L’ipotensione procedurale è una sfida comune durante gli interventi chirurgici, che influisce sulla pressione sanguigna e può potenzialmente compromettere la funzione degli organi. Comprendere come gestire i cali di pressione durante e dopo le procedure chirurgiche è essenziale per ridurre le complicanze e sostenere il recupero del paziente. Gli approcci terapeutici vanno da semplici aggiustamenti a interventi medici accuratamente pianificati, tutti progettati per mantenere un flusso sanguigno sano in tutto il corpo durante questi momenti vulnerabili.

Come gestire la pressione sanguigna durante e dopo l’intervento chirurgico

Quando si è sottoposti a un intervento chirurgico in anestesia generale, il corpo affronta una sfida significativa nel mantenere una pressione sanguigna normale. L’ipotensione procedurale, nota anche come ipotensione intraoperatoria o perioperatoria, è definita come un calo della pressione sanguigna durante o nel periodo dell’intervento chirurgico. I professionisti medici generalmente la considerano problematica quando la pressione arteriosa media (PAM)—la pressione media nelle arterie durante un battito cardiaco—scende a 65 millimetri di mercurio (mmHg) o al di sotto, oppure quando la pressione sistolica (il valore superiore) scende a 80-90 mmHg.^[1]

La preoccupazione principale riguardo alla pressione bassa durante l’intervento chirurgico è che gli organi hanno bisogno di una pressione adeguata per ricevere abbastanza sangue e ossigeno. La pressione arteriosa media è il predittore fondamentale di quanto bene il sangue raggiunge gli organi vitali. Quando la pressione scende troppo, organi come cervello, cuore, reni, stomaco, fegato e pancreas potrebbero non ricevere sufficiente sangue ricco di ossigeno. Alcuni organi, in particolare quelli nell’addome come stomaco e fegato, hanno una capacità limitata di proteggersi dal flusso sanguigno ridotto, il che li rende particolarmente vulnerabili.^[1]

La pressione sanguigna durante l’intervento chirurgico può calare in diverse fasi, e il momento è importante. L’ipotensione post-induzione si verifica durante i primi 20 minuti dopo la somministrazione dell’anestesia, mentre l’ipotensione intraoperatoria di mantenimento avviene più tardi durante la procedura chirurgica vera e propria. Questi diversi tipi possono avere cause e conseguenze differenti. La ricerca mostra che i pazienti che sperimentano ipotensione più tardi durante l’intervento tendono ad avere più complicanze nella sala di risveglio rispetto a quelli la cui pressione scende solo subito dopo l’inizio dell’anestesia.^[2]

Le conseguenze dell’ipotensione procedurale possono essere gravi. Gli studi hanno collegato periodi di pressione bassa durante l’intervento chirurgico a rischi aumentati di mortalità postoperatoria, danno cardiaco (lesione miocardica dopo chirurgia non cardiaca o MINS), infarto, insufficienza renale acuta, confusione o delirio, e ictus. Anche se cervello, cuore e reni hanno una certa protezione naturale contro brevi cali di pressione attraverso un meccanismo chiamato autoregolazione, un’ipotensione prolungata o grave può sopraffare queste difese.^[1][3]

Approcci terapeutici standard per l’ipotensione procedurale

La gestione dell’ipotensione procedurale richiede che gli anestesisti identifichino rapidamente la causa del calo di pressione e rispondano in modo appropriato. La pressione sanguigna è determinata da due fattori principali: la gittata cardiaca (quanto sangue pompa il cuore) e la resistenza vascolare sistemica (quanto sono stretti o dilatati i vasi sanguigni). Il trattamento si concentra sull’aggiustamento di uno o entrambi questi fattori per ripristinare una pressione adeguata per la perfusione degli organi.^[3]

L’approccio non farmacologico più immediato consiste nell’assicurare un volume di liquidi adeguato nel flusso sanguigno. La disidratazione o la perdita di sangue durante l’intervento chirurgico riduce la quantità di sangue che circola attraverso i vasi, abbassando così la pressione. Gli anestesisti somministrano liquidi per via endovenosa per ripristinare il volume sanguigno quando questo viene identificato come la causa. Questo intervento diretto può essere notevolmente efficace quando la deplezione di volume è il problema principale.^[1]

