La strongiloidiasi è un’infezione causata da un verme parassita che vive nel terreno contaminato e può persistere silenziosamente nell’organismo per decenni, eppure rimane una delle malattie più trascurate che colpisce milioni di persone in tutto il mondo.

Epidemiologia

La strongiloidiasi colpisce una porzione significativa della popolazione mondiale, anche se i numeri esatti rimangono incerti a causa della limitata raccolta di dati in molte regioni colpite. Gli esperti stimano che tra 30 e 100 milioni di persone in tutto il mondo siano infette da Strongyloides stercoralis, il verme parassita responsabile della maggior parte dei casi umani. Alcune fonti suggeriscono che il numero potrebbe arrivare fino a 300-600 milioni di persone a livello globale.^[2][4][11]

Il vero peso di questa malattia è largamente sottostimato perché molte persone infette non mostrano alcun sintomo, rendendo difficile tracciare quanto sia realmente diffusa l’infezione. Questa mancanza di segni visibili significa che le persone possono portare il parassita per anni senza sapere di essere infette, e i sistemi sanitari spesso non riescono a identificare o segnalare i casi.^[17]

La strongiloidiasi è più diffusa nelle regioni tropicali e subtropicali del mondo. Il Sud-est asiatico e il Pacifico occidentale sono particolarmente colpiti, così come i paesi dell’Africa subsahariana, le Indie occidentali, l’America centrale e meridionale e la regione dell’Oceano Indiano. L’infezione prospera in climi caldi e umidi dove le condizioni favoriscono la sopravvivenza del parassita nel terreno.^[3][7]

Tuttavia, la strongiloidiasi non è limitata a queste aree. Si verifica anche in climi temperati, comprese parti degli Stati Uniti. Negli USA, l’infezione è stata documentata nelle aree rurali del Sud e del Sud-est, in particolare negli Appalachi. La maggior parte dei casi diagnosticati negli Stati Uniti riguarda persone che sono state infettate in altre parti del mondo e successivamente si sono trasferite nel paese.^[11][17]

La malattia è particolarmente comune nelle aree rurali e nei luoghi con servizi igienici inadeguati. Le aree dove i rifiuti umani non sono adeguatamente separati dal contatto umano creano condizioni ideali per la diffusione del parassita. Le strutture di assistenza a lungo termine, gli ambienti agricoli e le comunità con accesso limitato all’acqua pulita e a sistemi fognari adeguati registrano tassi più elevati di infezione.^[17]

Cause

La strongiloidiasi è causata dall’infezione da Strongyloides stercoralis, un tipo di verme parassita anche conosciuto come nematode. Questo organismo è unico tra i parassiti umani per il suo complesso ciclo vitale, che include sia stadi di vita libera che parassitari. Esistono più di 50 specie di Strongyloides, ma solo poche infettano gli esseri umani. Strongyloides stercoralis è di gran lunga la causa più comune di malattia umana.^[1][20]

Il modo principale in cui le persone si infettano è attraverso il contatto diretto con il terreno contaminato. Quando una persona cammina a piedi nudi o ha un contatto cutaneo con il terreno contenente larve infettive del parassita, i minuscoli vermi possono penetrare direttamente attraverso la pelle. È importante sottolineare che la pelle non deve avere tagli o lesioni perché questo accada. Le larve sono capaci di scavare attraverso la pelle intatta.^[1][11]

Una volta all’interno del corpo, le larve entrano nel flusso sanguigno e viaggiano verso i polmoni. Dai polmoni, migrano risalendo le vie aeree, dove vengono eventualmente espulse con la tosse e ingoiate. Questo le porta nel sistema digestivo, dove raggiungono l’intestino tenue e maturano in vermi femmina adulti. Questi vermi adulti vivono incorporati nella parete dell’intestino tenue e producono uova attraverso un processo chiamato partenogenesi, il che significa che si riproducono senza bisogno di vermi maschi.^[1]

Le uova si schiudono all’interno dell’intestino, rilasciando larve immature chiamate larve rabditiformi. La maggior parte di queste larve viene espulsa dal corpo nelle feci, che contaminano il terreno e continuano il ciclo. Tuttavia, alcune larve possono svilupparsi in una forma infettiva mentre sono ancora all’interno dell’intestino o intorno alla pelle vicino all’ano. Questo permette loro di rientrare immediatamente nel corpo, un processo noto come autoinfestazione. Questa capacità unica significa che una volta che una persona è infetta, il parassita può mantenere l’infezione indefinitamente senza alcuna nuova esposizione al terreno contaminato.^[1][11]

