La chirurgia micrografica della cute, conosciuta anche come chirurgia micrografica di Mohs, è una procedura medica altamente precisa progettata per rimuovere il cancro della pelle preservando il maggior tessuto sano possibile. Questa tecnica specializzata combina la rimozione chirurgica con l’esame microscopico immediato, permettendo ai chirurghi di tracciare ed eliminare le cellule tumorali con un’accuratezza straordinaria.

Cos’è la Chirurgia Micrografica della Cute?

La chirurgia micrografica della cute è una procedura utilizzata per trattare vari tipi di cancro della pelle, in particolare il carcinoma basocellulare (un tipo di cancro della pelle che inizia nelle cellule che rivestono la parte più profonda dello strato esterno della pelle) e il carcinoma spinocellulare (un tumore che ha origine nelle cellule piatte che compongono lo strato esterno della pelle). La tecnica è stata sviluppata dal dottor Frederic Mohs negli anni ’30 ed è diventata da allora uno dei metodi più efficaci per trattare determinati tumori cutanei.^[1][2]

La procedura prevede la rimozione del cancro della pelle in strati sottili, l’esame di ciascuno strato al microscopio durante l’intervento chirurgico, e la continuazione di questo processo fino a quando non rimangono più cellule tumorali. Questo approccio differisce significativamente dalla rimozione chirurgica standard, dove viene rimossa un’area più ampia di tessuto e inviata a un laboratorio per un’analisi successiva. Con la chirurgia micrografica, il chirurgo agisce sia come la persona che rimuove il tessuto sia come la persona che lo esamina al microscopio, permettendo decisioni immediate su quanto altro tessuto deve essere rimosso.^[3]

Durante la procedura, il chirurgo rimuove prima la porzione visibile del tumore insieme a un margine molto piccolo di tessuto circostante. Il tessuto rimosso viene quindi preparato in un laboratorio in loco ed esaminato al microscopio. Se le cellule tumorali sono ancora presenti ai bordi del tessuto rimosso, il chirurgo rimuove un altro strato sottile solo dalle aree dove sono state rilevate cellule tumorali. Questo ciclo si ripete fino a quando l’esame microscopico non mostra più cellule tumorali residue.^[4]

Come Funziona la Procedura

La chirurgia micrografica della cute viene tipicamente eseguita come procedura ambulatoriale, il che significa che i pazienti possono tornare a casa lo stesso giorno. Il processo inizia con l’iniezione di anestesia locale per anestetizzare l’area chirurgica, quindi i pazienti rimangono svegli durante la procedura ma non sentono dolore. La maggior parte delle persone descrive sensazioni di pressione o trazione ma nessun disagio significativo.^[5]

Dopo aver anestetizzato l’area, il chirurgo rimuove il primo strato sottile di pelle. Il tessuto viene rimosso con un angolo di 45 gradi, il che aiuta con la lavorazione di laboratorio che segue. Il chirurgo marca il tessuto rimosso con coloranti per tracciare il suo orientamento e crea una mappa che mostra da dove proviene il tessuto sul corpo. Questa mappatura è cruciale per sapere esattamente dove rimuovere ulteriore tessuto se vengono trovate cellule tumorali.^[3]

Il tessuto rimosso viene quindi rapidamente congelato e tagliato in sezioni estremamente sottili usando uno strumento speciale chiamato criostato microtomo (un dispositivo che taglia il tessuto congelato in fette sottili come carta per la visione microscopica). Le sezioni sono disposte orizzontalmente, il che permette al chirurgo di esaminare virtualmente il 100% dei margini del tessuto, sia i lati che il fondo del campione. Questo è un grande vantaggio rispetto ai metodi tradizionali, che esaminano solo piccole porzioni dei bordi del tessuto.^[11]

La lavorazione e l’esame richiedono tipicamente circa 15-30 minuti per strato. Durante questo tempo, i pazienti attendono in un’area confortevole, spesso portando libri, dispositivi elettronici o altri oggetti per passare il tempo. Se vengono rilevate cellule tumorali, il paziente torna nella sala operatoria per la rimozione di un altro strato dalla posizione specifica dove è stato trovato il tumore. In media, la maggior parte dei tumori richiede due fasi per ottenere la rimozione completa, anche se alcuni possono richiederne di più.^[2][5]

Tipi di Tumori Cutanei Trattati

La chirurgia micrografica della cute è più comunemente utilizzata per trattare il carcinoma basocellulare e il carcinoma spinocellulare, che sono i due tipi più comuni di cancro della pelle. Questi sono spesso chiamati tumori cutanei non melanoma. La procedura ha mostrato tassi di successo notevoli per questi tumori, con tassi di guarigione che raggiungono fino al 99% per i tumori della pelle che non sono stati precedentemente trattati.^[2][10]

