La profilassi dell’emorragia si concentra sulla prevenzione del sanguinamento grave, in particolare dopo il parto. Ogni anno, migliaia di vite sono a rischio a causa della perdita eccessiva di sangue durante il travaglio, rendendo le strategie di prevenzione e il trattamento precoce essenziali per la sicurezza materna.

Epidemiologia

L’emorragia post-partum rimane una delle complicanze più comuni che colpiscono le persone in gravidanza in tutto il mondo. Le ricerche mostrano che circa il 3-5% di tutte le persone che partoriscono sperimenterà un’emorragia post-partum, il che significa che tra 3 e 5 parti su 100 comportano un sanguinamento eccessivo. In alcuni studi, l’incidenza è stata riportata fino al 18% delle nascite, rendendola la forma più comune di gravi problemi di salute materna nei paesi sviluppati.^[1][2]

La condizione rappresenta una sfida sanitaria globale con variazioni significative negli esiti tra diverse regioni. A livello mondiale, l’emorragia dopo il parto è responsabile di un quarto di tutti i decessi materni, rendendola la principale causa di mortalità materna a livello globale. Negli Stati Uniti in particolare, l’emorragia post-partum rappresenta circa il 12% dei decessi materni e costituisce una delle cause più comuni di gravi complicanze materne che richiedono un intervento medico intensivo.^[1]

Gli studi hanno dimostrato che il tasso di emorragia post-partum negli Stati Uniti è aumentato del 26% tra il 1994 e il 2006, principalmente a causa dell’aumento dei tassi di atonia uterina, una condizione in cui l’utero non riesce a contrarsi adeguatamente dopo il parto. Tuttavia, nonostante questo aumento dei casi, la mortalità materna dovuta all’emorragia post-partum è diminuita dalla fine degli anni ’80. Nel 2009 rappresentava circa 1,7 decessi per 100.000 nati vivi. Questa diminuzione dei tassi di mortalità è stata associata ai miglioramenti negli approcci terapeutici, inclusi tassi crescenti di trasfusioni di sangue e interventi chirurgici quando necessario.^[6]

L’emorragia post-partum colpisce persone di tutti i gruppi demografici e, cosa importante, circa il 20% dei casi si verifica in individui senza fattori di rischio identificabili. Ciò significa che gli operatori sanitari devono essere preparati a gestire questa condizione potenzialmente pericolosa per la vita ad ogni singolo parto, indipendentemente dalla presenza di segnali di allarme durante la gravidanza.^[1]

Cause

Le cause alla base dell’emorragia post-partum possono essere ricordate usando uno strumento utile chiamato le Quattro T, che sta per Tono, Trauma, Tessuto e Trombina. Ciascuna di queste categorie rappresenta diversi meccanismi che possono portare a un sanguinamento eccessivo dopo il parto.^[1]

La prima e più comune causa riguarda i problemi di “Tono”, in particolare l’atonia uterina. Dopo la nascita del bambino, l’utero normalmente continua a contrarsi vigorosamente. Queste contrazioni svolgono un ruolo importante oltre alla consegna della placenta, che è l’organo che ha fornito nutrienti e ossigeno al bambino durante la gravidanza. Le contrazioni aiutano anche a comprimere i vasi sanguigni nel punto in cui la placenta era attaccata alla parete uterina, agendo essenzialmente come un laccio emostatico naturale per fermare il sanguinamento. Quando l’utero non riesce a contrarsi adeguatamente, i vasi sanguigni rimangono aperti e continuano a sanguinare. L’atonia uterina è responsabile fino all’80% di tutti i casi di emorragia post-partum, rendendola di gran lunga la causa principale di questa complicanza.^[3]

La seconda categoria, “Trauma”, include lesioni fisiche che si verificano durante il parto. Queste possono includere lacerazioni nella vagina, nella cervice o nel perineo, che è l’area tra la vagina e l’ano. Cause traumatiche più gravi includono la rottura uterina, dove la parete dell’utero si lacera, o l’inversione uterina, dove l’utero si rivolta. Il sangue può anche accumularsi al di fuori dei vasi sanguigni nei tessuti, formando quello che viene chiamato ematoma, che causa gonfiore e dolore nell’area vaginale o perineale.^[2][3]

