Sindrome post-arresto cardiaco – Diagnostica – Panoramica delle informazioni e delle ricerche cliniche

Diagnosticare la sindrome post-arresto cardiaco richiede un approccio completo che esamini non solo ciò che ha causato l’arresto del cuore, ma anche come il corpo risponde dopo il ritorno della circolazione. Questa condizione complessa colpisce molteplici sistemi organici e richiede una valutazione attenta per guidare il trattamento e prevedere gli esiti.

Introduzione: Chi necessita di valutazione diagnostica

Ogni persona che subisce un arresto cardiaco e viene rianimata con successo necessita di una valutazione diagnostica approfondita. Questo include chiunque abbia ottenuto il ritorno della circolazione spontanea, il che significa che il loro cuore ha ricominciato a battere dopo la rianimazione cardiopolmonare. Il processo diagnostico inizia immediatamente dopo la rianimazione e continua per tutta la degenza ospedaliera.^[1]

La sindrome post-arresto cardiaco non è una condizione uniforme che colpisce tutti i pazienti allo stesso modo. La gravità dipende da molti fattori, tra cui per quanto tempo il cuore della persona si è fermato, cosa ha causato l’arresto cardiaco in primo luogo e la qualità della rianimazione cardiopolmonare ricevuta durante l’emergenza. Poiché il danno può variare da lieve a grave, i medici devono eseguire test approfonditi per comprendere la situazione specifica di ogni paziente.^[1]

I test diagnostici servono a molteplici scopi dopo un arresto cardiaco. Innanzitutto, aiutano a identificare cosa ha originariamente causato l’arresto del cuore, il che è cruciale perché quel problema sottostante potrebbe essere ancora presente e minacciare la vita del paziente. In secondo luogo, valutano quanti danni si sono verificati ai vari organi durante il periodo in cui il sangue ha smesso di fluire attraverso il corpo. Terzo, aiutano i medici a prevedere quali potrebbero essere le possibilità di recupero del paziente, in particolare per quanto riguarda la funzione cerebrale.^[4]

La valutazione diagnostica dovrebbe iniziare il prima possibile dopo l’arrivo del paziente in ospedale. Il tempo è un fattore significativo in questa condizione perché l’identificazione precoce delle cause trattabili può salvare vite e prevenire ulteriori danni. I pazienti che rimangono incoscienti dopo la rianimazione richiedono una valutazione particolarmente approfondita, poiché affrontano il rischio più elevato di complicazioni.^[7]

⚠️ Importante

I test diagnostici dopo un arresto cardiaco sono urgenti e non possono attendere. Prima i medici riescono a identificare cosa ha causato l’arresto e valutare il danno agli organi, migliori sono le possibilità di prevenire complicazioni aggiuntive e guidare decisioni terapeutiche appropriate.

Metodi diagnostici per identificare la condizione

Valutazione iniziale e indagini

Il processo diagnostico per la sindrome post-arresto cardiaco comporta l’indagine su ciò che ha innescato l’arresto cardiaco e la valutazione di come i diversi organi hanno risposto alla mancanza di flusso sanguigno. Questa indagine deve essere sistematica e completa perché l’arresto cardiaco può derivare da molte diverse condizioni sottostanti.^[4]

Il primo passo nella diagnosi comporta l’ottenimento di una storia medica dettagliata quando possibile. I medici cercano di raccogliere informazioni da familiari, testimoni o personale medico di emergenza sulle circostanze che hanno circondato l’arresto cardiaco. Vogliono sapere per quanto tempo la persona è stata a terra prima dell’inizio della rianimazione cardiopolmonare, quali sintomi si sono verificati in precedenza, se ce ne sono stati, e come appariva il ritmo cardiaco iniziale. Queste informazioni aiutano a restringere le possibili cause.^[8]

Elettrocardiogramma

Un elettrocardiogramma, comunemente chiamato ECG, è uno dei primi e più importanti test diagnostici eseguiti. Questo test registra l’attività elettrica del cuore e può rivelare schemi che spiegano perché si è verificato l’arresto cardiaco. I medici cercano segni di infarto, ritmi cardiaci anomali o condizioni cardiache ereditarie che predispongono le persone all’arresto cardiaco improvviso.^[8]

