L’iperadrenocorticismo, noto anche come sindrome di Cushing o malattia di Cushing, è una condizione in cui il corpo è esposto a troppo cortisolo nel tempo. L’obiettivo principale del trattamento è riportare i livelli di cortisolo a un intervallo più sano, ridurre i sintomi come l’aumento di peso e la debolezza muscolare, e migliorare la qualità di vita complessiva. Le opzioni di trattamento includono la chirurgia, la radioterapia e i farmaci che controllano la produzione ormonale.

Come si affronta l’eccesso di cortisolo: obiettivi della terapia

Quando una persona o un animale riceve una diagnosi di iperadrenocorticismo, l’attenzione delle cure si sposta verso la gestione della produzione eccessiva di cortisolo, un ormone prodotto dalle ghiandole surrenali. Il cortisolo svolge ruoli essenziali nell’organismo, come aiutare a regolare la pressione sanguigna, la glicemia e la risposta del corpo allo stress. Tuttavia, quando i livelli di cortisolo rimangono troppo alti per troppo tempo, possono emergere gravi problemi di salute. Questi includono l’aumento di peso concentrato intorno alla parte centrale del corpo e al viso, muscoli indeboliti, pelle sottile che si livida facilmente, pressione alta e maggiore vulnerabilità alle infezioni. Se non trattata, la condizione può anche portare a complicazioni come il diabete, la perdita di massa ossea, coaguli di sangue e problemi cardiaci.^[1][3][6]

L’approccio al trattamento dipende da ciò che sta causando l’eccesso di cortisolo, dalla gravità dei sintomi e dal fatto che il paziente sia un essere umano o un animale (poiché l’iperadrenocorticismo è anche comune nei cani). Negli esseri umani, il trattamento può comportare l’interruzione dei farmaci che imitano il cortisolo, la rimozione chirurgica di tumori nell’ipofisi o nelle ghiandole surrenali, oppure l’uso di farmaci per ridurre la produzione di cortisolo. Nei cani, la terapia medica è l’approccio più comune e pratico, poiché le opzioni chirurgiche e di radioterapia sono disponibili solo nei centri specializzati. L’obiettivo finale non è solo abbassare il cortisolo, ma ripristinare la vitalità, ridurre il disagio e aiutare i pazienti a tornare a una vita quotidiana più normale e confortevole.^[8][12]

Una volta iniziato il trattamento, i pazienti e i loro medici devono lavorare insieme per monitorare i progressi. Questo comporta esami del sangue regolari, visite mediche e un attento monitoraggio dei sintomi come l’appetito, la sete, la minzione, i livelli di energia e l’umore. Spesso sono necessari aggiustamenti delle dosi dei farmaci o dei piani di trattamento man mano che il corpo risponde. Prima inizia il trattamento, migliori sono le possibilità di recupero e prevenzione delle complicazioni a lungo termine.^[1][7]

Trattamenti medici e chirurgici standard

I trattamenti più comunemente utilizzati per l’iperadrenocorticismo dipendono dal fatto che la condizione sia causata dall’uso di farmaci o da un tumore nell’ipofisi o nelle ghiandole surrenali. Quando l’iperadrenocorticismo è causato dall’uso a lungo termine di farmaci glucocorticoidi come il prednisone o l’idrocortisone, il trattamento principale comporta la riduzione graduale della dose di questi farmaci sotto stretta supervisione medica. Questo viene fatto con attenzione per evitare l’insufficienza surrenalica, una condizione pericolosa che può verificarsi quando il corpo manca improvvisamente del cortisolo di cui ha bisogno per funzionare.^[6][7]

Quando la causa è un tumore nell’ipofisi—una condizione specificamente chiamata malattia di Cushing—un approccio standard è la chirurgia per rimuovere il tumore. Questa procedura, chiamata ipofisectomia transfenoidale, comporta l’accesso all’ipofisi attraverso il naso o il labbro superiore. In alcuni casi, la radioterapia viene utilizzata al posto o in aggiunta alla chirurgia, specialmente se il tumore è difficile da rimuovere completamente o se ritorna. La radioterapia può aiutare a ridurre o controllare i tumori ipofisari nel tempo, anche se potrebbero essere necessari mesi per vedere gli effetti completi.^[8][11]

