L’emorragia procedurale è un sanguinamento che si verifica come complicanza durante o dopo procedure mediche invasive. Sebbene questi interventi siano spesso necessari per la diagnosi o il trattamento, comprendere i rischi di sanguinamento e come i team medici li gestiscono è fondamentale per la sicurezza del paziente e per ottenere risultati migliori.

Come Affrontare il Rischio di Sanguinamento Durante le Procedure Mediche

Quando i pazienti necessitano di procedure invasive nell’ambito delle loro cure mediche, ogni intervento comporta una serie di rischi specifici. Tra le complicanze più comuni in diversi tipi di procedure c’è l’emorragia, che significa sanguinamento dai vasi sanguigni danneggiati. Questo può accadere durante la procedura stessa o nelle ore e nei giorni successivi. Il rischio di sanguinamento varia a seconda del tipo di procedura, dello stato di salute generale del paziente e dell’eventuale presenza di condizioni che influenzano la normale capacità di coagulazione del sangue.^[1]

Le complicanze emorragiche sono importanti perché possono portare a problemi di salute sia immediati che a lungo termine. Quando si verifica una perdita di sangue significativa, può aumentare il tempo necessario al paziente per rimanere in ospedale, incrementare i costi del trattamento e, nei casi gravi, contribuire a malattie serie o addirittura alla morte. A causa di questi rischi, i team medici valutano attentamente ogni paziente prima di eseguire le procedure e adottano misure per ridurre la probabilità di sanguinamento.^[1]

La quantità di sangue perso determina la gravità dell’emorragia. Gli operatori sanitari classificano l’emorragia in diverse classi in base alla percentuale del volume totale di sangue perso. Un’emorragia di Classe I comporta la perdita fino al quindici percento del volume di sangue, e le persone con questo livello di perdita in genere non mostrano sintomi evidenti. Quando viene perso dal quindici al trenta percento (Classe II), i pazienti possono iniziare a sentirsi storditi, deboli o nauseati, e la loro frequenza cardiaca può aumentare. La perdita di oltre il trenta percento del volume di sangue porta a problemi più gravi, tra cui confusione, pressione sanguigna molto bassa e potenzialmente shock pericoloso per la vita.^[2]

Procedure Comuni e i Loro Rischi di Sanguinamento

Diverse procedure invasive vengono eseguite regolarmente negli ospedali, specialmente per i pazienti in condizioni critiche. Queste includono il posizionamento di cateteri centrali nelle vene di grosso calibro, l’inserimento di cateteri arteriosi per monitorare la pressione sanguigna, il drenaggio del liquido dall’addome (paracentesi) o dal torace (toracentesi), l’inserimento di tubi toracici e l’esecuzione di punture spinali (puntura lombare). Ognuna di queste procedure comporta un certo rischio di causare sanguinamento.^[1]

Ad esempio, quando i medici posizionano un catetere venoso centrale (un tubo inserito in una vena grande, solitamente nel collo, nel torace o nell’inguine), il rischio di sanguinamento varia da circa mezzo percento a poco più dell’uno e mezzo percento. Circa cinque milioni di queste procedure vengono eseguite ogni anno solo negli Stati Uniti. Il rischio aumenta quando la persona che esegue la procedura ha meno esperienza, quando è necessario effettuare più inserimenti dell’ago per accedere alla vena, quando viene accidentalmente perforata un’arteria invece di una vena, o quando non viene utilizzata la guida ecografica per visualizzare chiaramente i vasi sanguigni.^[1]

I team medici classificano le procedure in base al loro rischio di sanguinamento. Le procedure ad alto rischio includono interventi chirurgici maggiori, alcuni tipi di endoscopia che comportano il taglio o la rimozione di tessuto, e biopsie di organi solidi come il fegato. Queste procedure comportano un rischio stimato di emorragia maggiore di almeno l’uno e mezzo percento. Sono considerate ad alto rischio non solo per la frequenza con cui si verifica il sanguinamento, ma perché quando accade, può essere difficile da controllare e può portare a complicanze gravi. Le procedure a basso rischio includono la maggior parte delle procedure vascolari e interventi più piccoli dove eventuali sanguinamenti sono solitamente facili da rilevare e controllare.^[11]

