Il glaucoma esfoliativo è una grave condizione oculare che si sviluppa quando materiale proteico anomalo si accumula nell’occhio, ostruendo il sistema di drenaggio e danneggiando il nervo ottico. Questo tipo di glaucoma progredisce più rapidamente di molte altre forme, presentandosi spesso con pressione oculare più elevata e perdita della vista più grave al momento della diagnosi.

Comprendere il Glaucoma Esfoliativo

Il glaucoma esfoliativo, chiamato anche glaucoma pseudoesfoliativo, rappresenta la forma più comune identificabile di glaucoma secondario ad angolo aperto in tutto il mondo. Questa malattia oculare si sviluppa quando minuscoli frammenti di materiale proteico anomalo si accumulano in varie strutture nella parte anteriore dell’occhio. Questi frammenti biancastri, simili a forfora, appaiono sulla superficie del cristallino, sulla parte colorata dell’occhio chiamata iride, e in modo critico, nei canali di drenaggio dell’occhio conosciuti come trabecolato.^[1]

La condizione inizia come sindrome esfoliativa, dove i depositi proteici sono presenti ma non hanno ancora causato danni al nervo ottico o elevato la pressione oculare. Quando questa sindrome progredisce danneggiando effettivamente il nervo ottico e causando perdita della vista, diventa glaucoma esfoliativo. Il materiale anomalo agisce come detriti in uno scarico, bloccando il normale deflusso del fluido dall’occhio e causando l’accumulo di pressione all’interno del bulbo oculare.^[3]

La denominazione di questa condizione ha una storia interessante. È chiamata “pseudoesfoliazione” per distinguerla dalla “vera esfoliazione”, che è una condizione completamente diversa descritta originariamente nei soffiatori di vetro che sperimentavano un vero distacco della capsula del cristallino a causa del calore e dell’esposizione alla luce infrarossa. Il prefisso “pseudo” aiuta a chiarire che il glaucoma esfoliativo coinvolge depositi proteici piuttosto che un vero distacco del cristallino.^[2]

Quanto è Comune Questa Malattia

Il peso globale del glaucoma esfoliativo è sostanziale, con gli esperti medici che stimano tra cinque e sei milioni di persone colpite da questa condizione in tutto il mondo. La malattia mostra una variazione notevole nella frequenza con cui appare in diverse popolazioni e regioni geografiche. L’età gioca un ruolo cruciale nello sviluppo del glaucoma esfoliativo, poiché tipicamente si presenta dopo i 60 anni ed è considerata principalmente una malattia degli anziani.^[3]

Alcune popolazioni etniche e geografiche mostrano tassi particolarmente elevati di glaucoma esfoliativo. La condizione fu descritta per la prima volta nelle popolazioni scandinave e rimane particolarmente comune nei paesi nordici, incluse le persone provenienti dalla Russia. I greci e altre popolazioni mediterranee sperimentano anche tassi più elevati di questa malattia. Inoltre, la condizione colpisce con frequenza notevole le persone provenienti dall’India, dal Sud-est asiatico, dal Medio Oriente, dal Sud Africa e dal Sud America.^[1][2]

Sia gli uomini che le donne sono colpiti in egual misura dal glaucoma esfoliativo in generale, anche se alcuni studi hanno suggerito variazioni nella prevalenza tra i sessi a seconda della specifica posizione geografica studiata. La condizione appare spesso in modo asimmetrico, il che significa che un occhio può sviluppare segni della malattia prima dell’altro occhio, anche se entrambi gli occhi rimangono a rischio una volta rilevato il materiale esfoliativo.^[2]

Cosa Causa il Glaucoma Esfoliativo

Il glaucoma esfoliativo si sviluppa dalla sindrome esfoliativa, che è una condizione sistemica geneticamente determinata che colpisce tutto il corpo, anche se si manifesta in modo più evidente negli occhi. Il problema fondamentale coinvolge un disturbo nella gestione dell’elastina da parte del corpo, una proteina che conferisce ai tessuti la capacità di allungarsi e tornare alla loro forma originale. Questo disturbo, chiamato elastosi, porta alla produzione anomala e alla degradazione di diversi componenti del materiale che circonda le cellule in tutto il corpo.^[3]

Recenti ricerche genetiche hanno identificato specifiche varianti genetiche che aumentano il rischio di sviluppare la sindrome esfoliativa e il glaucoma. Le varianti in un gene chiamato LOXL1 sono state implicate come fattore di rischio principale per questa condizione. Questa predisposizione genetica aiuta a spiegare perché alcune popolazioni e famiglie mostrano tassi più elevati della malattia.^[2][6]

