La malformazione arterovenosa (MAV) è una condizione rara in cui i vasi sanguigni formano un intreccio aggrovigliato, creando connessioni anomale tra arterie e vene senza la normale rete di capillari in mezzo. Questa struttura insolita può verificarsi ovunque nel corpo, ma si trova più comunemente nel cervello o nel midollo spinale, dove rappresenta i rischi più gravi per la salute.

Comprendere la malformazione arterovenosa

In un corpo sano, il sangue scorre in un circuito organizzato. Le arterie trasportano sangue ricco di ossigeno dal cuore agli organi e ai tessuti. Le vene riportano il sangue al cuore e ai polmoni dopo che l’ossigeno è stato utilizzato. Tra arterie e vene si trovano i capillari, vasi sanguigni minuscoli che rallentano il flusso sanguigno in modo che organi come il cervello possano assorbire ossigeno e nutrienti.^[1]

Quando esiste una malformazione arterovenosa, questi capillari sono assenti. Il sangue passa direttamente dalle arterie alle vene a una velocità molto più rapida del normale. Questa connessione anomala assomiglia a un nido d’uccello o a una rete aggrovigliata di vasi sanguigni. Poiché le vene non sono costruite per gestire l’alta pressione che proviene dalle arterie, le pareti di questi vasi sanguigni possono indebolirsi nel tempo. Questo crea il rischio che i vasi possano rompersi o perdere sangue nei tessuti circostanti.^[2]

L’assenza di capillari significa che i tessuti vicini non ricevono l’ossigeno di cui hanno bisogno. Nel tempo, questo può portare a danni tissutali e alla morte delle cellule nervose e di altre cellule. La forza del sangue ad alta pressione che scorre attraverso la MAV può anche causare l’ingrandimento della malformazione man mano che più sangue vi scorre attraverso.^[3]

Tipi di malformazioni arterovenose

Esistono due tipi principali di MAV. Le malformazioni arterovenose cerebrali si sviluppano all’interno del tessuto cerebrale, sulla superficie del cervello, nel tronco encefalico o nel midollo spinale. Queste sono le sedi più comuni in cui si verificano le MAV. Le malformazioni arterovenose periferiche possono formarsi ovunque nella vasta rete di vasi sanguigni del corpo, compresi viso, braccia, gambe e organi interni come cuore, fegato o polmoni.^[3]

Epidemiologia

Le malformazioni arterovenose sono condizioni rare. Sono presenti in circa 1 persona su 100.000 nella popolazione generale. Questo le rende un riscontro non comune, anche se possono avere conseguenze gravi quando si verificano.^[3]

Sebbene chiunque possa nascere con una MAV, i medici le scoprono più comunemente in persone di età compresa tra 20 e 40 anni. Il rischio di manifestare sintomi da una MAV è più alto tra i 30 e i 50 anni. L’età più comune per la diagnosi di MAV cerebrali è tra i 30 e i 40 anni, anche se possono essere riscontrate sia nei bambini che negli adulti più anziani.^[3][5]

Uomini e donne sembrano avere la stessa probabilità di avere una malformazione arterovenosa. Non vi è alcuna differenza nota nell’occorrenza tra i sessi.^[5]

La maggior parte delle MAV viene scoperta accidentalmente durante esami di diagnostica per immagini eseguiti per altri motivi. Molte persone con MAV non manifestano mai sintomi. Tuttavia, quando i sintomi compaiono, il sanguinamento è spesso il primo segno. Circa il 50 percento delle persone con una MAV cerebrale sperimenta un’emorragia cerebrale come sintomo iniziale. Il sintomo più comune causato da una MAV è il sanguinamento nel cervello, che si verifica nel 70 percento dei pazienti sintomatici.^[3][5]

Cause

Gli scienziati non sono completamente sicuri di cosa causi la formazione delle malformazioni arterovenose. La convinzione prevalente è che la maggior parte delle persone nasca con esse, il che significa che si sviluppano durante lo sviluppo fetale nel grembo materno. Le MAV sono quindi considerate congenite, ovvero presenti dalla nascita, anche se non vengono scoperte fino a molto più tardi nella vita.^[1][3]

Il motivo esatto per cui i vasi sanguigni non riescono a formarsi correttamente durante lo sviluppo precoce non è ben compreso. Durante le prime fasi della gravidanza, si verifica un fallimento nel riassorbimento ordinato dei vasi sanguigni primitivi. Invece di sviluppare la normale rete capillare che dovrebbe collegare arterie e vene, si forma una connessione diretta tra questi due tipi di vasi.^[10]

Nella maggior parte dei casi, le MAV non sono ereditate dai genitori. In genere non vengono trasmesse attraverso le famiglie. Tuttavia, in situazioni rare, le malformazioni arterovenose possono avere una componente ereditaria e manifestarsi in famiglia. Ma questa è l’eccezione piuttosto che la regola.^[1][3]