In rari casi, la strongiloidiasi può anche essere trasmessa attraverso altre vie. Il trapianto di organi da un donatore infetto è stato documentato come fonte di infezione. Ci sono state anche segnalazioni di trasmissione in strutture per persone con disabilità cognitive che necessitano di aiuto per l’igiene personale, così come in strutture di assistenza a lungo termine e asili nido. Una sottospecie, Strongyloides fuelleborni sottospecie kellyi, è stata segnalata per diffondersi ai neonati attraverso l’allattamento al seno.^[1][17]

Fattori di Rischio

Alcuni gruppi di persone e specifiche attività aumentano significativamente il rischio di contrarre la strongiloidiasi. Comprendere questi fattori di rischio è importante perché l’infezione può rimanere nascosta per molti anni e causare complicazioni gravi in individui vulnerabili.^[14]

La posizione geografica e la storia dei viaggi giocano un ruolo importante. Le persone che vivono in regioni tropicali e subtropicali o che vi hanno viaggiato, in particolare nel Sud-est asiatico e nel Pacifico meridionale, affrontano un rischio maggiore. Le aree rurali con climi caldi e umidi sono particolarmente problematiche perché il parassita prospera in queste condizioni. Chiunque abbia trascorso del tempo in queste regioni, anche decenni fa, potrebbe ancora ospitare l’infezione a causa della capacità del parassita di mantenersi attraverso l’autoinfestazione.^[17]

I fattori professionali e di stile di vita contano considerevolmente. I lavoratori agricoli, gli agricoltori e i minatori di carbone che entrano frequentemente in contatto con il terreno sono a rischio maggiore. Camminare a piedi nudi sul terreno è un fattore di rischio particolarmente importante perché fornisce un’opportunità diretta alle larve di penetrare la pelle. Anche le persone che lavorano o vivono in aree con servizi igienici inadeguati, dove i rifiuti umani non sono gestiti correttamente, affrontano un rischio maggiore di esposizione.^[11][17]

Le situazioni abitative possono contribuire al rischio. I residenti di strutture di assistenza a lungo termine, ambienti istituzionali e aree con accesso limitato all’acqua pulita e a sistemi fognari adeguati sono più vulnerabili all’infezione. La malattia può diffondersi più facilmente in ambienti dove le pratiche igieniche possono essere compromesse.^[17]

I fattori di rischio più critici coinvolgono il sistema immunitario. Le persone che assumono corticosteroidi (farmaci utilizzati per ridurre l’infiammazione e sopprimere il sistema immunitario) affrontano un rischio drammaticamente aumentato di sviluppare forme gravi e potenzialmente letali della malattia. Anche gli individui che hanno assunto questi farmaci anni fa e da allora hanno smesso potrebbero essere ancora a rischio se hanno un’infezione cronica e non rilevata da Strongyloides.^[9][11]

L’infezione da virus della leucemia a cellule T umane di tipo 1 (HTLV-1) è un altro importante fattore di rischio per la malattia grave. Questo virus colpisce il sistema immunitario in modi che rendono particolarmente difficile per il corpo controllare l’infezione da Strongyloides. Le persone con infezione da HTLV-1 dovrebbero essere attentamente esaminate per la strongiloidiasi prima che la loro condizione diventi critica.^[9][15]

Altre condizioni che indeboliscono il sistema immunitario aumentano anche il rischio. Ciò include persone con neoplasie ematologiche (tumori del sangue come leucemie e linfomi), riceventi di trapianti d’organo e coloro che assumono altri farmaci immunosoppressori. Le persone che vivono con l’HIV possono sviluppare strongiloidiasi disseminata o sindrome da iperinfestazione, sebbene gli studi osservazionali suggeriscano che il loro rischio potrebbe non essere così drammaticamente elevato come con l’uso di corticosteroidi o l’infezione da HTLV-1.^[9][13]

Ulteriori fattori di rischio includono l’alcolismo e alcune condizioni di salute croniche. Le persone malnutrite o che hanno condizioni che influenzano la loro capacità di combattere le infezioni potrebbero anche essere più suscettibili sia all’acquisizione dell’infezione che allo sviluppo di complicazioni.^[20]

