Fallimento dell’innesto corneale

Il fallimento dell’innesto corneale si verifica quando una cornea trapiantata perde la sua capacità di ripristinare una visione chiara, spesso diventando opaca e compromettendo la vista del paziente. Sebbene il trapianto di cornea abbia aiutato a ripristinare la vista per milioni di persone in tutto il mondo, il rischio di rigetto e fallimento dell’innesto rimane una sfida significativa nella cura degli occhi oggi.

Indice dei contenuti

• Comprendere il fallimento dell’innesto corneale
• Quanto è comune il fallimento dell’innesto corneale
• Cause del fallimento dell’innesto corneale
• Fattori di rischio per il fallimento dell’innesto corneale
• Segni e sintomi del rigetto dell’innesto
• Come si sviluppa il fallimento dell’innesto corneale
• Strategie di prevenzione
• Trattamento medico standard per il rigetto dell’innesto corneale
• Approcci innovativi negli studi clinici
• Prognosi e prospettive a lungo termine
• Progressione naturale senza trattamento
• Possibili complicazioni
• Impatto sulla vita quotidiana
• Supporto per la famiglia: comprendere gli studi clinici
• Chi dovrebbe sottoporsi alla diagnostica e quando
• Metodi diagnostici
• Diagnostica per la qualificazione agli studi clinici
• Studi clinici attualmente disponibili

Comprendere il fallimento dell’innesto corneale

Quando qualcuno riceve un trapianto di cornea, la speranza è che il nuovo tessuto riporti una vista chiara e migliori la qualità della vita. Tuttavia, a volte la cornea trapiantata smette di funzionare correttamente. Questo si chiama fallimento dell’innesto corneale. Significa che il tessuto trapiantato non può più svolgere il suo compito di mantenere l’occhio chiaro e aiutare la persona a vedere bene.

Il fallimento dell’innesto corneale è diverso dal rigetto dell’innesto corneale, che è una risposta immunitaria specifica in cui il sistema di difesa del corpo attacca il tessuto trapiantato. Mentre il rigetto può portare al fallimento, non tutti i fallimenti dell’innesto sono causati dal rigetto. Un innesto potrebbe fallire per altri motivi, come problemi con le cellule che pompano il liquido fuori dalla cornea, infezioni o problemi con la superficie dell’occhio.

La cornea è normalmente un tessuto immunoprivilegiato, il che significa che ha caratteristiche speciali che la aiutano a evitare di essere attaccata dal sistema immunitario del corpo. La cornea non ha vasi sanguigni, il che limita il modo in cui le cellule immunitarie possono raggiungerla. Nonostante questa protezione naturale, il rigetto rimane la causa più comune di fallimento dell’innesto corneale in tutti gli studi e i rapporti.^[1]

Quanto è comune il fallimento dell’innesto corneale

Il trapianto di cornea è il tipo di trapianto di tessuto umano eseguito più frequentemente al mondo. Oltre 180.000 innesti corneali vengono eseguiti ogni anno a livello globale.^[1] Solo negli Stati Uniti, circa 80.000 trapianti di cornea sono stati eseguiti nel 2021.^[2] Negli ultimi 55 anni, più di un milione di trapianti di cornea hanno ripristinato la vista per i pazienti.^[12]

Nonostante sia la procedura di trapianto più comune, il fallimento dell’innesto corneale rimane una preoccupazione significativa. Nei riceventi di innesto per la prima volta il cui letto corneale non ha vasi sanguigni, il tasso di successo è abbastanza buono, con tassi di sopravvivenza a due anni superiori al 90 percento. Tuttavia, per i pazienti con fattori di rischio elevati per il rigetto, questo tasso di successo scende drasticamente tra il 35 e il 70 percento.^[1]

Circa un terzo di tutti gli innesti corneali mostra segni di un attacco distruttivo da parte del sistema immunitario quando falliscono. L’incidenza del rigetto dell’innesto varia ampiamente a seconda del tipo di procedura di trapianto utilizzata e dei fattori di rischio individuali. Per la cheratoplastica perforante, che è un trapianto a tutto spessore, i tassi di sopravvivenza dell’innesto a lungo termine vanno dal 52 al 98,8 percento, con tassi di rigetto riportati tra il 14,1 e il 33,5 percento in diversi studi.^[2]

Le tecniche di trapianto a spessore parziale più recenti tendono ad avere tassi di rigetto inferiori. Per la cheratoplastica lamellare anteriore profonda, i tassi di successo vanno dal 77 al 99,3 percento, con incidenti di rigetto tra il 6 e il 19,7 percento.^[2] Il rigetto dell’innesto corneale è la causa più comune di fallimento dell’innesto nel periodo postoperatorio tardivo, cioè settimane, mesi o persino anni dopo l’intervento chirurgico.^[2]

Cause del fallimento dell’innesto corneale

La causa più comune di fallimento dell’innesto corneale è il rigetto allogenico, il che significa che il sistema immunitario del ricevente riconosce la cornea del donatore come tessuto estraneo e la attacca. Questo accade nonostante la cornea si trovi in siti immunoprivilegiati, che normalmente aiutano a proteggere il tessuto trapiantato dall’attacco immunitario.^[1]

Quando si verifica il rigetto, si traduce nella perdita delle cellule endoteliali del donatore. Queste sono cellule specializzate sullo strato interno della cornea che sono assolutamente critiche per mantenere la trasparenza corneale. Funzionano come piccole pompe, rimuovendo il liquido in eccesso dalla cornea per mantenerla chiara. Le cellule endoteliali umane non possono ripararsi attraverso la divisione cellulare, quindi quando vengono perse durante il rigetto, non possono essere sostituite.^[1]

Quando la densità delle cellule endoteliali scende al di sotto di una soglia critica, la cornea non può impedire l’accumulo di liquido nei suoi strati. Questo porta al gonfiore della cornea, una condizione chiamata edema stromale, che rende la cornea opaca e la vista scarsa. Questa opacità potrebbe verificarsi improvvisamente durante un episodio di rigetto acuto che non può essere invertito, oppure potrebbe svilupparsi gradualmente dopo uno o più episodi di rigetto che sono stati trattati ma hanno comunque causato una certa perdita cellulare.^[1]

Non tutti i fallimenti dell’innesto sono causati dal rigetto. Il fallimento primario dell’innesto può verificarsi quando una cornea trapiantata è gonfia e opaca dal primo giorno dopo l’intervento chirurgico e non diventa mai chiara. Questo accade entro tre mesi dal trapianto e non ha una causa identificabile di rigetto.^[1] Altre cause di fallimento dell’innesto includono la perdita cronica di cellule endoteliali nel tempo senza un chiaro innesco immunitario, infezioni, problemi con la guarigione della superficie oculare, o una grave forma irregolare della cornea che impedisce una buona visione anche se il tessuto dell’innesto rimane chiaro.

Per i pazienti che hanno subito interventi chirurgici con tubi per il glaucoma, una causa specifica di fallimento corneale può verificarsi quando il tubo tocca la parte posteriore della cornea. Questo contatto meccanico può danneggiare le cellule endoteliali nel tempo, portando al gonfiore e al fallimento corneale anche senza rigetto.^[3]

Fattori di rischio per il fallimento dell’innesto corneale

Certi fattori mettono i pazienti a rischio molto più elevato di sperimentare il rigetto dell’innesto e l’eventuale fallimento. Uno dei fattori di rischio più forti è avere vasi sanguigni che crescono nella cornea prima del trapianto. Una cornea con una crescita estesa di vasi sanguigni ha un accesso molto più facile per le cellule immunitarie per raggiungere il tessuto trapiantato e montare un attacco. I pazienti con un letto corneale vascolarizzato hanno tassi di successo significativamente inferiori rispetto a quelli con cornee chiare e prive di vasi.^[1]

Anche il numero di trapianti precedenti conta molto. Ogni volta che una persona riceve un trapianto corneale ripetuto, le possibilità di successo diminuiscono. I tassi di sopravvivenza per i terzi e quarti innesti ripetuti sono particolarmente scarsi, solo il 25 percento e zero percento rispettivamente in alcuni studi.^[9] Questo accade perché ogni trapianto può sensibilizzare il sistema immunitario, rendendolo più probabile che riconosca e rigetti gli innesti futuri.