La tecnica viene talvolta utilizzata anche per altri tipi di tumori della pelle, inclusi alcuni melanomi, il dermatofibrosarcoma protuberans (un tumore raro che cresce negli strati profondi della pelle), il carcinoma annessiale microcistico (un tipo raro di cancro della pelle che tipicamente appare sul viso), il carcinoma sebaceo (un tumore che inizia nelle ghiandole produttrici di olio nella pelle), e la malattia di Paget extramammaria (un tumore raro che si verifica nella pelle intorno a determinate aperture del corpo).^[5][12]

La chirurgia micrografica è particolarmente utile per i tumori della pelle che hanno determinate caratteristiche che li rendono più difficili da trattare. Questi includono tumori che hanno un alto rischio di ritornare dopo il trattamento, tumori che sono già ritornati dopo un trattamento precedente, tumori con bordi difficili da vedere chiaramente e tumori che sono grandi o crescono rapidamente.^[1][9]

Vantaggi di Questo Approccio Chirurgico

Uno dei principali vantaggi della chirurgia micrografica della cute è il suo eccezionale tasso di guarigione. Per i carcinomi basocellulari che non sono stati trattati in precedenza, il tasso di guarigione può raggiungere il 99%. Anche per i tumori della pelle che sono ritornati dopo un trattamento precedente, il tasso di guarigione rimane impressionante fino al 94%. Questi tassi sono significativamente più alti di quelli ottenuti con molti altri metodi di trattamento.^[2][10]

La natura di risparmio tissutale di questa procedura è un altro grande beneficio. Poiché il chirurgo può vedere esattamente dove rimangono le cellule tumorali e dove non ce ne sono, deve essere rimosso solo il tessuto canceroso. Questa precisione è particolarmente importante quando si trattano tumori sul viso o altre aree visibili, dove preservare l’aspetto normale è molto importante per i pazienti. La tecnica lascia la cicatrice più piccola possibile assicurando comunque la rimozione completa del tumore.^[2]

La procedura è anche efficiente e conveniente. Poiché la chirurgia e il lavoro di laboratorio avvengono nella stessa sede durante una singola visita, i pazienti non hanno bisogno di appuntamenti multipli o viaggi separati a un laboratorio di patologia. Il feedback immediato permette al chirurgo di completare la rimozione del tumore in un giorno anziché richiedere un secondo intervento se vengono trovate cellule tumorali ai margini.^[2]

Un altro vantaggio è che il chirurgo esamina il 100% dei margini del tumore al microscopio, anziché solo piccoli campioni. I metodi chirurgici tradizionali tipicamente esaminano meno dell’1% dei margini tissutali. Questo esame completo significa che le cellule tumorali che si nascondono in luoghi inaspettati hanno molte meno probabilità di essere perse.^[5][12]

La Storia e lo Sviluppo della Tecnica

La tecnica è stata originariamente sviluppata dal dottor Frederic Mohs negli anni ’30 ed era inizialmente chiamata “chemochirurgia” perché prevedeva l’applicazione di un fissativo chimico (cloruro di zinco) direttamente sul tumore sul corpo del paziente. Dopo 24 ore di questo trattamento chimico, il tumore veniva rimosso ed esaminato. Questo processo originale era scomodo per i pazienti e richiedeva diversi giorni per essere completato.^[3][11]

Nel corso dei decenni successivi, la procedura si è evoluta significativamente. I chirurghi hanno iniziato a usare tessuto fresco congelato invece di tessuto fissato chimicamente, il che ha reso il processo molto più veloce e confortevole per i pazienti. Il tempo di lavorazione è diminuito da giorni a solo 15-30 minuti. Questo progresso ha anche permesso una migliore conservazione del tessuto e ridotto il disagio del paziente.^[3]

A metà degli anni ’60, il dottor Perry Robins ha studiato la procedura con il dottor Mohs e ne ha riconosciuto il grande potenziale per la dermatologia. Il dottor Robins ha portato la tecnica alla New York University, dove ha stabilito il primo programma di formazione fellowship per insegnare questa chirurgia specializzata ad altri dermatologi. Ha contribuito ad avanzare la procedura in quella che ora è chiamata chirurgia micrografica di Mohs e ha continuato a insegnarla e promuoverla in tutto il mondo.^[2][10]

