La cheratopatia neurotrofica è una rara condizione oculare degenerativa che si verifica quando i nervi che forniscono la cornea vengono danneggiati, lasciando l’occhio vulnerabile a lesioni senza che la persona se ne renda nemmeno conto. Questa minaccia silenziosa alla vista può progredire da lievi alterazioni superficiali a gravi complicazioni, compresa l’ulcerazione corneale e persino la cecità, se non viene riconosciuta e trattata precocemente.

Comprendere la portata del problema

La cheratopatia neurotrofica colpisce meno di 1,6 persone ogni 10.000 nella popolazione generale, rendendola una condizione relativamente rara^[2]. Tuttavia, la sua rarità non deve diminuire la preoccupazione per il suo potenziale impatto. La prevalenza stimata in Europa è di circa 1 persona su 2.380^[3]. Sebbene la condizione si manifesti più comunemente negli adulti, può raramente presentarsi nei bambini, in particolare in quelli con cause congenite^[3].

La malattia non discrimina in base al sesso o all’etnia, anche se alcune condizioni sottostanti che la causano possono essere più prevalenti in popolazioni specifiche. Ciò che rende la cheratopatia neurotrofica particolarmente difficile dal punto di vista della salute pubblica è che spesso è sottodiagnosticata e non riconosciuta. I pazienti possono sperimentare pochi sintomi nelle fasi iniziali perché la caratteristica distintiva della malattia è la ridotta sensazione corneale, il che significa che non possono sentire il danno che si sta verificando ai loro occhi^[6].

Cosa causa la cheratopatia neurotrofica

La cheratopatia neurotrofica si sviluppa quando il nervo trigemino, che è il quinto nervo cranico responsabile di fornire sensibilità al viso e agli occhi, viene danneggiato^[1]. Il ramo oftalmico di questo nervo fornisce alla cornea l’innervazione sensoriale, permettendoci di sentire quando qualcosa tocca il nostro occhio e innescando riflessi protettivi come l’ammiccamento. Quando questa via nervosa è compromessa in qualsiasi punto, dal tronco encefalico ai nervi corneali stessi, il risultato può essere la cheratopatia neurotrofica^[12].

La causa più comune di questo danno nervoso è l’infezione virale, in particolare da virus herpes simplex e virus herpes zoster (il virus che causa il fuoco di Sant’Antonio)^[3]. La cheratite erpetica, che è un’infiammazione della cornea causata da questi virus, porta alla cheratopatia neurotrofica in quasi il 6 percento dei casi^[12]. Il virus herpes simplex causa questa complicazione molto più frequentemente del virus herpes zoster^[12].

La chirurgia rappresenta un’altra causa significativa di cheratopatia neurotrofica. Varie procedure chirurgiche possono danneggiare direttamente il nervo trigemino o i nervi corneali^[3]. Gli interventi chirurgici oculari come le procedure di correzione della vista laser, inclusi LASIK e PRK, il trapianto di cornea e persino alcuni interventi chirurgici retinici come la vitrectomia possono causare danni ai nervi^[12]. Gli interventi chirurgici cerebrali, in particolare quelli eseguiti per trattare la nevralgia del trigemino, rimuovere neurinomi acustici o affrontare altri problemi intracranici, possono anche causare danni permanenti al nervo trigemino^[12].

Il diabete mellito è un’altra causa importante, poiché i livelli elevati prolungati di zucchero nel sangue possono danneggiare i nervi in tutto il corpo, compresi quelli nella cornea^[1]. Le ustioni chimiche, i traumi fisici all’occhio o alla testa e l’uso cronico di alcuni farmaci oftalmici topici possono anche compromettere la funzione dei nervi corneali^[3]. Molto raramente, i bambini possono nascere con condizioni congenite che influenzano lo sviluppo nervoso, con conseguente cheratopatia neurotrofica dalla nascita^[3].

Chi è a rischio maggiore

Comprendere i fattori di rischio per la cheratopatia neurotrofica è essenziale perché il rilevamento precoce può prevenire complicazioni che minacciano la vista. Le persone che hanno subito infezioni da herpes simplex o herpes zoster che colpiscono l’occhio affrontano un rischio significativamente elevato^[6]. Chiunque abbia una storia di queste infezioni virali dovrebbe essere monitorato attentamente per i segni di ridotta sensazione corneale.

Le persone con diabete, in particolare quelle con livelli di zucchero nel sangue scarsamente controllati, sono a rischio maggiore perché il diabete può causare danni ai nervi in tutto il corpo^[1]. Più a lungo una persona ha avuto il diabete e meno controllato è stato il suo zucchero nel sangue, maggiore è il rischio di sviluppare problemi ai nervi corneali.

