Glomerulonefrite membranosa – Diagnostica – Panoramica delle informazioni e delle ricerche cliniche

La nefropatia membranosa, chiamata anche glomerulonefrite membranosa, è una malattia renale rara in cui il sistema immunitario del corpo attacca le minuscole unità filtranti dei reni. Diagnosticare questa condizione richiede una valutazione attenta, che inizia con il riconoscimento di sintomi come gonfiore e urina schiumosa, seguita da esami del sangue e delle urine, e spesso confermata attraverso una biopsia renale. Una diagnosi precoce e accurata è essenziale per proteggere la funzione renale e prevenire complicazioni gravi.

Introduzione: Chi dovrebbe sottoporsi agli esami diagnostici

Le persone che notano cambiamenti insoliti nel proprio corpo dovrebbero considerare di richiedere una valutazione medica per la nefropatia membranosa. Se si manifesta gonfiore alle mani, ai piedi o al viso che non scompare, questo potrebbe essere un segnale di allarme. L’urina potrebbe apparire schiumosa o piena di bolle, simile alla schiuma di sapone, il che accade quando troppe proteine fuoriescono al suo interno. Alcune persone notano anche un aumento di peso inaspettato, non perché mangiano di più, ma perché il corpo trattiene l’acqua che dovrebbe eliminare.^[1]

È importante comprendere che molte persone con nefropatia membranosa non si sentono malate all’inizio. La malattia può danneggiare silenziosamente i reni per mesi o addirittura anni prima che si noti qualcosa di sbagliato. Questo è il motivo per cui i controlli sanitari regolari sono importanti, specialmente se si hanno condizioni come il lupus (una malattia in cui il sistema immunitario attacca il proprio corpo), l’epatite B o C (infezioni del fegato), o se si assumono regolarmente determinati farmaci. I medici talvolta scoprono la nefropatia membranosa durante esami delle urine di routine prescritti per altri motivi, il che è in realtà un colpo di fortuna perché individuarla precocemente offre più opzioni di trattamento.^[2]

⚠️ Importante

Alcune persone hanno la nefropatia membranosa per diversi anni senza saperlo. Se si nota gonfiore persistente, cambiamenti nei modelli di minzione, stanchezza estrema o difficoltà respiratorie, non aspettare per consultare un medico. Questi sintomi potrebbero sembrare minori all’inizio, ma potrebbero segnalare che i reni necessitano di attenzione immediata.

Gli uomini sopra i 50 anni hanno maggiori probabilità di sviluppare questa condizione rispetto alle donne o alle persone più giovani, anche se chiunque può manifestarla. Se si ha l’artrite reumatoide (infiammazione dolorosa delle articolazioni), un tumore (in particolare del colon o dei polmoni), o si è stati esposti a metalli pesanti come il mercurio, il medico potrebbe voler effettuare degli esami anche se ci si sente bene. I bambini raramente sviluppano la nefropatia membranosa, ma quando accade, una diagnosi rapida diventa ancora più importante perché i loro corpi in crescita sono più vulnerabili ai danni renali.^[1]^[5]

Si dovrebbero anche richiedere esami se si è stati recentemente trattati per determinate infezioni o si sono iniziati nuovi farmaci. Alcuni medicinali, in particolare i farmaci antinfiammatori non steroidei (comunemente chiamati FANS, come l’ibuprofene), un farmaco chiamato penicillamina e persino alcuni trattamenti per l’artrite possono scatenare la nefropatia membranosa come effetto collaterale. Il proprio operatore sanitario deve sapere di ogni medicinale e integratore che si assume, compresi i prodotti da banco, perché queste informazioni aiutano a capire cosa potrebbe causare i problemi renali.^[2]

Metodi diagnostici classici

Quando si visita un medico con preoccupazioni sui problemi renali, si inizia con un esame fisico. Il medico controllerà la pressione sanguigna perché l’ipertensione spesso accompagna la malattia renale. Cercherà gonfiore alle caviglie, ai piedi e al viso, e potrebbe premere delicatamente su queste aree per vedere se il fluido si sposta. Misurerà anche peso e altezza perché un aumento di peso improvviso può indicare che il corpo sta trattenendo acqua invece di eliminarla attraverso l’urina. Questi controlli semplici forniscono al medico indizi importanti su cosa sta accadendo all’interno del corpo.^[5]

