Il tetano è una malattia grave causata da batteri che attaccano il sistema nervoso, provocando spasmi muscolari dolorosi e rigidità in tutto il corpo. Anche se la vaccinazione l’ha resa rara in molti paesi, il tetano rimane una condizione pericolosa che può essere mortale senza cure mediche tempestive.

Epidemiologia

Il tetano è diventato sempre più raro nei paesi sviluppati, ma continua a colpire molte parti del mondo. Secondo le stime recenti, il tetano ha causato circa 34.700 morti a livello globale nel 2019, con la maggior parte dei casi che si verificano nell’Asia meridionale e nell’Africa subsahariana. La malattia è molto meno comune di quanto non fosse una volta, grazie ai programmi di vaccinazione diffusi che hanno ridotto drasticamente i tassi di infezione negli ultimi decenni.^[1][2]

Negli Stati Uniti, i casi segnalati di tetano sono diminuiti di oltre il 95% dal 1947, e i decessi sono calati di oltre il 99%. Dal 2009 al 2017, nel paese sono stati segnalati solo 264 casi e 19 decessi. La distribuzione per età mostra che il 23% dei casi si è verificato in persone di 65 anni o più, il 64% in soggetti di età compresa tra 20 e 64 anni, e il 13% in persone di età inferiore ai 20 anni. Tutti i decessi correlati al tetano in questo periodo si sono verificati in individui di età superiore ai 55 anni.^[3][4]

Il tetano neonatale, che colpisce i neonati, ha registrato miglioramenti notevoli in tutto il mondo. Nel 2018, circa 25.000 neonati sono morti a causa del tetano neonatale, rappresentando una riduzione del 97% rispetto al 1988, quando circa 787.000 neonati morivano per questa malattia entro il primo mese di vita. Questa diminuzione drastica è in gran parte attribuita all’espansione dei programmi di immunizzazione con vaccini contenenti il tossoide tetanico. Nel 2023, l’84% dei neonati in tutto il mondo ha ricevuto tre dosi del vaccino contro difterite, tetano e pertosse, dimostrando la portata degli sforzi di vaccinazione globali.^[2]

Il modello dei casi di tetano riflette direttamente la copertura vaccinale nelle diverse popolazioni. Nei paesi sviluppati dove i programmi di vaccinazione di routine sono ben stabiliti, i livelli di immunità tendono ad essere più bassi nei gruppi di età più avanzata che potrebbero aver perso i precedenti programmi di vaccinazione o non essere stati aggiornati con le dosi di richiamo. Al contrario, il tetano rimane un problema significativo di salute pubblica nei paesi o distretti a basso reddito dove la copertura vaccinale è limitata e le pratiche di parto non igieniche rimangono comuni.^[3][4]

Cause

Il tetano è causato dall’infezione da Clostridium tetani, un tipo di batterio che vive nell’ambiente. Questi batteri sono particolarmente comuni nel suolo, nella polvere, nel letame animale e nella cenere, ma possono essere trovati praticamente ovunque. I batteri esistono in due forme: come batteri attivi chiamati bacilli, o come spore. La forma di spora è estremamente resistente e capace di sopravvivere a condizioni avverse: può resistere all’acqua bollente, alla maggior parte degli antisettici, e rimanere vitale nel suolo per molti anni.^[2][3]

I batteri stessi non causano direttamente i sintomi del tetano. Invece, quando i batteri entrano nel corpo e iniziano a moltiplicarsi, producono una potente tossina chiamata tetanospasmina. Questa tossina è responsabile di tutti gli effetti gravi del tetano. Una volta prodotta, la tossina entra nelle terminazioni dei nervi periferici vicino al sito della ferita e viaggia all’indietro lungo le fibre nervose fino al midollo spinale e al tronco encefalico. Lì, interferisce con la normale funzione dei nervi che controllano i muscoli.^[6][8]

In circostanze normali, i muscoli possono contrarsi e rilassarsi perché il sistema nervoso invia segnali equilibrati: alcuni dicono ai muscoli di contrarsi e altri di rilassarsi. La tossina tetanica blocca il rilascio di neurotrasmettitori inibitori, che sono i messaggeri chimici che dicono ai muscoli di rilassarsi. Senza questi segnali calmanti, i muscoli ricevono solo messaggi di contrazione, portando agli spasmi prolungati e dolorosi che caratterizzano il tetano. Una volta che la tossina si lega al tessuto nervoso, non può essere neutralizzata, motivo per cui il tetano è così difficile da trattare una volta che i sintomi si sviluppano.^[6][8]

