L’emorragia procedurale è un sanguinamento che si verifica durante o dopo procedure mediche eseguite in ospedali e cliniche. Questa complicanza può variare da una perdita di sangue minore a un’emorragia potenzialmente letale, e comprendere i rischi, le cause e le strategie di prevenzione è essenziale sia per i pazienti che per gli operatori sanitari.

Che cos’è l’emorragia procedurale?

Quando i pazienti gravemente malati o ricoverati in ospedale necessitano di cure mediche, spesso hanno bisogno di procedure invasive per diagnosticare o trattare le loro condizioni. L’emorragia procedurale si riferisce al sanguinamento che si verifica come complicanza di questi interventi medici. Il sanguinamento può manifestarsi durante la procedura stessa o svilupparsi successivamente, talvolta ore o addirittura giorni dopo.^[1]

Sebbene ogni procedura medica comporti un certo livello di rischio, l’emorragia è una delle complicanze più comuni che gli operatori sanitari devono monitorare e gestire con attenzione. La gravità del sanguinamento procedurale può variare notevolmente, da piccole quantità di sangue che si fermano da sole a emorragie massive che richiedono un intervento d’emergenza. Il sanguinamento associato alle procedure è collegato sia a problemi di salute a breve che a lungo termine, a un aumento del tempo trascorso in ospedale e a costi sanitari più elevati.^[1]

Le procedure comuni che comportano il rischio di emorragia includono il posizionamento di cateteri nelle vene di grosso calibro (cateterismo venoso centrale), l’inserimento di tubi nelle arterie (cateterismo arterioso), la rimozione di liquido dall’addome (paracentesi), il drenaggio di liquido attorno ai polmoni (toracentesi), il posizionamento di tubi toracici (toracostomia con tubo) e l’esecuzione di punture lombari. Queste procedure vengono eseguite frequentemente in ambiente ospedaliero e costituiscono la maggior parte degli interventi invasivi a cui i pazienti ricoverati sono sottoposti.^[1]

Quanto è comune l’emorragia procedurale?

La frequenza delle complicanze emorragiche varia a seconda della procedura specifica eseguita. Per il cateterismo venoso centrale, che comporta l’inserimento di un catetere in una vena di grosso calibro nel collo, nel torace o nell’inguine, vengono eseguite circa 5 milioni di procedure all’anno nelle strutture sanitarie. Il rischio di sanguinamento da questa procedura varia dallo 0,5% all’1,6%, il che significa che tra 5 e 16 pazienti su 1.000 sottoposti a questa procedura sperimenteranno un certo grado di sanguinamento.^[1]

Procedure diverse comportano livelli diversi di rischio emorragico. Gli operatori sanitari classificano le procedure in base alla probabilità che causino un’emorragia significativa. Le procedure ad alto rischio includono interventi chirurgici importanti, alcune procedure endoscopiche avanzate (procedure che utilizzano un tubo flessibile con una telecamera per esaminare il tratto digestivo) e biopsie di organi solidi come il fegato o il rene. Queste procedure ad alto rischio hanno un rischio stimato di emorragia maggiore dell’1,5% o superiore. Sono considerate particolarmente pericolose perché il sanguinamento può essere difficile da controllare e anche una perdita di sangue minore in determinate sedi può portare a gravi complicanze o alla morte.^[11]

Le procedure a basso rischio, come il posizionamento di cateteri attraverso la vena giugulare per la biopsia epatica (biopsia epatica transgiugulare), sono associate a sanguinamento generalmente più facile da rilevare e controllare. Queste procedure includono la maggior parte degli interventi vascolari e procedure locali come l’estrazione dei denti. La differenza fondamentale è che qualsiasi sanguinamento che si verifica è tipicamente accessibile e può essere gestito più facilmente rispetto al sanguinamento da organi interni o tessuti profondi.^[11]

Cause dell’emorragia procedurale

L’emorragia procedurale si verifica quando i vasi sanguigni vengono danneggiati durante un intervento medico e i meccanismi naturali di coagulazione del corpo non riescono a fermare il sanguinamento abbastanza rapidamente. Ogni volta che un ago, un catetere o uno strumento chirurgico entra nel corpo, crea il potenziale per un danno ai vasi sanguigni. Nella maggior parte dei casi, il sistema di emostasi del corpo—il processo naturale che arresta il sanguinamento—funziona efficacemente per sigillare queste piccole lesioni. Tuttavia, diversi fattori possono interferire con questo processo.^[1]