Il passo successivo di solito comporta l’analisi delle urine. L’esame delle urine è un test di base in cui si fornisce un campione di urina che viene esaminato in laboratorio. I tecnici cercano proteine nelle urine, che normalmente non dovrebbero esserci in grandi quantità. Se i reni sono sani, mantengono le proteine nel sangue dove dovrebbero stare. Ma quando la nefropatia membranosa danneggia i filtri renali, le proteine fuoriescono nelle urine. Il test controlla anche la presenza di sangue nelle urine, anche se questo è meno comune con la nefropatia membranosa rispetto ad altre malattie renali. A volte si sentirà parlare i medici di proteinuria, che significa semplicemente proteine nelle urine, o ematuria, che significa sangue nelle urine.^[5]^[1]

I medici prescrivono anche esami del sangue per capire quanto bene stanno funzionando i reni. Un esame chiave misura la creatinina sierica, che è un prodotto di scarto che i reni normalmente filtrano. Se i livelli di creatinina nel sangue sono alti, significa che i reni non stanno pulendo il sangue correttamente. Un’altra misura importante è l’albumina sierica, un tipo di proteina che dovrebbe rimanere nel sangue. Bassi livelli di albumina suggeriscono che le proteine stanno fuoriuscendo attraverso i reni danneggiati. Gli esami del sangue controllano anche i livelli di colesterolo perché le persone con nefropatia membranosa hanno spesso colesterolo alto, il che aumenta il rischio di problemi cardiaci.^[5]

Un esame del sangue più specifico cerca determinati anticorpi (proteine prodotte dal sistema immunitario). Circa il 70-80 percento delle persone con nefropatia membranosa primaria ha anticorpi contro qualcosa chiamato recettore della fosfolipasi A2, o PLA2R in breve. Questo test è rivoluzionario perché trovare questi anticorpi nel sangue suggerisce fortemente che si ha la nefropatia membranosa, anche prima di una biopsia renale. Un altro test anticorpale cerca gli anticorpi anti-THSD7A, che appaiono in circa il 2-5 percento dei casi. Questi esami del sangue sono particolarmente utili perché sono meno invasivi di una biopsia, anche se non possono sostituirla completamente in tutte le situazioni.^[4]^[3]

Prima di confermare la nefropatia membranosa, i medici devono escludere altre condizioni che potrebbero causare i sintomi. Potrebbero eseguire test per gli anticorpi antinucleo (ANA) per verificare il lupus, o prescrivere test per l’epatite B e C, la sifilide e la malaria se si è stati esposti a queste infezioni. Potrebbero anche testare i livelli del complemento (proteine coinvolte nella funzione del sistema immunitario) e cercare crioglobuline (proteine anomale che possono apparire in determinate malattie). Questi test aggiuntivi aiutano a determinare se la nefropatia membranosa è primaria (che si verifica da sola) o secondaria (causata da un’altra malattia o da farmaci).^[5]

Un’ecografia renale utilizza onde sonore per creare immagini dei reni. Questo test indolore mostra le dimensioni e la forma dei reni e può rilevare anomalie. Non diagnostica definitivamente la nefropatia membranosa, ma aiuta i medici a vedere se ci sono altri problemi come calcoli renali o blocchi del flusso urinario. A volte i medici combinano l’ecografia con studi Doppler per esaminare il flusso sanguigno attraverso le arterie renali, assicurandosi che il sangue raggiunga correttamente i reni.^[5]

Il metodo diagnostico più definitivo è la biopsia renale. Durante questa procedura, un medico rimuove un minuscolo pezzo di tessuto renale usando un ago speciale. Si potrebbe ricevere anestesia locale (medicina che intorpidisce) e talvolta una leggera sedazione per aiutare a rilassarsi. Il medico utilizza l’ecografia o un’altra tecnica di imaging per guidare l’ago nel punto giusto del rene. L’intera procedura di solito richiede meno di un’ora. Dopo che il tessuto è stato rimosso, gli specialisti lo esaminano al microscopio per vedere i cambiamenti esatti nella struttura del rene. Nella nefropatia membranosa, cercano l’ispessimento della membrana basale glomerulare (le pareti dei minuscoli filtri) e modelli specifici di depositi immunitari.^[5]^[1]