Il materiale fibrillare anomalo che caratterizza questa condizione si accumula gradualmente nel tempo. Questa sostanza appare biancastra e squamosa all’esame e risulta positiva a determinate colorazioni chimiche utilizzate nell’analisi di laboratorio. Il materiale è strettamente associato a varie strutture nel segmento anteriore dell’occhio, incluso il trabecolato dove il fluido drena, l’endotelio corneale sulla parte interna della finestra anteriore trasparente dell’occhio, le strutture dell’iride e i vasi sanguigni, e la superficie del cristallino e le strutture di supporto.^[2]

Quando una quantità sufficiente di materiale esfoliativo e pigmento associato si accumulano nel trabecolato, bloccano i canali di drenaggio, impedendo al fluido di lasciare l’occhio normalmente. Questo blocco causa l’aumento della pressione intraoculare (pressione all’interno dell’occhio). La pressione elevata, combinata con una possibile vulnerabilità preesistente del nervo ottico correlata al problema sottostante dell’elastina, porta al danneggiamento del nervo ottico e allo sviluppo del glaucoma.^[2]

Chi è a Rischio Più Elevato

L’età rappresenta il singolo fattore di rischio più importante per lo sviluppo del glaucoma esfoliativo. La malattia si presenta tipicamente dopo i 60 anni, con coloro che hanno più di 75 anni che sopportano il rischio più elevato. L’accumulo di materiale proteico anomalo è un processo graduale che si verifica nel corso di molti anni, il che spiega perché la condizione colpisce prevalentemente gli adulti più anziani.^[3][7]

La storia familiare aumenta significativamente il rischio, poiché la sindrome esfoliativa e il glaucoma hanno una chiara componente genetica. Se hai parenti con questa condizione, le tue possibilità di svilupparla sono più elevate rispetto alla popolazione generale. Il modello di ereditarietà sembra essere autosomico dominante, il che significa che è sufficiente una sola copia del gene alterato da un genitore per aumentare la suscettibilità, anche se il modello di trasmissione esatto è ancora in fase di studio.^[6]

L’etnia gioca un ruolo sostanziale nel rischio. Le persone di discendenza scandinava, in particolare quelle dei paesi nordici, affrontano un rischio elevato. I greci e altre popolazioni mediterranee mostrano anche una maggiore suscettibilità. Russi, indiani, persone dal Sud-est asiatico, alcune popolazioni africane e sudamericani hanno tutti una prevalenza aumentata rispetto ad altri gruppi etnici. È interessante notare che la condizione è raramente osservata nelle popolazioni eschimesi.^[1][6]

Sebbene le connessioni rimangano poco chiare, diversi fattori ambientali sono stati suggeriti per aumentare il rischio. La vita ad alta quota, alcuni modelli dietetici e l’esposizione alla luce ultravioletta sono stati tutti implicati, anche se mancano ancora prove definitive di queste associazioni. Alcune ricerche suggeriscono che i fattori ambientali possano innescare la conversione dalla sindrome esfoliativa al glaucoma vero e proprio aumentando lo stress ossidativo nella camera anteriore dell’occhio.^[2]

Riconoscere i Segni e i Sintomi

Uno degli aspetti più impegnativi del glaucoma esfoliativo è che spesso non produce sintomi evidenti nelle sue fasi iniziali e persino moderate. Molti pazienti si sentono completamente normali e non hanno idea che qualcosa non vada nei loro occhi. Questa progressione silenziosa significa che danni significativi al nervo ottico e perdita della visione periferica potrebbero già essere presenti al momento della diagnosi. Ecco perché gli esami oculistici regolari sono cruciali, specialmente per le persone sopra i 60 anni o con altri fattori di rischio.^[3]

Quando i sintomi si verificano, tipicamente appaiono in casi più gravi o avanzati. I pazienti possono sperimentare una perdita improvvisa della vista mentre la malattia progredisce. Dolore intenso o dolore sordo intorno all’area del sopracciglio può svilupparsi, particolarmente quando la pressione oculare diventa molto elevata. Alcuni pazienti riferiscono nausea o vomito associati a picchi di pressione grave. La perdita della visione laterale o periferica rappresenta un danno glaucomatoso effettivo e indica una progressione significativa della malattia.^[7]

