Il lichen planus orale è una condizione infiammatoria cronica che colpisce il tessuto che riveste l’interno della bocca, causando chiazze bianche, arrossamenti o piaghe dolorose che vanno e vengono nel tempo. Questa condizione non può essere trasmessa da persona a persona e, sebbene non esista una cura, i trattamenti possono aiutare a gestire i sintomi e migliorare la qualità della vita.

Comprendere il lichen planus orale

Il lichen planus orale colpisce le membrane mucose, ovvero i tessuti sottili che rivestono l’interno della bocca. Queste membrane normalmente proteggono le guance, le gengive, la lingua e altre parti della bocca. Nel lichen planus orale, tuttavia, l’infiammazione danneggia questi tessuti per ragioni che i medici non comprendono completamente. La condizione crea chiazze anomale o lesioni, che sono aree di tessuto danneggiato o alterato, che possono apparire in diversi modelli e causare vari livelli di disagio.^[1]

Il nome “lichen planus” deriva da due fonti. La parola “lichen” si riferisce a una pianta simile al muschio che cresce sulle rocce con un aspetto simile a una ragnatela, che ricorda l’aspetto della condizione nella bocca. “Planus” è latino per “piatto”, descrivendo la natura piatta delle lesioni.^[4] Questa condizione non è pericolosa di per sé, ma richiede un monitoraggio regolare da parte dei professionisti sanitari perché può causare disagio e, in rari casi, può essere associata ad altri problemi di salute.^[2]

Epidemiologia

Il lichen planus orale colpisce circa il 2 percento della popolazione generale in tutto il mondo.^[3] La condizione non discrimina in base alla geografia, ma emergono alcuni modelli demografici quando si osserva chi sviluppa questa malattia. Le donne hanno una probabilità significativamente maggiore di sviluppare il lichen planus orale rispetto agli uomini, con le femmine che risultano colpite da 3 a 4 volte di più.^[2] Questa differenza di genere è coerente tra le diverse popolazioni, sebbene i ricercatori non capiscano ancora perché le donne siano più vulnerabili.

La malattia può manifestarsi a qualsiasi età, ma colpisce più comunemente gli adulti di mezza età e anziani. La maggior parte delle persone che ricevono una diagnosi ha tra i 30 e i 70 anni, con le donne sopra i 50 anni che rappresentano il gruppo più comunemente colpito.^[3] L’età media di insorgenza è di circa 56 anni.^[13] Sebbene il lichen planus orale possa verificarsi nei bambini e nei giovani adulti, questi casi sono relativamente rari. La condizione sembra svilupparsi più frequentemente durante gli anni della mezza età e successivi, suggerendo che i cambiamenti legati all’età nel sistema immunitario o le esposizioni ambientali accumulate potrebbero giocare un ruolo.

Cause

La causa esatta del lichen planus orale rimane incompletamente compresa dalla scienza medica. Tuttavia, i ricercatori hanno identificato che la condizione è correlata al funzionamento del sistema immunitario. In circostanze normali, il sistema immunitario protegge il corpo rilasciando cellule immunitarie che attaccano invasori dannosi come batteri e virus. Nel lichen planus orale, qualcosa va storto con questo meccanismo protettivo. Le cellule immunitarie, in particolare un tipo chiamato cellule T, che sono globuli bianchi che aiutano a combattere le infezioni, si confondono e attaccano il tessuto che riveste l’interno della bocca invece di proteggerlo.^[2]

Le evidenze suggeriscono che il lichen planus orale sia una malattia autoimmune mediata dalle cellule T, il che significa che coinvolge il sistema immunitario che attacca erroneamente i tessuti del proprio corpo. Nello specifico, le cellule T CD8+, un tipo specializzato di cellule T, innescano la morte delle cellule nell’epitelio orale, che è lo strato di cellule che riveste la bocca. Queste cellule T riconoscono qualcosa sulla superficie delle cellule della bocca come estraneo, anche se fa parte del corpo. Dopo questo riconoscimento, le cellule T si attivano e causano la morte delle cellule della bocca attraverso un processo chiamato apoptosi, o morte cellulare programmata.^[5]

