Neuroblastoma

Il neuroblastoma è una forma rara di tumore infantile che si sviluppa nel tessuto nervoso immaturo, colpendo più comunemente neonati e bambini piccoli prima dei cinque anni. Questa malattia complessa inizia nelle cellule nervose chiamate neuroblasti e si manifesta spesso nelle ghiandole surrenali, anche se può comparire ovunque lungo il sistema nervoso simpatico dal collo al bacino.

Indice dei contenuti

• Comprendere la Portata: Epidemiologia del Neuroblastoma
• Quali Sono le Cause del Neuroblastoma?
• Fattori di Rischio: Chi Ha Maggiori Probabilità di Sviluppare il Neuroblastoma?
• Riconoscere i Segnali: Sintomi del Neuroblastoma
• Prevenzione: Il Neuroblastoma Può Essere Prevenuto?
• Cosa Accade nel Corpo: Fisiopatologia del Neuroblastoma
• Approcci Terapeutici per il Neuroblastoma
• Prognosi e Cosa Aspettarsi
• Possibili Complicazioni
• Impatto sulla Vita Quotidiana
• Metodi Diagnostici
• Studi Clinici in Corso

Comprendere la Portata: Epidemiologia del Neuroblastoma

Il neuroblastoma rappresenta uno dei tumori più enigmatici nella medicina pediatrica. Sebbene sia raro nella popolazione generale, è il tumore più comune nei neonati e il terzo tipo più frequente di cancro infantile in assoluto, dopo la leucemia e i tumori cerebrali. Negli Stati Uniti vengono diagnosticati ogni anno circa 650-800 nuovi casi, che si traducono in circa un caso ogni 7.000 nascite.^[1][2][3]

La malattia mostra una forte preferenza per i bambini molto piccoli. Circa il 37 percento dei pazienti viene diagnosticato nel primo anno di vita, e approssimativamente il 90 percento ha meno di cinque anni al momento della diagnosi. L’età media quando il neuroblastoma viene rilevato per la prima volta è di soli 17 mesi.^[3][7] Ciò che rende questo particolarmente sorprendente è che il tasso più alto di diagnosi si verifica nel primo mese di vita, evidenziando come il neuroblastoma sia davvero una malattia della prima infanzia.^[7]

Interessante notare che il neuroblastoma sembra colpire diversi gruppi razziali ed etnici con tassi variabili. I bambini bianchi non ispanici hanno il rischio più elevato di sviluppare questo tumore rispetto a tutti gli altri gruppi razziali ed etnici. I bambini ispanici, i bambini asiatici o delle isole del Pacifico non ispanici, i bambini nativi americani e dell’Alaska non ispanici, e i bambini neri non ispanici mostrano tutti rischi relativi inferiori.^[7] C’è anche una leggera differenza di genere, con i maschi colpiti leggermente più spesso delle femmine in un rapporto di circa 1,2 a 1.^[9]

Quali Sono le Cause del Neuroblastoma?

La causa esatta del neuroblastoma rimane in gran parte sconosciuta alla scienza medica. A differenza di molti tumori degli adulti che possono essere collegati a fattori di stile di vita o esposizioni ambientali, il neuroblastoma si sviluppa da cambiamenti nelle cellule che si verificano prima o poco dopo la nascita. La malattia nasce quando cellule nervose in via di sviluppo, chiamate neuroblasti (cellule nervose immature che non si sono ancora completamente sviluppate), iniziano a crescere e moltiplicarsi in modo incontrollato.^[1][2]

Questi neuroblasti sono presenti in un bambino in via di sviluppo e normalmente maturano in cellule nervose funzionanti o in cellule che costituiscono le ghiandole surrenali. Tuttavia, nel neuroblastoma, qualcosa va storto durante questo processo di sviluppo. Modifiche ai geni o ai cromosomi possono causare la moltiplicazione incontrollata di queste cellule nervose in via di sviluppo, portando alla formazione di tumori. Questi tumori spesso si formano prima della nascita durante la fase fetale, anche se i sintomi potrebbero non apparire fino a più tardi nell’infanzia o nella prima fanciullezza.^[2][3]

Gli scienziati hanno identificato diversi cambiamenti genetici associati al neuroblastoma. La malattia coinvolge varie aberrazioni citogenetiche (anomalie nei cromosomi), inclusa la perdita di parti del cromosoma 1p e 11q, cambiamenti nel numero di copie di 1q21 e guadagno del cromosoma 17q.^[3] Particolarmente importante è l’amplificazione dell’oncogene MYCN (un gene che quando alterato può contribuire allo sviluppo del cancro), che si trova in circa il 25 percento dei pazienti ed è associato ai risultati peggiori.^[3]

Gli studi sui fattori ambientali non hanno chiaramente collegato alcuna esposizione specifica durante la gravidanza o il concepimento allo sviluppo del neuroblastoma. Mentre i ricercatori continuano a indagare possibili influenze ambientali, non sono state stabilite connessioni definitive.^[3][7]

Fattori di Rischio: Chi Ha Maggiori Probabilità di Sviluppare il Neuroblastoma?