I pazienti con determinate condizioni sottostanti affrontano rischi più elevati. Coloro che hanno subito ustioni chimiche, in particolare ustioni alcaline dell’occhio, hanno tassi di rigetto più elevati. L’infiammazione prolungata e la vascolarizzazione estesa della cornea compromettono entrambe il privilegio immunitario che normalmente protegge i trapianti corneali.^[2]

Altre situazioni ad alto rischio includono pazienti con una storia di precedente rigetto dell’innesto, quelli con glaucoma o altre condizioni oculari che richiedono interventi chirurgici aggiuntivi, e pazienti con determinate malattie corneali che coinvolgono l’infiammazione. Occhi con difetti dell’iride, una storia di chirurgia vitrectomia o condizioni infiammatorie attive hanno anche un rischio aumentato di rigetto.^[2]

La scarsa aderenza ai farmaci dopo l’intervento di trapianto è un altro importante fattore di rischio. I pazienti che non usano costantemente i loro farmaci antirigetto prescritti, in particolare i colliri corticosteroidi, sono a rischio molto più elevato di sviluppare episodi di rigetto. L’effetto protettivo di questi farmaci funziona solo quando vengono usati come indicato.

Segni e sintomi del rigetto dell’innesto

Riconoscere i segni del rigetto dell’innesto precocemente è critico perché il trattamento tempestivo può a volte invertire il rigetto e salvare l’innesto. I pazienti che sperimentano il rigetto dell’innesto corneale tipicamente notano uno o più sintomi di avvertimento. Questi includono rossore dell’occhio, dolore o disagio, aumentata sensibilità alla luce (chiamata fotofobia) e diminuzione della vista.^[12]

Una diminuzione della vista è spesso il sintomo che spinge i pazienti a cercare cure. La vista può diventare sfocata o opaca, a volte gradualmente nel corso di giorni o settimane, o a volte più improvvisamente. Questo accade quando la cornea perde la sua chiarezza a causa del gonfiore o dell’infiammazione dall’attacco immunitario.

Quando un medico esamina un occhio che sta sperimentando il rigetto, diversi segni clinici possono essere visibili. La cornea può mostrare gonfiore o opacità, in particolare nell’area trapiantata. Ci può essere infiammazione all’interno della camera anteriore dell’occhio. Piccoli depositi bianchi chiamati precipitati cheratici possono apparire sulla superficie posteriore della cornea, specificamente sul tessuto trapiantato piuttosto che sulla cornea originale del paziente.^[12]

I vasi sanguigni al bordo della cornea possono diventare ingorgati e più visibili. Un segno particolarmente rivelatore è una linea di rigetto, che può apparire come una linea distinta che si muove attraverso la cornea. Quando questa linea coinvolge lo strato endoteliale, è chiamata linea di Khodadoust. Questa linea rappresenta il confine tra le aree in cui le cellule endoteliali sono state distrutte dai globuli bianchi e le aree che sono ancora chiare.^[12]

Ci sono diversi tipi di rigetto che colpiscono diversi strati della cornea. Il rigetto epiteliale colpisce lo strato più esterno e appare al bordo dell’innesto come una cresta elevata che si mostra con il colorante di fluoresceina. Il rigetto stromale coinvolge lo strato intermedio e può mostrare infiltrati biancastri che possono sembrare simili alla congiuntivite virale. Il rigetto endoteliale, il tipo più comune che colpisce fino al 50 percento dei casi di rigetto, coinvolge lo strato cellulare interno critico ed è associato alle conseguenze più gravi per la sopravvivenza dell’innesto.^[12]

Come si sviluppa il fallimento dell’innesto corneale

Comprendere come si sviluppa il fallimento dell’innesto richiede di guardare a cosa succede nell’occhio a livello cellulare e tissutale. La cornea normalmente mantiene la sua trasparenza attraverso un delicato equilibrio. Le cellule endoteliali sulla superficie posteriore pompano attivamente il liquido fuori dal tessuto corneale. Senza questa azione di pompaggio, il liquido si accumula negli strati della cornea, causandone il gonfiore e l’opacità.

In una cornea trapiantata sana, le cellule endoteliali del donatore continuano questa funzione di pompaggio. Tuttavia, quando si verifica il rigetto, il sistema immunitario del ricevente riconosce certi marcatori sulle cellule del donatore come estranei. Le cellule T e altre cellule immunitarie viaggiano verso la cornea e iniziano ad attaccare il tessuto del donatore. Questo attacco immunitario è particolarmente devastante per le cellule endoteliali.

Poiché le cellule endoteliali umane non possono dividersi e moltiplicarsi per sostituire le cellule perse, qualsiasi distruzione è permanente. La cornea inizia con un certo numero di cellule endoteliali, e questo numero può solo diminuire nel tempo, mai aumentare. Durante un episodio di rigetto, un gran numero di queste cellule critiche può essere distrutto in un breve periodo.^[1]

Quando vengono perse abbastanza cellule endoteliali, le cellule rimanenti non possono pompare adeguatamente il liquido fuori dalla cornea. Il tessuto diventa saturo d’acqua e gonfio. Questo gonfiore interrompe la disposizione normalmente precisa delle fibre di collagene nella cornea che consente alla luce di passare chiaramente. Di conseguenza, la cornea diventa opaca e la vista si deteriora.

A volte questo processo accade improvvisamente durante un episodio di rigetto acuto. L’occhio diventa rosso e doloroso, e la vista cala rapidamente mentre la cornea si gonfia. Altre volte, il processo è più graduale. Un paziente potrebbe avere uno o più episodi di rigetto che vengono trattati e sembrano risolversi, ma ogni episodio causa una certa perdita permanente di cellule endoteliali. Alla fine, il conteggio delle cellule scende al di sotto della soglia critica necessaria per mantenere la chiarezza, e la cornea si decompensa lentamente nel corso di mesi o anni.

Il privilegio immunitario che normalmente protegge la cornea può essere perso o compromesso in determinate condizioni. Quando i vasi sanguigni crescono nella cornea, forniscono un’autostrada per le cellule immunitarie per raggiungere il tessuto trapiantato. L’infiammazione cronica, il danno tissutale esteso o gli interventi chirurgici ripetuti possono anche abbattere i meccanismi protettivi che di solito tengono sotto controllo le risposte immunitarie.^[2]

Anche nei trapianti di successo, c’è una perdita graduale continua di cellule endoteliali nel tempo. Questo accade a un ritmo più veloce nelle cornee trapiantate rispetto alle cornee naturali. Mentre molti innesti mantengono conteggi cellulari adeguati per anni o decenni, questo declino graduale significa che anche gli innesti che non hanno mai sperimentato un evidente rigetto possono alla fine fallire quando la densità cellulare scende al di sotto del livello critico necessario per la chiarezza corneale.

Strategie di prevenzione

Prevenire il rigetto e il fallimento dell’innesto corneale inizia ancora prima dell’intervento di trapianto. Per i pazienti identificati come ad alto rischio, i medici possono raccomandare strategie di prevenzione più aggressive. La pietra angolare della prevenzione del rigetto è l’uso costante di farmaci, in particolare colliri corticosteroidi, dopo il trapianto.

I corticosteroidi topici funzionano sopprimendo la risposta immunitaria locale nell’occhio. Queste gocce devono essere utilizzate esattamente come prescritto, spesso più volte al giorno nel periodo immediatamente dopo l’intervento, quindi gradualmente ridotte a una dose di mantenimento più bassa che potrebbe dover essere continuata per anni o addirittura indefinitamente. L’aderenza del paziente a questo regime farmacologico è cruciale per prevenire il rigetto.

Per i pazienti ad alto rischio, possono essere raccomandati farmaci immunosoppressivi aggiuntivi. Questi possono includere farmaci topici come la ciclosporina o il tacrolimus, che aiutano a prevenire che il sistema immunitario attacchi l’innesto. Alcuni pazienti possono richiedere farmaci immunosoppressivi sistemici assunti per via orale, anche se questi comportano più potenziali effetti collaterali e richiedono un attento monitoraggio.

La scelta della tecnica chirurgica può anche influenzare il rischio di rigetto. Le procedure di trapianto a spessore parziale più recenti che sostituiscono solo gli strati malati della cornea, piuttosto che l’intero spessore, hanno mostrato tassi di rigetto inferiori in molti casi. Per i pazienti con malattie limitate allo strato endoteliale, procedure come la cheratoplastica endoteliale con stripping della Descemet o la cheratoplastica endoteliale della membrana di Descemet possono offrire risultati migliori con minor rischio di rigetto rispetto alla tradizionale cheratoplastica perforante a tutto spessore.^[12]

Le cure di follow-up regolari sono essenziali per tutti i riceventi di trapianto. Gli esami programmati consentono ai medici di monitorare la salute dell’innesto, verificare i segni precoci di rigetto e aggiustare i farmaci secondo necessità. Durante queste visite, i medici possono anche assicurarsi che il paziente comprenda come utilizzare correttamente i propri farmaci e riconoscere i segnali di avvertimento dei problemi.

