Profilassi dell’emorragia – Diagnostica – Panoramica delle informazioni e delle ricerche cliniche

Quando si verifica un’emorragia significativa dopo il parto, l’identificazione rapida e una valutazione adeguata possono fare la differenza tra un pieno recupero e gravi complicazioni. Comprendere come i medici diagnosticano e monitorano il sanguinamento eccessivo aiuta a garantire che le madri ricevano cure tempestive e appropriate quando ne hanno più bisogno.

Introduzione: Chi Dovrebbe Sottoporsi alla Diagnostica e Quando

Ogni donna che partorisce necessita di un attento monitoraggio durante e immediatamente dopo il parto, indipendentemente dal fatto che presenti fattori di rischio noti per sanguinamento eccessivo. L’emorragia post-partum, che indica un grave sanguinamento dopo il parto, può capitare a chiunque, e gli studi dimostrano che circa il 20% dei casi si verifica in donne senza alcun fattore di rischio identificato.^[1] Questo significa che gli operatori sanitari devono essere pronti a riconoscere e rispondere a sanguinamenti pericolosi ad ogni parto.

Il processo di valutazione inizia tipicamente nel momento in cui inizia il travaglio e continua nelle ore e nei giorni successivi alla nascita. I team sanitari valutano il rischio di sanguinamento in diversi momenti chiave: quando una donna viene ricoverata in ospedale, all’inizio della seconda fase del travaglio quando iniziano le spinte, durante il trasferimento alle cure post-partum dopo il parto, e ogni volta che le condizioni della paziente cambiano.^[8] Questo monitoraggio continuo permette a medici e infermieri di identificare i problemi precocemente, prima che diventino pericolosi per la vita.

Alcune situazioni richiedono un’attenzione particolarmente accurata. Le donne che hanno sanguinamenti prima del parto, quelle che portano gemelli o più bambini, donne con infezioni del sacco amniotico, quelle con bambini molto grandi, donne significativamente sovrappeso, quelle al primo parto, donne con travaglio prolungato, e quelle con condizioni come la preeclampsia affrontano rischi più elevati.^[1] Tuttavia, poiché il sanguinamento pericoloso può colpire senza preavviso, tutte le donne meritano lo stesso livello di attenta osservazione durante e dopo il parto.

⚠️ Importante

Se si presenta un sanguinamento vaginale persistente e abbondante, vertigini, sensazione di svenimento, battito cardiaco accelerato, o passaggio di coaguli di sangue più grandi di una pallina da golf nelle ore, giorni o settimane dopo il parto, contattare immediatamente il proprio medico o cercare assistenza di emergenza. Questi sintomi possono indicare un’emorragia post-partum, che richiede trattamento urgente.^[3]

Metodi Diagnostici per Identificare il Sanguinamento Eccessivo

La diagnosi di sanguinamento grave dopo il parto si basa principalmente sull’osservazione attenta e sulla misurazione piuttosto che su esami di laboratorio complessi. Gli operatori sanitari utilizzano una combinazione di segni visibili, perdita di sangue misurata e cambiamenti nei segni vitali per determinare se una donna sta sperimentando livelli pericolosi di sanguinamento. La definizione moderna si concentra non solo sulla quantità di sangue perso, ma anche su come il corpo risponde a tale perdita.^[2]

Misurazione della Perdita di Sangue

Tradizionalmente, i medici definivano il sanguinamento significativo come una perdita di sangue superiore a 500 millilitri durante il parto vaginale o superiore a 1.000 millilitri durante il taglio cesareo. Tuttavia, gli operatori sanitari ora riconoscono che queste soglie non raccontano l’intera storia. L’approccio attuale considera qualsiasi perdita di sangue cumulativa di 1.000 millilitri o più come potenzialmente grave, indipendentemente dal fatto che il bambino sia nato per via vaginale o tramite chirurgia.^[2] Ancora più importante, i medici ora diagnosticano anche l’emorragia post-partum quando una perdita di sangue di qualsiasi entità si verifica insieme a segni che il corpo non sta gestendo bene il sanguinamento, come un calo della pressione sanguigna o un aumento della frequenza cardiaca.