Il denso accumulo di cellule immunitarie sotto lo strato superficiale del tessuto della bocca nel lichen planus orale è costituito da cellule T e macrofagi, che sono cellule che normalmente eliminano i detriti e aiutano a coordinare le risposte immunitarie. Ci sono anche numeri aumentati di cellule T all’interno dell’epitelio stesso, concentrate vicino alle cellule danneggiate nello strato basale. Queste cellule T CD8+ attivate possono rilasciare messaggeri chimici chiamati citochine che attirano ancora più cellule immunitarie nell’area, creando un ciclo di infiammazione e danno tissutale.^[5]

La ricerca ha dimostrato che le lesioni del lichen planus orale contengono livelli aumentati di fattore di necrosi tumorale (TNF)-α, una potente citochina coinvolta nell’infiammazione. Sia le cellule che rivestono la bocca sia le cellule T nel tessuto sottostante esprimono TNF, e gli studi hanno trovato livelli elevati di questa sostanza sia nel sangue che nella saliva delle persone con lichen planus orale.^[5] Questi risultati suggeriscono che il TNF svolga un ruolo importante nel causare e mantenere l’infiammazione osservata in questa condizione.

Sebbene il fattore scatenante specifico che innesca questa reazione immunitaria sia sconosciuto, potrebbe essere un auto-peptide o una versione alterata di una normale proteina del corpo. Se questo fosse il caso, il lichen planus orale sarebbe classificato come un disturbo autoimmune in cui il corpo attacca le proprie proteine. Tuttavia, poiché non è stata definitivamente identificata alcuna sostanza scatenante specifica, alcuni esperti sono cauti nel definirlo completamente autoimmune e preferiscono descriverlo come una risposta immunitaria cellulo-mediata.^[3]

Fattori di rischio

Diversi fattori aumentano la probabilità di sviluppare il lichen planus orale. Essere donna è uno dei fattori di rischio più forti, poiché le donne sviluppano la condizione da 3 a 4 volte più spesso degli uomini.^[2] Anche l’età è importante, con la malattia che si manifesta più comunemente nelle persone di età compresa tra 30 e 70 anni, suggerendo che la mezza età e oltre rappresentano periodi di maggiore vulnerabilità.^[2]

Alcuni farmaci sembrano essere associati al lichen planus orale o possono scatenare reazioni che assomigliano molto alla malattia. Questi medicinali includono antifungini usati per trattare le infezioni fungine, farmaci antiparassitari, farmaci antiepilettici per l’epilessia, beta-bloccanti per le condizioni cardiache, diuretici che aiutano a rimuovere i liquidi in eccesso e farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) usati per il dolore e l’infiammazione.^[2] Quando i farmaci causano cambiamenti nella bocca che assomigliano al lichen planus, la condizione viene chiamata reazione lichenoide piuttosto che vero lichen planus orale.^[3]

Alcune malattie sistemiche appaiono più frequentemente nelle persone con lichen planus orale, sebbene la relazione esatta non sia completamente compresa. L’epatite B e l’epatite C, che sono infezioni virali che colpiscono il fegato, mostrano un’associazione con il lichen planus orale. Un’analisi completa di più studi ha rilevato che le persone con infezione da virus dell’epatite C hanno una probabilità statisticamente significativa aumentata di sviluppare il lichen planus orale.^[13] Anche il papillomavirus umano (HPV) e la cirrosi biliare primitiva, una malattia epatica cronica, sono stati segnalati in connessione con il lichen planus orale, ma sono necessarie ulteriori ricerche per comprendere queste relazioni.^[2]

Oltre ai farmaci e alle malattie, diversi fattori ambientali e fisici possono scatenare riacutizzazioni dei sintomi nelle persone che hanno già il lichen planus orale. Le reazioni allergiche a determinati alimenti, ingredienti del dentifricio, componenti del filo interdentale o materiali usati nelle procedure odontoiatriche possono peggiorare i sintomi. I problemi dentali come un morso non allineato, avere denti ruvidi o irregolari che sfregano contro i tessuti della bocca, o bordi affilati sui lavori dentali possono anche scatenare riacutizzazioni. Le lesioni della bocca dovute al morso accidentale della guancia o della lingua, le infezioni della bocca e lo stress emotivo o l’ansia sono ulteriori fattori scatenanti che molti pazienti imparano a riconoscere nel tempo.^[2]

La genetica può svolgere un certo ruolo, poiché i geni e l’immunità sembrano essere coinvolti nel processo della malattia.^[3] Tuttavia, il lichen planus orale non sembra manifestarsi fortemente nelle famiglie e non è considerato una condizione ereditaria che i genitori trasmettono direttamente ai figli.^[6] Il coinvolgimento di fattori genetici si riferisce più probabilmente a come il sistema immunitario di un individuo è programmato per rispondere piuttosto che a un gene specifico che causa la malattia.

