Il cancro epiteliale dell’ovaio stadio IV è la forma più avanzata di questa malattia, in cui le cellule tumorali si sono diffuse oltre le ovaie verso organi distanti come il fegato o i polmoni. Il trattamento si concentra sul controllo della malattia, sul prolungamento della sopravvivenza e sull’aiutare le pazienti a mantenere la migliore qualità di vita possibile, utilizzando una combinazione di chirurgia e terapie farmacologiche personalizzate per ogni situazione individuale.

Obiettivi del trattamento nel cancro ovarico avanzato

Quando il cancro epiteliale dell’ovaio raggiunge lo stadio IV, il trattamento diventa più complesso, ma le opzioni terapeutiche rimangono disponibili. A questo stadio, il tumore si è diffuso oltre gli organi riproduttivi verso parti distanti del corpo. Nello stadio 4a, le cellule tumorali hanno causato un accumulo di liquido intorno ai polmoni, chiamato versamento pleurico, che è liquido che si accumula nello spazio attorno ai polmoni. Nello stadio 4b, la malattia ha raggiunto l’interno del fegato o della milza, i linfonodi al di fuori dell’addome, o altri organi come i polmoni stessi.^[1]

L’obiettivo principale del trattamento del cancro epiteliale dell’ovaio stadio IV è controllare la malattia il più a lungo possibile, aiutando le pazienti a vivere più a lungo e a sentirsi meglio. Anche quando la guarigione non è l’obiettivo, il trattamento può migliorare significativamente i sintomi e la qualità di vita. I medici progettano i piani di trattamento basandosi su diversi fattori, tra cui dove esattamente il cancro si è diffuso, se un chirurgo ritiene che tutto il tumore visibile possa essere rimosso, e la salute generale della paziente e la sua capacità di tollerare un trattamento aggressivo.^[1][6]

Il cancro epiteliale dell’ovaio stadio IV include tumori che hanno origine non solo nelle ovaie, ma anche nelle tube di Falloppio e nel peritoneo (il tessuto che riveste la cavità addominale). Questi tumori sono raggruppati insieme perché condividono origini cellulari simili e rispondono a trattamenti simili. Il sottotipo più comune è il carcinoma sieroso di alto grado, che tende a diffondersi rapidamente una volta che raggiunge le ovaie.^[7][9]

Esistono trattamenti standard approvati dalle organizzazioni mediche, ma i ricercatori continuano a studiare nuove terapie attraverso studi clinici. La presenza di metastasi distanti non significa necessariamente che le pazienti debbano evitare un trattamento aggressivo. Gli studi dimostrano che il massimo impegno chirurgico combinato con una chemioterapia efficace può migliorare sostanzialmente i risultati, anche nella malattia avanzata.^[15]

Approcci terapeutici standard

Chirurgia per la malattia stadio IV

La chirurgia rimane un pilastro del trattamento per il cancro epiteliale dell’ovaio stadio IV, sebbene l’approccio debba essere pianificato attentamente. L’obiettivo chirurgico principale è la chirurgia citoriduttiva, chiamata anche chirurgia di debulking, che significa rimuovere quanto più tumore visibile possibile. Il chirurgo specialista, chiamato oncologo ginecologico, tipicamente rimuove entrambe le ovaie, entrambe le tube di Falloppio, l’utero inclusa la cervice, e controlla dove il cancro si è diffuso nella pelvi e nei linfonodi.^[1]

Durante l’operazione, il chirurgo esamina tutte le aree dove il cancro potrebbe essersi diffuso e tenta di rimuovere tutta la malattia visibile. Questo può talvolta richiedere la rimozione di porzioni di altri organi dove il cancro si è insediato, come sezioni dell’intestino, tessuto epatico o vescica. La quantità di cancro che rimane dopo l’intervento chirurgico—chiamata malattia residua—è uno dei fattori più importanti che influenzano quanto a lungo le pazienti sopravvivono. Gli studi dimostrano costantemente che le pazienti senza tumore visibile residuo dopo l’intervento vivono significativamente più a lungo rispetto a quelle con tumori rimanenti.^[8][15]

Non tutte le pazienti con malattia stadio IV sono candidate alla chirurgia immediatamente. Se il cancro si è diffuso molto ampiamente o se la paziente non è abbastanza in salute da tollerare un intervento maggiore, la chirurgia potrebbe non essere il primo passo. Il team medico valuta ogni caso individualmente per determinare il momento e l’approccio migliore.^[1][6]

