Il disturbo vascolare porto-sinusoidale è una rara condizione epatica che colpisce i vasi sanguigni all’interno del fegato senza causare cirrosi, ma che porta ad un aumento della pressione sanguigna nel sistema della vena porta. Questo disturbo spesso rimane nascosto fino a quando non emergono complicazioni gravi, rappresentando una sfida sia per i pazienti che per i medici che potrebbero non riconoscerne immediatamente le caratteristiche distintive.

Cos’è il disturbo vascolare porto-sinusoidale?

Il disturbo vascolare porto-sinusoidale, o PSVD, è una condizione che colpisce i vasi sanguigni del fegato e che differisce in modo significativo dalle malattie epatiche più comunemente conosciute. Questo disturbo è caratterizzato da cambiamenti nei piccoli vasi all’interno del fegato e nella vena porta, che è il principale vaso sanguigno che trasporta il sangue al fegato dall’intestino e dalla milza. Ciò che rende il PSVD particolarmente insolito è che causa un aumento della pressione nel sistema della vena porta, una condizione chiamata ipertensione portale, senza la presenza di cirrosi, che è la cicatrizzazione e l’indurimento del tessuto epatico tipicamente associati alle malattie del fegato.^[1]

Il nome stesso di disturbo vascolare porto-sinusoidale è relativamente nuovo, proposto per sostituire termini più vecchi che venivano utilizzati per descrivere condizioni simili. Storicamente, vari nomi tra cui “ipertensione portale idiopatica”, “fibrosi portale non cirrotica” e “sclerosi epatoportale” sono stati utilizzati per descrivere queste manifestazioni anomale fino al 2011, quando è stato proposto il termine “ipertensione portale non cirrotica idiopatica”. Tuttavia, questa definizione aveva dei limiti, e il termine più recente PSVD è stato suggerito per comprendere meglio tutti gli aspetti di questo raro disturbo.^[2]

Comprendere il PSVD richiede di riconoscere che il fegato può essere danneggiato in modi che non seguono il tipico schema di cicatrizzazione progressiva osservato nella cirrosi. Invece, il danno colpisce principalmente la struttura e la funzione dei vasi sanguigni del fegato, portando a complicazioni che possono essere altrettanto gravi di quelle osservate nella malattia epatica cirrotica.

Epidemiologia

Il disturbo vascolare porto-sinusoidale è considerato una condizione rara, e la sua vera prevalenza rimane difficile da determinare perché è spesso sotto-riconosciuto dai professionisti sanitari. La malattia è in gran parte non rilevata a causa della consapevolezza insufficiente tra i medici, il che significa che molti casi potrebbero non essere diagnosticati o essere erroneamente diagnosticati come altre condizioni epatiche.^[2]

La distribuzione geografica del PSVD mostra modelli interessanti. La prevalenza varia significativamente a seconda della regione, con la condizione che viene segnalata più comunemente nei paesi in via di sviluppo rispetto alle nazioni sviluppate. Questa variazione geografica può riflettere differenze nei fattori di rischio, nell’accesso agli strumenti diagnostici o nelle variazioni nel riconoscimento e nella segnalazione della malattia.^[2]

Il PSVD colpisce principalmente individui più giovani rispetto alla malattia epatica cirrotica, con un’età media di insorgenza intorno ai 40 anni. La condizione sembra colpire gli uomini più frequentemente delle donne, con un tasso di incidenza riportato di circa 1,8 casi per 100.000 persone.^[8]

Nonostante la rarità della condizione, l’impatto su coloro che ne sono colpiti può essere significativo. Molti pazienti rimangono asintomatici per periodi prolungati fino a quando non insorgono complicazioni, il che significa che il numero effettivo di persone che vivono con PSVD in fase iniziale potrebbe essere superiore rispetto a quanto suggeriscono le statistiche attuali.