Fattori del Paziente e dell’Operatore che Influenzano il Rischio di Sanguinamento

Diversi fattori legati al paziente stesso possono aumentare la probabilità di emorragia procedurale. Alcune persone hanno condizioni che influenzano il modo in cui il loro sangue coagula. Questo potrebbe essere qualcosa con cui sono nati, come l’emofilia (un disturbo in cui il sangue non coagula correttamente a causa della mancanza di fattori di coagulazione) o la malattia di von Willebrand (un altro disturbo emorragico ereditario). Altre volte, i problemi di coagulazione si sviluppano a causa di malattie epatiche, alcuni tumori del sangue come la leucemia, o bassi livelli di piastrine (cellule del sangue che aiutano a formare i coaguli).^[1]

Molti pazienti assumono farmaci che influenzano la capacità del sangue di coagulare. Gli anticoagulanti come il warfarin o i più recenti anticoagulanti vengono prescritti per prevenire pericolosi coaguli di sangue, ma aumentano anche il rischio di sanguinamento. Anche farmaci comuni come l’aspirina e altri farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) possono interferire con la funzione piastrinica e aumentare il rischio di sanguinamento. Anche l’uso prolungato di antibiotici e la radioterapia possono influenzare la coagulazione.^[1]

Anche altre condizioni di salute sono importanti. Le malattie renali possono influenzare il funzionamento delle piastrine, rendendo più probabile il sanguinamento. I pazienti con anatomia insolita dovuta a precedenti interventi chirurgici, tessuto cicatriziale o differenze congenite possono essere più difficili da trattare in sicurezza, richiedendo potenzialmente più tentativi per completare con successo una procedura.^[1]

Anche i fattori legati all’operatore svolgono un ruolo importante. I medici che non hanno una formazione adeguata in una procedura specifica o che la eseguono raramente hanno maggiori probabilità di incontrare complicanze. Il numero di volte in cui è necessario inserire un ago per completare la procedura è molto significativo. L’uso della guida ecografica in tempo reale per visualizzare i vasi sanguigni e le strutture interne durante le procedure ha dimostrato di ridurre considerevolmente le complicanze emorragiche.^[1]

Approcci Standard per Prevenire e Gestire l’Emorragia Procedurale

Prima di eseguire le procedure, i team medici adottano diverse misure per ridurre al minimo il rischio di sanguinamento. Iniziano con una valutazione approfondita della storia medica del paziente, chiedendo specificamente di lividi o sanguinamenti insoliti in passato, farmaci attuali e disturbi della coagulazione noti. Per i pazienti con disturbi della coagulazione diagnosticati come l’emofilia, i medici lavorano a stretto contatto con specialisti per garantire una preparazione adeguata, che può includere la somministrazione di fattori di coagulazione sostitutivi prima della procedura.^[8]

C’è stato un dibattito continuo sul fatto che i medici debbano dare routinariamente prodotti del sangue come il plasma fresco congelato (PFC) o piastrine prima delle procedure ai pazienti con valori di laboratorio anomali. Il PFC contiene fattori di coagulazione e viene talvolta somministrato a pazienti con INR (rapporto internazionale normalizzato) elevato, un esame del sangue che misura quanto tempo impiega il sangue a coagulare. Tuttavia, la ricerca mostra che l’INR da solo non prevede in modo affidabile il rischio di sanguinamento in molti gruppi di pazienti, in particolare quelli con malattie epatiche. Il test è stato progettato per monitorare i pazienti che assumono l’anticoagulante warfarin, non per valutare il rischio complessivo di sanguinamento.^[11]

Allo stesso modo, mentre bassi livelli di piastrine possono aumentare il rischio di sanguinamento, la soglia esatta che richiede correzione prima di diverse procedure rimane dibattuta. La somministrazione di trasfusioni di piastrine comporta i propri rischi, incluse reazioni allergiche e, raramente, complicanze gravi come la lesione polmonare acuta correlata alla trasfusione (TRALI). Pertanto, i medici devono valutare i potenziali benefici rispetto a questi rischi per ogni paziente.^[1]