L’ECG potrebbe mostrare evidenze che una delle arterie del cuore si è bloccata, interrompendo l’apporto di sangue a parte del muscolo cardiaco. Può anche rivelare problemi elettrici come la sindrome del QT lungo o la sindrome di Brugada, che sono condizioni che rendono il cuore vulnerabile a ritmi pericolosi. A volte l’ECG mostra schemi che suggeriscono che il muscolo cardiaco è anormalmente ispessito o danneggiato da malattie precedenti.^[8]

Esami del sangue di laboratorio

Gli esami del sangue forniscono informazioni cruciali sul danno agli organi e sulle potenziali cause dell’arresto cardiaco. Un insieme completo di studi di laboratorio viene tipicamente eseguito immediatamente dopo la rianimazione e poi ripetuto a intervalli per monitorare come il corpo sta rispondendo.^[8]

Gli esami chimici del sangue di base misurano gli elettroliti come potassio, calcio e magnesio, che possono causare ritmi cardiaci pericolosi quando diventano troppo alti o troppo bassi. I medici controllano anche i livelli di zucchero nel sangue perché sia il glucosio molto alto che quello molto basso possono innescare un arresto cardiaco. I livelli di troponina vengono misurati per rilevare danni al muscolo cardiaco, anche se questi sono spesso elevati dopo qualsiasi arresto cardiaco indipendentemente dalla causa. Gli esami del sangue aiutano a identificare infezioni o perdite di sangue che potrebbero aver contribuito all’arresto.^[4]

Ulteriori esami del sangue potrebbero includere screening tossicologici per rilevare overdose di farmaci, misurazioni di marcatori infiammatori e valutazioni della funzione renale ed epatica. Questi organi subiscono spesso danni quando il flusso sanguigno si ferma, e comprendere l’entità di quel danno aiuta a guidare le decisioni terapeutiche.^[8]

Esami di imaging

Le radiografie del torace vengono eseguite di routine per controllare le condizioni dei polmoni e cercare complicazioni dalla rianimazione cardiopolmonare come costole rotte o polmoni collassati. La radiografia del torace può anche a volte rivelare indizi su cosa ha causato l’arresto cardiaco, come un cuore gravemente ingrossato o liquido nei polmoni.^[8]

L’ecocardiografia, che utilizza onde sonore per creare immagini in movimento del cuore, fornisce informazioni dettagliate sulla struttura e la funzione cardiaca. Questo test può mostrare se il cuore sta pompando debolmente, il che si verifica comunemente dopo un arresto cardiaco. Rivela anche problemi con le valvole cardiache, coaguli di sangue, liquido intorno al cuore o anomalie nelle camere cardiache che potrebbero aver innescato l’arresto.^[4]

La tomografia computerizzata, che utilizza raggi X per creare immagini dettagliate in sezione trasversale, viene sempre più utilizzata per valutare i pazienti dopo arresto cardiaco. Una TC della testa può rilevare sanguinamenti o ictus che potrebbero aver causato l’arresto. Le TC del torace possono identificare coaguli di sangue nei polmoni, che è una causa potenzialmente reversibile di arresto cardiaco. Alcuni centri eseguono TC dell’intero corpo per valutare in modo completo lesioni o cause nascoste.^[4]

Angiografia coronarica

L’angiografia coronarica è una procedura specializzata in cui i medici inseriscono un tubo sottile attraverso i vasi sanguigni per raggiungere le arterie del cuore, quindi iniettano un colorante che appare nelle immagini a raggi X. Questo permette loro di vedere se ci sono arterie bloccate. Quando si sospetta che l’arresto cardiaco derivi da un infarto, questa procedura può salvare la vita perché le arterie bloccate possono essere aperte con palloncini e stent durante la stessa procedura.^[7]

L’angiografia coronarica precoce è particolarmente importante quando l’ECG mostra segni che suggeriscono un infarto o quando non c’è un’altra causa evidente per l’arresto cardiaco. Aprire rapidamente le arterie bloccate può prevenire ulteriori danni al cuore e migliorare i tassi di sopravvivenza. Molti ospedali ora hanno protocolli per portare i pazienti con arresto cardiaco direttamente in laboratorio di cateterizzazione per questa procedura.^[7]

Valutazione neurologica

Poiché il danno cerebrale è la causa più comune di morte e disabilità dopo un arresto cardiaco, la valutazione neurologica è una componente critica della diagnosi. La valutazione iniziale comporta il controllo dei risultati dell’esame neurologico di base come se le pupille del paziente reagiscono alla luce, se compiono movimenti spontanei e se rispondono alla voce o al dolore.^[7]