La maggior parte dei casi di neuroblastoma si verifica sporadicamente, il che significa che accadono per caso senza alcuna ragione chiara. Tuttavia, sono stati identificati alcuni fattori che possono aumentare il rischio di sviluppare questo tumore. Comprendere questi fattori di rischio aiuta le famiglie e i medici a rimanere vigili, anche se è importante notare che avere un fattore di rischio non garantisce che un bambino svilupperà la malattia.^[11]

La storia familiare gioca un ruolo piccolo ma significativo nel neuroblastoma. Circa l’uno o due percento dei bambini con neuroblastoma ha una storia familiare della malattia, nota come neuroblastoma familiare o ereditario.^[2][3] In queste famiglie sono state identificate mutazioni genetiche in geni specifici. I geni più comunemente colpiti sono ALK e PHOX2B, e le mutazioni in questi geni sono associate a forme ereditarie di neuroblastoma.^[2][3]

I bambini con neuroblastoma familiare hanno spesso alcune caratteristiche distintive. Vengono frequentemente diagnosticati in età più precoce rispetto ai bambini con malattia sporadica, con un’età media di nove mesi. Hanno anche maggiori probabilità di avere tumori primari multipli, il che significa che il cancro può apparire in più di una posizione nel corpo.^[9]

Alcune condizioni genetiche e sindromi di predisposizione al cancro aumentano anche il rischio di neuroblastoma. I bambini con sindrome di Li-Fraumeni, sindrome di Beckwith-Wiedemann, sindrome di Noonan, sindrome di Costello, neurofibromatosi di tipo 1 o sindromi di feocromocitoma/paraganglioma hanno un rischio elevato rispetto alla popolazione generale.^[2][11] Alcuni bambini con queste condizioni possono beneficiare di screening regolari per il neuroblastoma fino al raggiungimento dei dieci anni di età.^[4]

Il neuroblastoma è stato anche diagnosticato insieme ad altre condizioni congenite come la malattia di Hirschsprung e il disturbo da ipoventilazione congenita.^[3] Sebbene esistano queste associazioni, la maggior parte dei bambini con neuroblastoma non ha fattori di rischio identificabili o storia familiare.

Riconoscere i Segnali: Sintomi del Neuroblastoma

I sintomi del neuroblastoma possono variare notevolmente da bambino a bambino, dipendendo principalmente da dove si trova il tumore nel corpo e se il cancro si è diffuso ad altre aree. Poiché il neuroblastoma può manifestarsi ovunque lungo il sistema nervoso simpatico, i segni possono essere piuttosto diversi da un paziente all’altro. Questa variabilità a volte rende la malattia difficile da riconoscere nelle sue fasi iniziali.^[1][3]

Il sintomo più comune è un nodulo o un’area gonfia che può essere sentita o vista. Poiché il neuroblastoma inizia più spesso nelle ghiandole surrenali o nel tessuto nervoso nell’addome, molti bambini presentano una massa nella zona della pancia. I genitori potrebbero notare che la pancia del loro bambino appare gonfia o sporgente. Se il tumore è nel torace, potrebbe causare difficoltà respiratorie o un nodulo che può essere sentito nella zona del petto. Quando il neuroblastoma si verifica nel collo, può apparire un nodulo visibile o palpabile.^[2][4]

Il dolore osseo è un altro sintomo significativo, particolarmente quando il neuroblastoma si è diffuso alle ossa. I bambini possono lamentare dolore alle ossa o possono iniziare a zoppicare senza alcuna lesione apparente.^[2][4] Questo può essere particolarmente evidente se il bambino camminava normalmente e improvvisamente sviluppa una zoppia inspiegabile.

I sintomi oculari sono caratteristiche distintive del neuroblastoma. Alcuni bambini sviluppano occhi sporgenti, occhiaie o lividi intorno agli occhi che sembrano occhi neri, o palpebre superiori cadenti. Questi sintomi possono verificarsi quando il cancro si diffonde nell’area dietro gli occhi o quando colpisce i nervi che controllano il movimento oculare. Alcuni bambini possono anche sperimentare movimenti oculari incontrollabili.^[2][4]

Possono anche apparire sintomi generali che colpiscono tutto il corpo. Questi includono febbre inspiegabile, sentirsi molto stanchi, perdita di appetito che porta a perdita di peso, e facilità a sviluppare lividi o sanguinamento. Alcuni bambini possono sviluppare anemia (una condizione in cui il corpo non ha abbastanza globuli rossi sani).^[2][4]

In alcuni casi, il neuroblastoma può causare sintomi più insoliti. La pressione alta potrebbe svilupparsi se il tumore comprime il rene o se il tumore stesso produce sostanze che aumentano la pressione sanguigna. Alcuni bambini sperimentano aumento della frequenza cardiaca e arrossamento dovuto a sostanze prodotte dal tumore. In rari casi, i bambini potrebbero avere diarrea causata da sostanze prodotte dal tumore. Debolezza o persino paralisi possono verificarsi se il tumore cresce vicino o preme sul midollo spinale.^[2][8]

Una condizione rara ma notevole chiamata sindrome da opsoclono/mioclono (una condizione neurologica che causa movimenti oculari rapidi e irregolari e movimenti muscolari a scatti) può verificarsi con il neuroblastoma. I bambini con questa sindrome sperimentano movimenti oculari incontrollabili e movimenti corporei “a scatti”.^[2][7]

Prevenzione: Il Neuroblastoma Può Essere Prevenuto?