Quando è necessario un farmaco per aumentare la pressione sanguigna durante l’intervento chirurgico, i medici scelgono tra diverse classi di farmaci chiamati vasopressori e vasocostrittori. Questi medicinali funzionano restringendo i vasi sanguigni, aumentando la frequenza cardiaca o rafforzando le contrazioni cardiache. L’efedrina è un agente comunemente utilizzato che aumenta la pressione sanguigna stimolando il cuore e restringendo i vasi sanguigni. È stata particolarmente associata alla gestione dell’ipotensione durante la fase di induzione dell’anestesia.^[2]

Altri farmaci utilizzati durante l’intervento chirurgico includono la fenilefrina, che funziona principalmente restringendo i vasi sanguigni, e la norepinefrina, che sia rafforza le contrazioni cardiache che restringe i vasi. La scelta dipende dalla causa specifica della pressione bassa e dalle condizioni generali del paziente. Questi farmaci vengono tipicamente somministrati attraverso una linea endovenosa e i loro effetti possono essere monitorati continuamente, permettendo al team anestesiologico di regolare le dosi in tempo reale.^[14]

Per le procedure in cui viene utilizzata intenzionalmente un’ipotensione controllata—come certi interventi facciali od ortopedici per ridurre il sanguinamento—l’approccio è diverso. In questi casi, i medici abbassano attentamente la pressione sanguigna a un intervallo target (di solito PAM di 50-65 mmHg o pressione sistolica di 80-90 mmHg) utilizzando farmaci specifici, monitorando continuamente per assicurare che gli organi ricevano ancora un flusso sanguigno adeguato. Questa tecnica è talvolta chiamata ipotensione indotta o anestesia ipotensiva, e richiede competenza significativa e un’attenta selezione dei pazienti.^[7][14]

La prevenzione dell’ipotensione procedurale inizia prima dell’intervento chirurgico. I team medici esaminano tutti i farmaci che un paziente sta assumendo, specialmente i medicinali per la pressione sanguigna, che potrebbero richiedere un aggiustamento prima dell’intervento. I farmaci che abbassano la pressione possono rendere l’ipotensione durante l’anestesia più probabile. I pazienti possono essere consigliati di sospendere certi farmaci il giorno dell’intervento o modificare i tempi di assunzione per ridurre al minimo il rischio.^[1]

Il monitoraggio della pressione sanguigna durante l’intervento chirurgico è una pratica standard e può essere effettuato attraverso metodi non invasivi (un bracciale sul braccio) o metodi invasivi (un catetere posizionato in un’arteria per la misurazione continua). L’approccio invasivo è riservato a interventi chirurgici complessi, pazienti con malattie cardiache o polmonari significative, o procedure in cui si prevede una perdita di sangue. Il monitoraggio continuo permette il rilevamento immediato dei cali di pressione così che il trattamento possa iniziare prontamente.^[1]

Gestione nella sala di risveglio

Dopo l’intervento chirurgico, i pazienti vengono trasferiti nell’unità di risveglio post-anestesia (URPA), dove il monitoraggio continua. I pazienti che hanno sperimentato ipotensione durante l’intervento, specialmente durante la fase di mantenimento, spesso richiedono soggiorni più lunghi nella sala di risveglio e un monitoraggio più attento. Potrebbero aver bisogno di liquidi endovenosi continuativi, ossigeno supplementare o farmaci per sostenere la pressione sanguigna fino alla stabilizzazione.^[2]

I fattori associati a soggiorni più lunghi nella sala di risveglio includono l’uso di efedrina durante l’intervento chirurgico, lo sviluppo di bassa temperatura corporea (ipotermia), la necessità di antidolorifici aggiuntivi e nausea o vomito. Tutti questi possono essere correlati a episodi di pressione bassa durante la procedura. Il personale medico nell’URPA sorveglia attentamente i segni che gli organi potrebbero essere stati colpiti da un flusso sanguigno ridotto, come la diminuzione della produzione di urina (indicando possibili problemi renali) o confusione (suggerendo una perfusione cerebrale inadeguata).^[2]