Proteggere l’occhio dalle lesioni è un’altra importante misura preventiva. Il trauma alla cornea trapiantata può innescare l’infiammazione e aumentare il rischio di rigetto. I pazienti dovrebbero indossare occhiali protettivi durante le attività che potrebbero provocare lesioni oculari. Il trattamento tempestivo di qualsiasi infezione o infiammazione oculare è anche importante, poiché queste condizioni possono innescare o peggiorare le risposte di rigetto.

Alcune ricerche hanno esplorato se l’abbinamento dei tessuti tra donatore e ricevente possa ridurre il rischio di rigetto. Tuttavia, a differenza dei trapianti di organi come i trapianti di rene o cuore, il trapianto di cornea non coinvolge abitualmente l’abbinamento per il gruppo sanguigno o i marcatori di compatibilità tissutale. Il relativo privilegio immunitario della cornea e le sfide pratiche nell’abbinamento dei tessuti per i trapianti corneali urgenti hanno significato che qualsiasi cornea di donatore adatta può essere utilizzata, indipendentemente dall’abbinamento.^[12]

Trattamento medico standard per il rigetto dell’innesto corneale

Quando i medici diagnosticano il rigetto dell’innesto corneale, i corticosteroidi topici costituiscono la base del trattamento. Questi farmaci antinfiammatori funzionano sopprimendo l’attacco del sistema immunitario sulla cornea trapiantata. Il farmaco specifico, la frequenza d’uso e la durata dipendono tutti da quale parte della cornea viene rigettata e da quanto grave è l’episodio di rigetto.^[7]

Per il rigetto epiteliale o il rigetto stromale—tipi che colpiscono gli strati superficiali o intermedi della cornea senza coinvolgere lo strato interno critico—il trattamento coinvolge tipicamente colliri corticosteroidi come desametasone 0,1% o prednisolone acetato 1%. I pazienti applicano questi colliri da quattro a sei volte al giorno fino a quando i segni di rigetto scompaiono. Anche se il rigetto epiteliale può talvolta risolversi da solo, i medici lo trattano in modo aggressivo perché segnala che il sistema immunitario ha riconosciuto l’innesto come estraneo, il che potrebbe portare a problemi più seri.^[7]

Il rigetto endoteliale rappresenta la forma più grave perché attacca le cellule endoteliali, che sono assolutamente critiche per mantenere la cornea trasparente. Le cellule endoteliali umane non possono rigenerarsi attraverso la divisione cellulare, quindi quando vengono perse, sono perse permanentemente. Se il conteggio cellulare scende sotto una soglia critica, la cornea si gonfia e diventa opaca.^[1] Questo tipo di rigetto richiede un trattamento molto più intensivo.

Per il rigetto endoteliale, i pazienti usano colliri corticosteroidi ogni ora da svegli, e il più frequentemente possibile durante la notte per i primi due o tre giorni. Dopo questo periodo intensivo, la frequenza si riduce a ogni due ore da svegli. Alcuni medici prescrivono anche corticosteroidi ad alta potenza come difluprednato. Inoltre, può essere applicato un unguento steroideo al momento di coricarsi. Questo trattamento aggressivo continua fino a quando i segni di rigetto si risolvono, poi si riduce gradualmente nell’arco di diverse settimane o mesi.^[7]

Quando il rigetto è grave, ricorrente o si verifica in pazienti ad alto rischio (come quelli con cornee vascolarizzate o precedenti ustioni chimiche), possono essere necessarie vie aggiuntive di somministrazione dei corticosteroidi. I medici possono iniettare corticosteroidi direttamente sotto la congiuntiva usando farmaci come desametasone fosfato (2 mg) o betametasone (3 mg). Un’altra opzione prevede il posizionamento di uno scudo di collagene imbevuto di corticosteroidi sulla cornea, che funge da serbatoio rilasciando lentamente il farmaco tra le applicazioni di collirio.^[7]

Nei casi gravi o ad alto rischio, diventano necessari corticosteroidi sistemici o immunosoppressori. Il prednisone orale inizia tipicamente a 60-80 mg al giorno e continua per una o due settimane prima di diminuire gradualmente. Un approccio alternativo usa steroidi endovenosi pulsati—una singola dose di 500 mg di metilprednisolone. La ricerca ha dimostrato che i pazienti che ricevono steroidi pulsati entro i primi otto giorni di un episodio di rigetto hanno tassi di sopravvivenza dell’innesto migliori rispetto a quelli che ricevono steroidi orali. Inoltre, gli steroidi pulsati riducono il rischio di futuri episodi di rigetto ed evitano gli effetti collaterali associati all’uso prolungato di steroidi orali.^[7]

Durante qualsiasi trattamento di rigetto, il monitoraggio attento della pressione oculare è essenziale perché i corticosteroidi possono causare un aumento della pressione all’interno dell’occhio, portando potenzialmente al glaucoma. I medici controllano regolarmente i livelli di pressione e modificano il trattamento se necessario.^[7]

Per i pazienti identificati come ad alto rischio prima che si verifichi il rigetto, il trattamento preventivo può includere ciclosporina topica. Questo farmaco immunosoppressore funziona diversamente dagli steroidi prendendo di mira specifiche cellule immunitarie chiamate linfociti T. Alcuni pazienti ad alto rischio possono ricevere una terapia combinata usando più agenti immunosoppressivi per prevenire che il rigetto si verifichi in primo luogo.^[9]

Gli effetti collaterali del trattamento con corticosteroidi possono includere aumento della pressione oculare, formazione di cataratta, ritardo nella guarigione delle ferite e aumento del rischio di infezione. Con gli steroidi sistemici, i pazienti possono sperimentare aumento di peso, cambiamenti d’umore, elevazione dello zucchero nel sangue, indebolimento delle ossa e maggiore suscettibilità alle infezioni. Il team medico valuta questi rischi rispetto al beneficio di salvare il trapianto quando decide sull’intensità del trattamento.

Approcci innovativi negli studi clinici

Mentre la terapia standard con corticosteroidi rimane il fondamento del trattamento, i ricercatori stanno attivamente investigando nuovi approcci per prevenire e trattare il rigetto dell’innesto corneale. Questi studi clinici esplorano diversi meccanismi di soppressione della risposta immunitaria riducendo potenzialmente gli effetti collaterali rispetto ai trattamenti tradizionali.

I regimi di immunosoppressione combinata vengono studiati in pazienti a rischio molto elevato di rigetto, in particolare quelli che hanno già perso più trapianti di cornea. Un approccio prevede l’uso di tre farmaci insieme: prednisone orale, azatioprina (un antimetabolita che interferisce con la riproduzione delle cellule immunitarie) e ciclosporina (un inibitore della calcineurina che blocca l’attivazione dei linfociti T). In serie di casi riportati, i pazienti che ricevono questa triplice terapia hanno mantenuto innesti trasparenti su periodi di osservazione che durano in media 37 mesi, con effetti avversi minimi.^[9]

La logica dietro la terapia combinata è che l’uso di più agenti a dosi più basse può fornire una migliore soppressione immunitaria rispetto a un singolo agente a dose più alta, riducendo potenzialmente il profilo degli effetti collaterali. Questo approccio è simile alle strategie utilizzate con successo nel trapianto di rene e cuore, adattate alle caratteristiche uniche dei trapianti di cornea.

Vengono valutati anche agenti immunosoppressivi topici oltre alla ciclosporina. Il tacrolimus (noto anche come FK506), un altro inibitore della calcineurina, è stato studiato per l’uso a lungo termine nella cheratoplastica perforante ad alto rischio. Gli studi hanno esaminato se questo farmaco, applicato come collirio, possa prevenire il rigetto in pazienti con cornee vascolarizzate o in quelli sottoposti a trapianto ripetuto.^[10]

La ricerca si concentra anche sulla comprensione di come i diversi tipi di procedure di trapianto corneale influenzano il rischio di rigetto. Tecniche più recenti come la cheratoplastica endoteliale con stripping della membrana di Descemet (DSEK/DSAEK) e la cheratoplastica endoteliale della membrana di Descemet (DMEK) sostituiscono solo lo strato interno danneggiato della cornea piuttosto che l’intero spessore. Queste procedure espongono il sistema immunitario a meno tessuto donatore, il che teoricamente dovrebbe ridurre il rischio di rigetto. Gli studi clinici hanno dimostrato che la DMEK riduce significativamente il rischio di rigetto del trapianto corneale rispetto alla cheratoplastica perforante a spessore totale.^[10]