Attualmente non esistono modi noti per prevenire lo sviluppo del neuroblastoma. Poiché la malattia ha origine da cambiamenti che si verificano durante lo sviluppo fetale o poco dopo la nascita, e poiché nessuna esposizione ambientale specifica è stata definitivamente collegata alla sua insorgenza, le tradizionali strategie di prevenzione non si applicano a questo tumore.^[3][7]

Per le famiglie con una predisposizione genetica nota al neuroblastoma, come quelle con mutazioni nei geni ALK o PHOX2B, o quelle con alcune sindromi ereditarie, la consulenza genetica può essere preziosa. I consulenti genetici e i professionisti sanitari appositamente formati possono discutere la storia medica della famiglia e aiutare a determinare se i test genetici potrebbero essere utili. Queste informazioni possono aiutare le famiglie a comprendere i loro rischi e prendere decisioni informate sul monitoraggio.^[11]

Nelle famiglie con una storia di neuroblastoma o nei bambini con specifiche mutazioni genetiche o sindromi ereditarie, può essere raccomandato uno screening regolare fino a quando il bambino raggiunge i dieci anni di età. Questo screening comporta tipicamente diversi test eseguiti a intervalli regolari, inclusa l’ecografia addominale per cercare tumori, test delle urine per verificare livelli elevati di sostanze chiamate catecolamine che le cellule del neuroblastoma producono, e radiografie del torace. Questi approcci di monitoraggio mirano alla diagnosi precoce piuttosto che alla prevenzione, consentendo di iniziare il trattamento il prima possibile se si sviluppa un neuroblastoma.^[4]

È importante comprendere che i programmi di screening su larga scala per il neuroblastoma nella popolazione generale di neonati sono stati studiati ma non sono raccomandati. Studi basati sulla popolazione hanno mostrato che mentre lo screening poteva rilevare neuroblastomi, spesso identificava tumori che sarebbero regrediti da soli e non migliorava i tassi di sopravvivenza complessivi.^[7]

Cosa Accade nel Corpo: Fisiopatologia del Neuroblastoma

Il neuroblastoma ha origine nelle cellule che formano il sistema nervoso simpatico. Questa parte del sistema nervoso controlla funzioni corporee automatiche come la frequenza cardiaca, la pressione sanguigna e la digestione. Durante lo sviluppo normale, cellule speciali chiamate cellule progenitrici della cresta neurale migrano in varie parti del corpo e maturano in diversi tipi di cellule, comprese le cellule nervose e le cellule delle ghiandole surrenali.^[3][7]

Le ghiandole surrenali si trovano sopra ciascun rene nella parte posteriore dell’addome superiore. Queste piccole ma importanti ghiandole producono ormoni che aiutano il corpo a rispondere allo stress, regolano il metabolismo, controllano il sistema immunitario e mantengono la pressione sanguigna. Il neuroblastoma si sviluppa più comunemente in queste ghiandole surrenali, ma può anche manifestarsi ovunque lungo la catena di tessuto nervoso che corre dal collo attraverso il torace e nell’addome e nel bacino.^[1][4]

Nel neuroblastoma, il normale processo di sviluppo delle cellule nervose va storto. Invece di maturare in cellule nervose completamente funzionali, i neuroblasti rimangono immaturi e iniziano a moltiplicarsi in modo incontrollato. Questa crescita incontrollata porta alla formazione di una massa tumorale solida. I cambiamenti genetici che guidano questa crescita anormale possono coinvolgere molti geni e cromosomi diversi.^[2][3]

Uno dei cambiamenti genetici più significativi è l’amplificazione dell’oncogene MYCN. Quando sono presenti copie multiple di questo gene, il neuroblastoma tende ad essere molto più aggressivo e difficile da trattare. Questo cambiamento genetico si trova in circa il 25 percento dei casi di neuroblastoma e influenza fortemente come i medici classificano la malattia e pianificano il trattamento.^[3]

Il neuroblastoma ha la capacità di diffondersi oltre la sua posizione originale. Quando questo accade, le cellule tumorali viaggiano più comunemente verso i linfonodi, il midollo osseo, le ossa, il fegato e la pelle nei neonati e nei bambini. Negli adolescenti, la malattia può diffondersi anche ai polmoni e al cervello. Al momento della diagnosi, molti bambini hanno già il cancro diffuso ad altre parti del corpo, condizione definita malattia metastatica (cancro che si è diffuso da dove è iniziato ad altre parti del corpo). Infatti, dal 70 all’80 percento dei bambini ha malattia metastatica al momento della diagnosi.^[2][11]