La causa fondamentale è il danno ai vasi sanguigni durante la procedura. Quando un operatore sanitario inserisce un ago per accedere a una vena o arteria, esegue una biopsia rimuovendo del tessuto o utilizza strumenti chirurgici, causa inevitabilmente un certo grado di trauma ai vasi sanguigni. Nella maggior parte delle circostanze, questo trauma è minimo e controllato, e il sanguinamento si ferma naturalmente. Tuttavia, se un vaso più grande viene accidentalmente perforato o se il tessuto è particolarmente fragile, può verificarsi un sanguinamento più significativo.^[1]

Normalmente il corpo risponde al danno ai vasi sanguigni attraverso una complessa serie di eventi. Le cellule del sangue chiamate piastrine si precipitano sul sito della lesione e si attaccano insieme per formare un tappo. Allo stesso tempo, le proteine nel sangue chiamate fattori della coagulazione si attivano in una cascata di reazioni chimiche che risultano nella formazione di un coagulo di sangue stabile. Quando questo sistema funziona correttamente, il sanguinamento si arresta entro pochi minuti. Quando una qualsiasi parte di questo sistema non funziona correttamente, l’emorragia procedurale diventa molto più probabile.^[2]

Fattori di rischio per il sanguinamento durante le procedure

Diversi fattori legati al paziente possono aumentare la probabilità di sperimentare un’emorragia durante o dopo una procedura medica. Comprendere questi fattori di rischio aiuta gli operatori sanitari a identificare quali pazienti necessitano di precauzioni extra e un monitoraggio più attento.

Le anomalie nella capacità del sangue di coagulare rappresentano uno dei fattori di rischio più significativi. Alcuni pazienti hanno condizioni ereditarie che influenzano la coagulazione, come l’emofilia (una condizione in cui il sangue manca di determinati fattori della coagulazione) o la malattia di von Willebrand (un disturbo che influenza la funzione piastrinica). Altri sviluppano problemi di coagulazione come conseguenza di altre malattie. Per esempio, le persone con malattia epatica grave potrebbero non produrre abbastanza fattori della coagulazione, poiché il fegato produce la maggior parte di queste proteine essenziali. Anche la malattia renale può influenzare la funzione piastrinica e aumentare il rischio di sanguinamento.^[1]

Molti farmaci interferiscono con la normale coagulazione del sangue. Gli anticoagulanti, che i medici prescrivono per prevenire pericolosi coaguli di sangue nei pazienti con malattie cardiache o rischio di ictus, funzionano rallentando intenzionalmente il processo di coagulazione. Gli anticoagulanti comuni includono il warfarin, l’eparina e farmaci più recenti come il rivaroxaban e l’apixaban. Sebbene questi farmaci salvino vite prevenendo infarti e ictus, aumentano anche il rischio di sanguinamento durante le procedure. Allo stesso modo, farmaci come l’aspirina e altri farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) possono influenzare la funzione piastrinica e aumentare il rischio di sanguinamento.^[1]

Anche l’anatomia anomala può contribuire all’emorragia procedurale. I pazienti possono avere vasi sanguigni in posizioni insolite, tessuto cicatriziale da interventi chirurgici precedenti o tumori che distorcono l’anatomia normale. Queste variazioni rendono più difficile per gli operatori sanitari eseguire le procedure in sicurezza e aumentano la possibilità di danneggiare accidentalmente un vaso sanguigno.^[1]

Anche i fattori legati all’operatore svolgono un ruolo nel rischio di emorragia procedurale. L’esperienza e il livello di competenza della persona che esegue la procedura influenzano significativamente i risultati. Gli operatori sanitari che eseguono procedure frequentemente e hanno ricevuto una formazione adeguata hanno meno probabilità di causare complicanze. Anche il numero di tentativi necessari per completare con successo una procedura è importante—ogni passaggio dell’ago o tentativo aumenta il rischio di danno vascolare. Quando gli operatori utilizzano la guida ecografica per visualizzare in tempo reale i vasi sanguigni e altre strutture durante le procedure, possono evitare di danneggiare strutture importanti e ridurre significativamente il rischio di sanguinamento.^[1]

Sintomi e riconoscimento dell’emorragia procedurale

Riconoscere rapidamente l’emorragia procedurale è fondamentale per prevenire complicanze gravi. I sintomi dipendono da dove si sta verificando il sanguinamento, da quanta quantità di sangue si sta perdendo e dalla rapidità con cui avviene il sanguinamento.