Tuttavia, i medici non hanno sempre bisogno di una biopsia immediatamente. Se si hanno sintomi chiari di sindrome nefrosica (un gruppo di sintomi che includono proteine nelle urine, gonfiore e basse proteine nel sangue), anticorpi anti-PLA2R positivi nel sangue e la funzione renale è ancora buona, alcuni medici potrebbero iniziare il trattamento senza una biopsia. Questo approccio evita i piccoli rischi che accompagnano qualsiasi procedura invasiva. Ma se il caso non è chiaro, se gli esami del sangue sono negativi o se non si sta rispondendo al trattamento, una biopsia diventa necessaria per confermare la diagnosi e guidare le decisioni terapeutiche.^[3]

⚠️ Importante

Una biopsia renale è generalmente sicura, ma come qualsiasi procedura medica, comporta piccoli rischi tra cui sanguinamento, infezione o lesione degli organi vicini. Il medico spiegherà questi rischi e risponderà alle domande prima della procedura. La maggior parte delle persone torna a casa lo stesso giorno e può riprendere le normali attività entro pochi giorni, anche se si dovrebbe evitare di sollevare pesi e fare esercizio fisico intenso per circa due settimane.

Diagnostica per la qualificazione agli studi clinici

Quando i ricercatori testano nuovi trattamenti per la nefropatia membranosa negli studi clinici, utilizzano criteri diagnostici rigorosi per assicurarsi che tutti i partecipanti abbiano davvero la malattia. Questi standard sono più dettagliati di quelli che i medici usano nella pratica quotidiana perché la ricerca richiede misurazioni precise per determinare se un trattamento funziona effettivamente. Se si sta considerando di partecipare a uno studio clinico, comprendere questi requisiti aiuta a sapere cosa aspettarsi.^[8]

La maggior parte degli studi clinici richiede una biopsia renale confermata che mostri la nefropatia membranosa prima di potersi iscrivere. I risultati della biopsia devono mostrare i cambiamenti caratteristici del tessuto renale che definiscono questa malattia. Alcuni studi cercano specificamente persone con nefropatia membranosa primaria ed escludono quelle la cui malattia è secondaria ad altre condizioni come il lupus o l’epatite. Questo significa che potrebbero essere necessari ulteriori esami del sangue per dimostrare di non avere queste malattie sottostanti. L’esclusione delle cause secondarie assicura che i ricercatori stiano studiando una forma specifica della malattia, il che rende i loro risultati più affidabili.^[4]

Gli studi clinici richiedono spesso misurazioni di quante proteine si stanno perdendo nelle urine. Potrebbe essere necessario raccogliere tutta l’urina per 24 ore (sì, ogni singola volta che si va in bagno) in modo che il laboratorio possa misurare la quantità totale di proteine. Molti studi accettano solo pazienti che perdono più di 3,5 grammi di proteine al giorno, il che definisce la proteinuria in range nefrosico. Alcuni studi accettano pazienti con quantità inferiori se hanno altre caratteristiche preoccupanti. Un’alternativa alla raccolta delle 24 ore è il rapporto proteine/creatinina urinaria, che utilizza un singolo campione di urina ma fornisce comunque informazioni accurate sulla perdita di proteine.^[2]

Gli esami del sangue che misurano la funzione renale sono essenziali per la qualificazione agli studi. Gli studi utilizzano la velocità di filtrazione glomerulare stimata (eGFR) per determinare quanto bene i reni stanno filtrando i rifiuti. Questo numero è calcolato dal livello di creatinina nel sangue, età, sesso e talvolta razza. Diversi studi accettano diversi intervalli di eGFR a seconda del trattamento che stanno testando. Alcuni studi iscrivono solo persone con reni ben funzionanti (eGFR sopra 60), mentre altri studiano specificamente persone i cui reni sono già più danneggiati. Anche i livelli di albumina sierica contano perché indicano quanto grave è diventata la perdita di proteine.^[5]

Il test degli anticorpi anti-PLA2R è diventato sempre più importante per l’iscrizione agli studi clinici. Alcuni studi più recenti reclutano specificamente pazienti che risultano positivi a questi anticorpi, mentre altri studi potrebbero concentrarsi su pazienti negativi agli anticorpi. I ricercatori monitorano i livelli di anticorpi durante tutto lo studio perché i cambiamenti nelle quantità di anticorpi possono predire se il trattamento sta funzionando, spesso prima che appaiano altri segni di miglioramento. Se i livelli di anticorpi scendono, di solito significa che il trattamento sta aiutando; se rimangono alti o aumentano, il trattamento potrebbe non essere efficace.^[4]^[9]