Le persone che sono state sottoposte a determinate procedure chirurgiche affrontano un rischio elevato. Coloro che hanno subito interventi chirurgici di correzione della vista laser, trapianti di cornea o altre procedure corneali dovrebbero essere consapevoli di questa potenziale complicazione^[12]. Allo stesso modo, le persone che sono state sottoposte a procedure neurochirurgiche, in particolare quelle che coinvolgono il nervo trigemino, necessitano di un monitoraggio continuo.

La malattia cronica della superficie oculare presenta un altro fattore di rischio^[1]. Condizioni come la sindrome dell’occhio secco grave, l’infiammazione cronica delle palpebre o l’uso prolungato di lenti a contatto possono danneggiare gradualmente i nervi corneali. Le persone che usano regolarmente determinati farmaci oftalmici topici, specialmente quelli contenenti conservanti come il cloruro di benzalconio, possono sperimentare una ridotta sensibilità corneale nel tempo^[12].

Riconoscere i sintomi

I sintomi della cheratopatia neurotrofica possono essere ingannevoli perché la caratteristica distintiva della malattia è la sensazione corneale ridotta o assente^[7]. Negli occhi sani, anche il più leggero tocco alla cornea innesca disagio immediato e riflessi protettivi. Nella cheratopatia neurotrofica, questo sistema di allarme è compromesso o completamente assente, il che significa che danni significativi possono verificarsi senza che la persona provi dolore.

Nelle fasi iniziali, la cheratopatia neurotrofica può essere completamente asintomatica^[3]. Alcuni pazienti possono notare che il loro occhio appare rosso o sperimentare visione offuscata. Con il progredire della malattia, le persone possono sviluppare sensibilità alla luce, un sintomo chiamato fotofobia, che può diventare così grave che mantenere l’occhio aperto diventa difficile^[8].

Alcuni pazienti riferiscono una sensazione di secchezza o granulosità nell’occhio colpito, anche se potrebbero non provare il tipico dolore^[2]. La ridotta produzione di lacrime e la diminuzione dell’ammiccamento, entrambi i quali si verificano quando la sensazione corneale è compromessa, contribuiscono a questa sensazione. Alcune persone possono notare difficoltà nella lettura per periodi prolungati a causa dei cambiamenti della superficie oculare^[11].

La compromissione visiva può verificarsi e può peggiorare con il progredire della malattia^[3]. Quando si sviluppano difetti epiteliali o ulcere corneali, la vista può diventare significativamente ridotta. La posizione di questi difetti è molto importante: il danno nella cornea centrale influisce sulla vista più gravemente del danno periferico. Alla fine, se non trattata, si sviluppa cicatrizzazione corneale, che porta a compromissione visiva permanente e, nei casi gravi, la perforazione corneale può causare la perdita della vista^[3].

Strategie di prevenzione

La prevenzione della cheratopatia neurotrofica si concentra principalmente sulla protezione della funzione dei nervi corneali e sulla gestione delle condizioni sottostanti che potrebbero portare a danni ai nervi. Per le persone con infezioni da herpes simplex o herpes zoster che colpiscono l’occhio, il trattamento antivirale tempestivo e appropriato è essenziale. Seguire completamente i regimi di trattamento prescritti e partecipare a tutti gli appuntamenti di follow-up può aiutare a ridurre al minimo i danni ai nervi da queste infezioni virali.

Per le persone con diabete, mantenere un buon controllo della glicemia rappresenta una delle misure preventive più importanti. Il monitoraggio regolare dei livelli di glucosio nel sangue, l’aderenza ai farmaci per il diabete e le modifiche dello stile di vita, tra cui un’alimentazione sana e l’esercizio fisico regolare, aiutano tutti a proteggere i nervi in tutto il corpo, compresi quelli nella cornea. Le persone con diabete dovrebbero sottoporsi a esami oculari completi regolari per rilevare eventuali segni di danno nervoso precoce.

Quando ci si sottopone a un intervento chirurgico oculare, la scelta di un chirurgo esperto e il rispetto scrupoloso di tutte le istruzioni post-operatorie possono aiutare a ridurre al minimo il rischio di danni ai nervi. I pazienti dovrebbero discutere i potenziali rischi di lesioni ai nervi corneali con il loro chirurgo prima di procedure come LASIK, PRK o trapianto di cornea.

Evitare l’irritazione cronica della superficie oculare aiuta a proteggere i nervi corneali. Ciò include limitare l’uso di farmaci oftalmici topici solo a quanto è medicalmente necessario e, quando possibile, scegliere formulazioni senza conservanti^[12]. Le persone che portano lenti a contatto dovrebbero seguire pratiche di igiene adeguate, evitare di indossare eccessivamente le lenti e dare agli occhi pause regolari dall’uso delle lenti a contatto.