Il comportamento biologico del neuroblastoma è altamente variabile e abbastanza unico tra i tumori. Alcuni neuroblastomi, particolarmente nei neonati molto piccoli, possono spontaneamente maturare in tumori benigni o semplicemente scomparire senza alcun trattamento. Altri neuroblastomi sono estremamente aggressivi e difficili da trattare nonostante una terapia intensiva. Gli scienziati stanno lavorando per comprendere cosa fa sì che alcuni neuroblastomi si comportino così diversamente dagli altri, e questa comprensione aiuta i medici a categorizzare i pazienti in gruppi di rischio e personalizzare il trattamento di conseguenza.^[2][9]

Il tumore può produrre varie sostanze che causano sintomi. Per esempio, le cellule del neuroblastoma possono produrre catecolamine, che sono sostanze chimiche che normalmente aiutano il corpo a rispondere allo stress. Quando queste sono prodotte in eccesso dal tumore, si scompongono in sostanze chiamate acido vanilmandelico (VMA) e acido omovanillico (HVA), che possono essere rilevate nei test delle urine. Trovare livelli elevati di queste sostanze è uno dei modi con cui i medici diagnosticano il neuroblastoma.^[4]

La posizione e l’estensione del tumore influenzano come questo impatta il corpo. Un tumore nel torace potrebbe premere sulle vie respiratorie e rendere difficile la respirazione. Un tumore nell’addome può premere sugli organi e causare dolore o gonfiore. Se il tumore cresce vicino alla colonna vertebrale, può comprimere il midollo spinale, potenzialmente causando debolezza o paralisi. Comprendere questi effetti fisici aiuta i medici ad anticipare le complicazioni e pianificare strategie di trattamento appropriate.^[2][8]

Approcci Terapeutici per il Neuroblastoma

Quando a un bambino viene diagnosticato il neuroblastoma, l’équipe medica inizia immediatamente a pianificare una strategia terapeutica personalizzata per quel bambino specifico. L’obiettivo finale non è solo eliminare le cellule tumorali, ma anche preservare la qualità della vita e ridurre al minimo le complicanze a lungo termine. Per alcuni bambini con forme meno aggressive della malattia, il trattamento può concentrarsi semplicemente sull’osservazione e sulle cure di supporto. Per altri che affrontano un neuroblastoma ad alto rischio, l’obiettivo diventa prevenire il ritorno del tumore dopo una terapia intensiva, poiché la recidiva comporta una prognosi molto più sfavorevole.

Le decisioni terapeutiche dipendono fortemente da diversi fattori. L’età del bambino al momento della diagnosi gioca un ruolo cruciale: i neonati e i bambini molto piccoli hanno spesso risultati migliori rispetto ai bambini più grandi con stadi simili della malattia. È importante anche la localizzazione del tumore primario, così come il fatto che il tumore si sia diffuso o meno in parti distanti del corpo come ossa, midollo osseo, fegato o linfonodi. Le caratteristiche biologiche delle stesse cellule tumorali, incluse specifiche alterazioni genetiche, aiutano i medici a prevedere quanto aggressiva sarà la malattia e quanto bene potrebbe rispondere alle varie terapie.

Chirurgia

La chirurgia svolge un ruolo importante nella gestione del neuroblastoma. Per i bambini con tumori localizzati che non si sono diffusi, la rimozione chirurgica del tumore può essere l’unico trattamento necessario. Il chirurgo tenta di rimuovere l’intero tumore insieme a un margine di tessuto sano quando possibile. Tuttavia, i tumori del neuroblastoma spesso crescono vicino a strutture vitali come i principali vasi sanguigni, il midollo spinale o organi importanti, il che può rendere la rimozione chirurgica completa difficile o pericolosa.^[12]

In molti casi, la chirurgia non è il primo passo. Invece, i bambini ricevono prima la chemioterapia per ridurre il tumore, rendendolo più piccolo e più sicuro da rimuovere. Questo approccio, chiamato terapia neoadiuvante, può trasformare un tumore inoperabile in uno che può essere asportato in sicurezza. Dopo diversi cicli di chemioterapia, il chirurgo esegue quella che viene chiamata escissione primaria ritardata, tentando di rimuovere il più possibile del tumore rimanente.

Chemioterapia

La chemioterapia utilizza farmaci potenti per uccidere le cellule tumorali o impedire loro di crescere e dividersi. Per il neuroblastoma, la chemioterapia viene somministrata principalmente attraverso un catetere venoso centrale, un tubicino sottile inserito in una vena grande che consente la somministrazione ripetuta di farmaci senza multiple punture. La maggior parte della chemioterapia per il neuroblastoma viene somministrata in ospedale come trattamento in regime di ricovero, dove il personale medico può monitorare attentamente il bambino e fornire cure di supporto.^[14]

Diversi farmaci chemioterapici vengono utilizzati contro il neuroblastoma, spesso in combinazione. Gli agenti comuni includono ciclofosfamide, doxorubicina, etoposide, cisplatino e carboplatino. Ogni farmaco agisce in modo diverso per attaccare le cellule tumorali, e l’uso di più farmaci insieme può essere più efficace degli agenti singoli. Il trattamento viene somministrato in cicli, con periodi di somministrazione dei farmaci seguiti da periodi di riposo per consentire al corpo di recuperare.