L’elettroencefalografia, o EEG, monitora l’attività elettrica del cervello attraverso elettrodi posizionati sul cuoio capelluto. Questo test può rilevare convulsioni, che sono comuni dopo un arresto cardiaco e potrebbero non essere evidenti dalla semplice osservazione. Gli schemi dell’EEG forniscono anche informazioni prognostiche sul potenziale di recupero. Il monitoraggio continuo dell’EEG viene spesso utilizzato nei pazienti che rimangono incoscienti per sorvegliare le convulsioni e valutare la funzione cerebrale nel tempo.^[7]

L’imaging cerebrale con TC o risonanza magnetica, nota come RM, aiuta a identificare il danno cerebrale strutturale. Le TC precoci possono mostrare gonfiore o perdita della normale distinzione tra materia grigia e bianca, che suggerisce grave deprivazione di ossigeno. La RM è più sensibile della TC nel rilevare schemi di lesione cerebrale sottili ed è spesso eseguita alcuni giorni dopo l’arresto quando i pazienti rimangono incoscienti.^[8]

⚠️ Importante

Nessun singolo test può prevedere definitivamente l’esito neurologico dopo un arresto cardiaco. I medici devono raccogliere informazioni da molteplici fonti tra cui esame fisico, imaging cerebrale, schemi EEG e marcatori ematici prima di fare previsioni sul recupero. Queste valutazioni non dovrebbero essere affrettate, specialmente nei pazienti che ricevono trattamento di controllo della temperatura.

Test specializzati aggiuntivi

I potenziali evocati somatosensoriali, abbreviati come PESS, testano le vie elettriche dai nervi attraverso il midollo spinale al cervello. Durante questo test, piccoli impulsi elettrici stimolano i nervi nel polso o nella caviglia, e gli elettrodi sul cuoio capelluto rilevano se il segnale raggiunge il cervello. Risposte assenti possono indicare una grave lesione cerebrale, anche se questo test viene tipicamente eseguito diversi giorni dopo l’arresto cardiaco piuttosto che immediatamente.^[8]

I biomarcatori ematici come l’enolasi neurone-specifica, abbreviata come NSE, sono proteine rilasciate quando le cellule cerebrali muoiono. Misurare queste proteine nel sangue può aiutare a stimare l’entità della lesione cerebrale. Tuttavia, questi marcatori devono essere interpretati con attenzione perché i livelli possono essere influenzati da molti fattori e singole misurazioni sono raramente conclusive. Misurazioni multiple nel corso di diversi giorni forniscono informazioni più affidabili.^[8]

Diagnostica per la qualificazione agli studi clinici

Gli studi clinici che testano nuovi trattamenti per la sindrome post-arresto cardiaco hanno criteri di ammissione specifici che richiedono determinati test diagnostici per confermare l’idoneità. Questi requisiti assicurano che i pazienti arruolati abbiano effettivamente la condizione studiata e possano essere inclusi in sicurezza nella ricerca.^[2]

La maggior parte degli studi clinici richiede documentazione che si sia verificato un arresto cardiaco e che sia stato raggiunto il ritorno della circolazione spontanea. Questo viene tipicamente verificato attraverso registri del servizio medico di emergenza che mostrano che il paziente ha ricevuto la rianimazione cardiopolmonare e il ritmo cardiaco iniziale registrato. Gli studi spesso specificano durate minime di arresto cardiaco o rianimazione cardiopolmonare, poiché questi fattori influenzano la gravità della malattia e la prognosi.^[6]

La valutazione neurologica è comunemente richiesta per l’arruolamento negli studi. Molte ricerche si concentrano sui pazienti che rimangono incoscienti dopo la rianimazione, tipicamente definiti come incapacità di seguire comandi o aprire gli occhi spontaneamente. Questo viene valutato attraverso un esame neurologico standardizzato eseguito dopo che il paziente è stato stabilizzato. Alcuni studi escludono pazienti che mostrano segni di grave lesione cerebrale irreversibile alla valutazione iniziale.^[7]