La scelta della tecnica procedurale è molto importante. L’uso della guida ecografica in tempo reale durante l’inserimento di aghi o cateteri consente ai medici di vedere esattamente dove stanno lavorando, aiutandoli a evitare di perforare accidentalmente arterie o altre strutture. Avere operatori esperti che eseguono le procedure, specialmente quelle ad alto rischio, riduce significativamente i tassi di complicanze. L’uso di aghi e cateteri più piccoli quando possibile può anche diminuire il trauma ai vasi sanguigni.^[1]

Quando si verifica un sanguinamento durante o dopo una procedura, la risposta immediata dipende dalla sua gravità e posizione. Per il sanguinamento esterno visibile, applicare pressione diretta sul sito è solitamente il primo passo. Una garza pulita o un panno dovrebbe essere premuto saldamente contro la ferita fino a quando il sanguinamento si ferma. Se il sangue impregna la medicazione iniziale, dovrebbero essere aggiunti più strati sopra mantenendo la pressione piuttosto che rimuovere la medicazione originale.^[9]

Per il sanguinamento da un arto che non può essere controllato solo con la pressione, potrebbe essere necessario un laccio emostatico. Tuttavia, i lacci emostatici dovrebbero essere solo dispositivi commerciali applicati da qualcuno addestrato al loro uso, non improvvisati con sciarpe o cinture. Funzionano comprimendo i vasi sanguigni per fermare il flusso di sangue, ma devono essere usati correttamente per evitare di causare ulteriori lesioni.^[9]

L’emorragia interna è più impegnativa perché non è immediatamente visibile. I medici devono osservare i segni di avvertimento come cambiamenti nei segni vitali (aumento della frequenza cardiaca, calo della pressione sanguigna), sintomi del paziente (vertigini, confusione, dolore intenso) o cambiamenti nei risultati degli esami del sangue che mostrano una diminuzione del numero di globuli rossi. Esami di imaging come l’ecografia o la TAC potrebbero essere necessari per identificare la fonte e l’entità dell’emorragia interna.^[2]

Il trattamento per un’emorragia procedurale significativa può includere la somministrazione di fluidi per via endovenosa per mantenere la pressione sanguigna e la circolazione, trasfusioni di prodotti del sangue per sostituire ciò che è stato perso e ripristinare la capacità di coagulazione, o l’esecuzione di procedure aggiuntive per fermare il sanguinamento. In alcuni casi, i radiologi interventisti possono inserire piccoli cateteri attraverso i vasi sanguigni fino al sito di sanguinamento e bloccarlo. Più raramente, potrebbe essere necessaria una chirurgia d’emergenza.^[8]

Approcci Emergenti e Ricerca nella Gestione dell’Emorragia Procedurale

Sebbene non ci siano farmaci sperimentali specifici testati in studi clinici esclusivamente per prevenire l’emorragia procedurale, la ricerca continua su diversi fronti per migliorare il modo in cui gestiamo le complicanze emorragiche. Gli scienziati stanno studiando modi migliori per prevedere quali pazienti sono a più alto rischio prima delle procedure, esaminando combinazioni di fattori piuttosto che singoli valori di laboratorio.

Nuove tecnologie vengono sviluppate per rendere le procedure più sicure. Tecniche di imaging avanzate forniscono visualizzazioni ancora più chiare dell’anatomia in tempo reale, riducendo potenzialmente il numero di inserimenti dell’ago necessari. Alcune ricerche si concentrano sullo sviluppo di materiali migliori per chiudere rapidamente i siti di puntura dopo le procedure, essenzialmente creando un sigillo che impedisce il sanguinamento continuo.

C’è anche un’indagine continua su come gestire al meglio i pazienti che assumono farmaci anticoagulanti più recenti quando necessitano di procedure. A differenza dei farmaci più vecchi che potevano essere invertiti con vitamina K o trasfusioni di plasma, alcuni anticoagulanti più recenti richiedevano strategie di inversione diverse. I ricercatori hanno sviluppato agenti di inversione specifici per alcuni di questi farmaci, e gli studi continuano a perfezionare quando e come questi dovrebbero essere utilizzati intorno al momento delle procedure.