“Tessuto” si riferisce ai problemi con la placenta. A volte parti della placenta rimangono attaccate alla parete uterina invece di essere completamente espulse. Questi frammenti di tessuto trattenuti impediscono all’utero di contrarsi correttamente e possono causare un sanguinamento continuo. In rari casi, la placenta cresce troppo profondamente nella parete uterina, una condizione nota come placenta invasiva, che può causare un’emorragia grave e può richiedere un intervento chirurgico.^[2]

L’ultima categoria, “Trombina”, si riferisce ai problemi con la coagulazione del sangue. Alcune persone hanno coagulopatie, che sono disturbi che influenzano la capacità del sangue di formare coaguli correttamente. Queste condizioni impediscono il normale processo di coagulazione che dovrebbe fermare il sanguinamento nel sito placentare. Quando il sangue non può coagulare efficacemente, anche piccole lesioni dei vasi sanguigni possono portare a una significativa perdita di sangue.^[2]

Fattori di rischio

Diversi fattori aumentano la probabilità che qualcuno possa sperimentare un’emorragia post-partum. Comprendere questi fattori di rischio aiuta gli operatori sanitari a prepararsi per potenziali complicanze, anche se è fondamentale ricordare che l’emorragia può verificarsi anche quando nessuno di questi fattori di rischio è presente.^[1]

Un fattore di rischio significativo è un terzo stadio del travaglio prolungato, che è il tempo tra il parto del bambino e l’espulsione della placenta. Quando questa fase dura più del previsto, il rischio di emorragia aumenta. Allo stesso modo, un travaglio prolungato in generale, cioè quando l’intero processo del parto richiede un tempo insolitamente lungo, eleva anche il rischio.^[5]

I fattori legati alla gravidanza che aumentano il rischio includono il portare più di un bambino, una condizione chiamata gravidanza multipla. Avere un bambino molto grande, noto come macrosomia fetale, aumenta anche il rischio di sanguinamento eccessivo. Inoltre, condizioni come la preeclampsia, che è la pressione alta durante la gravidanza, e la corioamnionite, un’infezione delle membrane che circondano il bambino, sono associate a un aumento del rischio di emorragia.^[1]

Anche le condizioni di salute materna svolgono un ruolo importante. Le donne che sono anemiche prima del parto, il che significa che hanno bassi livelli di globuli rossi o emoglobina, affrontano un rischio maggiore. L’obesità materna è un altro fattore che aumenta la probabilità di emorragia post-partum. Le persone che hanno avuto sanguinamenti prima del parto, chiamati emorragia antepartum, sono anche a rischio elevato.^[1]

Gli interventi medici durante il travaglio possono influenzare il rischio di emorragia. Il travaglio che è stato medicalmente aumentato o accelerato aumenta la possibilità di complicanze emorragiche. L’uso dell’episiotomia, che è un’incisione chirurgica fatta nel perineo per allargare l’apertura vaginale durante il parto, non solo aumenta la perdita di sangue ma aumenta anche il rischio che le lacerazioni si estendano fino allo sfintere anale. Per questo motivo, l’episiotomia di routine non è più raccomandata e dovrebbe essere evitata a meno che il parto urgente non sia necessario e si ritenga che il perineo stia limitando la nascita del bambino.^[1]

Avere un primo figlio, chiamato primiparità, e aver sperimentato un’emorragia post-partum in una gravidanza precedente sono entrambi considerati fattori di rischio. Questi modelli aiutano gli operatori sanitari a identificare chi potrebbe beneficiare di un monitoraggio potenziato o di misure preventive.^[1]

