Capire quando e come diagnosticare la malattia di Hodgkin refrattaria è fondamentale per i pazienti che non rispondono ai trattamenti standard. Questa condizione richiede approcci diagnostici specializzati per monitorare la progressione della malattia e determinare le fasi successive della cura.

Introduzione: Chi Dovrebbe Sottoporsi alla Diagnostica

La diagnosi della malattia di Hodgkin refrattaria si applica a un gruppo specifico di pazienti il cui cancro non risponde al trattamento iniziale o continua a crescere nonostante la terapia. Il termine refrattario descrive una situazione in cui il linfoma non risponde al trattamento, il che significa che le cellule tumorali continuano a crescere, oppure quando la risposta al trattamento non dura a lungo.^[1] Questa condizione è diversa dalla malattia recidivante, dove il cancro ritorna dopo un periodo di miglioramento.

I pazienti dovrebbero richiedere esami diagnostici se sperimentano sintomi continui durante o poco dopo il trattamento di prima linea per il linfoma di Hodgkin. Questi sintomi possono essere simili a quelli comparsi alla diagnosi iniziale e possono includere linfonodi ingrossati e indolori nel collo, nell’ascella o nella zona inguinale, febbre di 38 gradi Celsius o superiore, sudorazioni notturne intense che si verificano ripetutamente, perdita di peso inspiegabile del dieci percento o più del peso corporeo entro sei mesi, prurito grave specialmente dopo il bagno o dopo aver bevuto alcol, e affaticamento persistente.^[7] Se questi sintomi persistono o peggiorano durante il trattamento, o se compaiono molto presto dopo la fine del trattamento, è necessaria una valutazione diagnostica.

È particolarmente importante per i pazienti che stanno ricevendo la loro prima chemioterapia o radioterapia rimanere in stretto contatto con il proprio team sanitario. Se le scansioni o gli esami del sangue durante il trattamento mostrano che la malattia non si sta riducendo come previsto, o se compaiono nuove aree di linfoma, i medici dovranno eseguire ulteriori test diagnostici per confermare che la malattia è refrattaria. I professionisti sanitari monitorano attentamente la risposta al trattamento e qualsiasi segno che il cancro non stia rispondendo in modo appropriato dovrebbe portare a una rivalutazione diagnostica immediata.

I giovani adulti e gli adolescenti sono tra coloro più comunemente colpiti dal linfoma di Hodgkin, sebbene possa verificarsi anche in persone di età superiore ai sessant’anni.^[4] Entrambi i gruppi di età devono essere vigili nel richiedere test diagnostici se il trattamento sembra inefficace. Prima viene identificata la malattia refrattaria, prima possono essere considerati approcci terapeutici alternativi.

Metodi Diagnostici per Identificare la Malattia Refrattaria

Diversi strumenti e metodi diagnostici vengono utilizzati per determinare se il linfoma di Hodgkin è refrattario. Questi esami aiutano i medici a distinguere tra malattia che risponde lentamente, malattia che ha smesso di rispondere e malattia che sta progredendo nonostante il trattamento. Il passo più importante è spesso una biopsia tissutale, preferibilmente una biopsia escissionale, che rimuove un intero linfonodo o un grande pezzo di tessuto per l’esame da parte di un patologo qualificato.^[7] Questo consente ai medici di confermare che le cellule anormali sono ancora presenti e di comprenderne le caratteristiche.

Anche un’anamnesi dettagliata del paziente è essenziale. I medici prestano particolare attenzione alla presenza e alla durata di quelli che vengono chiamati sintomi B, che includono febbre, sudorazioni notturne e perdita di peso inspiegabile del dieci percento o più del peso corporeo nei precedenti sei mesi.^[7] Se questi sintomi persistono durante o immediatamente dopo il trattamento, possono indicare che la malattia non è sotto controllo. L’esame fisico viene eseguito per verificare la presenza di linfonodi ingrossati in aree come il collo, le ascelle e l’inguine, nonché per valutare le dimensioni della milza e del fegato.

Gli esami di laboratorio costituiscono un’altra componente critica della diagnosi. Un emocromo completo e la conta piastrinica aiutano a valutare la salute generale e la funzione del midollo osseo. I pannelli di chimica del sangue misurano gli elettroliti, la funzione renale, la funzione epatica e altri marcatori come la lattato deidrogenasi, che può essere elevata nel linfoma attivo.^[7] La velocità di eritrosedimentazione, una misura dell’infiammazione, può anche essere controllata. Questi esami forniscono indizi su come la malattia sta influenzando il corpo e se sta rispondendo al trattamento.

Gli studi di imaging sono forse gli strumenti più potenti per diagnosticare la malattia refrattaria. Le scansioni di tomografia computerizzata, note anche come TC, del collo, torace, addome e bacino vengono comunemente eseguite per visualizzare linfonodi e organi.^[7] Queste scansioni creano immagini dettagliate in sezione trasversale del corpo che rivelano le dimensioni e la posizione dei tumori. Ancora più informativa è l’imaging PET-TC, che combina la tomografia a emissione di positroni con la scansione TC. Le scansioni PET utilizzano un tracciante radioattivo che viene assorbito dalle cellule tumorali metabolicamente attive, consentendo ai medici di vedere non solo dove si trovano i tumori, ma anche se sono attivi e in crescita.

L’uso della scansione PET è diventato particolarmente importante nella valutazione della risposta al trattamento. Una scansione PET negativa dopo il trattamento suggerisce che il linfoma ha raggiunto la remissione completa, mentre una scansione positiva indica un’attività continua della malattia.^[3] Per i pazienti con malattia refrattaria, le scansioni PET durante o poco dopo il trattamento mostreranno aree persistenti o crescenti di assorbimento anomalo del tracciante, segnalando che il cancro non sta rispondendo. Queste informazioni aiutano i medici a decidere se continuare il trattamento attuale o passare a un approccio diverso.