Un’altra area di studio riguarda una migliore comprensione dei meccanismi naturali di coagulazione del corpo. Nei pazienti con malattia epatica cronica, ad esempio, la ricerca ha dimostrato che la comprensione tradizionale del loro rischio di sanguinamento potrebbe essere stata incompleta. Sebbene questi pazienti abbiano spesso valori di laboratorio anomali che suggeriscono una scarsa coagulazione, potrebbero effettivamente mantenere un delicato equilibrio tra fattori di sanguinamento e coagulazione. Questo ha portato i ricercatori a riconsiderare quali interventi sono veramente necessari prima delle procedure in questi pazienti.^[11]

Le aziende farmaceutiche stanno studiando farmaci che potrebbero aiutare a promuovere la coagulazione in situazioni specifiche senza causare coaguli di sangue indesiderati altrove nel corpo. I farmaci antifibrinolitici, che impediscono la disgregazione dei coaguli una volta formati, vengono studiati in vari contesti chirurgici per vedere se riducono la perdita di sangue senza aumentare i tassi di complicanze.

Anche le iniziative educative rappresentano un’area importante di sviluppo. Programmi come “Stop the Bleed” insegnano non solo ai professionisti medici ma anche al pubblico in generale come riconoscere e rispondere a un grave sanguinamento. Sebbene non sia stato progettato specificamente per l’emorragia procedurale, i principi si applicano. L’American College of Surgeons ha sviluppato questo programma e ha formato quasi quattro milioni di persone dal 2017. La formazione copre tre semplici ma potenzialmente salvavita passi: applicare pressione diretta, tamponare le ferite con garza o tessuto, e applicare correttamente i lacci emostatici quando necessario.^[14]

Considerazioni Speciali: Emorragia Postpartum

Un particolare tipo di emorragia procedurale merita un’attenzione speciale: l’emorragia postpartum (EPP), che è un grave sanguinamento dopo il parto. Sebbene tecnicamente la procedura sia il parto piuttosto che un test diagnostico o un intervento, l’EPP rappresenta una delle forme più comuni e gravi di sanguinamento procedurale che i team medici incontrano. Si verifica in circa uno o cinque su ogni cento parti e rimane una delle principali cause di morte materna in tutto il mondo, anche se la maggior parte dei casi non è pericolosa per la vita con un trattamento tempestivo.^[5]

L’EPP è definita come una perdita di sangue superiore a un litro (circa 33 once fluide) dopo il parto, sia vaginale che cesareo, o qualsiasi quantità di sanguinamento accompagnata da segni che la paziente ha perso troppo sangue (come cambiamenti significativi nella frequenza cardiaca o nella pressione sanguigna). Può verificarsi immediatamente dopo il parto (EPP primaria, entro 24 ore) o più tardi (EPP secondaria o tardiva, da 24 ore fino a 12 settimane dopo la nascita).^[5]

La causa più comune di emorragia postpartum è l’atonia uterina, quando l’utero non si contrae correttamente dopo che la placenta è stata espulsa. Dopo la nascita, l’utero normalmente si contrae, il che comprime i vasi sanguigni dove era attaccata la placenta e ferma il sanguinamento. Quando queste contrazioni non sono abbastanza forti, il sanguinamento continua. Questo rappresenta fino all’ottanta percento dei casi di EPP.^[5]

I professionisti medici spesso ricordano le cause dell’EPP usando le “Quattro T”: tono (atonia uterina), tessuto (placenta o membrane ritenute che impediscono una corretta contrazione), trauma (lacerazioni o tagli nella vagina, cervice o utero) e trombina (problemi con la coagulazione del sangue). Capire quale di queste sta causando il sanguinamento aiuta a guidare il trattamento.^[3]

Il trattamento dell’EPP include diversi approcci. Innanzitutto, vengono somministrati farmaci chiamati uterotonici per aiutare l’utero a contrarsi. Questi includono farmaci come l’ossitocina, che viene spesso somministrata routinariamente dopo tutti i parti per prevenire l’EPP. Se i farmaci da soli non funzionano, i medici possono massaggiare l’utero attraverso l’addome per stimolare le contrazioni, tamponarlo con garze speciali o inserire un dispositivo a palloncino per applicare pressione dall’interno (tamponamento uterino) o, nei casi gravi, eseguire un intervento chirurgico per fermare il sanguinamento.^[3]

