Il cordoma è un raro tumore osseo che si sviluppa lungo la colonna vertebrale o alla base del cranio, crescendo lentamente ma rappresentando una sfida significativa per il trattamento a causa della sua localizzazione vicino a strutture critiche come il midollo spinale e il cervello.

Epidemiologia

Il cordoma è una forma di cancro eccezionalmente rara. Circa una persona su un milione all’anno riceve una diagnosi di cordoma. Questo significa che negli Stati Uniti vengono diagnosticati approssimativamente 300 casi ogni anno. Anche se questo numero può sembrare piccolo, per le persone colpite e le loro famiglie, comprendere questa malattia diventa fondamentale.^[1]

Questi tumori rappresentano circa il tre per cento di tutti i tumori ossei e circa il venti per cento dei tumori primari che hanno origine nella colonna vertebrale. Nonostante costituiscano una frazione così piccola dei tumori ossei in generale, i cordomi sono in realtà il tipo di tumore più comune che si trova nel sacro (l’osso triangolare alla base della colonna vertebrale) e nella colonna cervicale nella regione del collo.^[3][4]

La malattia non discrimina in base alla geografia, etnia o orientamento sessuale, anche se sono stati osservati alcuni pattern demografici specifici. I cordomi colpiscono più comunemente gli adulti tra i 40 e i 60 anni, con il picco di incidenza che si verifica nelle persone intorno ai 55 anni. Tuttavia, questo non significa che i giovani siano immuni. Circa il cinque per cento di tutti i casi di cordoma si verifica nei bambini, rendendolo ancora più raro nelle popolazioni più giovani.^[1][4]

Gli uomini hanno maggiori probabilità di sviluppare il cordoma rispetto alle donne, con i maschi colpiti circa 1,5-2 volte più frequentemente. In modo interessante, la malattia appare meno comune negli individui di origine africana nera rispetto ad altre popolazioni. In un dato momento, circa otto persone su un milione nella popolazione generale stanno convivendo con il cordoma, il che si traduce in circa 500 persone che attualmente gestiscono questa malattia nel Regno Unito.^[1][20]

Cause

La ragione esatta per cui i cordomi si sviluppano rimane in gran parte sconosciuta ai ricercatori, ma le origini di questi tumori possono essere ricondotte alle prime fasi dello sviluppo umano. Durante la formazione del bambino nell’utero materno, una struttura chiamata notocorda svolge un ruolo importante. La notocorda è una struttura simile a un bastoncino costituita da cellule che aiuta a segnalare ad altri tessuti di organizzarsi e svilupparsi correttamente. Man mano che il bambino continua a crescere, la notocorda normalmente scompare, con i suoi residui che diventano i centri morbidi e gelatinosi dei dischi spinali noti come nucleo polposo.^[2][4]

Tuttavia, in alcuni rari casi, piccoli gruppi di cellule notocordali non scompaiono dopo la nascita. Queste cellule residue rimangono dormienti nelle ossa della colonna vertebrale o del cranio. In circa una persona su un milione, queste cellule notocordali persistenti alla fine si trasformano in cellule cancerose, formando un cordoma. Questa trasformazione può avvenire molti anni o addirittura decenni dopo la nascita, il che aiuta a spiegare perché la maggior parte dei cordomi compare negli adulti di mezza età e negli anziani.^[2][3]

I ricercatori hanno identificato fattori genetici che possono contribuire allo sviluppo del cordoma. Più del 95 per cento delle persone con cordoma presenta una variazione specifica nella sequenza del DNA di un gene chiamato brachyury, noto anche come TBXT. Questa variazione, chiamata polimorfismo a singolo nucleotide o SNP, aumenta il rischio di sviluppare il cordoma. Tuttavia, avere questa variazione genetica non garantisce che qualcuno svilupperà la malattia. Infatti, una grande porzione della popolazione generale porta questo SNP, ma la stragrande maggioranza di questi individui non svilupperà mai il cordoma. Il rischio effettivo rimane incredibilmente piccolo, meno di due su un milione.^[1][3]

Altri geni e vie biologiche sono stati implicati nella formazione del cordoma. Questi includono la via di segnalazione mTOR, il gene PTEN e il recettore beta del fattore di crescita derivato dalle piastrine (PDGFR-beta). Gli scienziati continuano a studiare questi marcatori genetici per comprendere meglio come si formano i cordomi e per sviluppare potenzialmente trattamenti più efficaci.^[4][5]