I batteri del tetano entrano tipicamente nel corpo attraverso lesioni della pelle. I punti di ingresso comuni includono tagli, ferite da puntura, graffi, ustioni, lesioni da schiacciamento, ferite chirurgiche e morsi di animali o insetti. I batteri possono contaminare le ferite quando entrano in contatto con suolo, polvere, letame o saliva. Le ferite più profonde e le lesioni da puntura sono particolarmente pericolose perché creano un ambiente povero di ossigeno dove i batteri possono prosperare e moltiplicarsi, dato che il Clostridium tetani è un organismo anaerobico, il che significa che cresce meglio senza ossigeno.^[2][3]

Curiosamente, il tetano può svilupparsi anche dopo lesioni apparentemente minori che le persone potrebbero non ricordare nemmeno. La ricerca mostra che fino alla metà di tutti i casi di tetano, i medici non riescono a identificare una ferita specifica o un sito di infezione che ha permesso ai batteri di entrare. In casi rari, il tetano può svilupparsi dopo procedure come interventi chirurgici, infezioni dentali o aborti. Il tetano neonatale si verifica quando vengono utilizzati strumenti non sterili per tagliare il cordone ombelicale o quando materiale contaminato viene usato per coprire il moncone ombelicale durante parti non igienici.^[2][6]

Fattori di rischio

Chiunque può sviluppare il tetano, ma alcuni fattori aumentano significativamente il rischio di infezione. Il fattore di rischio più importante è lo stato vaccinale. Le persone che non hanno mai ricevuto un vaccino contro il tetano sono a rischio massimo. Allo stesso modo, gli individui che non hanno completato la serie primaria di vaccinazione o che non si sono aggiornati con le dosi di richiamo ogni 10 anni affrontano un pericolo maggiore. Negli Stati Uniti, i casi di tetano sono particolarmente concentrati tra gli adulti più anziani, in parte perché i livelli di immunità tendono ad essere più bassi in questa fascia di età.^[3][5]

Avere una ferita recente aumenta notevolmente il rischio di tetano, specialmente se la ferita è profonda o contaminata con sporco, suolo, feci o saliva. Le ferite da puntura, come quelle causate dal calpestare un chiodo o dall’essere punti da una spina, sono particolarmente pericolose perché creano le condizioni povere di ossigeno che i batteri del tetano preferiscono. Le ustioni, le lesioni da schiacciamento, le fratture esposte dove l’osso perfora la pelle e le ferite contenenti tessuto morto rappresentano anch’esse rischi significativi.^[3][5]

Alcune condizioni mediche e circostanze aumentano ulteriormente la suscettibilità al tetano. Le persone di 80 anni o più affrontano un rischio maggiore, così come quelle con diabete o condizioni che compromettono il sistema immunitario. I pazienti con ustioni, ferite chirurgiche o coloro che fanno uso di droghe per via iniettiva sono particolarmente vulnerabili. Il tetano può anche svilupparsi dopo piercing al corpo, tatuaggi, infezioni dell’orecchio o infezioni dentali. L’iniezione di eroina è stata specificamente associata a infezioni da tetano, in particolare quando la droga è mescolata con chinino.^[3][6]

Nei paesi in via di sviluppo, le donne incinte e i neonati affrontano un pericolo particolare. Il tetano materno colpisce le donne durante la gravidanza o entro sei settimane dopo il parto, mentre il tetano neonatale colpisce i neonati nei primi 28 giorni di vita. Queste forme di tetano sono strettamente legate alla bassa copertura vaccinale e alle pratiche di parto non igieniche. I parti eseguiti da persone con mani non pulite o su superfici contaminate, insieme all’uso di strumenti non sterili per tagliare il cordone ombelicale, creano condizioni per l’infezione. C’è anche un rischio maggiore tra i maschi adolescenti e adulti che si sottopongono alla circoncisione in contesti dove l’immunità sta diminuendo e le opportunità di vaccinazione di richiamo sono limitate.^[2]