La cheratoplastica lamellare anteriore profonda (DALK) rappresenta un altro approccio selettivo che sostituisce solo gli strati anteriori della cornea preservando le cellule endoteliali proprie del paziente. Poiché il rigetto endoteliale è il tipo più grave, evitare il trapianto di questo strato riduce drasticamente il rischio di rigetto. Gli studi riportano tassi di rigetto dopo DALK che vanno dal 6 al 19,7 percento, rispetto a tassi più elevati con trapianti a spessore totale.^[2]

I ricercatori stanno anche investigando alternative sintetiche o bioingegnerizzate al tessuto corneale umano. Queste cornee create in laboratorio potrebbero potenzialmente eliminare completamente il rischio di rigetto poiché non conterrebbero cellule estranee che innescano una risposta immunitaria. Sebbene ancora in fasi relativamente precoci di sviluppo, queste tecnologie rappresentano una promettente direzione futura per i pazienti che altrimenti potrebbero affrontare ripetuti fallimenti di trapianto.^[2]

Un’altra area di investigazione clinica riguarda l’ottimizzazione dei tempi e dell’intensità dei protocolli di trattamento steroideo. Alcuni studi confrontano diversi regimi di dosaggio steroideo per determinare il trattamento efficace minimo che previene il rigetto minimizzando gli effetti collaterali. Altri studi esaminano quanto rapidamente gli steroidi possano essere ridotti dopo il trapianto in pazienti a basso rischio rispetto a quelli ad alto rischio.^[10]

Lo sviluppo di migliori strumenti predittivi rappresenta anche un’importante direzione di ricerca. Gli scienziati stanno lavorando per identificare biomarcatori—indicatori misurabili nel sangue, nelle lacrime o nel tessuto corneale—che potrebbero predire quali pazienti hanno maggiori probabilità di rigettare i loro innesti. Questo permetterebbe ai medici di fornire un trattamento preventivo più intensivo agli individui ad alto rischio risparmiando ai pazienti a basso rischio un’esposizione farmacologica non necessaria.

Gli studi clinici che esaminano il rigetto dell’innesto corneale vengono condotti presso i principali centri di oftalmologia negli Stati Uniti, in Europa e in altre regioni del mondo. I pazienti interessati a partecipare possono discutere le opzioni con il loro oftalmologo, che può fornire informazioni sugli studi che reclutano pazienti con le loro specifiche circostanze.

Prognosi e prospettive a lungo termine

Le prospettive per i pazienti che hanno ricevuto un trapianto di cornea variano considerevolmente a seconda delle circostanze individuali. Quando qualcuno riceve il suo primo innesto corneale e ha un occhio sano, non infiammato e senza vasi sanguigni che crescono nella cornea, le possibilità di successo sono abbastanza buone. Secondo i rapporti medici, questi riceventi per la prima volta con condizioni favorevoli possono aspettarsi tassi di sopravvivenza a due anni superiori al 90%^[1]. Ciò significa che per nove persone su dieci in questo gruppo, la cornea trapiantata rimane chiara e funzionale per almeno due anni dopo l’intervento chirurgico.

Tuttavia, il quadro diventa più impegnativo per le persone che affrontano determinate complicazioni prima o durante il trapianto. Quando il letto corneale del ricevente presenta vasi sanguigni che crescono attraverso di esso, o quando sono presenti altri fattori di rischio, il tasso di sopravvivenza a due anni scende significativamente a un valore compreso tra il 35% e il 70%^[1]. Questa ampia gamma riflette quanto possa essere diversa la situazione di ogni persona e come molteplici fattori influenzino se un innesto continuerà a funzionare correttamente nel tempo.

Per coloro che necessitano di un secondo o terzo trapianto perché un innesto precedente è fallito, la prognosi diventa progressivamente meno favorevole. I tassi di sopravvivenza diminuiscono sostanzialmente con ogni successivo tentativo di innesto. La ricerca indica che i terzi innesti hanno solo circa il 25% di possibilità di successo, mentre i quarti innesti purtroppo non hanno praticamente alcuna possibilità di successo duraturo^[9]. Queste statistiche sobrie riflettono come il sistema immunitario del corpo diventi sempre più sensibilizzato con ogni tentativo di trapianto.

Un aspetto particolarmente difficile del fallimento dell’innesto corneale riguarda la perdita di cellule specializzate chiamate cellule endoteliali, che rivestono la superficie interna della cornea. Queste cellule agiscono come piccole pompe che mantengono il fluido fuori dalla cornea, mantenendone la trasparenza. Le cellule endoteliali corneali umane non possono moltiplicarsi per sostituirsi quando muoiono, il che è diverso da molte altre cellule del corpo^[1]. Una volta perse abbastanza di queste cellule, la cornea diventa permanentemente opaca e gonfia, e il trapianto fallisce. Questa natura irreversibile della perdita di cellule endoteliali è ciò che rende così critico prevenire il rigetto dell’innesto.

Progressione naturale senza trattamento

Comprendere cosa accade quando il fallimento dell’innesto corneale si sviluppa senza intervento aiuta a illustrare perché un trattamento tempestivo è così importante. La causa più comune di fallimento dell’innesto corneale in tutti i rapporti medici è il rigetto allogenico, il che significa che il sistema immunitario del corpo riconosce la cornea donata come tessuto estraneo e la attacca^[1]. Anche se la cornea e lo spazio all’interno dell’occhio hanno proprietà speciali che normalmente li proteggono dall’attacco immunitario, circa un terzo di tutti gli innesti corneali falliti mostra segni di questa risposta immunitaria distruttiva.

Quando inizia il rigetto, spesso comincia silenziosamente senza sintomi evidenti. Il processo coinvolge tipicamente le cellule immunitarie dell’ospite che riconoscono gradualmente proteine e altri marcatori sul tessuto corneale del donatore che differiscono dal tessuto proprio del ricevente. Queste cellule immunitarie quindi montano un attacco specificamente mirato alla cornea trapiantata. Man mano che questa risposta immunitaria si intensifica, le cellule endoteliali critiche che mantengono la chiarezza corneale cominciano a morire.

Se lasciato completamente non trattato, possono svilupparsi diversi modelli di deterioramento. Nei casi di rigetto endoteliale, che è il tipo più grave, la cornea si gonfia progressivamente poiché le cellule pompa endoteliali danneggiate non possono più mantenere il fluido in eccesso fuori dal tessuto corneale. La cornea diventa sempre più opaca e la vista diminuisce costantemente. L’occhio diventa tipicamente rosso e infiammato, e i pazienti spesso sperimentano disagio, sensibilità alla luce e lacrimazione. Senza trattamento, questo processo continua fino a quando la cornea è completamente opaca e non funzionale.

Possono svilupparsi anche altre forme di rigetto. Il rigetto epiteliale colpisce lo strato più esterno della cornea e appare come una cresta elevata di tessuto al bordo dell’innesto. Il rigetto stromale coinvolge gli strati intermedi del tessuto corneale e può causare infiltrati bianchi che assomigliano in qualche modo a segni di infezione. Sebbene questi tipi di rigetto siano generalmente meno probabili di causare un completo fallimento dell’innesto rispetto al rigetto endoteliale, segnalano che il sistema immunitario ha riconosciuto l’innesto come estraneo^[7]. Senza trattamento, il rigetto epiteliale o stromale può progredire fino a coinvolgere l’endotelio, portando allo stesso devastante risultato.

La velocità di progressione varia considerevolmente. Alcuni episodi di rigetto si sviluppano rapidamente nel corso di giorni, mentre altri si sviluppano più gradualmente nel corso di settimane o mesi. Nei casi in cui il rigetto ha già causato danni endoteliali irreversibili, o quando si sono verificati più episodi precedenti di rigetto anche se sono stati invertiti con il trattamento, la perdita cumulativa di cellule endoteliali alla fine raggiunge una soglia critica. A questo punto, semplicemente non ci sono abbastanza cellule endoteliali funzionali rimanenti per mantenere la chiarezza corneale, e l’innesto fallisce permanentemente^[1].

Possibili complicazioni

Il fallimento dell’innesto corneale può portare a numerose complicazioni che si estendono oltre la semplice perdita del tessuto trapiantato. Comprendere questi potenziali problemi aiuta i pazienti e le famiglie ad apprezzare l’intera portata di ciò che significa il fallimento dell’innesto e perché prevenirlo è così importante.

Una delle complicazioni più immediate è la perdita permanente della vista nell’occhio colpito. Quando un innesto corneale fallisce, la cornea diventa opaca e gonfia, impedendo alla luce di entrare correttamente nell’occhio. Anche se altre parti dell’occhio sono sane, questa cornea opaca rende impossibile vedere chiaramente. Per le persone che avevano riacquistato una visione utile dopo il trapianto, tornare a una compromissione visiva o alla cecità può essere devastante sia praticamente che emotivamente.