Fattori di rischio

A differenza di molti altri tumori, non esistono fattori di rischio ambientali, dietetici o legati allo stile di vita noti che aumentano la possibilità di sviluppare il cordoma. Una persona non può prevenire il cordoma attraverso cambiamenti nella dieta, nell’esercizio fisico o evitando determinate esposizioni. Questo rende la malattia particolarmente difficile perché non ci sono cause prevenibili chiare che gli individui possono controllare.^[3]

Il fattore di rischio più significativo per il cordoma è l’età. Sebbene la malattia possa verificarsi in qualsiasi momento della vita, dall’infanzia alla vecchiaia, viene diagnosticata più comunemente negli adulti tra i 40 e gli 80 anni. Anche il genere gioca un ruolo, con gli uomini che hanno una probabilità maggiore di sviluppare il cordoma rispetto alle donne.^[1][4]

I fattori genetici rappresentano un’altra area di rischio. La stragrande maggioranza dei casi di cordoma si verifica in modo casuale, senza alcuna storia familiare della malattia. Questo è chiamato cordoma sporadico. Tuttavia, in casi estremamente rari, più membri della stessa famiglia possono sviluppare il cordoma. Questo è noto come cordoma familiare e indica una forte predisposizione genetica che può essere ereditata. Gli scienziati hanno scoperto che alcune famiglie con cordoma familiare portano una copia extra del gene brachyury, anche se attualmente non esiste alcun test ampiamente disponibile per rilevare queste copie extra.^[3][5]

Esiste anche un possibile collegamento tra il cordoma e una condizione genetica chiamata Complesso della Sclerosi Tuberosa (TSC). I bambini con TSC sono stati segnalati per sviluppare il cordoma a tassi più elevati rispetto alla popolazione generale. I cambiamenti in uno dei due geni coinvolti nel TSC—TSC1 e TSC2—possono creare una predisposizione allo sviluppo del cordoma. Questa connessione rimane un’area di ricerca in corso.^[3][5]

Sintomi

Il cordoma tipicamente cresce molto lentamente, il che significa che i sintomi spesso si sviluppano gradualmente nel corso di mesi o addirittura anni prima che venga effettuata una diagnosi. Poiché i sintomi possono imitare condizioni più comuni come il mal di schiena di routine o il mal di testa, molte persone sperimentano ritardi significativi prima che il cordoma venga identificato. Data la rarità della malattia, la maggior parte dei medici di medicina generale non incontrerà mai un paziente con cordoma durante l’intera carriera, il che può contribuire ai ritardi diagnostici.^[6][20]

I sintomi specifici che una persona sperimenta dipendono in gran parte da dove si trova il tumore lungo la colonna vertebrale o il cranio. Man mano che il cordoma cresce, inizia a premere contro le strutture vicine, inclusi il midollo spinale, il cervello, i nervi e i vasi sanguigni. È questa pressione che causa i sintomi.^[1]

I sintomi generali che possono verificarsi indipendentemente dalla localizzazione includono dolore, debolezza e intorpidimento alla schiena, alle braccia o alle gambe. Questi sintomi possono iniziare in modo lieve e peggiorare gradualmente nel tempo. Alcune persone notano una progressiva perdita di energia o sperimentano una perdita di peso inspiegabile.^[1][15]

Quando un cordoma si sviluppa alla base del cranio, spesso in un osso chiamato clivo, può causare sintomi distintivi. Questi possono includere visione doppia, dove una persona vede due immagini di un singolo oggetto, o visione offuscata. I mal di testa persistenti sono comuni. Alcuni individui sperimentano intorpidimento o dolore al viso, o difficoltà nel parlare e deglutire. Possono verificarsi anche cambiamenti nella funzione della gola poiché il tumore preme sui nervi che controllano queste aree.^[1][6][17]

I cordomi che si formano nel collo, specificamente nella colonna cervicale, possono causare raucedine nella voce o rendere difficile la deglutizione. Le persone potrebbero notare cambiamenti nella qualità della voce o sentire come se il cibo non si muovesse correttamente lungo la gola.^[6]