Chi Esegue la Chirurgia Micrografica della Cute

La chirurgia micrografica della cute richiede una formazione specializzata oltre l’educazione medica e dermatologica standard. I chirurghi che eseguono questa procedura sono tipicamente dermatologi che hanno completato la facoltà di medicina, un internato, tre anni di residenza in dermatologia, e poi sono stati accettati in una fellowship competitiva specificamente per la formazione in questa tecnica. La fellowship fornisce un’istruzione intensiva sia negli aspetti chirurgici che patologici della procedura.^[3][6]

Il chirurgo che esegue la chirurgia micrografica svolge tre ruoli importanti: è il chirurgo che rimuove il tessuto canceroso, il patologo che analizza i campioni di laboratorio al microscopio, e il chirurgo che chiude o ricostruisce la ferita dopo che tutto il tumore è stato rimosso. Questa combinazione di ruoli richiede una formazione ed esperienza estese sia in chirurgia che nell’esame dei tessuti.^[2]

Avere lo stesso medico che esegue tutte e tre le funzioni offre importanti vantaggi. Aumenta l’accuratezza della localizzazione del tumore perché il chirurgo che ha rimosso il tessuto è anche quello che lo esamina. Permette l’interpretazione immediata di qualsiasi caratteristica ad alto rischio vista al microscopio, come le cellule tumorali che crescono lungo i nervi, il che potrebbe spingere il chirurgo a prendere precauzioni aggiuntive.^[3]

Cosa Succede Dopo la Rimozione del Tumore

Una volta che tutto il tessuto canceroso è stato rimosso e confermato dall’esame microscopico, il chirurgo deve decidere come chiudere la ferita chirurgica. Ci sono diverse opzioni a seconda delle dimensioni, della profondità e della posizione della ferita. Alcune ferite più piccole e superficiali o ferite in determinate aree curve del corpo possono essere lasciate guarire naturalmente da sole, un processo chiamato guarigione per seconda intenzione. Questo approccio spesso produce risultati eccellenti in posizioni specifiche.^[4][5]

Molte ferite vengono chiuse direttamente con punti, tirando insieme i bordi della ferita in una linea retta. Per ferite più grandi o complesse, il chirurgo può creare un lembo cutaneo, spostando la pelle vicina per coprire il difetto, o eseguire un innesto cutaneo, prelevando pelle da un’altra parte del corpo per coprire la ferita. La scelta del metodo di ricostruzione dipende dall’ottenere la migliore funzione e aspetto possibile per quella particolare area.^[4]

In alcuni casi, particolarmente quando la ferita è molto grande o in una posizione complessa, il paziente può essere indirizzato a un chirurgo plastico o altro specialista ricostruttivo per una procedura separata per riparare l’area. Tuttavia, la maggior parte delle ferite create dalla chirurgia micrografica può essere ricostruita dal chirurgo Mohs durante la stessa visita.^[16]

Recupero e Guarigione

La maggior parte dei pazienti può tornare alle proprie attività normali relativamente rapidamente dopo la chirurgia micrografica della cute. Molte persone tornano al lavoro entro due-quattro giorni, a seconda dell’entità della loro procedura e del tipo di lavoro che svolgono. Le attività leggere sono generalmente permesse poco dopo l’intervento, ma l’esercizio intenso e il sollevamento di pesi pesanti sono tipicamente limitati per una o due settimane per prevenire complicazioni della ferita.^[5]

I pazienti possono sperimentare dolore o sensibilità intorno al sito chirurgico dopo che l’anestesia locale svanisce. Questo disagio è solitamente lieve o moderato e può tipicamente essere gestito con farmaci antidolorifici da banco come il paracetamolo. Alcuni pazienti trovano che prendere farmaci antidolorifici secondo un programma regolare per le prime 48 ore, piuttosto che aspettare che il dolore diventi intenso, aiuta a mantenere il comfort.^[17]

Gonfiore e lividi intorno al sito chirurgico sono normali e previsti. Il gonfiore tipicamente raggiunge il picco circa due o tre giorni dopo l’intervento e poi gradualmente migliora. L’applicazione di terapia fredda, come impacchi di ghiaccio avvolti in un panno pulito, può aiutare a minimizzare il gonfiore durante le prime 24-48 ore dopo la procedura.^[17]

Una corretta cura della ferita è essenziale per la guarigione. I pazienti ricevono istruzioni dettagliate su come curare il loro sito chirurgico a casa. Generalmente, questo include mantenere la ferita pulita lavandola delicatamente con acqua e sapone neutro almeno 24 ore dopo la procedura, applicare un unguento antimicrobico e mantenere l’area coperta con una benda pulita. La benda dovrebbe essere cambiata regolarmente per mantenere la ferita pulita e protetta.^[17]