Sebbene le MAV siano generalmente presenti alla nascita, spesso non diventano clinicamente evidenti fino all’infanzia, all’adolescenza o all’età adulta. Diventano comunemente più evidenti durante periodi di cambiamento significativo del corpo, come la pubertà o la gravidanza, quando i cambiamenti ormonali e l’aumento del volume sanguigno possono influenzare la malformazione.^[10]

Fattori di rischio

Poiché la causa delle malformazioni arterovenose non è completamente compresa, non esistono fattori di rischio chiaramente definiti che aumentino la probabilità di una persona di svilupparne una. Le MAV non sono causate da qualcosa che una persona fa o non fa. Non sono il risultato di scelte di vita, comportamenti o esposizioni ambientali.^[3]

Poiché la maggior parte delle MAV è congenita, il principale fattore di rischio è semplicemente nascere con una. Nei rari casi in cui le MAV sembrano essere ereditarie, avere una storia familiare della condizione può aumentare il rischio, anche se questo rappresenta solo una piccola percentuale di casi.^[1]

Una volta che una MAV è stata scoperta, alcuni fattori possono aumentare il rischio che causi problemi. Se una MAV ha già sanguinato una volta, il rischio che sanguini di nuovo è più alto. Altri fattori che possono aumentare il rischio di una seconda rottura includono il drenaggio venoso profondo, l’associazione con un aneurisma (un’area indebolita e rigonfia nella parete di un vaso sanguigno), o la posizione profonda nel cervello o nel midollo spinale.^[18]

I dati migliori disponibili suggeriscono che una volta scoperte, le MAV hanno un rischio dall’1 al 3 percento all’anno di sanguinamento. Questo significa che nel tempo c’è un rischio continuo che la malformazione possa rompersi, anche se il momento esatto non può essere previsto.^[5]

Sintomi

I sintomi della malformazione arterovenosa possono variare notevolmente da persona a persona. In effetti, molte persone con MAV non manifestano alcun sintomo. Fino al 15 percento delle persone con MAV non presenta sintomi evidenti. Questi individui spesso scoprono di avere una MAV solo quando viene eseguita una diagnostica per immagini per un problema di salute non correlato.^[3]

Quando i sintomi si verificano, possono variare da lievi a gravi. Spesso, il primo segno che qualcuno ha una MAV è dopo che inizia a sanguinare. Un’emorragia, o sanguinamento nel cervello, può causare sintomi improvvisi e gravi che richiedono attenzione medica immediata.^[1]

Le crisi epilettiche sono uno dei sintomi più comuni delle MAV. Queste possono essere focali, interessando solo una piccola parte del cervello, o generalizzate, coinvolgendo un’attività cerebrale diffusa. Le crisi possono includere convulsioni, perdita di controllo sul movimento o cambiamenti nella coscienza. In circa il 25 percento dei casi sintomatici, le crisi epilettiche sono il primo sintomo sperimentato. L’età media dei pazienti che manifestano per la prima volta crisi da una MAV è di 25 anni.^[2][5]

Il mal di testa è un altro sintomo frequente. Questi possono variare notevolmente in frequenza, durata e intensità. A volte i mal di testa possono diventare gravi come le emicranie. Il dolore può verificarsi su un lato della testa o su entrambi i lati. Quando i mal di testa si verificano costantemente nella stessa posizione, questo può indicare dove si trova la MAV nel cervello. Solo dal 5 al 15 percento dei pazienti lamenta mal di testa di lunga durata prima che la loro MAV venga rilevata, anche se va notato che la maggior parte delle persone con mal di testa cronici non ha una MAV.^[2][5]

Può verificarsi debolezza muscolare o persino paralisi completa, interessando una parte del corpo o estendendosi a più aree. Se la MAV è nel midollo spinale, può portare alla degenerazione delle fibre nervose al di sotto del livello della malformazione, causando paralisi diffusa. Il mal di schiena improvviso e grave, o la debolezza che si estende dai fianchi verso il basso attraverso le gambe fino alle dita dei piedi, può indicare una MAV del midollo spinale.^[2][3]

Possono svilupparsi problemi visivi quando una MAV si trova vicino al nervo ottico o nella parte del cervello che elabora le immagini. Questi problemi possono includere perdita di parte del campo visivo, incapacità di controllare i movimenti oculari o gonfiore del nervo ottico.^[2]

Altri sintomi possono includere intorpidimento o sensazioni di formicolio, vertigini, nausea e vomito, problemi con movimento, linguaggio, memoria, pensiero, equilibrio o vista. Alcune persone sperimentano confusione mentale, allucinazioni o sintomi di demenza. Se la MAV è nei polmoni, i sintomi possono includere mancanza di respiro durante l’attività fisica o tosse con sangue. Le MAV su braccia, gambe o tronco possono apparire come grumi e causare dolore e gonfiore.^[2][3]

Prevenzione

Poiché le malformazioni arterovenose sono condizioni congenite che si sviluppano prima della nascita, non esistono modi noti per prevenirne la formazione. Dato che la causa esatta non è completamente compresa e le MAV non sono correlate a fattori o comportamenti dello stile di vita, non esistono misure preventive che possano impedire lo sviluppo di una MAV in primo luogo.^[3]