Quando la fonte dell’eccesso di cortisolo è un tumore in una delle ghiandole surrenali, viene spesso raccomandata la rimozione chirurgica della ghiandola colpita, chiamata surrenectomia. Questa può essere eseguita attraverso la chirurgia tradizionale a cielo aperto o, in alcuni casi, con tecniche minimamente invasive. Dopo la chirurgia surrenale, i pazienti potrebbero dover assumere ormoni sostitutivi temporaneamente o permanentemente, a seconda che entrambe le ghiandole siano colpite.^[8]

La terapia medica è ampiamente utilizzata, specialmente nei casi in cui la chirurgia non è un’opzione o quando il paziente non è un buon candidato per procedure invasive. Nei cani, il farmaco più comunemente prescritto è il trilostano, venduto con il nome commerciale Vetoryl. Il trilostano funziona bloccando un enzima chiamato 3-beta-idrossisteroide deidrogenasi, che è coinvolto nella produzione di cortisolo. Inibendo questo enzima, il trilostano riduce la quantità di cortisolo prodotta dalle ghiandole surrenali. Il farmaco viene somministrato per via orale una volta al giorno con il cibo, e la dose viene regolata in base al monitoraggio regolare con esami del sangue, in particolare il test di stimolazione dell’ACTH. Alcuni cani potrebbero aver bisogno del farmaco due volte al giorno per un miglior controllo. Gli effetti collaterali possono includere perdita di appetito, vomito, diarrea e, in rari casi, un pericoloso calo dei livelli di cortisolo che richiede attenzione veterinaria immediata.^[11][12][20]

Un altro farmaco utilizzato in medicina veterinaria, particolarmente in passato, è il mitotano. Questo farmaco funziona distruggendo selettivamente le cellule nella corteccia surrenale che producono cortisolo. Richiede un dosaggio attento e un monitoraggio stretto, poiché può causare insufficienza surrenalica se viene danneggiata una porzione eccessiva della ghiandola. Il trilostano ha in gran parte sostituito il mitotano in molte pratiche a causa di un profilo di effetti collaterali più favorevole e facilità d’uso.^[11]

La durata del trattamento varia. Nei cani, il trilostano viene generalmente somministrato per tutta la vita, poiché gestisce i sintomi ma non cura la malattia. I tempi di sopravvivenza per i cani trattati con trilostano variano da circa 660 a 900 giorni, con molti cani che sperimentano un miglioramento significativo della loro qualità di vita. Visite veterinarie regolari ogni pochi mesi sono essenziali per monitorare la risposta al trattamento, regolare le dosi e verificare eventuali effetti collaterali o complicazioni.^[11][20]

Negli esseri umani, i farmaci che riducono la produzione di cortisolo includono il ketoconazolo, il metirapone e il mifepristone. Questi farmaci funzionano attraverso meccanismi diversi per bloccare la sintesi del cortisolo o bloccare i suoi effetti sul corpo. Vengono utilizzati quando la chirurgia non è possibile, in attesa della chirurgia o quando la chirurgia non ha avuto pieno successo. Gli effetti collaterali variano a seconda del farmaco e possono includere problemi al fegato, pressione bassa, nausea e squilibri ormonali. È necessario un monitoraggio stretto con esami del sangue e visite cliniche per garantire sicurezza ed efficacia.^[8]

Terapie emergenti e ricerca in studi clinici

Sebbene i trattamenti standard per l’iperadrenocorticismo siano ben consolidati, i ricercatori continuano a esplorare nuovi farmaci e approcci che potrebbero offrire risultati migliori, meno effetti collaterali o un’azione più mirata. Gli studi clinici sono il modo principale in cui queste nuove terapie vengono testate prima che diventino disponibili per l’uso generale. Uno studio clinico passa tipicamente attraverso diverse fasi: la Fase I si concentra sulla sicurezza e sulla determinazione della dose corretta, la Fase II esamina se il trattamento funziona e continua a valutare la sicurezza, e la Fase III confronta il nuovo trattamento con le terapie standard attuali in gruppi più ampi di pazienti.^[8]

Un’area promettente di ricerca coinvolge farmaci più selettivi che prendono di mira la produzione di cortisolo senza influenzare altri ormoni importanti. Ad esempio, nuovi inibitori della steroidogenesi vengono studiati per vedere se possono ridurre il cortisolo con meno impatti sull’aldosterone, un ormone che aiuta a regolare l’equilibrio di sale e acqua nel corpo. Preservando la funzione dell’aldosterone, questi farmaci potrebbero ridurre il rischio di pericolosi cali della pressione sanguigna o squilibri di elettroliti come sodio e potassio, che possono verificarsi con i farmaci più vecchi.^[11]