Sintomi

Riconoscere rapidamente i sintomi dell’emorragia post-partum è essenziale per prevenire complicanze gravi. Il sintomo più ovvio e comune è un sanguinamento vaginale persistente ed eccessivo dopo il parto. Non si tratta della normale quantità di sanguinamento prevista dopo il parto, ma piuttosto di un flusso che sembra insolitamente abbondante o che non rallenta come dovrebbe. Un altro segnale di allarme è l’espulsione di diversi coaguli di sangue grandi, in particolare qualcosa di più grande di una pallina da golf, che può indicare un problema con la capacità del corpo di controllare il sanguinamento.^[3]

Man mano che la perdita di sangue continua, il corpo inizia a mostrare segni di non avere abbastanza volume di sangue per funzionare correttamente, una condizione grave chiamata ipovolemia. Questi sintomi si sviluppano perché quando si perde troppo sangue, la pressione sanguigna scende bruscamente, il che limita il flusso di sangue agli organi vitali inclusi cuore, cervello, reni e altri organi. Questa situazione può progredire verso lo shock ipovolemico, che è pericoloso per la vita e richiede un trattamento d’emergenza immediato.^[3]

I sintomi di una significativa perdita di sangue includono vertigini, capogiri o sensazione di svenimento, che si verificano perché il cervello non riceve abbastanza sangue ricco di ossigeno. Alcune persone sperimentano visione offuscata man mano che il flusso sanguigno agli occhi diminuisce. Un aumento della frequenza cardiaca, chiamato tachicardia, è il tentativo del corpo di compensare il basso volume di sangue pompando più velocemente. La pelle può diventare pallida o sentirsi fredda e umida al tatto. Gli esami di laboratorio mostrerebbero una diminuzione del numero dei globuli rossi, misurata come livelli di ematocrito.^[3]

In alcuni casi, si sviluppano dolore e gonfiore nell’area vaginale o perineale. Questo accade quando il sangue si accumula al di fuori dei vasi sanguigni nei tessuti, formando un ematoma. Questo tipo di sanguinamento potrebbe non essere immediatamente visibile come sanguinamento vaginale ma può comunque rappresentare una significativa perdita di sangue.^[3]

È importante capire che l’emorragia post-partum non si verifica sempre immediatamente dopo il parto. Mentre la maggior parte dei casi si verifica entro le prime 24 ore dopo la nascita, chiamata emorragia post-partum primaria, la condizione può anche svilupparsi da 24 ore fino a 12 settimane dopo il parto. Questa insorgenza successiva è chiamata emorragia post-partum secondaria o tardiva. In alcune situazioni, i sintomi non compaiono fino a dopo che la persona ha lasciato l’ospedale ed è tornata a casa, rendendo fondamentale per i nuovi genitori conoscere quali segnali di allarme osservare nei giorni e nelle settimane successive alla nascita.^[3][15]

Prevenzione

La prevenzione dell’emorragia post-partum comporta una combinazione di strategie applicate prima, durante e immediatamente dopo il parto. L’approccio preventivo più efficace e ampiamente raccomandato è chiamato gestione attiva del terzo stadio del travaglio, che ha dimostrato di ridurre significativamente il rischio di sanguinamento eccessivo.^[1]

La gestione attiva comporta diverse azioni specifiche intraprese durante e immediatamente dopo la nascita del bambino. Il componente più importante è la somministrazione di un farmaco chiamato ossitocina subito dopo il parto della spalla anteriore del bambino, che è la spalla del bambino che appare per prima durante la nascita. Questo farmaco aiuta l’utero a contrarsi vigorosamente, il che sia aiuta a consegnare la placenta che a comprimere i vasi sanguigni dove la placenta era attaccata. L’ossitocina è più efficace di altri farmaci simili e ha meno effetti indesiderati. Quando le strutture sanitarie hanno implementato linee guida ospedaliere che incoraggiano la gestione attiva del terzo stadio del travaglio, hanno visto riduzioni significative nei casi di emorragia massiva.^[1][5]