Tuttavia, per le persone a cui è stata diagnosticata una MAV, ci sono misure che possono essere adottate per ridurre il rischio di complicazioni. Il monitoraggio regolare attraverso diagnostica per immagini e follow-up clinico è essenziale. Questo consente ai medici di monitorare eventuali cambiamenti nella MAV nel tempo e di intervenire se il rischio di sanguinamento aumenta.^[9]

Prendersi cura della salute generale è importante per le persone che vivono con una MAV. Mantenere una dieta sana e impegnarsi in esercizio fisico regolare può supportare il benessere generale. Tuttavia, potrebbero essere raccomandate restrizioni di attività specifiche a seconda della posizione e delle caratteristiche della MAV. È importante discutere con i medici quali attività siano sicure.^[15]

Per gli individui con MAV che causano crisi epilettiche, i farmaci possono aiutare a controllare questi episodi e ridurre il rischio di lesioni durante una crisi. Allo stesso modo, possono essere prescritti farmaci per gestire i mal di testa o altri sintomi associati alla malformazione.^[9]

Rimanere informati sulla condizione e mantenere una comunicazione aperta con i medici è uno degli aspetti più importanti del vivere con una MAV. Comprendere i rischi, sapere quali sintomi osservare e avere un piano chiaro su quando cercare cure d’emergenza può aiutare a garantire un trattamento tempestivo se sorgono complicazioni.^[15]

Fisiopatologia

La fisiopatologia della malformazione arterovenosa comporta cambiamenti significativi al normale flusso sanguigno e alla struttura dei vasi sanguigni. In un sistema vascolare sano, la pressione sanguigna diminuisce gradualmente mentre il sangue si sposta dalle arterie attraverso i capillari e nelle vene. I capillari fungono da cuscinetto, rallentando il flusso e consentendo lo scambio di ossigeno e nutrienti con i tessuti.^[1]

In una MAV, l’assenza di capillari significa che il sangue arterioso ad alta pressione scorre direttamente nelle vene. Le vene hanno pareti più sottili delle arterie e non sono progettate per resistere a una pressione così elevata. L’improvviso afflusso di sangue ad alta pressione causa diversi problemi. In primo luogo, le vene possono dilatarsi e indebolirsi nel tempo. In secondo luogo, il flusso rapido attraverso la MAV crea un flusso sanguigno turbolento, che può essere rilevato come un soffio, un suono sibilante che a volte può essere udito con uno stetoscopio. Questo suono assomiglia all’acqua che scorre attraverso un tubo stretto.^[3][12]

Il modello di flusso sanguigno anomalo interrompe il processo tipico di come il sangue circola attraverso i tessuti. Poiché il sangue passa rapidamente dalle arterie alle vene senza attraversare i capillari, il tessuto circostante viene privato dell’ossigeno. Questo fenomeno è talvolta chiamato effetto di “furto”, poiché il sangue viene essenzialmente rubato dai tessuti che ne hanno bisogno. Nel tempo, questa privazione di ossigeno può portare a danni tissutali e morte cellulare, interessando in particolare le delicate cellule nervose nel cervello o nel midollo spinale.^[1][4]

Man mano che il sangue continua a fluire attraverso la MAV, la malformazione può crescere. L’aumento del volume e della pressione sanguigna può causare l’espansione del groviglio di vasi. Le pareti di questi vasi anomali diventano progressivamente più sottili e deboli. Alla fine, l’integrità strutturale dei vasi sanguigni può cedere, portando a rottura e sanguinamento nel tessuto circostante.^[1]

Quando una MAV sanguina, il sangue fuoriesce dai vasi ed entra nel tessuto cerebrale o del midollo spinale. Poiché queste strutture sono racchiuse in ossa rigide con spazio limitato per l’espansione, anche una piccola quantità di sangue può creare una pressione significativa sul tessuto nervoso. Questa pressione danneggia i neuroni e altre cellule, interrompe la normale funzione cerebrale o del midollo spinale e può portare a ictus, paralisi o altri gravi problemi neurologici.^[3]

La posizione di una MAV all’interno del cervello o del corpo determina quali funzioni sono interessate quando la malformazione causa sintomi. Le MAV in diverse regioni del cervello influenzeranno diverse capacità, come movimento, linguaggio, vista o memoria, a seconda di quali funzioni controllano quelle regioni cerebrali. Allo stesso modo, le MAV nel midollo spinale colpiscono il corpo al di sotto del livello della malformazione, mentre le MAV periferiche colpiscono l’area specifica del corpo in cui si trovano.^[2]

Il rischio di sanguinamento da una MAV è correlato a diversi fattori. La dimensione della malformazione, la sua posizione, il modello di flusso sanguigno attraverso di essa e se ha sanguinato in precedenza influenzano tutti la probabilità di emorragia futura. Una volta che una MAV si è rotta e ha sanguinato una volta, il rischio di risanguinamento aumenta significativamente rispetto alle MAV che non hanno mai sanguinato.^[5]