Il disagio oculare cronico spesso accompagna il fallimento dell’innesto. Una cornea gonfia e in fallimento può causare dolore persistente, una sensazione di corpo estraneo, lacrimazione eccessiva ed estrema sensibilità alla luce. Alcuni pazienti descrivono la sensazione come se qualcosa stesse costantemente irritando il loro occhio. Questo disagio continuo può avere un impatto significativo sulla qualità della vita e può richiedere strategie di gestione del dolore anche se la perdita della vista stessa non può essere immediatamente affrontata.

Gli innesti falliti possono anche aumentare il rischio di sviluppare altri problemi oculari. L’infiammazione e la rottura del tessuto che si verificano durante il rigetto e il fallimento dell’innesto possono scatenare una pressione oculare elevata, portando potenzialmente al glaucoma. In alcuni casi, in particolare quando sono stati posizionati dispositivi di drenaggio del glaucoma nell’occhio per controllare la pressione, il tubo del dispositivo può entrare in contatto con o danneggiare il tessuto corneale in fallimento, creando ulteriori complicazioni^[3]. Questa situazione può richiedere un intervento chirurgico per riposizionare il tubo di drenaggio e potenzialmente un altro trapianto di cornea per affrontare la cornea danneggiata.

Il gonfiore e i cambiamenti strutturali in un innesto fallito possono rendere la cornea più vulnerabile a lesioni e infezioni. La funzione di barriera protettiva della cornea diventa compromessa, e anche un trauma minore o l’esposizione ai batteri potrebbe portare a gravi infezioni. In casi gravi, l’integrità strutturale della cornea può deteriorarsi al punto in cui la perforazione diventa un rischio.

Per i pazienti che necessitano di un altro trapianto di cornea dopo il fallimento del loro primo innesto, ogni successivo tentativo di trapianto comporta rischi sempre più elevati di fallimento, come discusso in precedenza. La sensibilizzazione del sistema immunitario che si verifica con il primo innesto rende i trapianti futuri più probabili ad affrontare il rigetto. Questo crea una situazione impegnativa in cui il trattamento stesso necessario per ripristinare la vista diventa progressivamente meno probabile che abbia successo con ogni tentativo.

Le complicazioni psicologiche non dovrebbero essere trascurate. L’impatto emotivo della perdita della vista che era stata una volta ripristinata può essere profondo. I pazienti possono sperimentare depressione, ansia, frustrazione e dolore. L’incertezza su se sarà possibile o avrà successo un altro trapianto aggiunge a questo onere emotivo. Alcune persone lottano con sentimenti di perdita riguardo alla loro indipendenza e capacità di svolgere attività quotidiane che avevano riacquistato dopo il loro trapianto iniziale di successo.

Impatto sulla vita quotidiana

Vivere con un innesto corneale fallito influisce praticamente su ogni aspetto dell’esistenza quotidiana. Le conseguenze pratiche, emotive e sociali si ripercuotono nella vita di una persona in modi che potrebbero non essere immediatamente evidenti a coloro che non hanno vissuto questa sfida.

Da un punto di vista pratico, la perdita della vista causata dal fallimento dell’innesto rende molte attività di routine difficili o impossibili. La lettura diventa impegnativa o irrealizzabile, che si tratti di libri, schermi di computer, etichette di medicinali o posta. Guidare non è più sicuro o legale se la vista in entrambi gli occhi è significativamente compromessa. Anche muoversi in spazi familiari può diventare pericoloso quando la percezione della profondità e la consapevolezza periferica sono compromesse. Compiti semplici come cucinare, usare strumenti o gestire l’igiene personale richiedono adattamento e talvolta assistenza.

I sintomi fisici che accompagnano il fallimento dell’innesto aggiungono un altro livello di difficoltà. Il dolore cronico, la sensibilità alla luce e la lacrimazione eccessiva possono rendere scomodo essere in ambienti luminosi o tenere l’occhio colpito aperto per periodi prolungati. Alcune persone trovano di dover indossare occhiali scuri al chiuso o cercare spazi poco illuminati per gestire il loro disagio. L’irritazione costante può rendere difficile concentrarsi su compiti o conversazioni.

Spesso seguono implicazioni lavorative e di carriera. Molti lavori richiedono un’acuità visiva che un innesto fallito non può fornire. Attività professionali che coinvolgono computer, lavoro dettagliato, guida o lettura potrebbero non essere più fattibili. Alcune persone devono prendere un congedo medico prolungato, modificare le loro mansioni lavorative o persino considerare il pensionamento per invalidità. Questo può portare stress finanziario e un senso di perdita dell’identità professionale, in particolare per coloro che erano nel mezzo dei loro anni lavorativi.

Anche le attività sociali e ricreative possono soffrire. Hobby che richiedono una buona vista—come leggere, fare lavori manuali, praticare sport o guardare la televisione—potrebbero dover essere abbandonati o significativamente modificati. Le situazioni sociali possono diventare più impegnative quando il riconoscimento facciale è compromesso o quando navigare in spazi non familiari sembra non sicuro. Alcune persone si ritirano dalle attività sociali a causa dell’imbarazzo per l’aspetto del loro occhio se è infiammato o evidentemente danneggiato, o a causa delle difficoltà pratiche che la loro perdita della vista presenta.

Il benessere emotivo affronta uno sforzo significativo. L’impatto psicologico del ritorno a una compromissione visiva dopo aver sperimentato una vista ripristinata può scatenare dolore, frustrazione e depressione. Potrebbero esserci sentimenti di ingiustizia o rabbia per il fallimento dell’innesto, specialmente se il paziente era stato conforme a tutte le istruzioni mediche. L’ansia per il futuro—se sarà possibile un altro trapianto, se avrà successo, come adattarsi alla situazione attuale—può essere travolgente.

Le relazioni familiari e le dinamiche cambiano quando un membro sperimenta il fallimento dell’innesto. I propri cari spesso assumono ruoli di assistenza, aiutando con compiti che il paziente non può più svolgere in modo indipendente. Questo può creare sentimenti di peso dal lato del paziente e stress per i membri della famiglia che cercano di bilanciare più responsabilità. I bambini potrebbero non comprendere completamente perché il loro genitore non può più fare certe attività con loro. I coniugi potrebbero dover assumere doveri che il loro partner gestiva in precedenza.

Le preoccupazioni finanziarie spesso sorgono oltre i soli costi medici. La ridotta capacità lavorativa può diminuire il reddito mentre aumentano le spese per farmaci, visite mediche, potenziali interventi chirurgici futuri e dispositivi assistivi. Il trasporto diventa più complicato e costoso quando la guida non è più possibile. Le domande sulla copertura assicurativa per trattamenti aggiuntivi o terapie sperimentali possono aggiungere stress amministrativo a una situazione già difficile.

Nonostante queste sfide, molte persone trovano modi per adattarsi e mantenere una qualità di vita significativa. Connettersi con altri che hanno affrontato esperienze simili, sia attraverso gruppi di supporto o comunità online, può fornire sia consigli pratici che validazione emotiva. La terapia occupazionale può aiutare a identificare nuovi modi per svolgere compiti. La consulenza o la terapia può supportare l’adattamento emotivo. Alcune persone scoprono nuovi interessi e attività che non dipendono fortemente dalla vista, trovando fonti inaspettate di realizzazione e scopo.

Supporto per la famiglia: comprendere gli studi clinici

I membri della famiglia svolgono un ruolo cruciale quando una persona cara affronta il fallimento dell’innesto corneale, in particolare quando si considera gli studi clinici come una potenziale opzione. Comprendere cosa comportano gli studi clinici e come supportare qualcuno che esplora questa possibilità può rendere il processo meno travolgente per tutti i coinvolti.

Gli studi clinici rappresentano studi di ricerca che testano nuovi trattamenti, tecniche chirurgiche o strategie preventive per vedere se sono sicuri ed efficaci. Per il fallimento dell’innesto corneale, gli studi potrebbero indagare nuovi farmaci anti-rigetto, approcci chirurgici innovativi, materiali corneali sintetici o regimi immunosoppressivi migliorati. Questi studi sono attentamente progettati e monitorati per proteggere i partecipanti mentre raccolgono informazioni mediche importanti che potrebbero aiutare i pazienti futuri.

Le famiglie dovrebbero comprendere che la partecipazione agli studi clinici è completamente volontaria. Nessuno dovrebbe sentirsi costretto a iscriversi, e i pazienti possono ritirarsi in qualsiasi momento senza influire sulle loro cure mediche regolari. La decisione di partecipare è profondamente personale e dovrebbe essere presa solo dopo una discussione approfondita con i medici, un’attenta revisione delle informazioni sullo studio e la considerazione dei potenziali benefici e rischi.