In alcuni casi, possono essere necessari ulteriori test specializzati. Ad esempio, se c’è il sospetto che il linfoma si sia diffuso al midollo osseo, può essere eseguita una biopsia del midollo osseo. Se i sintomi suggeriscono il coinvolgimento del cervello o del midollo spinale, può essere eseguita una puntura lombare per esaminare il liquido cerebrospinale. Questi esami non sono di routine ma possono essere necessari a seconda della situazione del singolo paziente.

Anche il test per le infezioni virali fa parte dell’iter diagnostico. Si raccomanda il test per l’HIV, così come lo screening per l’epatite B e l’epatite C.^[7] Queste infezioni possono influenzare le scelte terapeutiche e la prognosi generale. Comprendere il quadro completo della salute di un paziente consente ai medici di adattare le terapie successive in modo più efficace.

Diagnostica per la Qualificazione agli Studi Clinici

Quando i trattamenti standard falliscono, molti pazienti con linfoma di Hodgkin refrattario diventano candidati per studi clinici che investigano nuove terapie. L’ingresso in uno studio clinico richiede il rispetto di criteri diagnostici specifici e spesso sono necessari ulteriori test per determinare l’idoneità. Questi test di qualificazione assicurano che i pazienti siano candidati appropriati per trattamenti sperimentali e aiutano i ricercatori a raccogliere dati accurati sull’efficacia del trattamento.

Uno dei requisiti più comuni per l’arruolamento negli studi clinici è la conferma dello stato della malattia attraverso l’imaging. La maggior parte degli studi richiede una recente scansione PET-TC che dimostri chiaramente una malattia attiva e refrattaria. La tempistica di questa scansione è importante; di solito deve essere eseguita entro alcune settimane prima di iniziare il trattamento dello studio. Questo assicura che il carico di malattia sia misurato accuratamente all’inizio dello studio, consentendo ai ricercatori di valutare quanto bene funziona la terapia sperimentale.

Anche gli esami di laboratorio sono fondamentali per l’idoneità allo studio. Gli esami del sangue devono confermare che gli organi del paziente funzionano abbastanza bene da tollerare il trattamento sperimentale. Questo include tipicamente il controllo della funzione renale attraverso i livelli di azoto ureico e creatinina nel sangue, la funzione epatica attraverso le misurazioni degli enzimi e la funzione del midollo osseo attraverso gli emocromi.^[7] I pazienti con funzione d’organo gravemente compromessa potrebbero non essere idonei per certi studi perché i farmaci sperimentali potrebbero essere troppo rischiosi.

Molti studi clinici si rivolgono specificamente a malattie refrattarie che hanno fallito un certo numero di linee di trattamento precedenti. Ad esempio, alcuni studi possono accettare solo pazienti che hanno fallito almeno due precedenti regimi di chemioterapia, o pazienti che hanno avuto una recidiva dopo un trapianto autologo di cellule staminali, una procedura in cui le cellule staminali del paziente vengono raccolte, conservate e poi restituite dopo chemioterapia ad alte dosi.^[1] Sono necessarie cartelle cliniche dettagliate che documentano i trattamenti precedenti e i loro risultati per verificare questa storia terapeutica.

Alcuni studi richiedono anche test di biomarcatori specifici. Ad esempio, gli studi che testano trattamenti mirati alla proteina CD30, che si trova sulla superficie delle cellule del linfoma di Hodgkin, possono richiedere la conferma che il tumore del paziente esprima questo marcatore. Questo viene tipicamente fatto attraverso tecniche di colorazione speciali sul tessuto bioptico. Allo stesso modo, gli studi che investigano gli inibitori dei checkpoint immunitari possono testare marcatori genetici specifici o modelli di espressione proteica che prevedono la risposta a queste terapie.

Lo stato funzionale è un altro criterio chiave di idoneità. I medici valutano quanto bene un paziente può svolgere le attività quotidiane utilizzando scale standardizzate. I pazienti che sono troppo deboli o hanno troppe complicazioni dalla loro malattia potrebbero non qualificarsi per certi protocolli di studio intensivi. Questa valutazione comporta l’esame fisico e la discussione con il paziente sulla loro capacità di prendersi cura di se stessi, lavorare e impegnarsi in attività normali.

Infine, alcuni studi escludono pazienti con determinate condizioni mediche coesistenti. Ad esempio, gli studi che testano farmaci immunoterapici spesso escludono pazienti con malattie autoimmuni attive o quelli che assumono alte dosi di steroidi, perché queste condizioni potrebbero interferire con il modo in cui il sistema immunitario risponde al trattamento. Potrebbero essere richiesti test della funzione cardiaca, come gli ecocardiogrammi, per studi che utilizzano farmaci che possono influenzare il cuore. Potrebbero essere necessari test della funzione polmonare per trattamenti che potrebbero influire sulla respirazione.

L’iter diagnostico per la qualificazione agli studi clinici può sembrare esteso, ma serve scopi importanti. Protegge la sicurezza del paziente assicurando che solo candidati appropriati ricevano trattamenti sperimentali. Aiuta anche i ricercatori a ottenere dati affidabili che possono portare a nuovi trattamenti approvati per i futuri pazienti. I pazienti interessati agli studi clinici dovrebbero discutere questi requisiti con il loro team sanitario, che può aiutare a determinare quali studi potrebbero essere adatti e coordinare i test necessari.