Sintomi

I sintomi del lichen planus orale variano considerevolmente a seconda del tipo che una persona ha e di dove nella bocca appaiono le lesioni. Ci sono due tipi principali di lichen planus orale, ciascuno con caratteristiche distinte e livelli di disagio. Il tipo reticolare è la forma più comune e appare come chiazze bianche o lesioni filamentose che possono sembrare pizzo o ragnatele. Queste linee o chiazze bianche sono leggermente rialzate e appaiono comunemente all’interno delle guance, anche se possono verificarsi anche sulle gengive, sulla lingua e sulle labbra interne.^[1] Queste linee bianche a pizzo sono talvolta chiamate strie di Wickham, dal nome del medico che le descrisse per primo.^[3]

La forma reticolare di solito non causa dolore o altro disagio. Molte persone con questo tipo di lichen planus orale scoprono di avere la condizione solo durante un esame dentistico di routine, poiché non sperimentano sintomi che le spingerebbero a cercare assistenza medica. Alcuni pazienti possono notare una leggera ruvidità quando passano la lingua sulle aree colpite, ma questo lieve cambiamento di texture tipicamente non interferisce con le attività quotidiane come mangiare o parlare.^[1]

Il tipo erosivo di lichen planus orale è più grave e problematico. Questa forma appare come tessuti rosso vivo e gonfi o piaghe aperte nella bocca. L’aspetto rosso deriva dalla perdita dello strato superiore della membrana mucosa nell’area colpita.^[3] A differenza del tipo reticolare, il lichen planus orale erosivo causa spesso un disagio significativo. Le persone con questa forma sperimentano una sensazione di bruciore o dolore, in particolare quando mangiano o bevono. I sintomi peggiorano con determinati tipi di cibi e bevande, specialmente quelli che sono caldi, acidi, croccanti, salati o piccanti.^[2]

Ulteriori sintomi del lichen planus orale erosivo includono sanguinamento e irritazione durante lo spazzolamento dei denti, sensibilità che rende difficile mantenere l’igiene orale e infiammazione delle gengive. Nei casi gravi, possono svilupparsi ulcere, che sono piaghe aperte più profonde, sulle gengive, sulla lingua o sul palato. Queste ulcere possono causare dolore anche quando non si mangia o si beve.^[2] Il dolore cronico e la sensibilità possono diventare così gravi che alcune persone evitano di mangiare, portando potenzialmente a perdita di peso e problemi nutrizionali.^[2]

Le forme meno comuni di lichen planus orale includono il tipo papulare, che appare come piccole protuberanze rialzate; il tipo simile a placca, che si manifesta come un ispessimento denso del tessuto della bocca simile a chiazze bianche ma con più sostanza; e il tipo bolloso, che comporta la formazione di vesciche.^[5] Queste variazioni possono talvolta sovrapporsi, con un paziente che sperimenta più di un modello allo stesso tempo o che passa da un tipo all’altro nel corso della malattia.

I sintomi tipicamente vanno e vengono in cicli di riacutizzazioni e remissioni. Durante una riacutizzazione, i sintomi peggiorano o appaiono nuove lesioni. Durante la remissione, i sintomi diminuiscono o scompaiono completamente, solo per tornare in seguito. Questo modello di ricaduta e remissione rende il lichen planus orale una condizione cronica che richiede una gestione a lungo termine.^[4] I sintomi precoci possono includere secchezza nella bocca e un sapore metallico o di bruciore.^[8]

Le persone con lichen planus orale possono anche sviluppare lichen planus su altre parti del corpo. Circa il 15% dei pazienti sviluppa lesioni cutanee, che tipicamente appaiono come protuberanze pruriginose violacee (di colore viola) con linee bianche sovrastanti, più comunemente sul tronco, sui polsi o sulle caviglie.^[4] Circa il 20% sviluppa lesioni sui genitali, che possono colpire la vulva nelle donne o il pene negli uomini, causando sintomi simili di arrossamento, chiazze bianche e disagio.^[4]

Prevenzione

Poiché la causa esatta del lichen planus orale non è nota, non esiste un modo per prevenire completamente lo sviluppo della condizione in primo luogo.^[6] Tuttavia, una volta che a qualcuno è stato diagnosticato il lichen planus orale, diverse strategie preventive possono aiutare a ridurre la frequenza e la gravità delle riacutizzazioni dei sintomi e minimizzare il rischio di complicazioni.