Sintomi

Uno degli aspetti più impegnativi della strongiloidiasi è che la maggioranza delle persone infette non presenta alcun sintomo. Gli studi suggeriscono che circa il 50 percento o più degli individui infetti rimane completamente asintomatico, senza mai rendersi conto di ospitare il parassita. Questa natura silenziosa dell’infezione la rende particolarmente pericolosa perché le persone possono portare il verme per decenni senza cercare trattamento.^[7][17]

Quando i sintomi si verificano, appaiono spesso in stadi che corrispondono al movimento del parassita attraverso il corpo. I primi sintomi compaiono tipicamente nel sito dove le larve penetrano la pelle. Questo può causare un’eruzione pruriginosa o orticaria rossa, particolarmente vicino alle aree che sono entrate in contatto con il terreno contaminato. Un’eruzione distintiva chiamata larva currens (che significa “larva che corre”) può svilupparsi, apparendo come una traccia serpentiforme che si muove rapidamente sulla pelle, spesso intorno ai glutei o alle cosce. Questa eruzione si muove velocemente perché le larve stanno viaggiando sotto la pelle.^[11][18]

Mentre le larve migrano verso i polmoni, possono svilupparsi sintomi respiratori. Le persone possono sperimentare tosse secca, respiro sibilante, mancanza di respiro o gola irritata. Questi sintomi si verificano perché i parassiti stanno rompendo piccoli vasi sanguigni nei polmoni e risalendo le vie aeree. La fase respiratoria si verifica tipicamente circa due settimane dopo l’infezione cutanea iniziale.^[15][18]

Una volta che i vermi adulti si stabiliscono nell’intestino tenue, i sintomi gastrointestinali diventano prominenti. Questi possono includere dolore addominale superiore o sensazione di bruciore, nausea, vomito, diarrea o periodi alternati di diarrea e stitichezza. Alcune persone sperimentano gonfiore, bruciore di stomaco o disagio allo stomaco. Può verificarsi perdita di peso e, nei bambini, l’infezione cronica può portare alla malnutrizione.^[4][11]

Le manifestazioni cutanee possono persistere durante tutta l’infezione. Oltre alla larva currens, le persone possono sviluppare orticaria o altri tipi di eruzioni cutanee che vanno e vengono. Questi sintomi cutanei appaiono spesso in modo intermittente nel corso di mesi o anni mentre il ciclo di autoinfestazione continua.^[18]

Negli individui immunocompromessi, la malattia può progredire verso forme molto più gravi. La sindrome da iperinfestazione si verifica quando il numero di parassiti aumenta drammaticamente perché il sistema immunitario indebolito non può controllarli. Questo porta a sintomi gastrointestinali gravi, difficoltà respiratoria e complicazioni potenzialmente letali. Le larve possono invadere molti organi in tutto il corpo in quella che viene chiamata strongiloidiasi disseminata.^[11][15]

I sintomi dell’iperinfestazione e della malattia disseminata sono molto più gravi e possono includere dolore addominale severo, vomito persistente, diarrea sanguinolenta, difficoltà respiratorie, febbre e segni di sepsi (infezione travolgente nel flusso sanguigno). I vermi possono trasportare batteri dall’intestino nel flusso sanguigno mentre migrano, portando a infezioni batteriche del sangue e potenzialmente meningite (infezione delle membrane che coprono il cervello e il midollo spinale). Senza trattamento intensivo, queste forme gravi sono fatali nel 60-70 percento dei casi.^[7][10]

Raramente, la strongiloidiasi può causare sintomi in altri sistemi di organi, inclusi artrite, problemi renali e condizioni cardiache. L’ampia gamma di sintomi potenziali e la natura non specifica di molti disturbi rendono la diagnosi impegnativa, in particolare nelle persone che non si rendono conto di essere state esposte al parassita anni o decenni prima.^[17]

Prevenzione

Prevenire la strongiloidiasi si basa principalmente sull’evitare il contatto con il terreno contaminato e mantenere buone pratiche igieniche. Poiché il parassita entra nel corpo attraverso la pelle, semplici misure protettive possono ridurre significativamente il rischio di infezione.^[17]