Sintomi

Il tempo tra l’esposizione ai batteri del tetano e la comparsa dei sintomi, chiamato periodo di incubazione, varia tipicamente da 3 a 21 giorni, con la maggior parte dei casi che sviluppa sintomi circa 10 giorni dopo l’infezione. Tuttavia, i sintomi possono occasionalmente apparire già dopo un giorno o fino a diverse settimane dopo l’esposizione. I batteri possono rimanere dormienti in una ferita per mesi, con sintomi che possono potenzialmente emergere durante questo intero periodo.^[1][2]

La forma più comune di tetano è chiamata tetano generalizzato, dove i sintomi colpiscono tutto il corpo. La malattia inizia tipicamente con rigidità e crampi nei muscoli della mascella, una condizione conosciuta medicalmente come trisma ma comunemente chiamata “mascella serrata”. Questo rende difficile o impossibile aprire la bocca, il che può interferire con il parlare e il deglutire. Man mano che la condizione progredisce nell’arco di circa due settimane, la rigidità muscolare si diffonde verso il basso dalla mascella ad altre parti del corpo.^[1][3]

I muscoli facciali vengono coinvolti precocemente nella malattia, producendo un’espressione caratteristica chiamata risus sardonicus, che appare come un sorriso fisso o una smorfia combinata con sopracciglia sollevate. Questo non si verifica perché la persona è felice, ma perché i muscoli facciali sono bloccati in contrazione prolungata. I muscoli del collo, delle spalle e della schiena diventano sempre più rigidi e dolorosi. I pazienti sperimentano anche difficoltà a deglutire, il che può portare a sbavare e comporta un rischio di soffocamento.^[1][6]

Man mano che il tetano peggiora, i pazienti sviluppano improvvisi spasmi muscolari dolorosi che possono durare diversi minuti. Questi spasmi si verificano ripetutamente nell’arco di tre o quattro settimane e possono essere scatenati da stimoli minori come rumori forti, luci intense, contatto fisico o correnti d’aria. Durante gli spasmi gravi, il collo e la schiena possono inarcarsi drammaticamente, una condizione chiamata opistotono, mentre le gambe diventano rigide, le braccia si avvicinano strettamente al corpo e i pugni si serrano. Anche i muscoli addominali diventano duri come una tavola e rigidi. Questi spasmi sono intensamente dolorosi e i pazienti rimangono completamente coscienti per tutto il tempo, sperimentando ogni momento di disagio.^[1][3]

La respirazione può essere gravemente compromessa quando gli spasmi colpiscono i muscoli del torace e della gola. Le corde vocali possono stringersi incontrollabilmente, una condizione chiamata laringospasmo, rendendo la respirazione ancora più difficile. Senza un adeguato supporto medico, queste difficoltà respiratorie possono portare al soffocamento. I pazienti possono anche sperimentare convulsioni, che complicano ulteriormente il quadro clinico.^[3][6]

Oltre ai sintomi muscolari, il tetano produce spesso febbre, sudorazione profusa e mal di testa. La malattia può anche disturbare il sistema nervoso autonomo, che controlla le funzioni corporee automatiche come la frequenza cardiaca e la pressione sanguigna. Questa interruzione si sviluppa tipicamente diversi giorni dopo l’inizio della malattia e causa pressione alta, battito cardiaco accelerato o irregolare, e talvolta minzione o evacuazioni incontrollate. Questi disturbi autonomici riflettono gli effetti diffusi della tossina in tutto il sistema nervoso.^[1][6]

Le forme meno comuni di tetano producono pattern di sintomi differenti. Il tetano localizzato causa rigidità muscolare persistente e spasmi solo nell’area vicina a dove i batteri sono entrati nel corpo. Questa forma può talvolta progredire verso il tetano generalizzato ma generalmente ha un esito migliore. Il tetano cefalico è una variante rara che segue traumi alla testa o infezioni dell’orecchio e colpisce principalmente i nervi cranici, portando a sintomi concentrati nella testa e nel viso. Il tetano neonatale inizia tipicamente alla fine della prima settimana di vita, con i neonati infetti che diventano irritabili, si alimentano male e sviluppano rigidità con spasmi. Questa forma ha una prognosi particolarmente sfavorevole.^[6][8]