Gli studi richiedono spesso misurazioni di base della pressione sanguigna, dei livelli di colesterolo e test per verificare la presenza di coaguli di sangue. La nefropatia membranosa aumenta il rischio di coaguli pericolosi nelle gambe (chiamati trombosi venosa profonda) o nei polmoni (chiamata embolia polmonare), specialmente quando l’albumina è molto bassa. Alcuni studi potrebbero richiedere un’ecografia delle vene delle gambe o altre immagini per assicurarsi che non ci siano già coaguli nascosti prima di iniziare un trattamento sperimentale.^[1]

Molti studi clinici escludono le persone che hanno recentemente ricevuto determinati trattamenti. Se si sono assunti farmaci immunosoppressori (farmaci che calmano il sistema immunitario) come ciclofosfamide, rituximab o steroidi ad alte dosi negli ultimi mesi, potrebbe essere necessario attendere prima di iscriversi. Questo periodo di attesa, spesso chiamato periodo di washout, assicura che eventuali effetti dei trattamenti precedenti non interferiscano con la misurazione di quanto bene funziona il trattamento sperimentale. Ogni studio ha regole diverse su quali farmaci si devono interrompere e per quanto tempo si deve attendere.^[8]

Alcuni studi si concentrano su pazienti ad alto rischio di declino della funzione renale. Potrebbero calcolare il livello di rischio utilizzando diversi fattori: quante proteine si stanno perdendo, i numeri della funzione renale, la pressione sanguigna e da quanto tempo si ha la malattia. Potrebbero usare strumenti di previsione del rischio per classificare come rischio basso, moderato, alto o molto alto. I pazienti ad alto rischio hanno maggiori probabilità di beneficiare di trattamenti aggressivi testati negli studi, mentre i pazienti a basso rischio potrebbero non aver bisogno di interventi così forti.^[12]

Durante uno studio clinico, ci si sottoporrà a test ripetuti per monitorare i progressi. Questo potrebbe includere esami del sangue e delle urine mensili, controlli regolari della pressione sanguigna e biopsie renali periodiche per vedere come il tessuto sta rispondendo al trattamento. Alcuni studi misurano i livelli di anticorpi ogni poche settimane. Anche se questi test frequenti possono sembrare gravosi, sono necessari affinché i ricercatori comprendano esattamente come il trattamento sperimentale influisce su diversi aspetti della malattia nel tempo.^[9]

Prognosi e tasso di sopravvivenza

Prognosi

Le prospettive per le persone con nefropatia membranosa variano ampiamente a seconda di diversi fattori. Circa un terzo dei pazienti sperimenta quella che i medici chiamano remissione spontanea, il che significa che i loro reni iniziano a funzionare meglio da soli senza farmaci forti. Questi pazienti vedono diminuire la loro perdita di proteine, il gonfiore scompare e i livelli di proteine nel sangue tornano alla normalità. Questo esito fortunato è più comune nelle persone che hanno solo una lieve perdita di proteine quando vengono diagnosticate per la prima volta.^[8]

Un altro terzo dei pazienti continua a perdere proteine nelle urine ma mantiene una funzione renale stabile per molti anni. I loro reni continuano a funzionare abbastanza bene da filtrare i rifiuti, anche se non sono completamente normali. Questi pazienti necessitano di monitoraggio e trattamento continui per controllare i sintomi come pressione alta e colesterolo alto, ma non progrediscono verso l’insufficienza renale. Possono vivere vite relativamente normali con cure mediche adeguate e adattamenti dello stile di vita.^[8]

Sfortunatamente, il restante terzo dei pazienti sperimenta una malattia renale progressiva che alla fine porta all’insufficienza renale terminale. Questi pazienti alla fine hanno bisogno di dialisi (una macchina che filtra il loro sangue) o di un trapianto di rene per sopravvivere. Diversi segnali di avvertimento suggeriscono esiti peggiori: essere maschi, avere più di 50 anni, avere una perdita di proteine molto elevata (più di 8-10 grammi al giorno), avere creatinina elevata quando viene diagnosticata per la prima volta e avere cicatrici significative visibili sulla biopsia renale. Pressione alta e colesterolo alto difficili da controllare predicono anche esiti peggiori.^[2]

Il livello di anticorpi anti-PLA2R nel sangue può aiutare a prevedere la prognosi. Le persone con livelli di anticorpi molto elevati alla diagnosi hanno maggiori probabilità di avere una malattia persistente e necessitare di trattamento. Se i livelli di anticorpi rimangono elevati nonostante il trattamento, aumenta la possibilità di peggioramento della funzione renale. D’altra parte, quando i livelli di anticorpi diminuiscono o scompaiono completamente, la funzione renale spesso migliora, anche se questo può richiedere mesi o anni per verificarsi. Il monitoraggio di questi livelli di anticorpi aiuta i medici ad adattare il piano di trattamento prima che il danno renale diventi permanente.^[3]^[9]