La ricerca sta anche esplorando l’uso di farmaci che bloccano i recettori del cortisolo nei tessuti di tutto il corpo. Questi farmaci non abbassano i livelli di cortisolo nel sangue, ma impediscono al cortisolo di legarsi ai suoi recettori e causare effetti dannosi. Questo approccio potrebbe essere utile nei pazienti che non possono tollerare farmaci che riducono la produzione di cortisolo o nei casi in cui i livelli di cortisolo sono difficili da controllare.^[8]

In medicina veterinaria, sono in corso studi per perfezionare i programmi di dosaggio del trilostano e per identificare biomarcatori che possano prevedere quali animali risponderanno meglio al trattamento. I ricercatori stanno anche indagando il potenziale utilizzo di altri inibitori enzimatici e terapie combinate che potrebbero offrire un miglior controllo dei sintomi con dosaggi meno frequenti o meno effetti collaterali. Alcuni studi stanno testando l’uso del pasireotide, un farmaco che prende di mira i recettori nell’ipofisi per ridurre la produzione di ACTH, l’ormone che stimola le ghiandole surrenali a produrre cortisolo. Mentre il pasireotide ha mostrato promesse in alcuni studi su esseri umani, il suo uso negli animali è ancora sperimentale.^[11]

Gli studi clinici per l’iperadrenocorticismo vengono condotti presso università, ospedali veterinari specializzati e centri medici in tutto il mondo, inclusi Stati Uniti, Europa e altre regioni. La partecipazione a uno studio clinico può fornire accesso a trattamenti all’avanguardia che non sono ancora ampiamente disponibili. I pazienti e i proprietari di animali domestici interessati agli studi clinici dovrebbero discutere di idoneità, potenziali rischi e benefici con il loro medico o veterinario. Gli studi possono avere criteri specifici, come età, stadio della malattia, storia di trattamenti precedenti e stato di salute generale.^[8]

Monitoraggio e cure di follow-up

La gestione efficace dell’iperadrenocorticismo richiede un monitoraggio continuo anche dopo l’inizio del trattamento. Questo vale sia che il paziente sia un essere umano o un animale. Esami del sangue, visite mediche e attenta osservazione dei sintomi sono tutti parti essenziali delle cure di follow-up. Per i cani che ricevono trilostano, i veterinari eseguono tipicamente un test di stimolazione dell’ACTH alcune settimane dopo l’inizio del trattamento e poi ogni tre-sei mesi successivamente. Questo test misura quanto cortisolo producono le ghiandole surrenali in risposta a una dose di ACTH sintetico. L’obiettivo è raggiungere un livello di cortisolo post-stimolazione che sia più basso rispetto a prima del trattamento, ma non così basso da causare insufficienza surrenalica.^[12][20]

Oltre agli esami di laboratorio, il monitoraggio dei sintomi a casa è cruciale. Ai proprietari di animali viene spesso consigliato di tenere traccia dell’appetito del loro cane, dell’assunzione di acqua, della frequenza della minzione, del livello di energia e di eventuali cambiamenti nel comportamento o nell’aspetto. Se un cane diventa letargico, smette di mangiare, vomita o sembra debole, il farmaco dovrebbe essere interrotto e si dovrebbe cercare immediatamente assistenza veterinaria, poiché questi potrebbero essere segni di cortisolo basso o altre complicazioni.^[12]

Negli esseri umani, le cure di follow-up possono includere test delle urine per misurare i livelli di cortisolo nelle 24 ore, test della saliva per controllare il cortisolo notturno e studi di imaging come scansioni TC o risonanza magnetica per monitorare le dimensioni del tumore se è stata eseguita la chirurgia. Gli esami del sangue per elettroliti, glicemia, pressione sanguigna e densità ossea possono anche far parte del monitoraggio di routine, poiché l’iperadrenocorticismo può influenzare molti sistemi nel corpo. I pazienti sono incoraggiati a segnalare qualsiasi sintomo nuovo o in peggioramento al loro medico, poiché potrebbero essere necessari aggiustamenti delle dosi dei farmaci o dei piani di trattamento.^[8][15]