I segni fisici visibili durante un esame oculistico sono spesso più rivelatori dei sintomi. Il riscontro più caratteristico è materiale bianco e squamoso visibile sul bordo della pupilla e sulla superficie anteriore del cristallino. Questo materiale crea spesso un caratteristico motivo a bersaglio o occhio di bue sul cristallino che diventa particolarmente visibile quando la pupilla è dilatata. Il margine pupillare può perdere il suo normale aspetto arricciato, e l’iride può mostrare aree dove diventa più trasparente a causa dello sfregamento contro il cristallino.^[2][5]

La superficie interna della cornea può mostrare chiazze bianche di materiale esfoliativo simili a quelle osservate in un’altra condizione chiamata sindrome da dispersione pigmentaria. Quando si esamina l’angolo di drenaggio dell’occhio attraverso una tecnica specializzata chiamata gonioscopia, i professionisti della cura degli occhi spesso osservano una pigmentazione aumentata del trabecolato. Un reperto caratteristico chiamato linea di Sampaolesi, che è pigmento depositato lungo un punto di riferimento specifico nell’angolo, può essere visibile.^[2]

I pazienti con glaucoma esfoliativo spesso si dilatano poco, il che significa che le loro pupille non si allargano tanto quanto normalmente quando vengono utilizzate gocce dilatanti. Questo si verifica perché l’iride può attaccarsi al cristallino a causa del materiale esfoliativo, e perché il muscolo dell’iride stesso può essere influenzato dalla malattia. Alcuni pazienti possono mostrare facodonesi, che è un oscillamento anomalo del cristallino, se le fibre di supporto chiamate zonule sono diventate indebolite o rotte.^[6]

Il glaucoma esfoliativo tende ad essere altamente asimmetrico tra i due occhi, con un occhio che spesso mostra una malattia molto più grave dell’altro. Le letture della pressione oculare sono frequentemente molto elevate, a volte superando i 50 mmHg (la pressione normale è tipicamente inferiore a 21 mmHg). Una maggiore perdita del campo visivo e un danno al nervo ottico più pronunciato si verificano rispetto ai pazienti con glaucoma primario ad angolo aperto in stadi simili.^[1][2]

Prevenire il Glaucoma Esfoliativo

Poiché la sindrome esfoliativa ha una forte base genetica, attualmente non esiste un modo conosciuto per prevenire lo sviluppo dell’accumulo di proteine anomale in sé. Tuttavia, gli esami oculistici completi regolari rappresentano la singola misura preventiva più importante contro la perdita della vista da glaucoma esfoliativo. La rilevazione precoce della sindrome esfoliativa prima che progredisca al glaucoma consente un monitoraggio ravvicinato e un trattamento tempestivo se la pressione oculare inizia ad aumentare o il danno al nervo ottico inizia a verificarsi.^[5]

Per le persone già diagnosticate con sindrome esfoliativa ma che non hanno ancora sviluppato il glaucoma, gli appuntamenti di follow-up frequenti sono essenziali. Molti specialisti della cura degli occhi raccomandano esami ogni sei mesi per questi pazienti, rispetto agli intervalli annuali o biennali comuni per i controlli oculistici di routine. Questo monitoraggio più ravvicinato consente ai medici di rilevare la transizione dalla sindrome al glaucoma il prima possibile, quando il trattamento ha maggiori probabilità di prevenire una significativa perdita della vista.^[3]

Una volta diagnosticato il glaucoma esfoliativo, prevenire un’ulteriore progressione richiede il raggiungimento e il mantenimento di una pressione oculare sufficientemente bassa e mantenere le fluttuazioni di pressione al minimo. Gli studi indicano che raggiungere una pressione oculare media inferiore a 17 mmHg, combinata con una stretta fluttuazione della pressione nelle 24 ore, aiuta a fornire una stabilità della malattia a lungo termine. Questo richiede tipicamente l’uso costante di colliri prescritti o altri trattamenti, rendendo l’aderenza ai farmaci un aspetto critico della prevenzione.^[3]

Sebbene le modifiche specifiche dello stile di vita non siano state dimostrate per prevenire il glaucoma esfoliativo, il mantenimento della salute cardiovascolare generale può essere benefico. Alcune ricerche hanno suggerito associazioni tra la sindrome esfoliativa e complicazioni cardiovascolari tra cui ipertensione, ictus, infarti e attacchi ischemici transitori. Anche se le connessioni esatte non sono completamente stabilite, gestire i fattori di rischio cardiovascolare attraverso scelte di vita salutari potrebbe potenzialmente influenzare la progressione della malattia.^[6]