La sfida sta nel misurare accuratamente quanto sangue è stato perso. La perdita di sangue durante il parto viene routinariamente sottostimata quando gli operatori sanitari semplicemente ipotizzano guardando i materiali imbevuti di sangue. Questo è il motivo per cui molti ospedali ora utilizzano metodi più precisi, come pesare spugne e teli chirurgici prima e dopo che assorbono il sangue, o utilizzare ausili visivi che aiutano il personale a stimare il volume di sangue in modo più accurato.^[1] Anche una perdita di sangue superiore a 500 millilitri durante il parto vaginale dovrebbe essere considerata anormale e può richiedere intervento, nonostante sia al di sotto della soglia formale per la diagnosi di emorragia post-partum.

Monitoraggio dei Segni Vitali e dei Sintomi Fisici

La risposta del corpo al sanguinamento spesso fornisce segnali di allarme più chiari rispetto alle sole misurazioni della perdita di sangue. I team sanitari monitorano attentamente i segni vitali, che includono pressione sanguigna, frequenza cardiaca, frequenza respiratoria e temperatura. Quando si verifica un sanguinamento significativo, la pressione sanguigna può calare e la frequenza cardiaca aumenta mentre il corpo cerca di compensare la perdita di volume sanguigno. Questi cambiamenti nei segni vitali, quando si verificano insieme al sanguinamento, indicano che l’emorragia sta influenzando la capacità del corpo di funzionare normalmente.^[3]

I sintomi fisici aiutano i medici a valutare la gravità della perdita di sangue. Le donne che sperimentano sanguinamenti pericolosi possono sentirsi stordite o con la testa leggera, specialmente quando si alzano in piedi o si siedono. Possono avere visione offuscata, sentirsi insolitamente deboli o affaticate, apparire pallide, o avere la pelle fredda e umida. Alcune donne sperimentano confusione o diventano meno reattive man mano che la perdita di sangue continua. Dolore e gonfiore nell’area vaginale o perineale possono indicare che il sangue si sta accumulando nei tessuti piuttosto che defluire visibilmente, una condizione chiamata ematoma.^[3]

Identificazione della Causa Attraverso Valutazione Sistematica

Una volta riconosciuto il sanguinamento eccessivo, gli operatori sanitari utilizzano un approccio sistematico per identificare perché sta accadendo. Il mnemonico delle “Quattro T” aiuta i medici a considerare rapidamente le quattro cause più comuni: problemi con il tono muscolare uterino, trauma fisico ai tessuti, tessuto placentare ritenuto e problemi di coagulazione del sangue.^[1]

La prima causa, problemi con il tono uterino, significa che l’utero non si sta contraendo correttamente dopo il parto. Questo rappresenta fino all’80% dei casi di emorragia post-partum.^[3] Dopo che il bambino e la placenta sono stati espulsi, l’utero dovrebbe contrarsi fermamente per chiudere i vasi sanguigni dove era attaccata la placenta. Quando queste contrazioni sono deboli o assenti, una condizione chiamata atonia uterina, il sangue continua a fluire da questi vasi aperti. I medici diagnosticano questa condizione palpando l’addome per verificare se l’utero è sodo o molle e flaccido.