Prevenzione

La vaccinazione è di gran lunga il modo più efficace per prevenire il tetano. Il vaccino contro il tetano ha un successo notevole: la serie completa di vaccinazione, incluse le dosi di richiamo, è efficace quasi al 100% nel prevenire la malattia. Quasi tutti i casi di tetano oggi si verificano in persone che non sono mai state vaccinate, non hanno completato la loro serie di vaccinazione o non si sono aggiornate con le dosi di richiamo raccomandate. L’uso diffuso dei vaccini contro il tetano è la ragione principale per cui la malattia è diventata così rara nei paesi sviluppati.^[3][5]

I bambini dovrebbero ricevere cinque dosi del vaccino DTaP prima dei sette anni. DTaP sta per difterite, tetano e pertosse acellulare, il che significa che il vaccino protegge contro tre malattie contemporaneamente. Il calendario standard include dosi a 2 mesi, 4 mesi, 6 mesi, da 15 a 18 mesi e da 4 a 6 anni di età. Questa serie primaria stabilisce una forte immunità che dura per molti anni.^[5][10]

Gli adolescenti dovrebbero ricevere una dose di richiamo chiamata Tdap a 11-12 anni di età. Tdap contiene tossoide tetanico, tossoide difterico ridotto e vaccino acellulare contro la pertosse. Gli adulti necessitano di un richiamo contro il tetano ogni 10 anni per mantenere l’immunità. Se hai ricevuto Tdap da adolescente, i successivi richiami possono essere il vaccino Td (tetano-difterite). Le donne incinte dovrebbero ricevere Tdap durante ogni gravidanza, preferibilmente tra la 27ª e la 36ª settimana di gestazione, per proteggere sia se stesse che i loro neonati.^[5][10]

Le persone che non sono sicure della loro storia vaccinale dovrebbero consultare il loro medico per determinare se hanno bisogno di vaccinazione o dosi di richiamo. Anche se qualcuno ha avuto il tetano in passato, deve comunque essere vaccinato perché avere la malattia non fornisce immunità naturale. L’infezione non genera la risposta immunitaria necessaria per proteggere contro future infezioni, rendendo la vaccinazione essenziale per tutti.^[2][3]

Oltre alla vaccinazione, la cura appropriata delle ferite gioca un ruolo cruciale nella prevenzione del tetano. La pulizia immediata e accurata di tutti i tagli, graffi, punture e altre lesioni della pelle aiuta a rimuovere i batteri prima che possano causare infezione. Le persone dovrebbero lavarsi le mani con acqua e sapone o usare un disinfettante per le mani a base di alcol prima e dopo aver trattato le ferite. Qualsiasi ferita profonda, che contenga sporco o materiale estraneo, o che coinvolga tessuto morto richiede attenzione medica.^[3][5]

Alcuni tipi di ferite richiedono considerazione speciale. Le ferite da puntura causate da chiodi, aghi o altri oggetti appuntiti; le ferite contaminate con sporco, suolo, feci o saliva; i morsi di animali; le ustioni; le lesioni da schiacciamento e le ferite chirurgiche comportano tutti un rischio elevato di tetano. Le persone con queste lesioni dovrebbero consultare tempestivamente un medico, specialmente se non sono aggiornate con la vaccinazione contro il tetano.^[3][5]

Fisiopatologia

Comprendere come il tetano colpisce il corpo richiede l’esame del viaggio dei batteri e della loro tossina attraverso il sistema nervoso. Quando le spore di Clostridium tetani entrano in una ferita, incontrano un ambiente che permette loro di germinare e trasformarsi in batteri attivi. Questo accade più facilmente nelle ferite che contengono tessuto morto, materiale estraneo o hanno un scarso apporto di sangue, perché queste condizioni creano l’ambiente povero di ossigeno di cui i batteri hanno bisogno per prosperare.^[8][9]