Il processo di guarigione iniziale richiede tipicamente circa due settimane, durante le quali la ferita si chiude e i punti possono essere rimossi. Tuttavia, la cicatrice continua a migliorare e a sbiadire nei mesi successivi. La maggior parte delle cicatrici continua ad ammorbidirsi e diventare meno evidente fino a un anno dopo l’intervento.^[18]

Rischi e Potenziali Complicazioni

Come qualsiasi procedura chirurgica, la chirurgia micrografica della cute comporta alcuni rischi, anche se le complicazioni serie sono rare. I problemi più comuni che possono verificarsi durante o dopo la procedura includono sanguinamento, dolore o sensibilità intorno al sito chirurgico e infezione. Questi problemi sono solitamente minori e possono essere gestiti efficacemente con cure appropriate.^[1][9]

Complicazioni meno comuni possono includere intorpidimento temporaneo o permanente nell’area chirurgica. Questo intorpidimento si verifica quando piccoli nervi nella pelle vengono necessariamente tagliati durante la procedura. Nella maggior parte dei casi, una certa sensibilità ritorna quando l’area guarisce e i nervi si rigenerano, ma in alcuni casi può verificarsi intorpidimento permanente, in particolare se il tumore coinvolgeva aree vicino a nervi importanti.^[1]

L’infezione è sempre una preoccupazione con qualsiasi procedura chirurgica, ma il rischio può essere minimizzato attraverso una corretta cura della ferita. I pazienti dovrebbero prestare attenzione ai segni di infezione, come arrossamento crescente che si diffonde oltre l’area chirurgica immediata, calore crescente, pus o drenaggio insolito, dolore crescente dopo i primi giorni o febbre. Se uno qualsiasi di questi segni si verifica, i pazienti dovrebbero contattare prontamente il loro chirurgo.^[17]

Quando È Raccomandata la Chirurgia Micrografica

I professionisti sanitari raccomandano la chirurgia micrografica della cute in situazioni specifiche dove offre vantaggi rispetto ad altri metodi di trattamento. La tecnica è particolarmente preziosa per i tumori della pelle localizzati in aree dove preservare il tessuto sano è importante sia per la funzione che per l’aspetto. Il viso, incluse le aree intorno agli occhi, al naso, alla bocca e alle orecchie, è un sito comune per questo tipo di chirurgia. Altre posizioni dove la procedura è spesso utilizzata includono il cuoio capelluto, le mani, i piedi e le aree genitali.^[1][9]

La procedura è anche raccomandata per tumori che hanno caratteristiche specifiche ad alto rischio. Queste includono tumori che sono grandi, tumori che crescono rapidamente, tumori con bordi difficili da definire o vedere chiaramente, tumori che hanno un pattern di crescita aggressivo quando esaminati al microscopio, e tumori che sono già ritornati dopo un trattamento precedente con altri metodi.^[1][3]

I tumori della pelle che si verificano in aree precedentemente trattate con radioterapia sono un’altra situazione in cui la chirurgia micrografica può essere preferita. La radiazione può influenzare quanto bene il tessuto circostante guarisce, rendendo la precisione di questa tecnica particolarmente preziosa. Similmente, quando un tumore mostra segni di crescere lungo i nervi, una condizione chiamata invasione perineurale, l’esame strato per strato aiuta ad assicurare la rimozione completa.^[3][16]

Preparazione per la Procedura

Prima di sottoporsi alla chirurgia micrografica della cute, i pazienti tipicamente hanno una consultazione con il chirurgo che eseguirà la procedura. Durante questa visita, il chirurgo esamina l’area da trattare e rivede la storia medica del paziente, inclusi i farmaci che assume, le allergie che ha e altre condizioni mediche. Queste informazioni aiutano il chirurgo a pianificare la procedura e anticipare considerazioni speciali.^[5]

I pazienti dovrebbero informare il loro chirurgo su tutti i farmaci che assumono, inclusi farmaci su prescrizione, farmaci da banco, vitamine e integratori a base di erbe. Alcuni farmaci che influenzano la coagulazione del sangue potrebbero dover essere temporaneamente interrotti prima dell’intervento per ridurre il rischio di sanguinamento, ma i pazienti non dovrebbero mai smettere di prendere farmaci prescritti senza prima consultare il loro medico.^[5]

Il giorno dell’intervento, i pazienti dovrebbero pianificare una visita potenzialmente lunga, poiché la procedura può richiedere diverse ore a seconda di quanti strati devono essere rimossi. Portare materiali di lettura, dispositivi elettronici, snack e bevande può aiutare a rendere i periodi di attesa tra le fasi più confortevoli. È anche utile portare qualcuno che possa accompagnare il paziente a casa, anche se questo non è sempre necessario dato che la procedura utilizza solo anestesia locale.^[5]