Anche dopo un trattamento di successo, alcuni pazienti continuano a sperimentare effetti persistenti come affaticamento, cambiamenti d’umore, debolezza muscolare o difficoltà a perdere peso. Questi sintomi possono migliorare lentamente nel tempo, e terapie di supporto come la fisioterapia, la consulenza nutrizionale e il supporto per la salute mentale possono essere utili. È importante che i pazienti comprendano che il recupero dall’iperadrenocorticismo può richiedere mesi o addirittura anni, e che pazienza e perseveranza sono fondamentali.^[14][17]

Convivere con l’iperadrenocorticismo

Adattare la vita quotidiana per gestire l’iperadrenocorticismo può essere impegnativo, ma piccoli aggiustamenti possono fare una grande differenza. Per le persone, mantenere una dieta equilibrata, rimanere il più attivi possibile entro i limiti fisici e gestire lo stress sono tutti importanti. Alcuni individui trovano utile lavorare con un dietista per gestire l’aumento di peso e la glicemia, o con un fisioterapista per ricostruire la forza muscolare. Il supporto per la salute mentale, come la consulenza o i gruppi di supporto, può anche essere prezioso, poiché la condizione spesso influisce sull’umore, l’autostima e il benessere emotivo.^[14][17]

Per i proprietari di animali domestici, fornire una routine stabile, garantire visite veterinarie regolari ed essere attenti ai cambiamenti nel comportamento o nei sintomi sono fondamentali. Gli animali con iperadrenocorticismo possono beneficiare di una dieta controllata, esercizio regolare ma delicato e protezione dalle temperature estreme, poiché potrebbero essere più intolleranti al calore. Tenere un diario dei sintomi e dei programmi di somministrazione dei farmaci può aiutare sia i proprietari che i veterinari a monitorare i progressi e prendere decisioni informate sulle cure.^[5]

Metodi di trattamento più comuni

• Terapia medica con trilostano
  • Il trilostano è un farmaco orale che inibisce la produzione di cortisolo bloccando l’enzima 3-beta-idrossisteroide deidrogenasi.
  • È l’unico trattamento approvato dalla FDA per l’iperadrenocorticismo nei cani ed è comunemente utilizzato nella pratica veterinaria.
  • La dose iniziale tipica è da 1 a 3 mg per libbra di peso corporeo una volta al giorno con il cibo, regolata in base alla risposta e agli esami di laboratorio.
  • Richiede somministrazione per tutta la vita e monitoraggio regolare con test di stimolazione dell’ACTH.
• Rimozione chirurgica dei tumori
  • L’ipofisectomia transfenoidale è un intervento chirurgico per rimuovere un tumore ipofisario attraverso il naso o il labbro superiore, utilizzato sia negli esseri umani che talvolta nei cani.
  • La surrenectomia è la rimozione chirurgica di una o entrambe le ghiandole surrenali quando è presente un tumore.
  • La chirurgia può potenzialmente curare la malattia ma richiede competenze specializzate e comporta rischi come infezione, sanguinamento e squilibri ormonali.
  • Le cure postoperatorie includono terapia ormonale sostitutiva e monitoraggio stretto per complicazioni.
• Radioterapia
  • Utilizzata per ridurre o controllare i tumori ipofisari, specialmente quando la chirurgia non è possibile o il tumore è ritornato.
  • Gli effetti si sviluppano gradualmente nel corso di mesi e potrebbero richiedere sessioni ripetute.
  • Gli effetti collaterali possono includere affaticamento, perdita di capelli e cambiamenti della pelle nell’area trattata.
• Farmaci per ridurre il cortisolo
  • Il ketoconazolo, il metirapone e il mifepristone vengono utilizzati negli esseri umani per abbassare la produzione di cortisolo o bloccare i suoi effetti.
  • Questi farmaci richiedono un monitoraggio attento per gli effetti collaterali come problemi al fegato, nausea e squilibri ormonali.
  • Il dosaggio è individualizzato in base alla risposta e alla tollerabilità.
• Riduzione graduale dei farmaci steroidei
  • Per i pazienti il cui iperadrenocorticismo è causato dall’uso a lungo termine di farmaci glucocorticoidi, il trattamento consiste nel ridurre lentamente la dose.
  • La riduzione deve essere effettuata sotto supervisione medica per evitare la crisi surrenale, una condizione potenzialmente letale.
  • Il processo può richiedere da settimane a mesi a seconda della dose e della durata dell’uso di steroidi.