La durata della chemioterapia varia considerevolmente. I bambini con neuroblastoma a basso rischio possono ricevere solo pochi cicli nell’arco di diversi mesi. Quelli con malattia a rischio intermedio in genere si sottopongono a chemioterapia più intensiva della durata di quattro-otto mesi. I pazienti ad alto rischio affrontano i cicli di trattamento più lunghi, spesso superiori a un anno quando vengono incluse tutte le fasi della terapia.

Radioterapia

La radioterapia utilizza fasci ad alta energia per danneggiare il DNA delle cellule tumorali, impedendo loro di crescere e dividersi. Nel trattamento del neuroblastoma, la radioterapia può essere utilizzata per trattare il sito del tumore primario dopo chirurgia e chemioterapia, specialmente nei pazienti ad alto rischio. Può anche essere diretta verso aree in cui il tumore si è diffuso, come ossa o altri siti distanti.^[15]

Le moderne tecniche di radiazione consentono ai medici di colpire i tumori con precisione riducendo al minimo l’esposizione ai tessuti sani circostanti. La dose totale di radiazioni è divisa in molteplici piccoli trattamenti giornalieri, tipicamente somministrati cinque giorni alla settimana per diverse settimane. Questo approccio, chiamato frazionamento, consente ai tessuti normali il tempo di ripararsi tra i trattamenti mentre danneggia costantemente le cellule tumorali.

Chemioterapia ad Alto Dosaggio con Salvataggio delle Cellule Staminali

Per i bambini con neuroblastoma ad alto rischio, le dosi standard di chemioterapia potrebbero non essere sufficienti a curare la malattia. In questi casi, i medici possono raccomandare la chemioterapia ad alto dosaggio seguita da trapianto autologo di cellule staminali, chiamato anche salvataggio delle cellule staminali. Questo approccio intensivo utilizza dosi di chemioterapia molto più elevate di quelle che il corpo potrebbe normalmente tollerare, colpendo specificamente eventuali cellule tumorali rimanenti dopo il trattamento iniziale.^[16]

Prima di ricevere la chemioterapia ad alto dosaggio, il bambino si sottopone a una procedura di raccolta in cui le proprie cellule staminali emopoietiche vengono prelevate dal flusso sanguigno o dal midollo osseo e congelate per la conservazione. Dopo la somministrazione della chemioterapia ad alto dosaggio, che distrugge il midollo osseo insieme alle cellule tumorali, le cellule staminali conservate vengono restituite al corpo del bambino attraverso un’infusione endovenosa. Queste cellule staminali viaggiano verso il midollo osseo e iniziano a produrre nuove cellule del sangue, ripristinando eventualmente la normale produzione di cellule ematiche.

Immunoterapia

Un progresso significativo nel trattamento del neuroblastoma è stata l’introduzione dell’immunoterapia, in particolare per la malattia ad alto rischio. L’immunoterapia più ampiamente utilizzata per il neuroblastoma è il dinutuximab, un anticorpo monoclonale che riconosce e si lega a una sostanza chiamata GD2 presente sulla superficie delle cellule di neuroblastoma. Quando il dinutuximab si attacca a queste cellule tumorali, allerta il sistema immunitario del corpo ad attaccarle e distruggerle.^[17]

Il dinutuximab viene tipicamente somministrato insieme a molecole immunostimolanti chiamate citochine, in particolare il fattore stimolante le colonie di granulociti-macrofagi (GM-CSF) e l’interleuchina-2 (IL-2), che aiutano ad attivare le cellule immunitarie. Questa terapia combinata viene solitamente somministrata dopo la chemioterapia ad alto dosaggio e il trapianto di cellule staminali nei pazienti ad alto rischio, come parte di quella che i medici chiamano fase di post-consolidamento o mantenimento del trattamento.

Terapia con Retinoidi

Dopo aver completato le fasi intensive del trattamento, molti bambini ricevono un farmaco chiamato isotretinoina, che è una forma di vitamina A (chiamata anche acido 13-cis-retinoico o retinoide). L’isotretinoina funziona in modo diverso dalla chemioterapia: invece di uccidere direttamente le cellule tumorali, incoraggia eventuali cellule di neuroblastoma rimanenti a maturare in cellule nervose più normali, un processo chiamato differenziazione. Le cellule differenziate si comportano più normalmente e sono meno propense a crescere in modo incontrollato.^[18]

L’isotretinoina viene somministrata per via orale in capsule, rendendola uno dei pochi trattamenti per il neuroblastoma che può essere assunto a casa. Il ciclo tipico dura sei mesi, con il farmaco assunto per due settimane seguito da due settimane di pausa, ripetendo questo ciclo.