Regimi di chemioterapia

La chemioterapia utilizza farmaci potenti per uccidere le cellule tumorali in tutto il corpo. Per il cancro epiteliale dell’ovaio stadio IV, la chemioterapia gioca un ruolo critico ed è quasi sempre parte del piano di trattamento. L’approccio standard combina due tipi di farmaci: un composto del platino come il carboplatino o il cisplatino, e un farmaco taxano come il paclitaxel o il docetaxel. La combinazione più comunemente usata è il carboplatino con il paclitaxel, somministrata attraverso una linea endovenosa direttamente nelle vene.^[1][12]

Il momento della chemioterapia rispetto alla chirurgia varia a seconda delle circostanze individuali. Alcune pazienti ricevono la chemioterapia dopo l’intervento chirurgico per distruggere eventuali cellule tumorali rimanenti—questa è chiamata chemioterapia adiuvante. Altre ricevono la chemioterapia prima dell’intervento chirurgico per ridurre i tumori, rendendoli più facili da rimuovere—questa è chiamata chemioterapia neoadiuvante—seguita da chirurgia e poi altra chemioterapia dopo. Questo approccio con la chirurgia tra i cicli di chemioterapia è chiamato chirurgia citoriduttiva di intervallo.^[1][10]

Un altro approccio specializzato prevede la somministrazione di chemioterapia riscaldata direttamente nell’addome durante l’intervento chirurgico. Questa tecnica, chiamata chemioterapia ipertermica intraperitoneale o HIPEC, bagna la cavità addominale con farmaci chemioterapici riscaldati durante l’operazione. Tuttavia, questo approccio non è utilizzato in tutti i centri e richiede un’attenta selezione delle pazienti.^[1][18]

La durata della chemioterapia varia ma tipicamente prevede diversi cicli nell’arco di mesi. La maggior parte delle pazienti riceve il trattamento ogni tre settimane per sei cicli, sebbene questo possa essere adattato in base a come il cancro risponde e a quanto bene la paziente tollera il trattamento.^[12]

Farmaci antitumorali mirati

Oltre alla chemioterapia tradizionale, alcune pazienti possono ricevere trattamento con farmaci antitumorali mirati, che funzionano diversamente concentrandosi su caratteristiche specifiche delle cellule tumorali. Il farmaco mirato bevacizumab (nome commerciale Avastin) è talvolta utilizzato nel cancro ovarico stadio IV. Il bevacizumab prende di mira una proteina chiamata VEGF che aiuta i tumori a far crescere nuovi vasi sanguigni. Bloccando questa proteina, il farmaco può aiutare ad affamare i tumori privandoli del loro apporto di sangue.^[1][6]

I farmaci mirati possono essere somministrati insieme alla chemioterapia, da soli, o dopo che la chemioterapia è terminata. La decisione dipende da vari fattori tra cui le caratteristiche specifiche del cancro e come risponde al trattamento iniziale. Un altro gruppo di farmaci mirati chiamati inibitori PARP può essere utilizzato in certe situazioni, particolarmente per le pazienti i cui tumori hanno cambiamenti genetici specifici in geni chiamati BRCA1 o BRCA2.^[1]

Cure di supporto e palliative

Quando la chirurgia non è possibile perché il cancro si è diffuso troppo ampiamente o la paziente non può sottoporsi in sicurezza a un intervento maggiore, la chemioterapia da sola può essere somministrata per ridurre il cancro e rallentare la sua crescita. Trattamenti aggiuntivi aiutano ad alleviare i sintomi anche quando la guarigione non è l’obiettivo. Questo è chiamato trattamento palliativo, che si concentra sul miglioramento del comfort e della qualità di vita.^[1]

Per esempio, i medici possono drenare il liquido che si accumula nell’addome (chiamato ascite) o intorno ai polmoni. La radioterapia potrebbe essere utilizzata per alleviare il dolore in aree specifiche dove il cancro sta causando disagio. Questi trattamenti di supporto sono integrati nel piano di cura complessivo per aiutare le pazienti a mantenere la migliore qualità di vita possibile.^[1][18]

Trattamenti in fase di sperimentazione negli studi clinici

I ricercatori lavorano continuamente per trovare modi migliori per trattare il cancro epiteliale dell’ovaio stadio IV. Gli studi clinici testano nuovi farmaci, nuove combinazioni di farmaci esistenti e approcci terapeutici innovativi. Partecipare a uno studio clinico può dare alle pazienti accesso a terapie promettenti prima che diventino ampiamente disponibili, contribuendo allo stesso tempo alla conoscenza medica che aiuterà i pazienti futuri.