Quando la pressione sanguigna scende dopo essersi alzati in piedi dopo l’intervento chirurgico—chiamata ipotensione ortostatica o ipotensione posturale—si applicano diverse strategie di gestione. Questo è comune perché l’anestesia, gli antidolorifici, il riposo a letto e gli spostamenti di liquidi influenzano tutti il modo in cui il corpo regola la pressione sanguigna quando cambia posizione. I pazienti vengono consigliati di muoversi lentamente dalla posizione sdraiata a quella seduta a quella in piedi, e potrebbero aver bisogno di assistenza nei primi tentativi di camminare.^[13]

Trattamento in studi clinici e contesti di ricerca

Mentre i trattamenti standard attuali si concentrano sulla gestione immediata con liquidi e farmaci vasopressori, i ricercatori stanno esplorando nuovi approcci per prevenire e predire l’ipotensione procedurale prima che causi danni. L’obiettivo è passare dal trattamento reattivo dopo che la pressione sanguigna è già scesa alla prevenzione proattiva.

Un’area promettente di ricerca coinvolge l’uso di tecnologie di monitoraggio avanzate e algoritmi informatici per prevedere quando l’ipotensione sta per verificarsi, anche prima che la lettura della pressione sanguigna diventi anormalmente bassa. Questi sistemi di monitoraggio predittivo analizzano le forme d’onda della pressione sanguigna continua e altri segnali fisiologici per rilevare cambiamenti sottili che precedono un calo di pressione. L’avviso precoce potrebbe consentire agli anestesisti di intervenire con piccoli aggiustamenti nei liquidi o nei farmaci prima che si sviluppi un’ipotensione significativa, riducendo potenzialmente sia la frequenza che la durata degli episodi di pressione bassa.^[1]

Gli studi clinici stanno indagando i target ottimali di pressione sanguigna durante diversi tipi di intervento chirurgico. Invece di applicare una soglia uguale per tutti, i ricercatori stanno studiando se obiettivi individualizzati basati sulla pressione abituale del paziente, l’età e le condizioni mediche portino a risultati migliori. Per esempio, i pazienti con ipertensione cronica potrebbero aver bisogno di target di pressione più alti durante l’intervento rispetto a quelli con pressione normalmente bassa.^[1]

Gli studi stanno anche esaminando la relazione tra la durata e la gravità dell’ipotensione e il danno specifico agli organi. Comprendendo esattamente per quanto tempo la pressione sanguigna può rimanere in sicurezza al di sotto di determinate soglie, i medici possono sviluppare protocolli di trattamento più precisi. Alcune ricerche suggeriscono che anche brevi episodi di pressione molto bassa o periodi più lunghi di pressione moderatamente bassa possono aumentare i rischi di complicanze, portando a raccomandazioni per un trattamento più aggressivo.^[5]

Per i pazienti con disfunzione autonomica (problemi con il controllo automatico della pressione sanguigna da parte del sistema nervoso), la ricerca sta esplorando farmaci come il fludrocortisone, un farmaco che aumenta il volume sanguigno aiutando i reni a trattenere sale e acqua. Sebbene studiato principalmente per l’ipotensione ortostatica cronica al di fuori dell’intervento chirurgico, la comprensione acquisita da questi studi potrebbe informare la gestione perioperatoria dei pazienti con queste condizioni.^[13][19]

Un altro farmaco studiato in contesti più ampi è la midodrina, che restringe i vasi sanguigni per aumentare la pressione. Sebbene non sia tipicamente utilizzata durante l’intervento chirurgico stesso, la ricerca sulla sua efficacia per le condizioni di pressione bassa cronica potrebbe eventualmente informare le strategie per la gestione dei pazienti ad alto rischio di ipotensione procedurale. Allo stesso modo, la piridostigmina, che influenza i segnali nervosi che controllano la pressione sanguigna, è stata studiata per alcune forme di ipotensione ortostatica.^[13][19]