Prognosi e Cosa Aspettarsi

Quando a un bambino viene diagnosticato il neuroblastoma, una delle prime domande che pesa sulla mente dei genitori riguarda il futuro. Le prospettive per i bambini con neuroblastoma possono variare significativamente a seconda di diversi fattori importanti. L’età al momento della diagnosi gioca un ruolo cruciale nel determinare ciò che ci aspetta. I bambini diagnosticati prima di compiere 18 mesi di età hanno generalmente maggiori possibilità di successo del trattamento rispetto ai bambini più grandi. Infatti, i tassi di sopravvivenza per i neonati diagnosticati prima del primo anno di vita sono migliorati drammaticamente, raggiungendo fino al 93% di sopravvivenza a cinque anni negli ultimi decenni.^[13]

Lo stadio della malattia al momento della diagnosi è un altro fattore critico che modella le aspettative. Il neuroblastoma viene classificato in diversi stadi in base a quanto il tumore si è diffuso e se sono presenti determinate caratteristiche ad alto rischio. I neuroblastomi a basso rischio hanno spesso una prognosi eccellente, con tassi di guarigione che raggiungono fino al 92% in alcuni gruppi.^[9] Si tratta tipicamente di tumori più piccoli che non si sono diffusi ampiamente e che mancano di certe alterazioni genetiche che rendono il cancro più aggressivo.

I casi a rischio intermedio si collocano nel mezzo e richiedono tipicamente livelli moderati di trattamento. Tuttavia, il neuroblastoma ad alto rischio presenta una sfida più seria. Circa il 50-60% dei pazienti rientra in questa categoria ad alto rischio e, nonostante approcci terapeutici aggressivi, le prospettive rimangono più incerte.^[9] La malattia ad alto rischio è spesso caratterizzata dalla presenza di determinate caratteristiche genetiche, come l’amplificazione di MYCN, che significa copie extra di un gene che stimola la crescita delle cellule tumorali. Circa il 25% dei pazienti con neuroblastoma presenta questa amplificazione, ed è associata a risultati peggiori.^[3]

Le statistiche sulla sopravvivenza mostrano miglioramenti significativi nel tempo. Tra il 1975 e il 2020, i tassi complessivi di sopravvivenza per i bambini con neuroblastoma sono aumentati sostanzialmente, dal 52% al 74%.^[9] Per i bambini di età compresa tra 1 e 14 anni, il tasso di sopravvivenza a cinque anni è migliorato dal 34% all’83% durante lo stesso periodo.^[7] Questi miglioramenti riflettono una migliore comprensione della malattia, trattamenti più mirati e cure di supporto migliorate.

Possibili Complicazioni

Il neuroblastoma e il suo trattamento possono portare a varie complicazioni di cui i genitori dovrebbero essere consapevoli. Alcune complicazioni derivano direttamente dal tumore stesso, mentre altre risultano dalle terapie intensive necessarie per combattere il cancro.

Una delle complicazioni immediate che può verificarsi dal tumore stesso riguarda la compressione di strutture vitali. Quando un neuroblastoma cresce vicino al midollo spinale, può premere contro il delicato tessuto nervoso che attraversa la colonna vertebrale. Questa compressione può causare mal di schiena, debolezza alle gambe, difficoltà a camminare o, nei casi gravi, paralisi.^[4] Questa è considerata un’emergenza medica che richiede un trattamento urgente per prevenire danni nervosi permanenti.

Alcuni bambini sviluppano una condizione insolita chiamata sindrome opsoclono-mioclono, che sembra essere causata dalla reazione del sistema immunitario al tumore. Questa sindrome causa movimenti oculari rapidi e scattanti che non possono essere controllati, insieme a movimenti muscolari irregolari e scoordinati in tutto il corpo.^[7] I bambini con questa complicazione possono avere difficoltà con l’equilibrio e la coordinazione.

Le infezioni rappresentano un rischio significativo durante il trattamento del neuroblastoma. La chemioterapia e altri trattamenti intensivi sopprimono il sistema immunitario, rendendo più difficile per il corpo combattere batteri, virus e funghi. Anche le infezioni minori possono diventare rapidamente gravi quando i conteggi dei globuli bianchi di un bambino sono bassi. Le famiglie devono essere vigili riguardo al lavaggio delle mani, evitare le folle e controllare la febbre o altri segni di infezione.

Le complicazioni a lungo termine, chiamate anche effetti tardivi, potrebbero non comparire fino a mesi o anni dopo la fine del trattamento. Questi possono includere perdita dell’udito da determinati farmaci chemioterapici, problemi cardiaci o renali da trattamenti intensivi, ritardi nella crescita, squilibri ormonali, difficoltà di apprendimento e un aumento del rischio di sviluppare secondi tumori più avanti nella vita.^[21] Non tutti i bambini sperimentano questi effetti tardivi, ma un monitoraggio ravvicinato è importante per tutta l’infanzia e nell’età adulta.

Impatto sulla Vita Quotidiana

La diagnosi e il trattamento del neuroblastoma influenzano profondamente non solo il bambino ma l’intera vita quotidiana della famiglia. I cambiamenti iniziano dal momento della diagnosi e continuano durante il trattamento, la guarigione e oltre.