Il trauma si riferisce a lesioni che possono causare sanguinamento, incluse lacerazioni nella vagina, cervice o perineo, rottura dell’utero, o rovesciamento dell’utero. Gli operatori sanitari eseguono un attento esame fisico per cercare queste lesioni, spesso utilizzando uno speculum per vedere all’interno della vagina ed esaminando la cervice sotto buona illuminazione.^[5]

La terza causa riguarda il tessuto ritenuto, il che significa che frammenti della placenta rimangono attaccati alla parete uterina o rimangono all’interno dell’utero dopo il parto. I medici esaminano la placenta immediatamente dopo il parto per assicurarsi che appaia completa. Se sembra mancare qualche pezzo o se il sanguinamento continua nonostante buone contrazioni uterine, il medico potrebbe dover esaminare l’interno dell’utero manualmente o con strumenti per rimuovere qualsiasi tessuto rimanente.^[5]

Infine, i problemi di trombina si riferiscono a disturbi della coagulazione del sangue. Il sistema di coagulazione del corpo coinvolge molte proteine e cellule del sangue che lavorano insieme per formare coaguli che fermano il sanguinamento. Quando questo sistema non funziona correttamente, una condizione chiamata coagulopatia, il sangue non coagula normalmente e il sanguinamento continua anche quando non c’è lesione evidente. Questo può accadere quando un massiccio sanguinamento diluisce i fattori di coagulazione, o quando sono presenti disturbi di coagulazione sottostanti.^[1]

Esami di Laboratorio e Analisi del Sangue

Mentre l’esame fisico e i segni vitali forniscono informazioni immediate, gli esami del sangue aiutano i medici a comprendere l’impatto del sanguinamento sul corpo e guidano le decisioni terapeutiche. Un’emocromo completo misura il numero di globuli rossi, che trasportano ossigeno in tutto il corpo. Un calo significativo nel numero di globuli rossi, misurato dai livelli di ematocrito, indica una sostanziale perdita di sangue.^[3]

Quando il sanguinamento è grave o continua nonostante il trattamento iniziale, ulteriori esami del sangue diventano importanti. I test della funzione coagulativa mostrano se il sangue può formare coaguli normalmente. Questi possono includere misurazioni di vari fattori della coagulazione, piastrine (le cellule del sangue che aiutano a formare coaguli), e fibrinogeno (una proteina essenziale per la coagulazione). Quando si verifica un sanguinamento massiccio, gli operatori sanitari potrebbero dover ordinare emoderivati per la trasfusione, e conoscere il gruppo sanguigno della paziente assicura che riceva sangue compatibile.^[1]

Tempistica della Diagnosi: Emorragia Primaria versus Secondaria

Il momento in cui si verifica il sanguinamento aiuta i medici a restringere le possibili cause e pianificare risposte appropriate. L’emorragia post-partum primaria si verifica entro le prime 24 ore dopo il parto, spesso durante o immediatamente dopo l’espulsione della placenta. Questo è il momento più pericoloso, e la maggior parte delle emorragie gravi si verifica durante questo periodo. I team sanitari mantengono un’osservazione particolarmente attenta durante queste ore perché una rapida perdita di sangue può portare a shock e morte se non trattata prontamente.^[2]

L’emorragia post-partum secondaria o tardiva si verifica da 24 ore fino a 12 settimane dopo il parto. Questo sanguinamento ritardato spesso deriva da frammenti di placenta rimasti nell’utero che successivamente si separano, o da infezioni. Sebbene generalmente meno immediatamente pericolosa per la vita rispetto all’emorragia primaria, il sanguinamento secondario richiede comunque attenzione medica e valutazione.^[2] Le donne che sperimentano un aumento del sanguinamento, passaggio di grandi coaguli, o sviluppano perdite maleodoranti nelle settimane dopo il parto dovrebbero contattare prontamente il loro medico.

⚠️ Importante

Gli operatori sanitari dovrebbero riesaminare i segni vitali di ogni donna e osservare il sanguinamento vaginale prima che lasci l’area del parto. Questa semplice pratica aiuta a rilevare un sanguinamento lento e costante che altrimenti potrebbe passare inosservato fino a diventare pericoloso.^[5] Se si è preoccupate per il proprio sanguinamento o si sente che qualcosa non va, parlare anche se si è già state controllate.