Per i cordomi che si sviluppano nella parte inferiore della colonna vertebrale, in particolare nel sacro o nel coccige (osso sacro), i sintomi spesso si concentrano sulla parte bassa della schiena e sul bacino. Il dolore lombare o il dolore al coccige sono molto comuni e possono essere persistenti. Alcune persone possono sentire un nodulo o una massa sotto la pelle nella zona del coccige. Possono svilupparsi problemi con la funzione della vescica o dell’intestino poiché il tumore colpisce i nervi che controllano questi organi. Questo può manifestarsi come difficoltà a urinare o cambiamenti nelle abitudini intestinali. Possono verificarsi anche debolezza alle gambe, intorpidimento o sensazioni di formicolio.^[1][6][17]

Molti pazienti giovani hanno riferito che i loro sintomi iniziali sono stati liquidati dai medici di base, che li hanno attribuiti allo stress, ai disturbi alimentari o ad altre condizioni più comuni. Questo sottolinea l’importanza di un’assistenza persistente quando i sintomi continuano o peggiorano, specialmente se includono combinazioni insolite come problemi di equilibrio, cambiamenti nella scrittura o nella forza della presa e affaticamento progressivo.^[15]

Prevenzione

Attualmente non esistono metodi noti per prevenire il cordoma. Poiché la malattia deriva da cellule residue presenti prima della nascita e poiché non sono stati identificati fattori di rischio ambientali o legati allo stile di vita, le strategie di prevenzione standard che funzionano per altri tumori non si applicano al cordoma. Gli individui non possono ridurre il loro rischio attraverso cambiamenti dietetici, esercizio fisico, evitando determinate sostanze o altre modifiche comportamentali.^[3]

Non sono disponibili programmi di screening per il cordoma nella popolazione generale. Test di screening come le mammografie per il cancro al seno o le colonscopia per il cancro del colon-retto non sono stati sviluppati per il cordoma, principalmente perché la malattia è così rara che uno screening diffuso non sarebbe pratico o conveniente dal punto di vista economico.^[3]

Per il numero molto piccolo di famiglie con cordoma familiare—dove più membri della famiglia sono stati colpiti—può essere considerato un approccio diverso. In questi casi, la consulenza genetica può essere preziosa. I membri della famiglia possono essere monitorati nel tempo attraverso studi di imaging periodici per rilevare eventuali tumori nella fase più precoce possibile. La diagnosi precoce, pur non essendo prevenzione, potrebbe potenzialmente portare al trattamento prima che il tumore cresca abbastanza da causare sintomi o diventare più difficile da rimuovere.^[3]

I ricercatori continuano a studiare i fattori genetici e molecolari coinvolti nello sviluppo del cordoma. Capire esattamente perché le cellule notocordali si trasformano in cellule cancerose potrebbe un giorno portare a strategie preventive, ma tali approcci rimangono nel regno della ricerca futura piuttosto che della pratica medica attuale.^[4]

Fisiopatologia

Comprendere come il cordoma colpisce il corpo richiede di esaminare cosa succede sia a livello cellulare che strutturale. Fondamentalmente, il cordoma è un tumore che deriva da cellule che avrebbero dovuto scomparire durante lo sviluppo fetale. Queste cellule notocordali persistenti conservano alcune delle loro caratteristiche originali ma subiscono una trasformazione cancerosa, iniziando a crescere e dividersi in modo incontrollato.^[4][5]

I cordomi sono classificati come tumori a basso grado, a crescita lenta, ma si comportano in modo maligno o canceroso. Appartengono a una famiglia di tumori chiamati sarcomi, che sono tumori che si sviluppano nelle ossa o nei tessuti connettivi molli. Mentre i cordomi tipicamente crescono lentamente rispetto a molti altri tumori, sono localmente invasivi, il che significa che invadono aggressivamente i tessuti immediatamente circostanti.^[4][11]

I tumori si sviluppano più comunemente in tre localizzazioni lungo la colonna vertebrale. Circa il 35 per cento si forma nel sacro alla base della colonna vertebrale. Un altro 35 per cento si sviluppa dove la colonna vertebrale incontra il cranio, in un’area chiamata base del cranio, che spesso coinvolge l’osso clivo. Il restante 30 per cento si verifica nelle vertebre della colonna mobile, più frequentemente nella seconda vertebra cervicale nel collo, seguita dalla colonna lombare nella parte bassa della schiena, e poi dalla colonna toracica nella parte centrale della schiena.^[1][4]