Il cambiamento più immediato riguarda l’interruzione delle normali routine. I ricoveri ospedalieri, gli appuntamenti medici e le sessioni di trattamento consumano enormi quantità di tempo. Per il neuroblastoma ad alto rischio, il trattamento dura tipicamente circa 18 mesi e coinvolge più fasi, tra cui chemioterapia, chirurgia, trapianto di cellule staminali, radioterapia e immunoterapia.^[15] La vita della famiglia inizia a ruotare attorno al calendario medico, con attività normali come scuola, lavoro ed eventi sociali che passano in secondo piano rispetto ai programmi di trattamento.

Le limitazioni fisiche influenzano significativamente le attività quotidiane del bambino. Durante le fasi intensive di chemioterapia, i bambini spesso si sentono esausti, nauseati e generalmente poco bene. Potrebbero non avere l’energia per giocare, andare a scuola o svolgere attività che in precedenza amavano. La perdita dei capelli, i cambiamenti di peso e altri effetti collaterali visibili possono influenzare il modo in cui i bambini si sentono riguardo a se stessi, in particolare nei bambini in età scolare e negli adolescenti che stanno diventando più consapevoli del proprio aspetto.

La frequenza scolastica diventa irregolare o impossibile durante il trattamento attivo. I bambini potrebbero perdere un intero anno accademico o più. Tuttavia, l’istruzione non deve fermarsi completamente. Molti ospedali hanno insegnanti nel personale che lavorano con i bambini ricoverati. Quando i bambini si sentono abbastanza bene e il loro sistema immunitario lo consente, possono frequentare la scuola part-time o ricevere lezioni private a casa.

L’isolamento sociale presenta un’altra sfida significativa. Per proteggere i bambini dalle infezioni quando il loro sistema immunitario è soppresso, le famiglie devono limitare il contatto con gli altri. Questo significa perdere feste di compleanno, appuntamenti di gioco, riunioni familiari e altre normali esperienze sociali infantili. L’isolamento colpisce non solo il bambino malato ma anche i fratelli, che potrebbero sentire di aver perso la loro normale vita familiare e le opportunità sociali.

Gli impatti emotivi e psicologici si propagano attraverso l’intera famiglia. I bambini con cancro spesso sperimentano ansia per le procedure, paura per la loro malattia, tristezza per aver perso attività normali e rabbia per la loro situazione.^[19] I genitori sperimentano il proprio tumulto emotivo, tra cui dolore, paura, impotenza e talvolta senso di colpa, anche se nulla di ciò che hanno fatto ha causato il cancro.

La fisioterapia e la riabilitazione svolgono ruoli importanti nell’aiutare i bambini a recuperare forza e funzione durante e dopo il trattamento.^[20] Questi servizi aiutano i bambini a superare i ritardi dello sviluppo, recuperare dall’intervento chirurgico e ricostruire i livelli di energia. Il supporto per la salute mentale, inclusa la consulenza o la terapia, può aiutare sia i bambini che i membri della famiglia a elaborare le loro emozioni e sviluppare meccanismi di coping sani.

La nutrizione merita un’attenzione speciale, anche se mangiare può essere impegnativo durante il trattamento. I bambini ben nutriti tollerano meglio il trattamento e sperimentano meno ritardi.^[25] Quando i bambini hanno difficoltà con l’appetito o la nausea, offrire pasti piccoli e frequenti di cibi ad alto contenuto calorico e nutrienti che trovano appetibili funziona meglio che forzare i tradizionali tre pasti al giorno.

Metodi Diagnostici

Il processo diagnostico del neuroblastoma comporta una combinazione di esami fisici, test di laboratorio e studi di imaging che aiutano i medici a identificare questo raro tumore infantile e a determinare quanto si sia diffuso.

Esame Fisico e Test Iniziali

Il processo diagnostico inizia tipicamente con un esame fisico completo. Durante questo esame, il medico palperà attentamente diverse aree del corpo del bambino, cercando eventuali noduli o masse insolite. L’addome viene esaminato attentamente perché è qui che il neuroblastoma si sviluppa più spesso, in particolare nelle ghiandole surrenali che si trovano sopra i reni.^[17]

Uno dei test iniziali più importanti consiste nell’analizzare le urine del bambino. Le cellule del neuroblastoma spesso producono sostanze chimiche chiamate catecolamine, che sono sostanze simili agli ormoni che il corpo scompone e rilascia nelle urine. Quando queste sostanze chimiche vengono misurate in un campione di urine, i medici cercano specificamente livelli elevati di sostanze chiamate acido vanilmandelico (VMA) e acido omovanillico (HVA). Quantità superiori al normale di queste sostanze possono indicare la presenza di neuroblastoma.^[4]

Studi di Imaging

I test di imaging creano immagini dettagliate dell’interno del corpo e sono essenziali per trovare i tumori e vedere quanto sono grandi. Un’ecografia è spesso il primo test di imaging eseguito, specialmente per neonati e bambini piccoli con sintomi addominali. Questo test utilizza onde sonore per creare immagini ed è completamente indolore.^[17]