Quando un membro della famiglia sta considerando uno studio clinico per il fallimento dell’innesto corneale, i parenti possono aiutare in diversi modi pratici. Prima di tutto, possono assistere con la ricerca e la raccolta di informazioni. Questo potrebbe comportare la ricerca di studi disponibili, la lettura delle descrizioni degli studi e l’aiuto nella compilazione di domande da porre al team di ricerca. Molti studi sono elencati su siti web come ClinicalTrials.gov, anche se navigare in queste risorse può richiedere tempo e talvolta essere confuso. Avere membri della famiglia che aiutano a ordinare le informazioni e prendere appunti può alleviare questo onere.

Le famiglie possono partecipare agli appuntamenti medici in cui vengono discussi gli studi clinici. Avere una persona aggiuntiva presente per ascoltare, fare domande e ricordare dettagli che il paziente potrebbe perdere a causa dello stress o delle emozioni è estremamente prezioso. I membri della famiglia potrebbero pensare a domande che il paziente non ha considerato, come quante visite saranno richieste, quale impegno di tempo comporta, se è disponibile assistenza per il trasporto o cosa succede se il trattamento sperimentale non funziona.

Comprendere i potenziali benefici e i limiti degli studi clinici aiuta le famiglie a fornire un supporto equilibrato. Il trattamento sperimentale testato potrebbe offrire speranza quando i trattamenti standard sono falliti, ma potrebbe anche rivelarsi non migliore delle opzioni esistenti, o potrebbe avere effetti collaterali inaspettati. Alcuni studi confrontano un trattamento sperimentale con un placebo o un trattamento standard, il che significa che il paziente potrebbe non ricevere affatto il nuovo intervento. Le famiglie dovrebbero aiutare i loro cari a pensare a queste possibilità realisticamente pur rimanendo speranzosi.

Il supporto pratico diventa particolarmente importante se un membro della famiglia si iscrive a uno studio. Gli studi clinici spesso richiedono visite frequenti a centri medici, che potrebbero essere lontani da casa. I membri della famiglia possono aiutare a organizzare il trasporto, accompagnare i loro cari agli appuntamenti o aiutare a coordinare la logistica se lo studio richiede di viaggiare in un’altra città. Alcuni studi forniscono assistenza con i costi di viaggio, ma questo varia, e le famiglie potrebbero dover gestire questi accordi.

Il supporto emotivo durante tutto il processo dello studio è altrettanto importante. La speranza che deriva dal provare qualcosa di nuovo può essere potente, ma anche la delusione se il trattamento sperimentale non funziona. Le famiglie possono aiutare essendo presenti, ascoltando senza giudizio, celebrando piccole vittorie e fornendo conforto durante le battute d’arresto. Semplicemente sapere di non essere soli nell’esperienza fa una differenza significativa per molti pazienti.

Le famiglie dovrebbero anche comprendere che partecipare a uno studio clinico comporta responsabilità aggiuntive. I pazienti devono seguire attentamente il protocollo dello studio, partecipare a tutte le visite programmate, segnalare eventuali effetti collaterali o cambiamenti nella loro condizione e tenere registri dettagliati come richiesto dallo studio. I membri della famiglia possono aiutare ricordando ai loro cari gli appuntamenti, assistendo con i programmi di farmaci e prestando attenzione a eventuali sintomi preoccupanti che dovrebbero essere segnalati al team di ricerca.

È utile per le famiglie mantenere aspettative realistiche pur rimanendo di supporto. Gli studi clinici sono condotti proprio perché i ricercatori non sanno ancora se il nuovo trattamento funziona meglio delle opzioni esistenti. Lo scopo principale è far avanzare le conoscenze mediche, non necessariamente beneficiare il singolo partecipante, anche se quella possibilità certamente esiste. Inquadrare la partecipazione come un contributo per aiutare i pazienti futuri può fornire significato anche se il risultato personale non è come sperato.

La comunicazione con il team medico dovrebbe essere aperta e continua. Le famiglie dovrebbero sentirsi a proprio agio nel fare domande in qualsiasi momento durante lo studio, sollevare preoccupazioni su effetti collaterali o logistica e cercare chiarimenti su risultati o prossimi passi. Il personale di ricerca che conduce lo studio è lì per supportare i partecipanti e le loro famiglie durante tutto il processo.

Infine, le famiglie dovrebbero aiutare a garantire che tutte le informazioni necessarie siano raccolte e comprese prima dell’iscrizione. Questo include la revisione approfondita dei documenti di consenso informato, la comprensione di quali trattamenti alternativi esistono, la conoscenza di quali costi saranno coperti dallo studio rispetto a ciò che il paziente deve pagare e il chiarimento di cosa succede dopo la fine dello studio. Prendersi il tempo per comprendere completamente questi aspetti prima di impegnarsi aiuta a prevenire incomprensioni e rimpianti successivi.

Chi dovrebbe sottoporsi alla diagnostica e quando

Chiunque sia stato sottoposto a un trapianto di cornea dovrebbe essere monitorato regolarmente per garantire che l’innesto rimanga sano e funzionale. Il fallimento dell’innesto corneale si riferisce a qualsiasi situazione in cui la cornea trapiantata smette di funzionare correttamente e diventa opaca, impedendo una visione chiara. Questo può accadere per molte ragioni, non tutte coinvolgono il rigetto da parte del sistema immunitario del corpo.^[1]

I pazienti che hanno ricevuto un trapianto di cornea devono richiedere una valutazione diagnostica se sperimentano determinati segnali di allarme. Questi includono perdita improvvisa o graduale della vista, arrossamento oculare, dolore, sensibilità alla luce o qualsiasi opacità evidente nell’occhio. Anche se i sintomi sembrano lievi all’inizio, non dovrebbero essere ignorati, poiché il rilevamento precoce può fare la differenza tra salvare o perdere un innesto.^[2]

Gli appuntamenti di controllo regolari sono essenziali per tutti i riceventi di trapianto, anche quando tutto sembra andare bene. Alcuni pazienti sono a rischio più elevato rispetto ad altri. Per esempio, coloro che hanno vasi sanguigni che crescono nella loro cornea prima dell’intervento chirurgico, coloro che ricevono un secondo o terzo trapianto, o pazienti con determinate condizioni sottostanti affrontano una maggiore probabilità di problemi con l’innesto. Questi individui necessitano di un monitoraggio particolarmente attento nel tempo.^[1]

È importante capire che il fallimento dell’innesto e il rigetto dell’innesto sono concetti correlati ma diversi. Il fallimento dell’innesto significa che il trapianto non funziona più, il che può derivare da rigetto immunitario, ma anche da altre cause come infezioni, complicazioni chirurgiche o perdita graduale delle cellule che mantengono la cornea trasparente. Il rigetto dell’innesto si riferisce specificamente a un attacco immunitario da parte del corpo del ricevente contro il tessuto del donatore.^[12]

Il momento della valutazione diagnostica è molto importante. Nei riceventi di trapianto per la prima volta che hanno letti corneali sani senza vasi sanguigni, il tasso di successo è molto alto, con oltre il 90 percento degli innesti che sopravvivono almeno due anni. Tuttavia, nei pazienti con fattori di rischio come la crescita di vasi sanguigni corneali o precedenti trapianti falliti, questo scende tra il 35 e il 70 percento. Queste statistiche evidenziano perché il monitoraggio diagnostico precoce e regolare è così importante, specialmente per i pazienti ad alto rischio.^[1]

Metodi diagnostici

La diagnosi del fallimento e del rigetto dell’innesto corneale si basa fortemente su un esame clinico approfondito da parte di un professionista della cura degli occhi. Il medico inizierà ponendo domande dettagliate sui sintomi, la loro insorgenza e la loro progressione. Questa anamnesi aiuta a distinguere tra diversi tipi di problemi che possono colpire una cornea trapiantata.^[2]

Lo strumento diagnostico principale è un attento esame oculare utilizzando attrezzature specializzate. Il medico utilizzerà una lampada a fessura, che è un microscopio con una luce brillante che consente la visualizzazione dettagliata delle strutture anteriori dell’occhio. Attraverso questo strumento, il medico può vedere segni di rigetto o altri problemi che colpiscono l’innesto. Cercherà cambiamenti specifici nell’aspetto della cornea, inclusi opacità, gonfiore o depositi anomali.