A livello microscopico, i medici riconoscono tre tipi principali di cordoma in base a come appaiono le cellule al microscopio. Il tipo più comune, chiamato cordoma classico o convenzionale, costituisce dall’80 al 90 per cento dei casi. Queste cellule hanno un aspetto distintivo “a bolle”, immerse in una sostanza viscida che ricorda le bolle di sapone. Una variante chiamata cordoma condroide rappresenta dal cinque al quindici per cento dei casi e contiene tessuto che sembra simile alla cartilagine.^[1][2]

Una forma più aggressiva chiamata cordoma dedifferenziato rappresenta meno del cinque per cento dei casi. Questi tumori appaiono come una miscela di diversi tipi di cellule anormali e crescono più velocemente dei cordomi convenzionali. Hanno anche maggiori probabilità di diffondersi ad altre parti del corpo. Il tipo più raro, il cordoma scarsamente differenziato, è caratterizzato dalla perdita di un gene chiamato SMARCB1 o INI1, e meno di 60 casi sono stati documentati nella letteratura medica. Questo tipo colpisce più comunemente bambini e giovani adulti.^[1][2]

Diverse vie molecolari sono alterate nelle cellule del cordoma. La via di segnalazione mTOR, che normalmente aiuta a regolare la crescita cellulare e il metabolismo, diventa iperattiva nel cordoma. Gli studi hanno dimostrato che nei cordomi sacrali, specifici marcatori dell’attività mTOR sono presenti nella stragrande maggioranza dei casi. Il gene PTEN, che normalmente agisce come soppressore tumorale, è spesso parzialmente o completamente carente nelle cellule del cordoma, consentendo una crescita incontrollata.^[5]

I cordomi esprimono frequentemente anche alcuni recettori del fattore di crescita sulla superficie delle loro cellule. Questi includono il recettore beta del fattore di crescita derivato dalle piastrine (PDGFR-beta), che appare praticamente in tutti i casi, e il recettore del fattore di crescita epidermico (EGFR), trovato in circa due terzi dei cordomi. Questi recettori possono ricevere segnali che promuovono la crescita del tumore, motivo per cui alcune terapie mirate mirano a bloccare queste vie.^[5]

Anche i cambiamenti genetici sono comuni. I geni CDKN2A e CDKN2B, che si trovano sul cromosoma 9 e aiutano a regolare il ciclo cellulare, sono frequentemente cancellati nelle cellule del cordoma. Questa cancellazione rimuove un importante freno alla divisione cellulare, consentendo alle cellule tumorali di moltiplicarsi più facilmente.^[5]

Uno degli aspetti più impegnativi del cordoma dal punto di vista fisiopatologico è la sua localizzazione. Poiché questi tumori crescono lungo la colonna vertebrale e la base del cranio, si sviluppano in stretta prossimità con strutture critiche. Il midollo spinale, il tronco encefalico, i principali vasi sanguigni e importanti nervi si trovano tutti vicino a dove i cordomi tipicamente si formano. Man mano che il tumore cresce, non si limita a premere contro queste strutture—può effettivamente infiltrarle e invaderle. Questo rende estremamente difficile la rimozione chirurgica completa senza causare danni a questi tessuti vitali.^[1][3]

I cordomi hanno una forte tendenza a ripresentarsi dopo il trattamento, di solito nella stessa localizzazione del tumore originale. Questo accade perché ottenere margini chirurgici completamente liberi—rimuovere l’intero tumore più un bordo di tessuto sano—è spesso impossibile data la vicinanza al midollo spinale o al cervello. Anche minuscoli gruppi di cellule cancerose lasciate indietro possono eventualmente crescere in un nuovo tumore.^[1][3]

Nel 30-40 per cento dei pazienti, il cordoma alla fine si diffonde a parti distanti del corpo, un processo chiamato metastasi. Quando questo accade, le sedi più comuni sono i polmoni, i linfonodi vicini, altre ossa, il fegato e occasionalmente la pelle. La diffusione metastatica complica significativamente il trattamento e influisce sui risultati a lungo termine.^[1][3]