L’assistenza di supporto include la somministrazione di fluidi per via endovenosa e prodotti del sangue per sostituire ciò che è stato perso e mantenere la pressione sanguigna. Alcuni ospedali ora utilizzano farmaci antifibrinolitici come l’acido tranexamico, che aiuta i coaguli di sangue a rimanere formati, come parte della gestione dell’EPP. Questo ha mostrato risultati promettenti nella riduzione del sanguinamento negli studi clinici.^[3]

Le strategie di prevenzione sono sempre più enfatizzate. Tutte le pazienti dovrebbero essere valutate per i fattori di rischio prima del parto, come aver partorito molte volte prima, portare gemelli multipli (gemelli, terzine), avere un bambino insolitamente grande o aver avuto EPP in gravidanze precedenti. Le pazienti ad alto rischio possono essere monitorate più attentamente e i team possono preparare protocolli specifici. Alcuni ospedali utilizzano “carrelli per l’emorragia” con tutte le forniture e i farmaci necessari pre-assemblati per un accesso rapido se si verifica un grave sanguinamento.^[3]

Metodi di trattamento più comuni

• Applicazione di Pressione Diretta
  • Coprire il sito di sanguinamento con garza sterile o panno pulito
  • Applicare una pressione ferma e continua con il palmo della mano
  • Aggiungere ulteriori strati di materiale sopra se il sangue impregna, senza rimuovere il primo strato
  • Mantenere la pressione fino all’arrivo dell’aiuto professionale o fino a quando il sanguinamento si ferma
• Trasfusioni di Prodotti del Sangue
  • Plasma fresco congelato (PFC) contenente fattori di coagulazione, sebbene l’evidenza per l’uso routinario prima delle procedure sia limitata
  • Trasfusioni di piastrine per pazienti con livelli piastrinici molto bassi
  • Trasfusioni di globuli rossi per sostituire il volume di sangue perso
  • Concentrato di complesso protrombinico (CCP) come alternativa al PFC in determinate situazioni
• Farmaci Uterotonici (per l’Emorragia Postpartum)
  • Ossitocina somministrata routinariamente dopo il parto per aiutare l’utero a contrarsi
  • Farmaci aggiuntivi come metilergonovina o carboprost se l’ossitocina da sola è insufficiente
  • Misoprostolo come alternativa quando altri farmaci non sono disponibili o controindicati
• Terapia Antifibrinolitica
  • Acido tranexamico per prevenire la disgregazione dei coaguli di sangue una volta formati
  • Utilizzato nell’emorragia postpartum e in alcuni contesti chirurgici
  • Somministrato per via endovenosa, di solito entro una finestra temporale specifica per il massimo beneficio
• Interventi Meccanici
  • Tamponamento della ferita con garza o materiale tessile per applicare pressione interna
  • Applicazione del laccio emostatico per sanguinamento incontrollato degli arti quando altre misure falliscono
  • Tamponamento uterino con garza o dispositivi a palloncino per l’emorragia postpartum
• Gestione Procedurale e Chirurgica
  • Procedure di radiologia interventistica per localizzare e bloccare i vasi sanguinanti
  • Esplorazione chirurgica per identificare e riparare la fonte del sanguinamento
  • Tecniche minimamente invasive come la riparazione di lacerazioni o l’evacuazione di raccolte di sangue
  • Chirurgia d’emergenza inclusa la legatura dei vasi o, raramente, isterectomia per sanguinamento postpartum incontrollato
• Rianimazione con Fluidi
  • Somministrazione endovenosa di soluzioni cristalloidi (come soluzione salina normale o Ringer lattato)
  • Rapida sostituzione dei fluidi per mantenere la pressione sanguigna e la perfusione degli organi
  • Attento equilibrio per evitare il sovraccarico di fluidi mentre si tratta lo shock
• Strategie di Prevenzione
  • Utilizzo della guida ecografica in tempo reale durante le procedure basate su ago
  • Operatori esperti che eseguono procedure ad alto rischio
  • Minimizzare il numero di inserimenti dell’ago richiesti
  • Utilizzo di aghi e cateteri di calibro più piccolo quando possibile
  • Interruzione temporanea degli anticoagulanti prima delle procedure quando è sicuro farlo