Diversi segni specifici aiutano i medici a identificare il rigetto dell’innesto durante l’esame. Un reperto chiave è la presenza di precipitati cheratici, che sono piccoli depositi bianchi di cellule infiammatorie sulla superficie interna della cornea. Quando questi depositi appaiono specificamente sul tessuto trapiantato piuttosto che sulla cornea propria del paziente, suggeriscono fortemente il rigetto. Il medico controllerà anche il gonfiore corneale, che causa l’opacizzazione del tessuto normalmente trasparente e può creare pieghe visibili in uno degli strati interni della cornea.^[12]

Un altro segno importante è l’arrossamento intorno al bordo della cornea dove incontra la parte bianca dell’occhio. Questa iniezione limbale indica infiammazione e può accompagnare gli episodi di rigetto. Il medico guarderà anche all’interno dell’occhio per segni di infiammazione nella camera anteriore, che è lo spazio pieno di liquido tra la cornea e l’iride colorata. Le cellule che galleggiano in questo fluido normalmente limpido segnalano una risposta immunitaria.

Un reperto particolarmente rivelatore è chiamato linea di Khodadoust. Questa appare come una linea distinta sulla cornea dove i globuli bianchi del sistema immunitario stanno attaccando il tessuto trapiantato. Da un lato di questa linea, la cornea appare gonfia e opaca, mentre dall’altro lato rimane trasparente. Questo schema è virtualmente diagnostico di rigetto endoteliale, che è la forma più comune e grave di rigetto dell’innesto.^[12]

I medici devono anche distinguere tra diversi tipi di rigetto, poiché ciascuno colpisce uno strato diverso della cornea. Il rigetto epiteliale coinvolge lo strato più esterno e appare come una cresta o linea elevata al bordo dell’innesto che si colora con colorante di fluoresceina. Il rigetto stromale colpisce lo strato intermedio e può presentarsi come piccoli infiltrati bianchi sotto la superficie, a volte somiglianti a un’infezione virale dell’occhio. Il rigetto endoteliale prende di mira lo strato cellulare interno critico che pompa il fluido fuori dalla cornea per mantenerla trasparente, e questo tipo comporta il maggior rischio di fallimento permanente dell’innesto.

Durante l’esame, il medico misurerà anche la chiarezza della vista per valutare quanto il problema dell’innesto stia influenzando la funzione. Controllerà la pressione oculare, poiché l’infiammazione da rigetto può talvolta alterarla. L’esame include l’osservazione della salute generale della superficie oculare, il controllo di segni di infezione e la valutazione se altre condizioni oculari potrebbero contribuire ai sintomi.^[2]

Alcuni medici classificano il rigetto endoteliale per gravità per guidare le decisioni terapeutiche. Un rigetto “possibile” mostra segni lievi che potrebbero avere altre cause. Il rigetto “probabile” presenta diverse caratteristiche ma potrebbe non avere i segni più definitivi. Il rigetto “certo” presenta evidenze chiare e inequivocabili come una linea di Khodadoust combinata con molteplici altri reperti. Questa classificazione aiuta a determinare quanto aggressivamente trattare l’episodio.^[12]

È fondamentale distinguere il rigetto da altre cause di fallimento dell’innesto che non sono correlate al sistema immunitario. Problemi come complicazioni chirurgiche, infezioni, malattie della superficie oculare o semplicemente la graduale perdita di cellule corneali nel tempo possono tutti causare il fallimento di un innesto senza coinvolgere il rigetto. Il medico deve valutare attentamente tutte le possibilità, poiché il trattamento differisce a seconda della causa sottostante.^[12]

In alcuni casi, in particolare quando la diagnosi è incerta, ulteriori test possono essere utili. Il medico potrebbe prelevare campioni di liquido dalla superficie dell’occhio o misurare la densità delle cellule sullo strato corneale interno utilizzando imaging specializzato. Tuttavia, nella maggior parte dei casi, un esame clinico esperto fornisce informazioni sufficienti per diagnosticare il rigetto e iniziare prontamente un trattamento appropriato.^[2]

Diagnostica per la qualificazione agli studi clinici

I pazienti che considerano la partecipazione a studi clinici relativi al trapianto di cornea o alla prevenzione del rigetto dell’innesto devono sottoporsi a valutazioni diagnostiche specifiche per determinare la loro idoneità. Queste valutazioni sono più dettagliate degli esami di controllo di routine e sono progettate per garantire che i partecipanti allo studio soddisfino criteri precisi definiti dai ricercatori.^[9]

Gli studi clinici richiedono tipicamente una documentazione completa della storia del trapianto del paziente. Questo include la registrazione del tipo di trapianto eseguito, se si trattava di una cheratoplastica perforante a tutto spessore o di una procedura a spessore parziale come la cheratoplastica endoteliale. Il motivo del trapianto originale, il numero di innesti precedenti se presenti, e la presenza di fattori di rischio come vasi sanguigni corneali devono essere tutti accuratamente documentati.^[10]

Il test dell’acuità visiva costituisce una misurazione di base per gli studi. I ricercatori devono sapere esattamente quanto bene vede ciascun partecipante prima che inizi qualsiasi intervento sperimentale. Questo consente loro di misurare se un nuovo trattamento migliora, mantiene o non riesce a influenzare i risultati visivi. Il test utilizza tabelle e protocolli standardizzati per garantire coerenza tra tutti i partecipanti e i siti di studio.^[9]

L’esame dettagliato dell’innesto corneale è essenziale per l’arruolamento nello studio. I medici devono documentare l’attuale trasparenza dell’innesto, la presenza o assenza di segni di rigetto e la salute dello strato cellulare endoteliale. Alcuni studi utilizzano attrezzature di imaging specializzate per contare il numero di cellule sulla superficie corneale interna, poiché questo numero è correlato alla funzione e alla sopravvivenza dell’innesto. La densità di queste cellule diminuisce naturalmente dopo il trapianto, e gli studi possono accettare solo partecipanti i cui conteggi cellulari rientrano in intervalli specifici.^[2]

La valutazione dei fattori di rischio è particolarmente importante per gli studi che testano strategie di prevenzione del rigetto. I ricercatori classificano i pazienti come “basso rischio” o “alto rischio” in base a diversi fattori. Le caratteristiche ad alto rischio includono la presenza di vasi sanguigni nella cornea prima del trapianto, una storia di precedente fallimento dell’innesto, determinate condizioni infiammatorie oculari e la presenza di dispositivi di drenaggio per il glaucoma. Gli studi possono reclutare specificamente pazienti ad alto rischio per testare se nuovi trattamenti possono migliorare i risultati in questo gruppo difficile.^[1]

Alcuni studi clinici richiedono test di laboratorio oltre all’esame oculare. Questo potrebbe includere esami del sangue per controllare la salute generale, test di funzionalità renale ed epatica se lo studio coinvolge farmaci sistemici o valutazioni del sistema immunitario per comprendere lo stato immunologico di base di ciascun partecipante. Questi test aiutano i ricercatori a capire come diversi pazienti rispondono ai trattamenti e a identificare eventuali preoccupazioni sulla sicurezza.^[9]

La documentazione dei farmaci attuali è cruciale per la qualificazione allo studio. I pazienti che assumono determinati farmaci immunosoppressori o corticosteroidi possono essere esclusi da alcuni studi, poiché questi farmaci potrebbero interferire con i risultati dello studio. Al contrario, alcuni studi studiano specificamente pazienti già in determinati regimi terapeutici. Le storie farmacologiche complete garantiscono che i ricercatori possano interpretare correttamente i risultati dello studio.^[9]

I programmi di esame di follow-up negli studi clinici sono tipicamente più frequenti e standardizzati rispetto alle cure cliniche regolari. I partecipanti potrebbero dover partecipare ad appuntamenti a intervalli specifici, come settimanalmente o mensilmente, per valutazioni dettagliate. Questi esami utilizzano protocolli coerenti per tracciare i cambiamenti nell’aspetto dell’innesto, nella funzione visiva e nello sviluppo di eventuali episodi di rigetto. Questo monitoraggio rigoroso consente ai ricercatori di rilevare precocemente gli effetti del trattamento e le complicazioni.^[9]

Alcuni studi che indagano nuovi trattamenti per prevenire o invertire il rigetto richiedono procedure di biopsia o altri test invasivi che non farebbero parte delle cure di routine. I partecipanti devono comprendere questi requisiti e i rischi associati prima di arruolarsi. Il processo di consenso informato garantisce che i pazienti prendano decisioni educate sulla partecipazione allo studio basate sulla piena conoscenza di quali procedure diagnostiche saranno richieste.^[9]

Studi di imaging oltre l’esame standard con lampada a fessura possono essere richiesti in determinati studi. Tecniche avanzate come la microscopia confocale, che fornisce visualizzazioni estremamente dettagliate degli strati cellulari corneali, o la tomografia a coerenza ottica, che crea immagini in sezione trasversale della struttura corneale, potrebbero essere utilizzate per misurare con precisione gli effetti del trattamento. Queste tecnologie sofisticate consentono ai ricercatori di rilevare cambiamenti sottili che potrebbero non essere visibili con metodi di esame convenzionali.^[2]

Le valutazioni della qualità della vita spesso fanno parte della diagnostica degli studi clinici. I ricercatori utilizzano questionari standardizzati per misurare come i problemi corneali influenzano le attività quotidiane, il benessere emotivo e la soddisfazione generale della vita. Questi risultati riportati dai pazienti integrano le misurazioni cliniche e aiutano a determinare se nuovi trattamenti forniscono benefici significativi oltre ai semplici miglioramenti tecnici nell’aspetto dell’innesto.^[10]

Studi clinici attualmente disponibili

Il fallimento dell’innesto corneale rappresenta una delle principali preoccupazioni per i pazienti che hanno subito un trapianto di cornea. Attualmente sono in corso 2 studi clinici che cercano di migliorare i risultati del trapianto e prevenire il rigetto dell’innesto attraverso diverse strategie terapeutiche.

