Introduzione: Chi dovrebbe sottoporsi alla diagnostica

Se stai assumendo farmaci glucocorticoidi (conosciuti anche come steroidi) per condizioni come asma, artrite, malattie della pelle, morbo di Crohn o sclerosi multipla per periodi prolungati, dovresti sapere che il tuo corpo potrebbe sviluppare un’insufficienza surrenalica terziaria. Questi farmaci steroidei artificiali possono interferire con la normale comunicazione tra il cervello e le ghiandole surrenali, causando alla fine che le ghiandole surrenali “si addormentino” e smettano di produrre cortisolo autonomamente.^[1]

Dovresti richiedere esami diagnostici se manifesti sintomi che non possono essere spiegati da un’altra causa. I primi segnali dell’insufficienza surrenalica terziaria sono spesso piuttosto vaghi e aspecifici, il che può rendere difficile l’identificazione della condizione. I sintomi comuni includono stanchezza persistente che non scompare con il riposo, debolezza muscolare che influisce sulle attività quotidiane, perdita di appetito che porta a una perdita di peso involontaria e sensazioni generali di affaticamento e mancanza di energia. Potresti anche sperimentare nausea, vomito, vertigini quando ti alzi in piedi, pressione sanguigna bassa, irritabilità, depressione, dolore articolare o desiderio di cibi salati.^[5][17]

I bambini con questa condizione possono mostrare segni diversi. Potrebbero sperimentare affaticamento continuo, debolezza e lento recupero dalle malattie. Se si verifica una malattia grave o prolungata, può provocare vomito che può rapidamente trasformarsi in un’emergenza medica. I bambini che soffrono di una crisi surrenalica (una complicazione potenzialmente mortale) mostreranno pressione sanguigna bassa, glicemia bassa, letargia e possibile perdita di coscienza.^[3]

Gli operatori sanitari dovrebbero mantenere un alto livello di sospetto per questa malattia perché i sintomi variano notevolmente e possono essere facilmente trascurati o confusi con altre patologie. La funzione surrenalica ridotta o soppressa può essere mascherata finché lo stress o una malattia non scatenano una crisi surrenalica. A volte i sintomi appaiono per la prima volta durante una tale crisi.^[4]

Alcuni gruppi di persone dovrebbero essere particolarmente vigili nel richiedere esami diagnostici. Se sei gravemente malato con sintomi inspiegabili, se hai fattori predisponenti come condizioni autoimmuni, o se stai assumendo farmaci che influenzano la funzione surrenalica, i medici dovrebbero usare una soglia bassa per la valutazione diagnostica. Le donne in gravidanza che sperimentano affaticamento, ipotensione e nausea che non possono essere spiegati dalla sola gravidanza dovrebbero anche considerare di fare dei test.^[7]

Metodi diagnostici classici

Quando il tuo medico sospetta un’insufficienza surrenalica terziaria, il processo diagnostico coinvolge diversi passaggi progettati per confermare la condizione e distinguerla da altre forme di insufficienza surrenalica. Il percorso inizia con una discussione approfondita della tua storia medica e dei sintomi. Il tuo operatore sanitario presterà particolare attenzione all’uso di farmaci steroidei, incluso il tipo, la dose, la durata e come li hai assunti.^[11]

Lo strumento diagnostico più importante è il test di stimolazione con ACTH, chiamato anche test breve con corticotropina. Questo test è considerato il gold standard per confermare l’insufficienza surrenalica. Durante questo test, i tuoi livelli di cortisolo vengono misurati nel sangue prima e dopo aver ricevuto un’iniezione di ACTH prodotto in laboratorio. Il test mostra quanto bene le tue ghiandole surrenali rispondono alla stimolazione. Nell’insufficienza surrenalica terziaria, poiché le ghiandole surrenali sono state “addormentate” per un certo tempo, potrebbero non rispondere adeguatamente al segnale dell’ACTH, risultando in livelli di cortisolo che rimangono bassi anche dopo l’iniezione.^[7][11]

Se il test di stimolazione con ACTH non è immediatamente disponibile, i medici possono iniziare con esami del sangue più semplici. Un test del cortisolo mattutino combinato con il test dell’ACTH plasmatico può fornire informazioni preliminari. Questi test misurano i livelli basali di questi ormoni nel sangue. Il momento del prelievo di sangue è importante perché i livelli di cortisolo fluttuano naturalmente durante il giorno, essendo tipicamente più alti al mattino e più bassi alla sera.^[7]