Diagnostica per la Qualificazione agli Studi Clinici

Gli studi clinici che testano nuovi approcci per prevenire o trattare il sanguinamento eccessivo dopo il parto utilizzano criteri diagnostici specifici per determinare quali pazienti possono partecipare. Questi criteri standardizzati assicurano che i ricercatori stiano studiando gruppi simili di pazienti e possano confrontare i risultati tra diversi studi. Comprendere questi standard di qualificazione aiuta a spiegare come la ricerca medica fa avanzare la cura delle donne che sperimentano complicazioni post-partum.

Definizioni e Misurazioni Standard

Gli studi clinici adottano tipicamente la definizione moderna di emorragia post-partum: perdita di sangue cumulativa di 1.000 millilitri o più, o perdita di sangue di qualsiasi quantità accompagnata da segni di ipovolemia, che significa che il corpo non ha abbastanza volume sanguigno per funzionare normalmente.^[2] I ricercatori devono utilizzare metodi coerenti per misurare la perdita di sangue in tutti i partecipanti, spesso impiegando tecniche precise come pesare materiali imbevuti di sangue piuttosto che affidarsi a stime visive. Questa standardizzazione permette agli scienziati di determinare accuratamente se un trattamento testato riduce effettivamente il sanguinamento.

Gli studi che valutano trattamenti preventivi possono includere tutte le donne che partoriscono, o possono concentrarsi specificamente su donne con fattori di rischio per emorragia. Gli studi che testano trattamenti per sanguinamento attivo tipicamente arruolano donne che sono già state diagnosticate con emorragia post-partum in base alla perdita di sangue misurata e ai segni clinici. Il momento dell’arruolamento è molto importante, in particolare per gli studi su farmaci come l’acido tranexamico, un farmaco che aiuta il sangue a coagulare. La ricerca ha dimostrato che questo farmaco riduce i decessi da sanguinamento quando somministrato entro le prime tre ore dopo l’inizio del parto, ma diventa meno efficace quando il trattamento viene ritardato.^[1]

Valutazione dei Fattori di Rischio

Molti studi clinici incorporano valutazioni del rischio di emorragia per categorizzare i partecipanti come a basso, medio o alto rischio. Queste valutazioni tipicamente esaminano fattori presenti al momento del ricovero in ospedale, durante il travaglio e al parto. I fattori di rischio comunemente valutati includono se la donna ha avuto sanguinamenti prima del parto, se il travaglio è stato artificialmente stimolato con farmaci, presenza di infezione nel liquido amniotico che circonda il bambino, dimensione del bambino, peso corporeo della madre e presenza di anemia prima del parto, gravidanza gemellare o multipla, problemi di pressione sanguigna come la preeclampsia, se questo è il primo bambino della donna, e quanto dura il travaglio.^[1]

I ricercatori utilizzano queste stratificazioni del rischio non solo per qualificare i partecipanti ma anche per analizzare se i trattamenti funzionano diversamente per donne a vari livelli di rischio. Alcuni interventi potrebbero beneficiare tutte le donne allo stesso modo, mentre altri potrebbero rivelarsi particolarmente preziosi per gruppi ad alto rischio. Queste informazioni aiutano i medici successivamente a decidere quali pazienti nella pratica regolare dovrebbero ricevere particolari misure preventive o trattamenti.

Monitoraggio Durante e Dopo il Trattamento

Gli studi clinici comportano un monitoraggio più intensivo rispetto alle cure cliniche di routine per tracciare esattamente come i partecipanti rispondono agli interventi. I ricercatori misurano la perdita di sangue in modo molto preciso, spesso utilizzando sistemi di raccolta calibrati. Registrano i segni vitali frequentemente, annotando qualsiasi cambiamento nella pressione sanguigna, frequenza cardiaca o altri indicatori della risposta del corpo al sanguinamento e al trattamento. I campioni di sangue vengono prelevati a intervalli specifici per misurare il numero di globuli rossi, i fattori di coagulazione e altri valori di laboratorio che rivelano l’impatto sia dell’emorragia che del trattamento.^[1]