Cause

La causa esatta del disturbo vascolare porto-sinusoidale rimane incompletamente compresa, rappresentando una delle principali sfide nella gestione di questa condizione. La malattia è spesso descritta come avente un’eziologia non identificata, il che significa che in molti casi i medici non possono individuare una singola causa chiara.^[3]

Tuttavia, i ricercatori hanno sviluppato diverse teorie su cosa potrebbe scatenare o contribuire allo sviluppo del PSVD. Queste teorie possono essere organizzate in cinque categorie principali. La prima coinvolge l’esposizione a lungo termine a tossine e farmaci, suggerendo che certi medicinali o tossine ambientali possono danneggiare i vasi sanguigni del fegato nel tempo. La seconda categoria include disturbi immunologici, in cui il sistema immunitario del corpo può attaccare in modo inappropriato le strutture vascolari del fegato.^[3]

Le infezioni croniche rappresentano una terza possibile causa, con agenti infettivi persistenti che potenzialmente portano a un danno graduale alla rete dei vasi sanguigni del fegato. La quarta categoria coinvolge problemi di coagulazione o anomalie nella coagulazione del sangue, che possono contribuire al danno o all’ostruzione dei vasi. Infine, i disturbi ereditari possono giocare un ruolo, suggerendo che alcuni individui possono avere predisposizioni genetiche che li rendono più vulnerabili allo sviluppo del PSVD.^[3]

Circa la metà di tutti i pazienti con PSVD ha una malattia associata che può contribuire allo sviluppo della condizione. Questo significa che il PSVD si verifica spesso insieme ad altri problemi medici, che possono aiutare a scatenare o peggiorare i cambiamenti vascolari nel fegato.^[1]

Fattori di rischio

Sebbene le cause esatte del PSVD rimangano poco chiare, determinate condizioni ed esposizioni sembrano aumentare la probabilità di una persona di sviluppare il disturbo. Comprendere questi fattori di rischio aiuta a identificare gli individui che potrebbero aver bisogno di un monitoraggio più stretto o di una valutazione diagnostica più precoce.

I disturbi immunologici rappresentano un fattore di rischio significativo per il PSVD. Le condizioni in cui il sistema immunitario funziona male o attacca i tessuti del corpo stesso possono creare un ambiente favorevole al danno vascolare epatico. Ad esempio, i pazienti con immunodeficienza comune variabile (una condizione in cui il sistema immunitario non può produrre anticorpi adeguati) o sindrome di Evans (una condizione autoimmune che causa la distruzione delle cellule del sangue) sono stati documentati come affetti da PSVD.^[6]

Le infezioni croniche possono anche aumentare il rischio, poiché le risposte infiammatorie persistenti all’infezione in corso possono danneggiare gradualmente i vasi sanguigni del fegato. I disturbi della coagulazione o le condizioni che influenzano la coagulazione del sangue creano un’altra categoria di rischio, poiché i modelli di coagulazione anomali possono portare a danni o blocchi dei piccoli vasi all’interno del fegato.

L’uso di farmaci a lungo termine o l’esposizione a certi farmaci e tossine rappresentano un’altra categoria di rischio. Sebbene agenti specifici non siano stati identificati in modo definitivo per tutti i casi, il modello suggerisce che l’esposizione prolungata a determinate sostanze può contribuire al danno vascolare nel tempo.

Anche i fattori ereditari possono giocare un ruolo, sebbene specifici marcatori genetici non siano ancora stati chiaramente identificati. Alcune famiglie possono portare variazioni genetiche che rendono le strutture dei vasi sanguigni nel fegato più vulnerabili ai danni.

Sintomi

Uno degli aspetti più difficili del disturbo vascolare porto-sinusoidale è che molti pazienti rimangono completamente asintomatici per lunghi periodi. Questo significa che non hanno sintomi evidenti e si sentono completamente bene, anche se il processo patologico sta avvenendo all’interno del loro fegato. I sintomi tipicamente appaiono solo quando si sviluppano complicazioni dell’ipertensione portale, che possono verificarsi improvvisamente e drammaticamente.^[1]

Quando i sintomi appaiono, sono solitamente correlati all’aumento della pressione nel sistema della vena porta. La splenomegalia, o ingrossamento della milza, è un riscontro comune. La milza si ingrandisce perché l’aumento della pressione nel sistema portale fa sì che il sangue si accumuli in questo organo. I pazienti possono notare una sensazione di pienezza o disagio nella parte superiore sinistra dell’addome dove si trova la milza.^[2]