Come la Malattia Colpisce l’Occhio

La fisiopatologia del glaucoma esfoliativo coinvolge molteplici processi interconnessi che alla fine portano al danneggiamento del nervo ottico. A livello cellulare, la malattia è caratterizzata dalla produzione anomala e dall’accumulo di un materiale fibrillare extracellulare. Questo materiale consiste di proteine anomale che sono eosinofile (si colorano di rosa con certi coloranti) e positive alla colorazione con acido periodico di Schiff nell’analisi di laboratorio.^[2]

La fonte di questo materiale anomalo sembra essere la matrice extracellulare di varie strutture oculari. L’epitelio del cristallino (lo strato cellulare sul cristallino), l’epitelio pigmentato dell’iride (lo strato posteriore colorato dell’iride) e l’epitelio ciliare non pigmentato (cellule nella struttura che produce fluido nell’occhio) contribuiscono tutti alla produzione di questo materiale. La composizione esatta non è stata completamente stabilita, ma rappresenta un disturbo fondamentale nel modo in cui questi tessuti creano e mantengono il materiale di sostegno intorno alle loro cellule.^[6]

Man mano che il materiale esfoliativo si accumula sulla superficie posteriore dell’iride e sulla parte anteriore del cristallino, si verifica uno sfregamento meccanico ogni volta che la pupilla cambia dimensione. Questa azione di raschiamento fa sì che l’iride rilasci granuli di pigmento. Sia il materiale esfoliativo che questo pigmento liberato circolano poi nel fluido all’interno dell’occhio e si depositano in varie strutture del segmento anteriore. In modo più critico, si depositano nel trabecolato, che agisce come filtro di drenaggio dell’occhio.^[2]

Il trabecolato nel glaucoma esfoliativo diventa progressivamente ostruito sia con materiale esfoliativo depositato negli spazi tra le trabecole che con pigmento che si accumula sulle superfici trabecolari. Questo blocco impedisce il normale deflusso dell’umor acqueo, il fluido chiaro che l’occhio produce e drena costantemente per mantenere una pressione sana. Quando il drenaggio è compromesso, il fluido si accumula più velocemente di quanto possa uscire, causando l’aumento della pressione intraoculare.^[2]

La pressione intraoculare elevata causa stress meccanico sulla testa del nervo ottico, dove le fibre nervose escono dall’occhio per formare il nervo ottico. Nel glaucoma esfoliativo, sembra esserci una vulnerabilità preesistente del nervo ottico correlata al processo patologico sottostante. Gli studi hanno mostrato elastosi della lamina cribrosa, la struttura simile a una rete attraverso la quale le fibre nervose passano mentre lasciano l’occhio. Questo significa che il tessuto di supporto del nervo ottico stesso ha subito cambiamenti che lo rendono più suscettibile al danno da pressione.^[2]

La combinazione di pressione elevata, fluttuazioni di pressione durante il giorno e vulnerabilità intrinseca del nervo ottico si traduce nella morte progressiva delle fibre nervose. Questa perdita di fibre nervose si traduce in modelli caratteristici di perdita della vista, tipicamente iniziando con la visione periferica e potenzialmente progredendo alla visione centrale se non trattata. Il danno è permanente e irreversibile, motivo per cui la diagnosi precoce e il trattamento sono così critici.^[3]

Oltre al meccanismo di blocco del drenaggio, il glaucoma esfoliativo può talvolta sviluppare anche componenti di chiusura angolare. Le zonule deboli (fibre che tengono il cristallino in posizione) possono consentire al cristallino di spostarsi in avanti, potenzialmente affollando l’angolo di drenaggio e causando chiusura angolare acuta o cronica. Inoltre, l’aumento dell’adesività tra l’iride e il cristallino dovuto al materiale esfoliativo può portare a sinechie posteriori, dove l’iride rimane attaccata al cristallino, potenzialmente causando blocco pupillare e crisi di chiusura angolare acuta.^[2]

Le alterazioni del flusso sanguigno al nervo ottico possono anche contribuire al processo patologico. Alcune evidenze suggeriscono che la sindrome esfoliativa è associata a malattie vascolari sistemiche, e cambiamenti vascolari simili potrebbero influenzare i piccoli vasi sanguigni che irrorano il nervo ottico. Un flusso sanguigno ridotto combinato con una pressione elevata potrebbe creare un ambiente particolarmente dannoso per il tessuto nervoso.^[3]