Gli studi che testano interventi preventivi tipicamente monitorano i partecipanti durante il parto e il periodo post-partum immediato per vedere se il trattamento ha prevenuto con successo il sanguinamento eccessivo. Gli studi sui trattamenti per emorragia attiva tracciano non solo se il sanguinamento si ferma, ma anche quanto rapidamente si ferma, quanta trasfusione di sangue è necessaria, se diventano necessari interventi chirurgici, e soprattutto, se le donne sopravvivono e si riprendono senza complicazioni gravi.

Valutazione degli Esiti Oltre la Perdita di Sangue

Gli studi clinici moderni riconoscono che semplicemente misurare la perdita di sangue non cattura il quadro completo dell’emorragia post-partum e del suo trattamento. I ricercatori valutano anche esiti importanti come la necessità di trasfusione di sangue, lo sviluppo di complicazioni gravi come shock o insufficienza d’organo, ricovero in unità di terapia intensiva, necessità di procedure chirurgiche inclusa l’isterectomia, e morte da sanguinamento.^[6] Queste misure di esito più ampie aiutano a determinare se gli interventi migliorano veramente la salute e la sopravvivenza delle donne, non solo se riducono il volume di sangue perso.

Gli studi possono anche valutare le conseguenze a lungo termine che influenzano la qualità della vita. L’emorragia post-partum e i suoi trattamenti possono portare ad anemia, stanchezza estrema, difficoltà nel prendersi cura del neonato, depressione post-partum e problemi con l’allattamento. Alcune emorragie gravi danneggiano la ghiandola pituitaria nel cervello, causando una condizione chiamata sindrome di Sheehan che interferisce con la produzione di latte e altre funzioni ormonali.^[1] Tracciando questi esiti, i ricercatori aiutano a stabilire non solo se un trattamento funziona ma anche se vale eventuali effetti collaterali o costi potenziali.

Prognosi e Tasso di Sopravvivenza

Prognosi

Le prospettive per le donne che sperimentano emorragia post-partum dipendono fortemente dalla rapidità con cui il sanguinamento viene riconosciuto e trattato. Con un rilevamento precoce e un intervento tempestivo, la maggior parte delle donne si riprende completamente senza complicazioni durature.^[3] I fattori chiave che influenzano la prognosi includono la quantità di sangue perso, quanto rapidamente si verifica la perdita, quanto velocemente inizia il trattamento, e la salute generale della donna prima che iniziasse il sanguinamento.

Le donne che ricevono il trattamento entro le prime ore critiche hanno generalmente esiti eccellenti. Il corpo può compensare una moderata perdita di sangue quando interventi come la sostituzione di fluidi e farmaci per contrarre l’utero vengono avviati precocemente. Tuttavia, i ritardi nel riconoscere o trattare l’emorragia possono portare a complicazioni gravi. Una perdita di sangue massiccia può provocare shock, quando gli organi non ricevono abbastanza sangue ricco di ossigeno per funzionare. Questo può danneggiare il cuore, i reni, il fegato e il cervello. Alcune donne richiedono trasfusioni di sangue, che comportano i propri piccoli rischi di reazioni o infezioni.^[5]

Gli esiti a lungo termine dopo una grave emorragia post-partum variano. Molte donne sperimentano stanchezza e anemia per settimane o mesi dopo l’episodio di sanguinamento, il che può rendere più difficile prendersi cura di un neonato. L’anemia grave aumenta il rischio di depressione post-partum, influenzando sia il benessere della madre che la sua capacità di legare con il bambino e prendersene cura.^[5] Nei casi più estremi, lo shock emorragico può causare danni permanenti alla ghiandola pituitaria, portando a difficoltà con l’allattamento e richiedendo una terapia ormonale sostitutiva a vita. Alcune donne che sperimentano emorragie potenzialmente letali richiedono la rimozione dell’utero per salvare la loro vita, impedendo gravidanze future.