Comprendere le fasi degli studi clinici

Gli studi clinici progrediscono attraverso diverse fasi, ognuna con uno scopo specifico. Gli studi di Fase I testano un nuovo trattamento in un piccolo gruppo di persone per la prima volta per valutare la sicurezza, determinare i dosaggi sicuri e identificare gli effetti collaterali. Gli studi di Fase II coinvolgono più persone e mirano a determinare se il trattamento funziona contro il cancro e a valutare ulteriormente la sicurezza. Gli studi di Fase III confrontano il nuovo trattamento con i trattamenti standard in grandi gruppi di persone per confermare l’efficacia, monitorare gli effetti collaterali e raccogliere informazioni che consentano di utilizzare il trattamento in modo sicuro.^[9]

Le pazienti con cancro epiteliale dell’ovaio stadio IV possono essere eleggibili per vari studi clinici che testano approcci diversi. La disponibilità degli studi varia in base alla posizione, con ricerche condotte negli Stati Uniti, in Europa, in Polonia e in altri paesi in tutto il mondo. L’eleggibilità dipende da fattori tra cui le caratteristiche specifiche del cancro, i trattamenti precedentemente ricevuti e lo stato di salute generale.

Terapie molecolari innovative

Molti studi clinici si concentrano su terapie mirate che funzionano interferendo con molecole specifiche coinvolte nella crescita e diffusione del cancro. Questi farmaci sono progettati sulla base della comprensione dei processi biologici che permettono alle cellule tumorali di sopravvivere e moltiplicarsi. A differenza della chemioterapia tradizionale che colpisce tutte le cellule che si dividono rapidamente, questi approcci mirati mirano ad essere più precisi.

I ricercatori stanno testando vari tipi di molecole mirate tra cui farmaci che bloccano specifici recettori dei fattori di crescita sulle cellule tumorali, farmaci che interferiscono con vie di segnalazione all’interno delle cellule tumorali che dicono loro di crescere e dividersi, e farmaci che aiutano il sistema immunitario a riconoscere e attaccare le cellule tumorali. Alcuni di questi trattamenti vengono studiati da soli, mentre altri vengono testati in combinazione con la chemioterapia standard o altri farmaci mirati.

Approcci immunoterapeutici

L’immunoterapia rappresenta un’area entusiasmante della ricerca sul cancro che sfrutta il sistema immunitario stesso del corpo per combattere il cancro. Le cellule tumorali spesso hanno modi per nascondersi dal sistema immunitario o per sopprimerlo. I farmaci immunoterapici funzionano aiutando il sistema immunitario a riconoscere le cellule tumorali come invasori estranei che devono essere distrutti.

Diversi tipi di immunoterapia vengono studiati negli studi clinici sul cancro ovarico. Gli inibitori dei checkpoint sono farmaci che rilasciano i freni sul sistema immunitario, permettendo alle cellule immunitarie di attaccare il cancro più efficacemente. Questi farmaci prendono di mira proteine come PD-1, PD-L1 o CTLA-4 che normalmente impediscono al sistema immunitario di attaccare le cellule del proprio corpo, ma che le cellule tumorali sfruttano per evitare il rilevamento. Bloccando queste proteine checkpoint, i farmaci aiutano le cellule immunitarie a riconoscere e distruggere le cellule tumorali.

Un altro approccio immunoterapico in fase di studio prevede vaccini antitumorali, progettati per stimolare il sistema immunitario ad attaccare proteine specifiche presenti sulle cellule del cancro ovarico. A differenza dei vaccini che prevengono le malattie, i vaccini antitumorali sono vaccini terapeutici destinati a potenziare la risposta immunitaria contro il cancro esistente. Gli studi clinici stanno testando varie formulazioni di vaccini e combinazioni con altri trattamenti.

Inibitori PARP in sviluppo clinico

Gli inibitori PARP sono una classe di farmaci mirati che bloccano un enzima chiamato PARP, che aiuta a riparare il danno al DNA nelle cellule. Le cellule tumorali con certe mutazioni genetiche, particolarmente nei geni BRCA1 o BRCA2, si affidano pesantemente al PARP per riparare il DNA. Quando il PARP è bloccato, queste cellule tumorali non possono riparare il loro DNA e muoiono. Mentre alcuni inibitori PARP sono già approvati per certe situazioni, gli studi clinici continuano a testare nuovi inibitori PARP, nuove combinazioni e usi ampliati in gruppi diversi di pazienti.