La gestione di condizioni croniche che influenzano la superficie oculare, come la malattia dell’occhio secco, la blefarite o la disfunzione delle ghiandole di Meibomio, aiuta a proteggere la salute corneale. L’uso regolare di lacrime artificiali senza conservanti, impacchi caldi per le condizioni delle palpebre e il trattamento di qualsiasi infiammazione sottostante possono tutti contribuire al mantenimento di nervi corneali sani.

Come la malattia influisce sulla normale funzione oculare

Per comprendere la cheratopatia neurotrofica, è importante sapere come funziona normalmente la cornea e cosa succede quando il suo apporto nervoso è compromesso. La cornea è la superficie anteriore trasparente e a forma di cupola dell’occhio che aiuta a mettere a fuoco la luce. È il tessuto più riccamente innervato dell’intero corpo umano^[12], il che significa che contiene più terminazioni nervose per millimetro quadrato rispetto a quasi qualsiasi altra parte del corpo. Questo ampio apporto nervoso serve a molteplici scopi cruciali.

I nervi corneali forniscono la sensazione che innesca riflessi protettivi. Quando qualcosa tocca la cornea o quando la superficie oculare inizia ad asciugarsi, questi nervi inviano segnali che causano l’ammiccamento automatico e l’aumento della produzione di lacrime. Il riflesso di ammiccamento distribuisce le lacrime sulla superficie oculare, rimuovendo i detriti e fornendo lubrificazione e nutrimento alle cellule corneali. Senza questo riflesso che funziona correttamente, la cornea diventa vulnerabile all’essiccamento, al microtrauma e alle lesioni.

Oltre a fornire semplicemente sensazione, i nervi corneali rilasciano sostanze chiamate neuropeptidi e fattori trofici che sono essenziali per mantenere la salute e l’integrità dell’epitelio corneale, che è lo strato più esterno di cellule^[4]. Queste sostanze regolano il metabolismo cellulare, promuovono la guarigione quando si verifica una lesione e stimolano la rigenerazione delle cellule epiteliali. Aiutano anche a mantenere il normale film lacrimale e regolano la secrezione di vari fattori che mantengono sana la superficie oculare.

Quando i nervi corneali sono danneggiati nella cheratopatia neurotrofica, l’intero sistema si rompe. Senza un adeguato input sensoriale, il riflesso protettivo di ammiccamento diminuisce o scompare completamente. La produzione di lacrime diminuisce e la composizione delle lacrime può cambiare. L’epitelio corneale perde il suo normale sistema di supporto di fattori trofici, rendendo le cellule più vulnerabili ai danni e compromettendo significativamente la loro capacità di guarire quando si verificano lesioni^[7].

L’epitelio corneale inizia a mostrare cambiamenti, a partire da irregolarità e piccoli difetti. Questi difetti non guariscono normalmente perché il processo di guarigione dipende fortemente dai fattori trofici forniti dai nervi corneali. Invece di guarire, questi difetti possono persistere e ingrandirsi. Nel tempo, il danno può estendersi più in profondità nel tessuto corneale, colpendo lo stroma, che è lo spesso strato intermedio della cornea^[7].

Senza il riflesso protettivo di ammiccamento e con la guarigione compromessa, la cornea diventa suscettibile alle infezioni. I batteri e altri microrganismi possono invadere il tessuto danneggiato, causando potenzialmente gravi infezioni che minacciano ulteriormente la vista. Nei casi avanzati, la cornea può subire una fusione, in cui il tessuto si rompe e si assottiglia pericolosamente. Ciò può progredire fino alla perforazione, in cui si sviluppa un foro completamente attraverso la cornea, rappresentando un’emergenza medica che può causare la perdita permanente della vista^[1].

La malattia è classificata in tre stadi in base alla gravità utilizzando il sistema di classificazione Mackie^[2]. Lo stadio 1 comporta difetti epiteliali lievi come la cheratopatia puntata, che sono piccoli punti sulla superficie corneale, insieme a irregolarità epiteliali, possibile cicatrizzazione superficiale e una certa crescita di vasi sanguigni nella cornea normalmente trasparente. La malattia allo stadio 2 è caratterizzata da difetti epiteliali persistenti che non guariscono, con possibile gonfiore dello stroma corneale. Lo stadio 3 rappresenta una malattia grave con coinvolgimento dello stroma corneale, sviluppo di ulcere corneali e potenziale progressione alla fusione corneale e alla perforazione^[2].