Una TAC (tomografia assiale computerizzata) utilizza raggi X e tecnologia informatica per creare immagini trasversali dettagliate del corpo. Questo test può mostrare le dimensioni e la posizione di un tumore e se sta influenzando organi o vasi sanguigni vicini. Una risonanza magnetica (RM) utilizza potenti magneti e onde radio invece delle radiazioni per creare immagini dettagliate. La risonanza magnetica è particolarmente utile per osservare i tumori vicino al midollo spinale o al cervello.^[17]

Per i bambini in cui il neuroblastoma è fortemente sospettato o confermato, può essere eseguita una scintigrafia MIBG (metaiodobenzilguanidina), un test di medicina nucleare molto specifico per il neuroblastoma. Una piccola quantità di materiale radioattivo viene iniettata in vena, e questa sostanza viene assorbita dalle cellule del neuroblastoma. Una fotocamera speciale scatta quindi immagini nell’arco di diversi giorni, mostrando esattamente dove si trovano le cellule del neuroblastoma nel corpo.^[18]

Biopsia e Test Genetici

Per confermare una diagnosi di neuroblastoma con certezza, i medici devono esaminare le cellule tumorali effettive al microscopio. Questo richiede l’ottenimento di un campione di tessuto attraverso una procedura chiamata biopsia. Durante una biopsia, un chirurgo rimuove un piccolo pezzo del tumore, o talvolta l’intero tumore se è piccolo e facilmente accessibile.^[4]

Una volta diagnosticato il neuroblastoma, i medici eseguono test specializzati sulle cellule tumorali per cercare cambiamenti genetici specifici. Uno dei test più importanti verifica l’amplificazione di MYCN, il che significa che ci sono copie extra del gene MYCN nelle cellule tumorali. Questo risultato è associato a una malattia più aggressiva e influenza le decisioni terapeutiche. Circa il 25 percento dei pazienti con neuroblastoma ha un’amplificazione di MYCN.^[3]

Altri test genetici cercano anomalie cromosomiche, come la perdita di parti del cromosoma 1p o 11q, o l’acquisizione del cromosoma 17q. Questi risultati aiutano i medici a classificare il neuroblastoma in gruppi di rischio e a prevedere come è probabile che si comporti il tumore.^[7]

Studi Clinici in Corso

Il neuroblastoma rappresenta una delle sfide più importanti nell’oncologia pediatrica. La ricerca scientifica continua a esplorare nuove strategie terapeutiche per migliorare la sopravvivenza e la qualità di vita dei giovani pazienti affetti da questa malattia. Nel database europeo sono registrati 21 studi clinici attivi sul neuroblastoma, che rappresentano le frontiere più avanzate della ricerca oncologica pediatrica.

Gli studi clinici sono studi di ricerca attentamente progettati che testano nuovi trattamenti o nuovi modi di utilizzare i trattamenti esistenti. Questi studi seguono protocolli rigorosi per garantire la sicurezza dei pazienti raccogliendo informazioni su se i nuovi approcci sono più efficaci rispetto ai trattamenti standard attuali. Per il neuroblastoma, gli studi clinici includono approcci innovativi come le terapie cellulari CAR-T, che modificano geneticamente le cellule immunitarie del paziente per attaccare il tumore, l’immunoterapia con anticorpi monoclonali e nuove combinazioni di chemioterapia.

Gli studi si concentrano principalmente su pazienti con neuroblastoma ad alto rischio, recidivante o refrattario. Molti trial sono aperti anche a pazienti con altri tipi di tumori solidi pediatrici che presentano caratteristiche molecolari simili. Tra gli studi più innovativi in corso in Europa ci sono:

Terapie cellulari CAR-T: Diversi studi stanno valutando cellule T modificate geneticamente che colpiscono la proteina GD2 presente sulle cellule di neuroblastoma. Questi studi includono follow-up a lungo termine per valutare la sicurezza fino al 2041, dimostrando l’impegno nella comprensione degli effetti a lungo termine di queste terapie innovative.

Combinazioni di immunoterapia e chemioterapia: Studi multicentrici in diversi paesi europei stanno testando combinazioni di dinutuximab beta (un anticorpo monoclonale) con vari farmaci chemioterapici come temozolomide, topotecan, bevacizumab e irinotecan, cercando di trovare le combinazioni più efficaci per il neuroblastoma recidivante.

Terapie mirate: Altri studi stanno valutando farmaci che colpiscono alterazioni genetiche specifiche, come gli inibitori di ALK (crizotinib) per tumori con mutazioni ALK, o farmaci che bloccano vie metaboliche utilizzate dalle cellule tumorali per crescere.

Approcci innovativi: Alcuni studi stanno testando nuovi composti come l’ABTL0812, che agisce inibendo specifiche vie metaboliche, o il ribociclib, un inibitore delle chinasi ciclina-dipendenti, in combinazione con chemioterapia.

La partecipazione a uno studio clinico può dare al bambino accesso a terapie all’avanguardia non ancora ampiamente disponibili. Tuttavia, è importante comprendere che i trattamenti sperimentali comportano rischi sconosciuti e non tutte le nuove terapie si rivelano migliori del trattamento standard. I medici possono aiutare le famiglie a comprendere i potenziali benefici e rischi della partecipazione allo studio per la loro situazione specifica.