La gestione attiva include anche la trazione controllata del cordone, il che significa che l’operatore sanitario applica una trazione delicata e controllata sul cordone ombelicale per aiutare a consegnare la placenta, e tipicamente comporta il clampaggio e il taglio precoce del cordone. La ricerca ha dimostrato che la gestione attiva riduce il rischio di emorragia post-partum del 68% rispetto alla gestione in attesa, dove la placenta viene semplicemente lasciata separare spontaneamente solo con la gravità o la stimolazione del capezzolo per aiutare. Il numero necessario da trattare, che ci dice quante persone devono ricevere la gestione attiva per prevenire un caso di emorragia, è 12, il che significa che per ogni 12 parti in cui viene utilizzata la gestione attiva, viene prevenuto un caso di emorragia post-partum.^[5]

Oltre alla gestione attiva, altre strategie preventive si concentrano sull’ottimizzazione della salute della persona prima del parto. Identificare e correggere l’anemia prima del parto è importante perché le persone che sono già anemiche hanno meno riserve se si verifica un sanguinamento. Gli operatori sanitari dovrebbero anche essere consapevoli delle convinzioni dell’individuo riguardo alle trasfusioni di sangue, poiché alcune persone hanno obiezioni religiose o personali a ricevere prodotti del sangue, il che richiederebbe una pianificazione alternativa se si verifica un’emorragia.^[5]

Evitare l’episiotomia di routine è un’altra importante misura preventiva. Gli studi hanno dimostrato che l’episiotomia di routine aumenta effettivamente la perdita di sangue e aumenta il rischio che le lacerazioni si estendano fino a coinvolgere lo sfintere anale, causando più danni che benefici. L’episiotomia dovrebbe essere eseguita solo quando il parto urgente è assolutamente necessario e si ritiene che il perineo stia limitando la nascita del bambino.^[1]

Per gli individui ad alto rischio di emorragia, scegliere di partorire in una struttura con servizi chirurgici immediatamente disponibili, capacità di terapia intensiva e servizi di banca del sangue può fare una differenza cruciale negli esiti. Queste strutture sono attrezzate per rispondere rapidamente se si verifica un’emorragia, con risorse e personale specializzato pronti a intervenire.^[1]

Le strutture sanitarie svolgono un ruolo vitale nella prevenzione garantendo la prontezza. Ciò include avere un carrello per l’emorragia con farmaci necessari, forniture, liste di controllo e schede di istruzioni immediatamente disponibili nelle aree di parto. Stabilire un chiaro team di risposta e assicurarsi che tutti sappiano chi chiamare quando è necessario aiuto crea un sistema in cui può essere fornita un’assistenza rapida e coordinata quando i minuti contano.^[1]

Fisiopatologia

Comprendere cosa accade nel corpo durante l’emorragia post-partum aiuta a spiegare perché la prevenzione e il trattamento precoce sono così critici. In circostanze normali, il corpo ha meccanismi eleganti per controllare la perdita di sangue dopo il parto, ma questi sistemi possono fallire in vari modi.^[2]

Durante la gravidanza, la placenta si attacca alla parete uterina e sviluppa una ricca rete di vasi sanguigni che portano nutrienti e ossigeno al bambino in crescita. Questi vasi sanguigni sono grandi e trasportano un volume significativo di sangue. Dopo la nascita del bambino, l’utero continua a contrarsi, il che serve a due scopi importanti. Primo, le contrazioni aiutano a separare ed espellere la placenta dalla parete uterina. Secondo, e altrettanto importante, le contrazioni comprimono i vasi sanguigni nel sito in cui la placenta era attaccata, agendo come un laccio emostatico naturale per fermare il sanguinamento. Questa compressione è il meccanismo primario che previene l’emorragia dopo il parto.^[3]

Oltre alle contrazioni uterine, il sistema di coagulazione del sangue del corpo, chiamato cascata della coagulazione, svolge un ruolo vitale nel controllare la perdita di sangue. Quando i vasi sanguigni vengono danneggiati durante la separazione della placenta, la cascata della coagulazione attiva una serie di proteine nel sangue che lavorano insieme per formare coaguli. Questi coaguli sigillano i vasi danneggiati e fermano il sanguinamento. In condizioni fisiologiche normali, c’è un equilibrio accurato tra la formazione di coaguli e la fibrinolisi, che è il processo del corpo per scomporre i coaguli una volta che non sono più necessari.^[2][4]