Il sanguinamento esterno, dove il sangue è visibile all’esterno del corpo, è solitamente più facile da identificare. I pazienti o gli operatori sanitari possono notare sangue che imbeve le bende nel sito della procedura, un continuo trasudamento o gocciolamento di sangue, o la formazione di grandi lividi intorno all’area in cui è stata eseguita la procedura. La quantità di sanguinamento visibile può variare da un leggero trasudamento che si ferma con la pressione a uno zampillo attivo se un’arteria è stata danneggiata.^[2]

Il sanguinamento interno è più difficile da rilevare perché il sangue si accumula all’interno del corpo dove non può essere visto direttamente. Gli operatori sanitari devono osservare i segni indiretti che suggeriscono che si sta verificando un sanguinamento interno. Quando la perdita di sangue raggiunge dal 15% al 30% del volume totale di sangue del corpo, i pazienti tipicamente iniziano a mostrare segni di allarme precoci. Questi includono la sensazione di vertigini o stordimento, in particolare quando ci si alza, a causa del calo della pressione sanguigna. Il cuore inizia a battere più velocemente (tachicardia) nel tentativo di pompare il sangue rimanente in modo più efficiente. I pazienti possono sentirsi deboli e stanchi, sperimentare nausea o vomito, e notare che stanno respirando più rapidamente del normale.^[2]

Quando la perdita di sangue supera il 30% del volume totale di sangue, i sintomi diventano più gravi e evidenti. I pazienti possono diventare confusi o disorientati poiché il loro cervello riceve ossigeno insufficiente. La loro pressione sanguigna scende significativamente (ipotensione), facendoli sentire svenire o causando loro la perdita di coscienza. La pelle può apparire pallida o sentirsi fredda e umida. Questo livello di perdita di sangue può portare a shock ipovolemico, una condizione pericolosa per la vita in cui gli organi non ricevono abbastanza flusso sanguigno per funzionare correttamente.^[2]

Anche sintomi specifici possono indicare sanguinamento in particolari regioni del corpo. Il sanguinamento nella cavità toracica dopo una toracostomia (posizionamento di tubo toracico) o toracentesi può causare difficoltà respiratorie e dolore toracico. Il sanguinamento nell’addome dopo una paracentesi o biopsia epatica può causare gonfiore addominale, sensazione di pienezza o dolore addominale. Il sanguinamento intorno al cervello dopo una procedura può causare cefalea improvvisa e grave, alterazioni della vista, confusione o debolezza su un lato del corpo.^[2]

Prevenzione dell’emorragia procedurale

La prevenzione dell’emorragia procedurale inizia molto prima che la procedura abbia luogo. Gli operatori sanitari compiono molteplici passaggi per ridurre al minimo il rischio di sanguinamento e prepararsi alla possibilità che possa verificarsi un’emorragia.

Una valutazione approfondita prima della procedura è essenziale. Gli operatori sanitari pongono domande dettagliate su qualsiasi storia personale o familiare di problemi di sanguinamento. Vogliono sapere di lividi insoliti, sanguinamento che è stato difficile da fermare dopo lesioni o procedure precedenti, o disturbi emorragici diagnosticati. Esaminano anche tutti i farmaci che il paziente sta assumendo, prestando particolare attenzione agli anticoagulanti, all’aspirina, ai FANS e agli integratori a base di erbe che potrebbero influenzare la coagulazione. A volte questi farmaci devono essere interrotti temporaneamente prima di una procedura, ma questa decisione deve essere attentamente bilanciata rispetto al rischio di coaguli di sangue se il farmaco viene interrotto.^[1]

Possono essere prescritti esami di laboratorio per valutare la funzione della coagulazione, sebbene la loro utilità vari a seconda della situazione clinica. Gli esami comuni includono la misurazione della conta piastrinica (il numero di cellule della coagulazione nel sangue), del tempo di protrombina, del tempo di tromboplastina parziale e dell’INR. Tuttavia, è importante notare che i medici spesso prescrivono trasfusioni di prodotti del sangue come plasma fresco congelato o piastrine prima delle procedure per correggere risultati anomali degli esami, anche se ci sono prove scientifiche minime a sostegno di questa pratica. La decisione di trasfondere dovrebbe basarsi sul rischio emorragico individuale del paziente e sulla procedura specifica pianificata.^[1]

L’utilizzo di una tecnica appropriata e di attrezzature adeguate riduce il rischio di emorragia procedurale. Gli operatori esperti che eseguono procedure regolarmente hanno tassi di complicanze inferiori. La guida ecografica in tempo reale consente agli operatori sanitari di vedere i vasi sanguigni e altre strutture durante la procedura, aiutandoli a evitare lesioni accidentali a vasi importanti. L’uso di aghi e cateteri più piccoli quando possibile causa meno trauma ai tessuti. Assicurarsi che i pazienti siano posizionati correttamente e rimangano immobili durante la procedura aiuta anche a prevenire le complicanze.^[1]

Per le procedure ad alto rischio, i team sanitari si preparano in anticipo assicurandosi che i prodotti del sangue siano disponibili se diventa necessaria una trasfusione. Si assicurano che le apparecchiature di monitoraggio siano pronte e funzionanti correttamente. Stabiliscono protocolli di comunicazione chiari in modo che tutti nel team conoscano il loro ruolo se si verifica un’emorragia. Alcune strutture creano protocolli per le emorragie o liste di controllo per garantire che nulla venga trascurato durante la preparazione e l’esecuzione di procedure rischiose.^[1]

Alterazioni della funzione corporea dovute all’emorragia procedurale

Quando si verifica un’emorragia procedurale, si innesca una serie di cambiamenti nel funzionamento del corpo. Comprendere questi cambiamenti aiuta a spiegare perché l’emorragia può essere così pericolosa e perché un trattamento tempestivo è essenziale.

