non aterosclerotica, il che significa che è fondamentalmente diversa dal tipo più comune di malattia vascolare causata dall’accumulo di placca di colesterolo. Invece dell’accumulo di placca che restringe i vasi, la malattia di Buerger coinvolge infiammazione e coagulazione anomala che colpiscono arterie e vene di piccole e medie dimensioni. La malattia tipicamente colpisce i vasi nelle braccia e nelle gambe, in particolare quelli sotto i gomiti e le ginocchia, anche se può occasionalmente colpire altre aree del corpo.^[3][5]

Nella fase acuta della malattia, l’infiammazione inizia all’interno dello strato più interno della parete del vaso sanguigno, chiamato tonaca intima (il rivestimento interno liscio che normalmente consente al sangue di fluire liberamente). Questa infiammazione iniziale innesca una cascata di eventi che porta a una coagulazione anomala. Si verifica la trombosi (la formazione di coaguli di sangue all’interno dei vasi sanguigni), creando coaguli altamente cellulari che contengono dense raccolte di globuli bianchi, in particolare leucociti polimorfonucleati (un tipo di cellula immunitaria che risponde all’infiammazione). Questi coaguli bloccano gradualmente il vaso, limitando gravemente il flusso sanguigno.^[3][7]

Una caratteristica distintiva della malattia di Buerger è che l’infiammazione coinvolge tutti e tre gli strati della parete del vaso sanguigno, non solo uno strato. L’esame microscopico rivela la presenza di microascessi (piccole sacche di infiammazione simile a un’infezione) e cellule giganti multinucleate (grandi cellule immunitarie formate quando più cellule più piccole si fondono insieme in risposta all’infiammazione cronica). Questi risultati sono caratteristici della tromboangioite obliterante e aiutano i medici a distinguerla da altre forme di vasculite (infiammazione dei vasi sanguigni).^[3][10]

Man mano che la malattia entra in una fase cronica, la natura dell’infiammazione cambia. L’infiammazione cellulare acuta iniziale diminuisce e la parete del vaso sanguigno inizia a subire fibrosi, dove il tessuto normale viene gradualmente sostituito da tessuto cicatriziale. Questa cicatrizzazione danneggia permanentemente la struttura e la funzione del vaso. I vasi sanguigni un tempo flessibili diventano rigidi e incapaci di regolare correttamente il flusso sanguigno. Anche se l’infiammazione si attenua, il danno strutturale rimane.^[3][10]

Una caratteristica importante che distingue la tromboangioite obliterante da altri tipi di vasculite è che la parete del vaso sanguigno stessa è relativamente risparmiata dalla distruzione, almeno inizialmente. Sebbene sia presente un’infiammazione grave, l’integrità strutturale della parete del vaso è mantenuta più a lungo rispetto ad altre malattie infiammatorie dei vasi. Questa caratteristica, combinata con la natura altamente cellulare del trombo e il modello segmentale di coinvolgimento (dove la malattia colpisce certi segmenti di vasi saltando altri), aiuta i patologi a confermare la diagnosi quando i campioni di tessuto vengono esaminati al microscopio.^[3][16]

Anche le vene possono essere colpite dalla tromboangioite obliterante, anche se le arterie sono coinvolte più frequentemente e gravemente. Quando le vene sono colpite, i pazienti possono sperimentare episodi di tromboflebite superficiale (infiammazione e coagulazione nelle vene vicino alla superficie della pelle). Questi episodi possono spostarsi nel corpo, apparendo in posizioni diverse in momenti diversi, motivo per cui viene chiamata flebite migrante. Questo coinvolgimento venoso complica ulteriormente la malattia e può limitare le opzioni chirurgiche successivamente, poiché le vene sane sono necessarie per le procedure di bypass.^[3][10]

A livello cellulare, sono state identificate diverse anomalie nelle persone con la malattia di Buerger. Mostrano una maggiore sensibilità ai collageni di tipo I e III, che sono proteine strutturali presenti nelle pareti dei vasi sanguigni. I loro sistemi immunitari sembrano riconoscere queste proteine normali come estranee, portando a un attacco sulle pareti dei vasi. È stata anche documentata una compromessa vasorilassamento endotelio-dipendente (la normale capacità dei rivestimenti dei vasi sanguigni di rilasciare sostanze che aiutano i vasi a rilassarsi e allargarsi). Ciò significa che i vasi non possono dilatarsi correttamente per aumentare il flusso sanguigno quando necessario, aggravando i problemi causati dall’infiammazione e dalla coagulazione.^[3][10]

Gli esami del sangue negli individui colpiti rivelano spesso livelli aumentati di anticorpi anti-cellule endoteliali. Queste sono proteine prodotte dal sistema immunitario che attaccano erroneamente le cellule che rivestono i vasi sanguigni. La presenza di questi anticorpi suggerisce una componente autoimmune della malattia, dove il sistema di difesa del corpo attacca erroneamente i propri tessuti. Questo elemento autoimmune può spiegare perché alcune persone sono più suscettibili a sviluppare la malattia quando esposte al tabacco.^[3][10]

Anche la natura segmentale della malattia è notevole. Piuttosto che colpire i vasi sanguigni in modo uniforme, la tromboangioite obliterante tende a coinvolgere certi segmenti lasciando le aree adiacenti relativamente normali. Questa distribuzione irregolare può rendere difficile la diagnosi ma è un’altra caratteristica distintiva della condizione. Man mano che la malattia progredisce, più segmenti vengono coinvolti, estendendo gradualmente le aree di scarsa circolazione.^[3][7]

Il risultato finale di tutti questi cambiamenti patologici è una grave riduzione o un blocco completo del flusso sanguigno alle dita, alle dita dei piedi, alle mani e ai piedi. Senza un adeguato apporto di sangue, i tessuti non possono ricevere l’ossigeno e i nutrienti di cui hanno bisogno per sopravvivere. Questo porta al dolore, ai cambiamenti di colore, all’ulcerazione e infine alla cancrena che caratterizzano la malattia di Buerger avanzata. Il corpo tenta di compensare sviluppando piccoli percorsi alternativi di flusso sanguigno, ma nella tromboangioite obliterante, questi vasi collaterali sono spesso insufficienti per soddisfare le esigenze dei tessuti, specialmente durante l’attività quando aumenta la richiesta di ossigeno.^[5][10]