Il sanguinamento varicoso rappresenta uno dei sintomi più gravi e drammatici. Le varici sono vene ingrossate e contorte che si sviluppano quando il sangue cerca di trovare vie alternative intorno al sistema portale ad alta pressione. Queste vene ingrossate si formano comunemente nell’esofago (il tubo che collega la gola allo stomaco) o nello stomaco. Quando questi vasi fragili si rompono, possono causare ematemesi (vomito di sangue) o melena (feci nere e catramose che indicano sangue digerito). Questo sanguinamento può essere grave e potenzialmente fatale, spesso servendo come il primo segno che qualcosa non va seriamente.^[3]

L’ascite, o accumulo di liquido nella cavità addominale, può anche svilupparsi. I pazienti notano che il loro addome diventa progressivamente più gonfio e disteso. Questo accumulo di liquido si verifica perché l’alta pressione nel sistema portale spinge il liquido fuori dai vasi sanguigni nello spazio addominale circostante. L’ascite può causare disagio, difficoltà respiratorie quando il liquido spinge contro il diaframma, e una sensazione generale di pesantezza.

Possono svilupparsi anomalie del sangue come conseguenza della splenomegalia. La pancitopenia, una condizione in cui tutti i tipi di cellule del sangue (globuli rossi, globuli bianchi e piastrine) sono ridotti in numero, può verificarsi perché la milza ingrossata intrappola e distrugge le cellule del sangue. Questo può causare sintomi come affaticamento, maggiore suscettibilità alle infezioni e facilità di lividi o sanguinamento.^[3]

La trombosi della vena porta, o formazione di coaguli di sangue nella vena porta, rappresenta un’altra potenziale complicazione che può causare sintomi. Questo può verificarsi durante il decorso della malattia e può peggiorare l’ipertensione portale.^[1]

Prevenzione

Prevenire il disturbo vascolare porto-sinusoidale è difficile perché le cause esatte non sono completamente comprese. Senza una chiara conoscenza di ciò che scatena la malattia, è difficile fornire raccomandazioni preventive specifiche che si applicherebbero alla popolazione generale.

Tuttavia, per gli individui con fattori di rischio noti, alcune strategie preventive possono essere utili. Coloro che hanno disturbi immunologici dovrebbero lavorare a stretto contatto con i loro operatori sanitari per gestire in modo ottimale la loro condizione sottostante, poiché un migliore controllo della disfunzione immunitaria potrebbe potenzialmente ridurre il rischio di sviluppare complicazioni secondarie come il PSVD.

Per le persone che assumono farmaci a lungo termine, il monitoraggio regolare da parte degli operatori sanitari è importante. Se determinati farmaci vengono identificati come potenzialmente contribuenti ai cambiamenti vascolari del fegato, i medici possono essere in grado di aggiustare i regimi di trattamento o monitorare per segni precoci di coinvolgimento epatico.

Le pratiche generali per la salute del fegato, sebbene non specifiche per il PSVD, rimangono raccomandazioni ragionevoli. Queste includono evitare il consumo eccessivo di alcol, mantenere un peso sano ed essere cauti riguardo all’esposizione a tossine ambientali o sostanze epatotossiche.

Una volta diagnosticato il PSVD, gli sforzi di prevenzione si spostano verso la prevenzione delle complicazioni. La profilassi primaria, o trattamento preventivo per fermare le complicazioni prima che si verifichino, diventa cruciale. Questo riguarda in particolare la prevenzione del primo episodio di sanguinamento varicoso, che rappresenta una delle principali cause di complicazioni gravi nei pazienti con PSVD. Il trattamento si concentra tipicamente sulla gestione dell’ipertensione portale attraverso farmaci e procedure endoscopiche.^[1]

Attualmente, non ci sono prove sufficienti per supportare l’uso routinario di anticoagulanti (farmaci che fluidificano il sangue) per prevenire i coaguli di sangue in questi pazienti, anche se la trombosi della vena porta è una complicazione nota. Questa decisione deve essere individualizzata in base alle circostanze specifiche e ai fattori di rischio di ciascun paziente.^[1]

Fisiopatologia

La fisiopatologia del disturbo vascolare porto-sinusoidale coinvolge cambiamenti complessi nella normale struttura e funzione del fegato, in particolare colpendo la sua rete di vasi sanguigni. Comprendere cosa accade a livello tissutale e cellulare aiuta a spiegare perché i pazienti sviluppano i sintomi e le complicazioni che sperimentano.