Il sangue svolge molteplici funzioni critiche nel corpo. Trasporta l’ossigeno dai polmoni a tutti gli organi e tessuti, trasporta nutrienti e ormoni, rimuove i prodotti di scarto, aiuta a combattere le infezioni e mantiene la temperatura corporea. Quando viene perso sangue significativo attraverso l’emorragia, tutte queste funzioni sono compromesse. La preoccupazione più immediata è la riduzione della somministrazione di ossigeno agli organi vitali come il cervello, il cuore e i reni.^[2]

La risposta iniziale del corpo alla perdita di sangue comporta l’attivazione del sistema nervoso simpatico—la risposta “combatti o fuggi”. Questo causa la costrizione (restringimento) dei vasi sanguigni nella pelle e nel sistema digestivo, reindirizzando il flusso sanguigno agli organi più critici: il cervello e il cuore. La frequenza cardiaca aumenta per pompare il sangue rimanente più frequentemente attraverso il corpo. Questi meccanismi compensatori possono mantenere una pressione sanguigna e una funzione organica relativamente normali quando la perdita di sangue è lieve o moderata, motivo per cui i pazienti con una perdita di sangue fino al 15% spesso non hanno sintomi.^[2]

Man mano che la perdita di sangue continua oltre il 15% del volume totale di sangue, questi meccanismi compensatori diventano insufficienti. La pressione sanguigna inizia a scendere perché semplicemente non c’è abbastanza volume di liquido nei vasi sanguigni per mantenere la pressione normale. La riduzione della pressione sanguigna significa che gli organi ricevono meno flusso sanguigno. Le cellule in tutto il corpo iniziano a soffrire di un insufficiente apporto di ossigeno, una condizione chiamata ipossia. Quando le cellule non possono ottenere abbastanza ossigeno, passano a metodi di produzione di energia meno efficienti che producono sottoprodotti tossici come l’acido lattico.^[2]

Se la perdita di sangue raggiunge il 30% o più del volume totale di sangue e non viene corretta, il paziente entra in uno stato di shock. Nello shock emorragico, il sistema circolatorio non può più fornire ossigeno e nutrienti sufficienti per mantenere la funzione organica. I reni possono smettere di produrre urina mentre si chiudono per conservare i liquidi. Il cervello funziona male, causando confusione, irrequietezza o perdita di coscienza. Il cuore stesso può ricevere ossigeno insufficiente, portando a danni al muscolo cardiaco. Può svilupparsi un’insufficienza multiorgano, in cui i reni, il fegato, i polmoni e altri organi iniziano tutti a fallire simultaneamente. Questa situazione è spesso fatale a meno che un trattamento aggressivo non ripristini rapidamente il volume di sangue e la somministrazione di ossigeno.^[2]

Il corpo attiva anche il suo sistema di coagulazione in modo più vigoroso in risposta all’emorragia, tentando di sigillare i vasi sanguigni danneggiati. Normalmente questo è utile, ma in casi di emorragia massiva, il sistema di coagulazione può essere sopraffatto e persino malfunzionare. Può svilupparsi una condizione chiamata coagulazione intravascolare disseminata (CID), in cui si formano coaguli in tutti i piccoli vasi sanguigni mentre, simultaneamente, il corpo esaurisce la sua scorta di fattori della coagulazione e piastrine, portando a ancora più sanguinamento. Questo crea un circolo vizioso che è estremamente difficile da trattare.^[8]

Gli effetti dell’emorragia procedurale vanno oltre la semplice perdita di sangue. Il sangue che fuoriesce nelle cavità corporee o nei tessuti può causare problemi aggiuntivi. Per esempio, il sangue che si accumula nella cavità toracica (emotorace) può comprimere i polmoni e rendere difficile la respirazione. Il sangue che si accumula nell’addome può esercitare pressione su altri organi. Il sangue che circonda il cervello può causare un aumento della pressione all’interno del cranio e danneggiare il tessuto cerebrale. Queste complicanze possono richiedere procedure aggiuntive per drenare il sangue accumulato e prevenire danni permanenti.^[2]