La singola misura preventiva personale più efficace è indossare scarpe o altre calzature protettive quando si cammina sul terreno, in particolare nelle aree dove la malattia è nota per verificarsi. Questo crea una barriera che impedisce alle larve di penetrare la pelle. Le persone che lavorano nell’agricoltura, nell’estrazione mineraria o in altre occupazioni che comportano il contatto con il terreno dovrebbero indossare abbigliamento e calzature protettivi appropriati.^[17]

Evitare il contatto diretto con le feci umane o le acque reflue è cruciale. L’uso di strutture sanitarie migliorate, quando disponibili, assicura una corretta separazione dei rifiuti umani dal contatto umano. Questo interrompe il ciclo di trasmissione impedendo alle feci contaminate di raggiungere il terreno dove le larve possono svilupparsi e infettare nuovi ospiti. Le comunità che migliorano la loro infrastruttura sanitaria vedono riduzioni drastiche nelle infezioni parassitarie trasmesse dal suolo, inclusa la strongiloidiasi.^[17]

L’accesso all’acqua pulita supporta una buona igiene personale, che aiuta a prevenire molte vie di infezione. Lavarsi accuratamente le mani, specialmente dopo qualsiasi contatto con il terreno o prima di mangiare, riduce il rischio di infezione attraverso la via oro-fecale, anche se questo è un modo meno comune di acquisire la strongiloidiasi rispetto alla penetrazione cutanea.^[17]

I proprietari di animali domestici dovrebbero essere consapevoli che anche i cani possono essere infettati con specie di Strongyloides e possono potenzialmente servire come fonte di contaminazione nelle aree dove defecano. Pulire prontamente dopo gli animali domestici e smaltire correttamente i rifiuti animali aiuta a ridurre la contaminazione ambientale.^[17]

Per i sistemi sanitari e di salute pubblica, la prevenzione include lo screening delle popolazioni ad alto rischio prima che vengano sottoposte a trattamenti che sopprimono il sistema immunitario. Gli operatori sanitari dovrebbero essere particolarmente diligenti nel testare le persone che stanno per iniziare una terapia con corticosteroidi o altri trattamenti immunosoppressivi, quelle con infezione da HTLV-1, persone con tumori del sangue e quelle considerate per il trapianto d’organo. Identificare e trattare le infezioni asintomatiche prima che inizi la soppressione immunitaria può prevenire la sindrome da iperinfestazione potenzialmente letale.^[9][13]

Strategie preventive più ampie richiedono l’affrontare fattori sociali ed economici. Migliorare le condizioni di vita, garantire l’accesso a servizi igienici adeguati e acqua pulita, e fornire educazione sanitaria alle comunità a rischio sono tutti componenti essenziali dei programmi di prevenzione completi. Questi interventi non solo riducono la strongiloidiasi ma aiutano anche a controllare molte altre malattie parassitarie e infettive.^[3]

Fisiopatologia

Comprendere come Strongyloides stercoralis causa malattia nel corpo umano richiede l’esame del suo ciclo vitale unico e dei cambiamenti che crea nelle normali funzioni corporee. La capacità del parassita di riprodursi sia fuori che dentro l’ospite umano lo distingue da altri vermi parassiti e spiega perché le infezioni possono durare tutta la vita.^[1]

Il processo patologico inizia quando le larve filariformi infettive penetrano la pelle umana intatta. Questi minuscoli vermi, invisibili ad occhio nudo, secernono enzimi che li aiutano a scavare attraverso gli strati cutanei. Questa penetrazione innesca una risposta infiammatoria nella pelle, causando il prurito e l’eruzione che alcune persone sperimentano. Una volta attraversata la pelle, le larve entrano nei piccoli vasi sanguigni e nei canali linfatici.^[18]

Il flusso sanguigno trasporta le larve attraverso la circolazione venosa al lato destro del cuore e poi nei polmoni. Nei polmoni, le larve rompono le pareti dei minuscoli vasi sanguigni chiamati capillari per entrare negli spazi aerei. Questa rottura fisica del tessuto polmonare causa infiammazione e può scatenare tosse, respiro sibilante e altri sintomi respiratori. Il sistema immunitario del corpo risponde inviando globuli bianchi, in particolare eosinofili (un tipo di globulo bianco che combatte i parassiti), nell’area, il che contribuisce all’infiammazione.^[15]