Le misurazioni dei parametri vitali tra cui pressione sanguigna, frequenza cardiaca, livelli di ossigeno e temperatura corporea vengono documentate per l’ingresso nello studio. Molti studi interventistici hanno criteri emodinamici specifici, il che significa che potrebbero richiedere che la pressione sanguigna sia mantenuta sopra determinate soglie o che i pazienti necessitino di farmaci per sostenere la circolazione. Questi criteri assicurano che i pazienti siano abbastanza stabili da ricevere in sicurezza trattamenti sperimentali.^[7]

Gli esami di laboratorio servono a molteplici scopi nella qualificazione agli studi clinici. Gli esami del sangue confermano che la funzione degli organi è adeguata perché il paziente possa partecipare in sicurezza. Stabiliscono anche valori basali rispetto ai quali verranno misurati gli effetti del trattamento. Gli studi che testano interventi neuroprotettivi richiedono spesso marcatori ematici basali di lesione cerebrale in modo che i ricercatori possano monitorare se i trattamenti sperimentali riducono questi livelli.^[4]

Gli studi di imaging sono frequentemente richiesti prima dell’arruolamento. Un ecocardiogramma può essere necessario per documentare la funzione cardiaca, mentre la TC cerebrale potrebbe essere richiesta per escludere pazienti con grave danno cerebrale preesistente o altre condizioni che renderebbero la partecipazione non sicura. Alcuni studi richiedono la RM basale in modo che l’imaging di follow-up possa valutare se i trattamenti hanno prevenuto lesioni cerebrali.^[8]

I risultati dell’elettrocardiogramma spesso determinano l’idoneità allo studio. Gli studi su terapie per cause cardiache di arresto possono arruolare specificamente solo pazienti il cui ECG mostra evidenza di infarto. Al contrario, altri studi potrebbero escludere questi pazienti per concentrarsi su cause non cardiache. Anche il ritmo cardiaco iniziale documentato durante l’arresto cardiaco spesso conta, poiché i modelli di sopravvivenza e recupero differiscono tra i pazienti i cui cuori hanno mostrato attività elettrica caotica rispetto a quelli i cui cuori hanno semplicemente smesso di battere.^[4]

Il momento dell’arruolamento è critico negli studi clinici sull’arresto cardiaco. La maggior parte degli interventi testati deve iniziare entro ore dalla rianimazione per avere un potenziale beneficio. Questo significa che i test diagnostici per confermare l’idoneità devono essere completati rapidamente. Gli studi tipicamente specificano finestre temporali massime dall’arresto cardiaco o dall’arrivo in ospedale all’arruolamento, richiedendo che i test diagnostici essenziali siano prioritari e i risultati disponibili rapidamente.^[2]

La storia della gestione della temperatura viene documentata per molti studi. Poiché il raffreddamento del corpo dopo l’arresto cardiaco è ora una cura standard, i ricercatori devono sapere se i pazienti hanno ricevuto questo intervento e a quali temperature sono stati mantenuti. Alcuni studi testano nuovi approcci di gestione della temperatura e quindi richiedono un’attenta documentazione delle misurazioni della temperatura corporea utilizzando dispositivi di monitoraggio della temperatura centrale.^[7]

I dati di monitoraggio fisiologico continuo vengono spesso raccolti come parte della partecipazione allo studio. Questo include misurazioni continue del ritmo cardiaco attraverso il monitoraggio cardiaco, l’attività cerebrale attraverso l’EEG, la saturazione di ossigeno, la pressione sanguigna e in alcuni casi misurazioni più invasive come la pressione all’interno del cervello. Questi sistemi di monitoraggio forniscono dati oggettivi sulla funzione degli organi che integrano le valutazioni periodiche e gli esami di laboratorio.^[7]

Prognosi e tasso di sopravvivenza

Prognosi

Le prospettive per i pazienti con sindrome post-arresto cardiaco variano drasticamente in base a molteplici fattori. La gravità della sindrome dipende in gran parte da quanto tempo il cuore del paziente si è fermato prima che la circolazione fosse ripristinata. I pazienti che ricevono rianimazione cardiopolmonare immediata e raggiungono il ritorno della circolazione spontanea entro minuti generalmente hanno esiti migliori rispetto a quelli con periodi prolungati senza flusso sanguigno.^[1]

La lesione cerebrale rappresenta la causa più comune di morte nei pazienti che sopravvivono alla fase iniziale di rianimazione. Due terzi dei pazienti che superano il periodo precoce dopo l’arresto cardiaco possono sviluppare complicazioni neurologiche significative. Alcuni purtroppo progrediscono verso uno stato vegetativo, mentre altri sperimentano vari gradi di deterioramento cognitivo e fisico. L’entità del danno cerebrale è fortemente correlata alla durata della deprivazione di ossigeno durante l’arresto cardiaco.^[6]