Mantenere un’eccellente igiene orale è una delle misure preventive più importanti. Gli studi hanno riportato un miglioramento significativo nei pazienti che ricevono una pulizia professionale regolare dei denti per rimuovere i depositi di tartaro e ridurre i bordi affilati, combinata con una cura domiciliare coscienziosa.^[5] Lavarsi i denti due volte al giorno e usare il filo interdentale una volta al giorno aiuta a mantenere la bocca pulita e riduce l’infiammazione. L’uso di uno spazzolino a setole morbide e di una tecnica delicata previene ulteriori irritazioni ai tessuti sensibili.^[10]

Evitare i fattori scatenanti che causano riacutizzazioni dei sintomi svolge un ruolo cruciale nella prevenzione. Molte persone con lichen planus orale trovano utile tenere un diario o un registro dei fattori che sembrano peggiorare la loro condizione, come determinati cibi piccanti o agrumati, agenti aromatizzanti come la menta piperita o la cannella e eventi stressanti.^[22] Una volta identificati i fattori scatenanti, evitarli può portare a riacutizzazioni meno frequenti e meno gravi. Alcuni pazienti riportano meno ulcerazioni e meno sensibilità quando passano dai dentifrici per il controllo del tartaro a formulazioni più delicate.^[5]

Affrontare tempestivamente i problemi dentali aiuta a prevenire traumi fisici che possono scatenare o peggiorare il lichen planus orale. Eventuali denti affilati, restauri dentali rotti o protesi che potrebbero causare traumi fisici alle aree di arrossamento o erosione dovrebbero essere trattati con misure dentistiche convenzionali. Far pulire professionalmente i denti per rimuovere i depositi di tartaro e ridurre i bordi affilati aiuta anche.^[16] Per i pazienti che hanno lesioni adiacenti a otturazioni dentali e risultano positivi alle allergie ai metalli attraverso test cutanei a cerotto, la rimozione o la sostituzione del materiale dentale incriminato può portare alla guarigione della lesione.^[16]

La gestione dello stress attraverso tecniche di rilassamento, consulenza o altre strategie di riduzione dello stress può aiutare a prevenire le riacutizzazioni, poiché lo stress e l’ansia sono noti fattori scatenanti per molti pazienti.^[16] Gli appuntamenti di follow-up regolari con un dentista o un operatore sanitario consentono il rilevamento precoce e il trattamento di eventuali cambiamenti, che possono prevenire che i problemi minori diventino complicazioni gravi.^[1]

Per ridurre il rischio complessivo di gravi malattie della bocca, che una persona abbia o meno il lichen planus orale, sono raccomandate alcune misure di stile di vita. Non fumare ed evitare i prodotti di tabacco senza fumo protegge i tessuti orali dai danni e riduce il rischio di cancro. Limitare il consumo di alcol aiuta anche a proteggere i tessuti della bocca. Mangiare molta frutta e verdura fresca fornisce nutrienti che supportano la salute dei tessuti e la funzione immunitaria.^[6]

Per i pazienti sottoposti a trattamento, è importante essere consapevoli che alcune terapie con corticosteroidi topici possono aumentare il rischio di sviluppare infezioni fungine orali. Sebbene queste infezioni siano raramente sintomatiche e generalmente non complicano la guarigione delle erosioni, possono essere prescritti farmaci antifungini quando è presente un’infezione.^[16] Essere consapevoli di questa possibilità e segnalare eventuali cambiamenti insoliti a un operatore sanitario consente un trattamento tempestivo se necessario.