I ricercatori stanno anche indagando se certi pazienti traggono beneficio da strategie preventive prima che inizi l’intervento chirurgico. Per esempio, assicurarsi che i pazienti siano ben idratati prima dell’anestesia, evitare periodi di digiuno prolungati o somministrare dosi preventive di farmaci potrebbero ridurre il rischio di ipotensione post-induzione in individui vulnerabili. Questi approcci vengono testati in varie popolazioni chirurgiche.^[1]

Considerazioni specifiche per il paziente

Certi gruppi di pazienti affrontano rischi più elevati di ipotensione procedurale e richiedono un’attenzione speciale. Gli adulti anziani, in particolare quelli oltre i 65 anni, sono più vulnerabili perché i cambiamenti legati all’età influenzano sia la funzione cardiaca che la reattività dei vasi sanguigni. La prevalenza dell’ipotensione ortostatica aumenta significativamente con l’età, colpendo fino al 30% delle persone oltre i 70 anni.^[1]

Le donne sembrano sperimentare l’ipotensione procedurale più frequentemente degli uomini. Gli studi hanno trovato che il sesso femminile, l’altezza inferiore e la massa corporea più bassa sono associati a un’incidenza più alta di ipotensione post-induzione. Le ragioni possono essere correlate a differenze nel volume sanguigno, nelle caratteristiche dei vasi sanguigni e nelle risposte ai farmaci anestetici.^[5]

I pazienti con condizioni preesistenti come diabete, malattia di Parkinson o altri disturbi che influenzano il sistema nervoso autonomo affrontano sfide particolari. Queste condizioni possono compromettere la capacità naturale del corpo di mantenere la pressione sanguigna quando è messa alla prova dall’anestesia e dall’intervento chirurgico. Tali pazienti potrebbero aver bisogno di un monitoraggio più intensivo e di un intervento più precoce quando la pressione inizia a scendere.^[19]

Il tipo e la durata dell’intervento chirurgico contano anche. Interventi chirurgici maggiori che durano più di 230 minuti (circa 4 ore), procedure con perdita di sangue significativa prevista e operazioni d’emergenza comportano tutti rischi più elevati. Il team anestesiologico adegua il monitoraggio e le strategie di trattamento in base a questi fattori chirurgici combinati con le caratteristiche del paziente.^[5]

Metodi di trattamento più comuni

• Somministrazione di liquidi
  • Liquidi per via endovenosa somministrati per ripristinare il volume sanguigno quando la disidratazione o la perdita di sangue contribuisce alla pressione bassa
  • Intervento più immediato e diretto per l’ipotensione correlata al volume
• Farmaci vasopressori
  • Efedrina: aumenta la pressione sanguigna stimolando la frequenza cardiaca e restringendo i vasi sanguigni, comunemente usata durante la fase di induzione
  • Fenilefrina: funziona principalmente restringendo i vasi sanguigni
  • Norepinefrina: rafforza le contrazioni cardiache e restringe i vasi
  • Somministrati per via endovenosa con monitoraggio continuo durante l’intervento chirurgico
• Monitoraggio continuo della pressione sanguigna
  • Metodo non invasivo utilizzando il bracciale sul braccio per interventi chirurgici di routine
  • Catetere arterioso invasivo per interventi chirurgici complessi o pazienti ad alto rischio
  • Consente il rilevamento e la risposta immediata ai cali di pressione
• Revisione e aggiustamento dei farmaci
  • Revisione pre-chirurgica dei farmaci per la pressione sanguigna
  • Aggiustamento o sospensione di certi farmaci prima dell’intervento chirurgico per ridurre il rischio di ipotensione
• Strategie di assistenza post-operatoria
  • Monitoraggio esteso nell’unità di risveglio post-anestesia (URPA) per pazienti ad alto rischio
  • Cambiamenti graduali di posizione per prevenire l’ipotensione ortostatica
  • Supporto continuato con liquidi e farmaci secondo necessità durante il recupero