La mortalità precoce dopo l’arresto cardiaco tipicamente deriva dall’instabilità cardiovascolare. Il muscolo cardiaco stesso viene danneggiato durante il periodo senza flusso sanguigno e spesso funziona male immediatamente dopo la rianimazione, anche se questo di solito migliora entro settantadue ore. I pazienti possono anche sviluppare insufficienza multiorgano, infezioni gravi o complicazioni da anomalie della coagulazione del sangue. La condizione sottostante che ha causato l’arresto cardiaco in primo luogo continua a rappresentare rischi anche successivamente.^[3]

Diversi fattori influenzano la prognosi individuale. La qualità della rianimazione cardiopolmonare ricevuta durante l’emergenza influisce significativamente sugli esiti, così come l’età del paziente e la salute generale prima dell’arresto. Anche il ritmo cardiaco iniziale conta, con alcuni ritmi associati a una migliore sopravvivenza rispetto ad altri. I pazienti che si svegliano e possono seguire comandi entro i primi giorni generalmente hanno prospettive molto migliori per un recupero significativo rispetto a quelli che rimangono profondamente incoscienti.^[6]

Tasso di sopravvivenza

Le statistiche dipingono un quadro sobrio della sopravvivenza dopo arresto cardiaco extra-ospedaliero. Negli Stati Uniti, circa centomila persone ricevono tentativi di rianimazione per arresto cardiaco fuori dagli ospedali ogni anno. Tuttavia, meno di uno su dieci di questi pazienti sopravviverà fino alla dimissione dall’ospedale. Di coloro che sopravvivono, molti avranno un certo grado di deterioramento neurologico, con solo una parte che raggiunge un recupero funzionale completo.^[6]

In Corea del Sud, i tassi di sopravvivenza sono migliorati dal tre percento tra il 2006 e il 2010 a oltre l’undici percento tra il 2014 e il 2015, dimostrando che gli esiti possono migliorare con migliori sistemi di risposta alle emergenze e cure post-rianimazione. Il tasso di buon recupero neurologico, che significa che i pazienti possono funzionare in modo indipendente, è salito da meno dell’uno percento a quasi l’otto percento durante lo stesso periodo. Questi miglioramenti riflettono progressi nella qualità della rianimazione cardiopolmonare, nell’accesso rapido al trattamento e nel miglioramento delle cure ospedaliere.^[7]

In Scozia, circa sessantacinque persone subiscono un arresto cardiaco extra-ospedaliero ogni settimana, ma solo circa uno su venti sopravviverà. I fattori geografici e socioeconomici influenzano significativamente gli esiti. Le persone che vivono in aree svantaggiate della Scozia affrontano tassi di sopravvivenza inferiori del quarantatré percento rispetto a quelli in aree più benestanti, evidenziando come l’accesso a una risposta di emergenza rapida e cure mediche di qualità influisca sulle possibilità di sopravvivenza.^[15]

Si stima che circa l’ottanta percento degli arresti cardiaci extra-ospedalieri si verifichi nelle case, con il venti percento che avviene in spazi pubblici. La posizione è importante perché gli arresti cardiaci pubblici hanno maggiori probabilità di avere testimoni che possono immediatamente iniziare la rianimazione cardiopolmonare e chiamare aiuto. Il tempo dal collasso all’inizio degli sforzi di rianimazione determina criticamente la sopravvivenza, con ogni minuto di ritardo che riduce significativamente le possibilità.^[15]

Per i pazienti che sopravvivono al ricovero ospedaliero, la mortalità continua a verificarsi in fasi. Alcuni muoiono entro ore dal collasso cardiovascolare nonostante il supporto intensivo. Altri soccombono all’insufficienza multiorgano nei giorni successivi alla rianimazione. Tra coloro che sopravvivono alla prima settimana, alcuni alla fine muoiono per complicazioni di grave lesione cerebrale. I tassi di sopravvivenza a lungo termine per i sopravvissuti alla dimissione ospedaliera rimangono limitati, anche se molti pazienti che raggiungono un buon recupero neurologico iniziale continuano a vivere per anni.^[6]