Fisiopatologia

La fisiopatologia si riferisce ai cambiamenti nelle normali funzioni corporee che si verificano quando è presente una malattia. Comprendere cosa va storto a livello cellulare e tissutale aiuta a spiegare perché il lichen planus orale causa i sintomi che provoca. Il problema fondamentale nel lichen planus orale riguarda un attacco immuno-mediato alle cellule che rivestono la bocca. Questo processo inizia quando le cellule T CD8+, un tipo di cellula immunitaria, riconoscono erroneamente le normali cellule della bocca come estranee o pericolose.^[5]

Queste cellule T interagiscono con i cheratinociti, che sono il tipo principale di cellula nell’epitelio o strato di rivestimento della bocca. Le cellule T riconoscono un antigene, che è una proteina o molecola che innesca una risposta immunitaria, in associazione con le molecole MHC di classe I sulla superficie dei cheratinociti. Le molecole MHC di classe I normalmente mostrano pezzi di proteine dall’interno della cellula in modo che il sistema immunitario possa controllare le infezioni. Nel lichen planus orale, le cellule T identificano erroneamente queste proteine mostrate come minacciose.^[5]

Una volta attivate, le cellule T CD8+ innescano i cheratinociti a subire l’apoptosi, che è una forma di morte cellulare programmata in cui le cellule si smantellano sistematicamente. Questo spiega perché la forma erosiva del lichen planus orale mostra la perdita dello strato superiore del tessuto: le cellule sono state uccise dall’attacco immunitario. Allo stesso tempo, le cellule T attivate e possibilmente i cheratinociti stessi rilasciano citochine, che sono molecole messaggere chimiche che coordinano le risposte immunitarie. Queste citochine attirano ulteriori cellule immunitarie nell’area, creando un infiltrato denso di cellule T e macrofagi proprio sotto l’epitelio.^[5]

Le citochine specifiche coinvolte nella fisiopatologia del lichen planus orale sono state studiate approfonditamente. Il fattore di necrosi tumorale-alfa (TNF-α) sembra svolgere un ruolo centrale. Questa potente molecola infiammatoria è presente a livelli aumentati nelle lesioni del lichen planus orale. Sia i cheratinociti nel sito del danno sia le cellule T nell’infiltrato infiammatorio producono TNF-α. Inoltre, queste cellule esprimono livelli aumentati di recettori del TNF, che sono proteine sulle superfici cellulari che rispondono ai segnali del TNF.^[5]

Oltre al sito della lesione stesso, possono essere rilevati cambiamenti sistemici. Il siero e la saliva dei pazienti con lichen planus orale contengono livelli elevati di TNF-α, indicando che il processo infiammatorio ha effetti in tutto il corpo, non solo localmente nella bocca.^[5] Anche altre molecole infiammatorie sono elevate. I pazienti con la forma erosiva del lichen planus orale mostrano concentrazioni aumentate di interleuchina-6 (IL-6) e neopterina nella loro saliva e nel sangue, suggerendo che queste sostanze possano essere particolarmente coinvolte nella variante più grave della malattia.^[5]

Alcune ricerche suggeriscono che anche altre molecole come l’osteopontina, il CD44 e la survivina possano essere coinvolte nel modo in cui il lichen planus orale si sviluppa e progredisce.^[5] Inoltre, i ricercatori hanno scoperto che il microRNA 4484 (miR-4484), che è un piccolo pezzo di materiale genetico che regola l’espressione genica, è significativamente elevato nella saliva dei pazienti con lichen planus orale, suggerendo che potrebbe servire come marcatore dell’attività della malattia.^[5]

I cambiamenti visibili nel lichen planus orale derivano da questo complesso processo immunitario. Le caratteristiche linee bianche del lichen planus orale reticolare, note come strie di Wickham, rappresentano aree di strato corneo ispessito (ipercheratosi) e strato granulare aumentato (ipergranulosi) nell’epitelio. Sotto questa superficie ispessita si trova l’infiltrato infiammatorio lichenoide: un accumulo a banda di cellule T e macrofagi mescolati con cellule contenenti pigmento melanico.^[14] Nella forma erosiva, l’epitelio si rompe, creando l’aspetto rosso e grezzo quando il tessuto sottostante ricco di sangue diventa esposto.^[3]

La fisiopatologia spiega perché il lichen planus orale è cronico e soggetto a riacutizzazioni. Il sistema immunitario ha sviluppato un modello di risposta inappropriata agli antigeni nei tessuti della bocca. Anche quando l’infiammazione si attenua durante la remissione, la programmazione immunitaria sottostante rimane invariata. Quando innescato da stress, determinati alimenti, traumi fisici o altri fattori, la risposta immunitaria si attiva di nuovo, causando la ricomparsa dei sintomi. Questo ciclo continua perché la causa fondamentale, il riconoscimento errato del tessuto della bocca come estraneo da parte del sistema immunitario, persiste nel tempo.^[4]