Tuttavia, diverse cose possono andare storte con questi meccanismi protettivi. Quando si verifica l’atonia uterina, l’utero semplicemente non si contrae abbastanza vigorosamente o non mantiene le sue contrazioni. Senza una compressione adeguata dei vasi sanguigni, rimangono aperti e continuano a sanguinare liberamente. Ecco perché il massaggio uterino, che stimola manualmente le contrazioni, combinato con farmaci che promuovono le contrazioni uterine, costituisce la pietra angolare del trattamento per la maggior parte dei casi di emorragia post-partum.^[2]

I problemi con la placenta creano una fisiopatologia diversa. Quando pezzi di tessuto placentare rimangono attaccati alla parete uterina, impediscono fisicamente all’utero di contrarsi correttamente in quell’area. L’utero non può comprimere completamente i vasi sanguigni sotto il tessuto trattenuto, quindi il sanguinamento continua da quel sito. Nei casi di placenta invasiva, dove la placenta è cresciuta anormalmente in profondità dentro o attraverso la parete uterina, il normale processo di separazione non può avvenire e i vasi sanguigni non possono essere adeguatamente compressi, portando a un’emorragia grave che spesso richiede un intervento chirurgico.^[2]

Le cause traumatiche di emorragia comportano danni diretti ai vasi sanguigni da lacerazioni. A differenza del sanguinamento dal sito placentare che dipende dalla contrazione uterina per il controllo, il sanguinamento dalle lacerazioni richiede una riparazione diretta, come cucire insieme i tessuti lacerati. Gli ematomi si formano quando i vasi sanguigni sanguinano nei tessuti piuttosto che esternamente e il sangue si accumula in uno spazio chiuso, causando pressione, gonfiore e dolore.^[2]

Quando il sistema di coagulazione fallisce, come si verifica con le coagulopatie, il sangue non può formare coaguli efficaci anche quando i vasi sanguigni sono danneggiati. A volte il sanguinamento massiccio stesso causa problemi con la coagulazione attraverso una condizione chiamata coagulopatia diluzionale. Questo accade quando grandi volumi di fluidi intravenosi o prodotti del sangue vengono somministrati per sostituire la perdita di sangue, ma questi fluidi sostitutivi non contengono tutti i fattori di coagulazione di cui il sangue ha bisogno. I fattori di coagulazione diventano diluiti, rendendo il sangue meno in grado di coagulare, il che può peggiorare il sanguinamento in un ciclo pericoloso.^[1]

In alcune situazioni chirurgiche e traumatiche, inclusi i tagli cesarei, il sistema fibrinolitico del corpo può diventare iperattivo, portando all’iperfibrinolisi. In questa condizione, i coaguli vengono scomposti troppo rapidamente, prima che possano fermare efficacemente il sanguinamento. Gli organi ricchi di sostanze che attivano la fibrinolisi, incluso l’utero, sono particolarmente inclini a questo problema. I farmaci chiamati antifibrinolitici, come l’acido tranexamico, funzionano inibendo la scomposizione eccessiva dei coaguli, aiutando a stabilizzare il sanguinamento in queste situazioni.^[4][9]

Man mano che la perdita di sangue continua e il volume di sangue diminuisce, il corpo cerca di compensare aumentando la frequenza cardiaca per pompare il sangue rimanente più velocemente. Tuttavia, se si perde troppo sangue, la pressione sanguigna scende significativamente. Quando la pressione sanguigna scende troppo, gli organi vitali inclusi cuore, cervello e reni non ricevono abbastanza sangue ricco di ossigeno per funzionare correttamente. Questa cascata può portare a danni agli organi e, se non corretta rapidamente, può progredire verso il collasso cardiovascolare e la morte. Ecco perché il riconoscimento rapido e il trattamento immediato dell’emorragia post-partum sono così critici per prevenire questi esiti gravi.^[2]