Una volta che i batteri iniziano a moltiplicarsi nella ferita, cominciano a produrre la tossina tetanospasmina. Questa tossina è uno dei veleni biologici più potenti conosciuti dalla scienza. Le molecole di tossina vengono rilasciate quando le cellule batteriche si disgregano, e poi iniziano il loro viaggio distruttivo attraverso il sistema nervoso. La tossina colpisce specificamente le terminazioni nervose vicino al sito della ferita, legandosi ad esse con notevole specificità. Questo legame è irreversibile: una volta attaccata, la tossina non può essere rimossa o neutralizzata da anticorpi o farmaci.^[6][8]

Dopo essersi legata alle terminazioni nervose periferiche, la tossina viene assorbita all’interno della cellula nervosa attraverso un processo chiamato internalizazione. Da lì, viaggia all’indietro lungo la fibra nervosa verso il midollo spinale e il tronco encefalico, muovendosi attraverso strutture chiamate assoni e attraversando i punti di connessione chiamati sinapsi. Questo trasporto retrogrado significa che la tossina si muove in direzione opposta ai normali segnali nervosi, essenzialmente dirottando il sistema di trasporto interno della cellula nervosa per raggiungere il sistema nervoso centrale.^[8][9]

Una volta che la tossina raggiunge il midollo spinale e il tronco encefalico, colpisce tipi specifici di cellule nervose chiamate interneuroni inibitori. Queste cellule nervose normalmente rilasciano messaggeri chimici, neurotrasmettitori come la glicina e l’acido gamma-aminobutirrico (GABA), che dicono ai nervi che controllano i muscoli (motoneuroni) quando smettere di attivarsi. La tossina tetanica agisce come forbici molecolari, tagliando le proteine di cui queste cellule nervose hanno bisogno per rilasciare i loro neurotrasmettitori calmanti. Senza questi segnali inibitori, i motoneuroni si attivano continuamente e senza controllo.^[8][9]

Il risultato di questa interruzione è che i muscoli ricevono segnali costanti di contrazione ma nessun segnale di rilassamento. Questo porta alla tensione muscolare sostenuta, alla rigidità e agli spasmi dolorosi che caratterizzano il tetano. Il minimo stimolo, un suono, un tocco o una luce, può scatenare un’enorme attivazione non coordinata dei motoneuroni, causando gli spasmi gravi che coinvolgono tutto il corpo e che i pazienti sperimentano. Questi spasmi possono essere così forti da fratturare ossa o lacerare muscoli e tendini.^[1][8]

La tossina colpisce anche il sistema nervoso autonomo, che controlla le funzioni corporee involontarie. Questa interruzione porta a instabilità nella pressione sanguigna, nella frequenza cardiaca e in altre funzioni vitali. Gli effetti autonomici appaiono tipicamente diversi giorni dopo l’inizio della malattia e riflettono gli effetti diffusi della tossina sui nervi che controllano il cuore, i vasi sanguigni, il sistema digestivo e altri organi. Questa instabilità autonomica contribuisce in modo significativo al pericolo del tetano, poiché può causare fluttuazioni pericolose nella pressione sanguigna e nel ritmo cardiaco.^[1][6]

I cambiamenti fisici nel corpo si estendono oltre il sistema nervoso. La contrazione muscolare continua genera enormi quantità di calore, contribuendo alla febbre e alla sudorazione profusa. Le richieste metaboliche dei muscoli in costante contrazione sono immense, richiedendo grandi quantità di ossigeno ed energia. Quando i muscoli respiratori sono colpiti, la respirazione diventa inadeguata, portando a bassi livelli di ossigeno nel sangue e accumulo di anidride carbonica. Questo compromesso respiratorio è uno dei modi principali in cui il tetano diventa pericoloso per la vita.^[3][10]

Poiché la tossina si lega irreversibilmente al tessuto nervoso, la guarigione dal tetano richiede che il corpo cresca nuove terminazioni nervose e connessioni, un processo che richiede tempo considerevole. Gli effetti della tossina devono gradualmente svanire mentre si sviluppa nuovo tessuto nervoso non colpito. Questo spiega perché il tetano è una malattia così prolungata, con sintomi gravi che durano da tre a quattro settimane e un recupero completo che richiede diversi mesi. Il decorso della malattia rappresenta una corsa tra il legame progressivo della tossina a più tessuto nervoso e gli sforzi del corpo per mantenere le funzioni vitali fino a quando non può avvenire il recupero.^[10][11]