Il problema fondamentale nel PSVD è che la normale architettura dei vasi sanguigni del fegato viene interrotta senza la cicatrizzazione estesa caratteristica della cirrosi. Il fegato mantiene la sua struttura complessiva, ma il modello e la funzione del flusso sanguigno al suo interno diventano anomali.

Diversi cambiamenti istologici (microscopici del tessuto) specifici definiscono il PSVD. Una caratteristica chiave è la venopatia portale obliterativa, in cui le piccole vene portali all’interno del fegato diventano ristrette o completamente bloccate. Le pareti dei vasi possono diventare spesse e anomale, con alcuni vasi che mostrano lumi obliterati (lo spazio vuoto all’interno del vaso dove dovrebbe scorrere il sangue). Questa ostruzione costringe il sangue a trovare percorsi alternativi, contribuendo all’aumento della pressione nel sistema portale.^[2][6]

L’iperplasia nodulare rigenerativa rappresenta un altro cambiamento caratteristico. Il tessuto epatico sviluppa un modello nodulare, con aree in cui le cellule del fegato (epatociti) diventano più spesse e più numerose al centro dei noduli, mentre le cellule alla periferia diventano più sottili e più compresse. Questo crea un aspetto distintivo quando viene esaminato al microscopio con tecniche di colorazione speciali, in particolare con la colorazione reticolinica che mette in evidenza la struttura delle placche delle cellule epatiche.^[2][6]

La fibrosi settale incompleta può anche essere presente, dove bande di tessuto fibroso si formano ma non creano i modelli di ponte completi che definiscono la cirrosi. Questa fibrosi limitata rappresenta un’importante distinzione perché significa che nonostante le anomalie vascolari e l’ipertensione portale, il fegato non è progredito verso la cirrosi.^[2]

L’interruzione del normale flusso sanguigno attraverso questi vasi danneggiati porta all’ipertensione portale, il segno distintivo del PSVD. L’aumento della pressione costringe il sangue a trovare vie alternative per tornare al cuore, portando allo sviluppo di varici nell’esofago, nello stomaco e in altre localizzazioni. L’alta pressione contribuisce anche alla splenomegalia, poiché il sangue si accumula nella milza, e alla formazione di ascite, poiché l’aumento della pressione spinge il liquido fuori dai vasi sanguigni.

L’architettura complessiva del fegato può apparire leggermente alterata quando esaminata a livello macroscopico, con distribuzione irregolare dei tratti portali (le aree dove i vasi sanguigni entrano nel tessuto epatico) e un aspetto vagamente nodulare. Tuttavia, gli studi di imaging possono mostrare risultati sorprendentemente normali o solo leggermente anomali, che è un’altra caratteristica distintiva del PSVD. I test che misurano la rigidità epatica, spesso utilizzati per rilevare la cirrosi, mostrano tipicamente valori normali o solo leggermente elevati nei pazienti con PSVD, anche quando è presente un’ipertensione portale significativa.^[2]

La prognosi a lungo termine del PSVD è generalmente migliore di quella della cirrosi, anche se dipende da diversi fattori tra cui l’età del paziente, le manifestazioni specifiche dell’ipertensione portale come l’ascite, e qualsiasi condizione sottostante che potrebbe contribuire alla malattia. Il tasso di sopravvivenza complessivo a 10 anni senza necessità di trapianto di fegato varia dal 40% all’82%, con circa il 5% dei pazienti che richiedono il trapianto di fegato entro cinque anni.^[2][8]