L’accesso a strutture mediche appropriate influenza significativamente la prognosi. Le donne che partoriscono in ospedali con servizi chirurgici immediatamente disponibili, capacità di terapia intensiva e banche del sangue hanno esiti migliori quando si verificano complicazioni. Questo è particolarmente importante per le donne note per essere ad alto rischio di emorragia prima dell’inizio del parto.^[1]

Tasso di Sopravvivenza

L’emorragia post-partum rimane una delle principali cause di morte materna nel mondo, rappresentando circa un quarto di tutti i decessi materni a livello globale. Tuttavia, i tassi di mortalità variano drammaticamente in base alla posizione geografica e all’accesso alle risorse sanitarie. Negli Stati Uniti, l’emorragia post-partum rappresenta circa il 12% dei decessi materni, che si traduce in circa 1,7 decessi per 100.000 nati vivi.^[6] Questo rappresenta una diminuzione della mortalità da emorragia post-partum dalla fine degli anni ’80, probabilmente dovuta a un miglior riconoscimento, protocolli di trattamento standardizzati e maggiore disponibilità di trasfusioni di sangue e interventi chirurgici.

La stragrande maggioranza delle donne che sperimentano emorragia post-partum sopravvive con un trattamento appropriato. Gli studi dimostrano che l’emorragia post-partum si verifica in circa l’1% al 5% di tutti i parti, e la maggior parte dei casi non è pericolosa per la vita quando gestita tempestivamente.^[3] Il tasso di sopravvivenza migliora drasticamente quando i team sanitari seguono protocolli standardizzati per il riconoscimento precoce e la risposta rapida. I decessi si verificano principalmente quando l’emorragia non viene riconosciuta abbastanza rapidamente, quando il trattamento viene ritardato, o quando le strutture mancano di risorse essenziali come emoderivati o capacità chirurgiche.

Interventi specifici hanno dimostrato di migliorare i tassi di sopravvivenza. L’uso dell’acido tranexamico, un farmaco che aiuta il sangue a coagulare, riduce la mortalità dovuta al sanguinamento quando somministrato entro le prime tre ore dall’inizio del parto, anche se non cambia la mortalità complessiva per tutte le cause.^[1] L’implementazione di protocolli di trasfusione massiva, che forniscono accesso rapido a emoderivati nei casi di emorragia grave superiore a 1.500 millilitri, aiuta a prevenire decessi da complicazioni come la coagulopatia diluizionale, dove la trasfusione di fluidi senza adeguati fattori di coagulazione peggiora il sanguinamento.

Il rischio di morte aumenta quando le donne sperimentano alcune complicazioni insieme all’emorragia. Lo sviluppo di coagulazione intravascolare disseminata, dove il sistema di coagulazione diventa sopraffatto e fallisce in tutto il corpo, comporta un’alta mortalità. L’emorragia grave che porta a insufficienza renale acuta, sindrome da distress respiratorio acuto dell’adulto o collasso cardiovascolare peggiora significativamente le possibilità di sopravvivenza.^[6] Tuttavia, anche queste complicazioni gravi possono spesso essere sopravvissute quando trattate in strutture ben attrezzate con team esperti.

È importante notare che molti decessi da emorragia post-partum sono considerati prevenibili. Circa il 3% al 5% delle donne sperimenta questa complicazione, ma con preparazione adeguata, riconoscimento precoce e risposta rapida basata sul lavoro di squadra, la maggior parte sopravvive senza effetti gravi a lungo termine.^[1] Gli sforzi continui per migliorare la sicurezza materna si concentrano sull’assicurare che tutte le strutture per il parto abbiano protocolli standardizzati, personale formato, farmaci e forniture immediatamente disponibili e piani chiari per intensificare le cure quando i trattamenti iniziali non fermano il sanguinamento.