I pazienti con nefropatia membranosa secondaria (causata da altre malattie o farmaci) hanno spesso esiti migliori se i medici possono trattare la causa sottostante. Ad esempio, trattare con successo l’infezione da epatite B può portare al completo recupero della funzione renale. Interrompere un farmaco che ha scatenato la malattia può consentire ai reni di guarire. Le persone la cui nefropatia membranosa si sviluppa dal cancro potrebbero vedere un miglioramento dopo il trattamento del cancro, anche se questo dipende dal tipo di cancro e se può essere curato.^[8]

Le complicazioni della nefropatia membranosa influenzano significativamente gli esiti a lungo termine. I coaguli di sangue sono una preoccupazione seria, in particolare quando i livelli di albumina scendono molto bassi (sotto 2,0-2,5 grammi per decilitro). Questi coaguli possono essere pericolosi per la vita se viaggiano ai polmoni. Le malattie cardiache e gli ictus sono anche più comuni a causa del colesterolo alto e dell’infiammazione a lungo termine. Le infezioni si verificano più frequentemente, specialmente nei pazienti che assumono farmaci immunosoppressori. Gestire queste complicazioni richiede un’attenta attenzione ai farmaci, alla dieta e alle scelte di stile di vita.^[1]

I bambini che sviluppano la nefropatia membranosa hanno generalmente esiti migliori rispetto agli adulti. Hanno maggiori probabilità di sperimentare remissione spontanea e minori probabilità di progredire verso l’insufficienza renale. Tuttavia, quando i bambini sviluppano una malattia grave, richiede un trattamento aggressivo per proteggere i loro reni in via di sviluppo. Il follow-up a lungo termine è essenziale perché i problemi renali che iniziano nell’infanzia possono avere conseguenze decenni dopo.^[2]

Tasso di sopravvivenza

Statistiche specifiche sul tasso di sopravvivenza per la nefropatia membranosa non sono chiaramente fornite nelle fonti disponibili. Tuttavia, le fonti indicano che la nefropatia membranosa può seguire tre percorsi generali: circa un terzo dei pazienti raggiunge la remissione, un terzo mantiene una funzione renale stabile con perdita proteica persistente, e un terzo progredisce verso l’insufficienza renale. Il periodo di tempo per questi esiti varia considerevolmente tra gli individui, variando da mesi a molti anni.^[8]

Il rischio di progredire verso la malattia renale terminale che richiede dialisi o trapianto dipende fortemente da fattori individuali. I pazienti con sintomi gravi alla diagnosi, perdita proteica molto elevata, funzione renale in declino e livelli di anticorpi incontrollati affrontano rischi più elevati di insufficienza renale entro 5-10 anni. Quelli con malattia più lieve e fattori favorevoli potrebbero mantenere una buona funzione renale per decenni o persino per tutta la vita.^[2]

I pazienti che progrediscono verso l’insufficienza renale hanno diverse opzioni di trattamento che migliorano significativamente la sopravvivenza. La dialisi può sostituire efficacemente la funzione renale, anche se richiede trattamenti regolari diverse volte alla settimana. Il trapianto di rene offre una migliore qualità di vita e una sopravvivenza più lunga rispetto alla dialisi a lungo termine. Dopo un trapianto di rene riuscito, molti pazienti vivono 10, 20 o più anni, anche se c’è il rischio che la nefropatia membranosa possa ricorrere nel rene trapiantato. I nuovi farmaci immunosoppressori hanno migliorato considerevolmente gli esiti per i pazienti trapiantati.^[8]

È importante ricordare che le statistiche rappresentano grandi gruppi di pazienti e non possono prevedere l’esito di un singolo individuo. La malattia di ogni persona si comporta in modo diverso e molti fattori influenzano la prognosi, tra cui quanto precocemente viene individuata la malattia, quanto bene si risponde al trattamento e quanto attentamente si gestiscono le complicazioni. Il follow-up regolare con uno specialista dei reni e l’aderenza alle raccomandazioni di trattamento migliorano significativamente gli esiti a lungo termine indipendentemente dalla gravità iniziale della malattia.^[12]