Studio su desametasone e fluorometolone per pazienti sottoposti a trapianto di cornea

Sede dello studio: Germania, Paesi Bassi

Questo studio clinico è dedicato ai pazienti che si sottopongono a un trapianto di cornea, in particolare a una procedura chiamata cheratoplastica endoteliale della membrana di Descemet (DMEK). La DMEK è una tecnica chirurgica avanzata che sostituisce solo lo strato interno danneggiato della cornea, chiamato endotelio, con un tessuto sano donato. Questo approccio è meno invasivo rispetto ad altri tipi di trapianto corneale e permette un recupero più rapido.

Lo studio confronta due diversi colliri corticosteroidi: il desametasone (nella formulazione Dexamethason 1 mg/ml Teva) e il fluorometolone (FML Liquifilm 0.1% sospensione). Questi farmaci vengono applicati direttamente nell’occhio per ridurre l’infiammazione e prevenire il rigetto del tessuto trapiantato. L’obiettivo principale è valutare quale trattamento sia più efficace nel ridurre il rischio di aumento della pressione oculare e la perdita di cellule endoteliali corneali dopo la procedura DMEK.

I partecipanti vengono assegnati in modo casuale a ricevere il desametasone, il fluorometolone o un placebo. Lo studio monitorerà gli effetti di questi trattamenti per un periodo fino a due anni, con controlli regolari per osservare eventuali cambiamenti nella pressione oculare e nella salute della cornea.

Criteri di inclusione: possono partecipare i pazienti di età pari o superiore a 21 anni, registrati come candidati per la cheratoplastica endoteliale della membrana di Descemet (DMEK). Lo studio è aperto sia a uomini che a donne.

Criteri di esclusione: non possono partecipare i pazienti che hanno avuto un precedente trapianto di cornea diverso dalla DMEK, quelli con pressione oculare elevata non controllata, infezioni o infiammazioni oculari gravi, o che stanno già usando farmaci immunosoppressori per altre condizioni. Sono escluse anche le donne in gravidanza o che allattano, e i pazienti con una storia di gravi reazioni allergiche ai farmaci dello studio.

Durante il periodo di follow-up, i ricercatori raccoglieranno anche informazioni sulla qualità generale della salute dell’occhio, inclusa la qualità della vista e la soddisfazione del paziente. Nel primo anno, l’attenzione principale sarà rivolta al monitoraggio di eventuali aumenti della pressione intraoculare (la pressione all’interno dell’occhio). Nel secondo anno, l’attenzione si sposterà sulla valutazione della perdita di cellule endoteliali nella cornea, che sono essenziali per mantenere la trasparenza corneale.

Confronto tra tacrolimus da solo versus tacrolimus, micofenolato mofetile e prednisone in combinazione per ridurre le infezioni nei pazienti anziani trapiantati di rene

Sede dello studio: Paesi Bassi

Sebbene questo studio si concentri principalmente sui trapianti di rene, è rilevante per comprendere le strategie immunosoppressive che possono avere applicazioni anche nel contesto dei trapianti di cornea. Lo studio confronta due approcci terapeutici diversi per prevenire il rigetto dell’organo trapiantato nei pazienti anziani.

Il primo approccio utilizza un singolo farmaco, il tacrolimus, mentre il secondo combina tre farmaci: tacrolimus, micofenolato mofetile e prednisone. Il tacrolimus è un farmaco immunosoppressore che aiuta a prevenire il rigetto dell’organo trapiantato indebolendo la risposta del sistema immunitario. Il micofenolato mofetile è un altro farmaco che aiuta a prevenire il rigetto, mentre il prednisone è un corticosteroide che riduce l’infiammazione e sopprime il sistema immunitario.

L’obiettivo dello studio è determinare se l’uso di un numero inferiore di farmaci possa ridurre il rischio di infezioni e migliorare la qualità della vita nei pazienti anziani trapiantati, mantenendo al contempo una protezione adeguata contro il rigetto dell’organo. Tutti i farmaci vengono assunti per via orale quotidianamente.

Criteri di inclusione: i pazienti devono avere 60 anni o più e ricevere un trapianto di rene da donatore deceduto o vivente. Non devono avere anticorpi anti-HLA specifici del donatore al momento del trapianto. Possono partecipare anche i pazienti che hanno già ricevuto un trapianto di rene in passato, se soddisfano tutti gli altri criteri.

Criteri di esclusione: non possono partecipare i pazienti di età inferiore a 18 anni o superiore a 65 anni, quelli con precedenti trapianti di organi diversi dal trapianto di rene attuale, infezioni attive o croniche, gravidanza o allattamento in corso, allergie note ai farmaci immunosoppressori, malattie cardiache, epatiche o polmonari gravi, cancro attivo o storia di cancro negli ultimi 5 anni, diabete non controllato, o condizioni mentali che potrebbero influenzare la capacità di seguire le procedure dello studio.

Lo studio seguirà i partecipanti per tre anni dopo il trapianto. Durante questo periodo, i ricercatori monitoreranno l’occorrenza di infezioni, la funzione del rene trapiantato e il benessere generale dei pazienti. Verranno effettuati regolari esami medici per verificare il funzionamento del rene trapiantato e per individuare eventuali complicazioni che potrebbero verificarsi.

Importanza degli studi clinici per il trapianto di cornea

Gli studi clinici sono fondamentali per migliorare i risultati dei trapianti di cornea e ridurre il rischio di fallimento dell’innesto. Attraverso la ricerca, i medici possono identificare i protocolli terapeutici più efficaci per prevenire il rigetto e minimizzare gli effetti collaterali dei farmaci immunosoppressori.

La pressione oculare elevata è uno degli effetti collaterali più comuni dei corticosteroidi, che sono ampiamente utilizzati dopo il trapianto di cornea. Se non controllata, l’aumento della pressione oculare può portare al glaucoma, una condizione che può danneggiare il nervo ottico e causare la perdita della vista. Per questo motivo, trovare il giusto equilibrio tra la prevenzione del rigetto e la minimizzazione degli effetti collaterali è essenziale.

La perdita di cellule endoteliali corneali è un’altra preoccupazione importante dopo il trapianto DMEK. L’endotelio è responsabile del mantenimento della trasparenza della cornea pompando via l’eccesso di liquido. Una perdita eccessiva di queste cellule può portare a un edema corneale (gonfiore della cornea) e a una riduzione della qualità della vista.

Se state considerando la partecipazione a uno studio clinico sul trapianto di cornea, è importante comprendere cosa comporta il processo. Dopo l’iscrizione allo studio, riceverete informazioni dettagliate sullo scopo e sulle procedure della ricerca. Vi verrà chiesto di fornire il consenso informato per partecipare.

Durante lo studio, riceverete un trattamento specifico secondo il protocollo assegnato. Nel caso dello studio DMEK, questo includerà l’applicazione di colliri secondo le istruzioni del team medico. È fondamentale seguire attentamente le istruzioni per garantire l’efficacia del trattamento.

Saranno programmati controlli regolari per monitorare i vostri progressi. Durante queste visite, verranno valutati la pressione oculare e la salute della vostra cornea. Potrebbero essere effettuati anche altri esami per valutare la qualità della vista e il benessere generale dell’occhio.

La partecipazione a uno studio clinico offre l’opportunità di accedere a trattamenti innovativi e di contribuire al progresso della scienza medica. Tuttavia, è importante discutere con il vostro medico se la partecipazione a uno studio clinico sia appropriata per la vostra situazione specifica.