Gli esami del sangue possono anche misurare altri marker importanti. Il tuo medico può controllare i tuoi livelli di sodio e potassio, poiché le persone con insufficienza surrenalica terziaria hanno spesso livelli bassi di sodio nel sangue, una condizione chiamata iponatriemia. Tuttavia, a differenza dell’insufficienza surrenalica primaria dove anche l’aldosterone è carente, le persone con insufficienza surrenalica terziaria mantengono tipicamente una produzione normale di aldosterone. Questo significa che di solito non sviluppano livelli elevati di potassio o gravi squilibri salini, perché il sistema che regola l’aldosterone (il sistema renina-angiotensina) funziona indipendentemente dall’ipotalamo e dalla ghiandola pituitaria.^[2][4]

Un altro test che può essere utilizzato, particolarmente quando si sospetta un’insufficienza surrenalica secondaria o terziaria, è il test dell’ipoglicemia indotta da insulina. Questo test aiuta a determinare se la ghiandola pituitaria contribuisce al problema. Durante questo test, i tuoi livelli di glicemia e cortisolo vengono controllati dopo aver ricevuto un’iniezione di insulina. L’insulina causa un calo della glicemia, che dovrebbe innescare il tuo corpo a rilasciare cortisolo come risposta allo stress. Se i livelli di cortisolo non aumentano adeguatamente, suggerisce un problema con l’asse ipotalamo-ipofisi-surrene.^[11]

Gli esami di imaging svolgono un ruolo di supporto nella diagnosi. Una TAC dell’addome può controllare le dimensioni delle ghiandole surrenali e cercare altre anomalie. Nell’insufficienza surrenalica terziaria, le ghiandole surrenali stesse sono di solito strutturalmente normali, anche se possono ridursi nel tempo per mancanza di stimolazione. Una risonanza magnetica della ghiandola pituitaria può essere ordinata per cercare danni o tumori che potrebbero causare problemi con la produzione di ormoni, aiutando a escludere l’insufficienza surrenalica secondaria causata da malattie dell’ipofisi.^[11]

Il tuo medico può anche cercare anticorpi nel sangue che sono correlati a malattie autoimmuni. Sebbene questo sia più comune nell’insufficienza surrenalica primaria (morbo di Addison), il controllo di questi anticorpi aiuta a distinguere tra i diversi tipi di insufficienza surrenalica.^[11]

Comprendere la differenza tra l’insufficienza surrenalica terziaria e altre forme è cruciale per una diagnosi corretta. Nell’insufficienza surrenalica terziaria, il problema inizia nell’ipotalamo, che non produce abbastanza ormone di rilascio della corticotropina (CRH). Senza abbastanza CRH, la ghiandola pituitaria non produce abbastanza ACTH, e senza abbastanza ACTH, le ghiandole surrenali non producono abbastanza cortisolo. Questa cascata di eventi può essere innescata più comunemente dall’uso a lungo termine di farmaci glucocorticoidi, che fanno credere al cervello che ci siano troppi ormoni steroidei nel corpo, causandogli di spegnere il suo sistema di produzione naturale.^[1][2]

La distinzione più importante in questi test diagnostici è determinare se hai una funzione mineralocorticoide preservata. Coloro che hanno insufficienza surrenalica terziaria avranno tipicamente livelli normali di aldosterone perché questo ormone è regolato da un sistema diverso che non dipende dai segnali dell’ipotalamo o dell’ipofisi. Questo aiuta i medici a differenziare l’insufficienza surrenalica terziaria dall’insufficienza surrenalica primaria, dove sia il cortisolo che l’aldosterone sono carenti.^[4]

Sfortunatamente, non ci sono test facili o affidabili per valutare quanto sia efficace la terapia sostitutiva una volta iniziato il trattamento. Alcuni medici preferiscono utilizzare curve giornaliere del cortisolo per il monitoraggio del trattamento e l’aggiustamento della dose, che comporta la misurazione dei livelli di cortisolo in diversi momenti della giornata. Altri si affidano principalmente ai sintomi che riferisci per aggiustare e ottimizzare il dosaggio dei farmaci. Questo è il motivo per cui lavorare a stretto contatto con un endocrinologo specializzato in disturbi ormonali è altamente raccomandato per gestire questa condizione.^[12]

Diagnostica per la qualificazione agli studi clinici

Sebbene le fonti fornite non contengano informazioni specifiche sui test diagnostici o sui metodi utilizzati come criteri standard per arruolare pazienti con insufficienza surrenalica terziaria in studi clinici, i metodi diagnostici generali descritti sopra formerebbero la base per qualsiasi partecipazione alla ricerca clinica. Gli studi clinici richiedono tipicamente una diagnosi confermata attraverso il test di stimolazione con ACTH standard e misurazioni complete dei livelli ormonali per stabilire la funzione basale prima che qualsiasi trattamento sperimentale possa iniziare.