Dai polmoni, le larve risalgono le vie aeree verso la gola. La risposta naturale del corpo è tossire questo materiale estraneo, ma le larve vengono poi ingoiate insieme a muco e saliva. Questo le porta nel sistema digestivo, dove viaggiano attraverso lo stomaco (sopravvivendo all’ambiente acido) e raggiungono l’intestino tenue, la loro destinazione finale.^[1]

Nell’intestino tenue, specificamente nel duodeno e nel digiuno (le prime due sezioni), le larve subiscono due mute per diventare vermi femmina adulti. Questi vermi adulti sono lunghi circa 2-2,5 millimetri e vivono parzialmente incorporati nella parete intestinale, specificamente nella mucosa e nella sottomucosa (gli strati appena sotto la superficie intestinale). Si attaccano al rivestimento intestinale e si nutrono di sangue e fluidi tissutali.^[1][15]

I vermi femmina adulti si riproducono attraverso la partenogenesi, producendo uova senza bisogno di fertilizzazione da parte di vermi maschi. Le uova sono depositate nel tessuto intestinale e si schiudono quasi immediatamente, rilasciando larve rabditiformi. Queste larve vengono poi rilasciate nel lume intestinale (lo spazio vuoto all’interno dell’intestino) e normalmente vengono espulse con le feci. Nelle giuste condizioni di calore e umidità nel terreno, queste larve possono svilupparsi direttamente in larve filariformi infettive o possono maturare in vermi adulti maschi e femmine a vita libera che si riproducono sessualmente nel terreno, producendo più larve che alla fine diventano infettive.^[1]

L’aspetto più critico della fisiopatologia di Strongyloides è l’autoinfestazione. Alcune larve rabditiformi non lasciano il corpo ma si trasformano invece in larve filariformi infettive mentre sono ancora nell’intestino. Queste larve appena infettive possono penetrare direttamente la parete intestinale (autoinfestazione interna) o possono penetrare la pelle dell’area perianale, dei glutei o delle cosce se vengono espulse nelle feci che contaminano queste aree (autoinfestazione esterna). Una volta rientrate nel corpo, seguono lo stesso percorso di migrazione attraverso sangue, polmoni e ritorno all’intestino, continuando il ciclo indefinitamente.^[1][11]

Nelle persone immunocompetenti (quelle con sistemi immunitari normali), la risposta immunitaria del corpo, in particolare l’immunità cellulare di tipo Th2 che coinvolge eosinofili e anticorpi specifici, mantiene sotto controllo il carico parassitario. Il numero di vermi rimane relativamente basso e i sintomi possono essere minimi o assenti. Tuttavia, questo equilibrio viene interrotto quando il sistema immunitario diventa soppresso.^[15]

Quando una persona assume corticosteroidi o altri farmaci immunosoppressivi, o quando ha condizioni come l’infezione da HTLV-1 che compromettono specificamente l’immunità di tipo Th2, il corpo perde la sua capacità di controllare il ciclo di autoinfestazione. Il tasso di autoinfestazione accelera drammaticamente e il numero di larve aumenta esponenzialmente. Questo porta alla sindrome da iperinfestazione, dove numeri massicci di larve si trovano negli organi che normalmente le contengono (polmoni e tratto gastrointestinale).^[13][15]

Nella strongiloidiasi disseminata, le larve migrano oltre i loro siti abituali per invadere praticamente qualsiasi organo nel corpo, inclusi fegato, cuore, cervello e altri tessuti. Mentre scavano attraverso la parete intestinale in grandi numeri, creano fisicamente buchi che permettono ai batteri intestinali di fuoriuscire nel flusso sanguigno. Questo porta a batteriemia polimicrobica (più tipi di batteri nel sangue) e può causare meningite batterica. I batteri comunemente trasportati dalle larve includono organismi gram-negativi normalmente presenti nell’intestino, che possono causare sepsi grave.^[10][15]

Il carico schiacciante di parassiti causa estesi danni ai tessuti e infiammazione in tutti gli organi colpiti. I polmoni possono sviluppare sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS), una condizione potenzialmente letale dove il fluido si accumula negli alveoli. Gli intestini possono sviluppare ostruzione, sanguinamento o perforazione. La combinazione di carico parassitario massiccio, danno tissutale esteso, superinfezione batterica e risposta infiammatoria sistemica crea un’emergenza medica con alti tassi di mortalità anche con trattamento intensivo.^[10]