Gli studi stanno indagando gli inibitori PARP somministrati dopo la chemioterapia iniziale per aiutare a prevenire la ricrescita del cancro, in combinazione con altri farmaci mirati, e in pazienti i cui tumori hanno caratteristiche genetiche oltre alle sole mutazioni BRCA che potrebbero renderli vulnerabili all’inibizione del PARP. Questi studi mirano a identificare quali pazienti beneficiano maggiormente da questo approccio e come utilizzare questi farmaci nel modo più efficace.

Strategie di combinazione

Molti studi clinici attuali testano combinazioni di diversi approcci terapeutici. Per esempio, i ricercatori stanno studiando combinazioni di immunoterapia con farmaci mirati, inibitori PARP combinati con farmaci anti-angiogenici (farmaci che impediscono ai tumori di far crescere nuovi vasi sanguigni), e vari farmaci mirati combinati con la chemioterapia standard. Il razionale è che attaccare il cancro attraverso meccanismi multipli simultaneamente possa essere più efficace degli approcci singoli.

Questi studi di combinazione valutano attentamente non solo se le combinazioni funzionano meglio del trattamento standard, ma anche se gli effetti collaterali sono gestibili. Aggiungere farmaci insieme può talvolta aumentare gli effetti collaterali, quindi trovare il giusto equilibrio tra efficacia e tollerabilità è cruciale.

Metodi innovativi di somministrazione dei farmaci

Oltre ai nuovi farmaci stessi, i ricercatori stanno esplorando modi innovativi per somministrare i trattamenti. Alcuni studi clinici testano metodi migliorati per somministrare la chemioterapia direttamente nella cavità addominale, versioni perfezionate della chemioterapia intraperitoneale che potrebbero essere meglio tollerate rispetto agli approcci precedenti. Altri studi indagano sistemi di somministrazione di farmaci basati su nanoparticelle che possono trasportare farmaci chemioterapici specificamente alle cellule tumorali risparmiando i tessuti normali, aumentando potenzialmente l’efficacia riducendo gli effetti collaterali.

Risultati preliminari e ricerca in corso

Mentre molti studi sono ancora in corso senza risultati finali, alcuni studi di fase iniziale hanno riportato risultati preliminari incoraggianti. Certe combinazioni immunoterapiche hanno mostrato promesse in sottogruppi di pazienti i cui tumori hanno caratteristiche specifiche. Alcune combinazioni di terapia mirata hanno dimostrato un miglioramento della sopravvivenza libera da progressione negli studi iniziali, il che significa che le pazienti sono andate più a lungo prima che il loro cancro crescesse o si diffondesse. Nuove combinazioni di inibitori PARP hanno mostrato attività anche in alcune pazienti i cui tumori non hanno mutazioni BRCA.

Tuttavia, è importante comprendere che i risultati preliminari degli studi di fase iniziale necessitano di conferma in studi di Fase III più ampi prima che qualsiasi nuovo trattamento diventi standard. Il processo di sviluppo e approvazione di nuovi trattamenti antitumorali richiede tipicamente molti anni di ricerca attenta. Le pazienti interessate agli studi clinici dovrebbero discutere le opzioni con il loro team sanitario, che può spiegare gli studi disponibili, i requisiti di eleggibilità, i potenziali benefici e rischi, e aiutare a determinare se la partecipazione allo studio ha senso per la loro situazione individuale.^[9]

Metodi di trattamento più comuni

• Chirurgia (Chirurgia citoriduttiva/di debulking)
  • Rimozione di entrambe le ovaie, tube di Falloppio, utero e cervice da parte di un oncologo ginecologico specialista
  • Rimozione di quanto più cancro visibile possibile dalla pelvi, addome e altri organi colpiti
  • Può includere la rimozione di sezioni dell’intestino, tessuto epatico, milza o altri organi dove il cancro si è diffuso
  • La rimozione completa di tutta la malattia visibile (nessuna malattia residua) è associata a una sopravvivenza significativamente migliore
  • Può essere eseguita come chirurgia primaria prima della chemioterapia o come chirurgia di intervallo tra i cicli di chemioterapia
• Chemioterapia
  • Combinazione standard di carboplatino (farmaco del platino) con paclitaxel (farmaco taxano) somministrata per via endovenosa
  • Combinazioni alternative includono cisplatino con paclitaxel o docetaxel
  • Tipicamente somministrata ogni tre settimane per sei cicli, sebbene la durata possa variare
  • Può essere somministrata dopo la chirurgia (chemioterapia adiuvante) o prima e dopo la chirurgia (chemioterapia neoadiuvante con chirurgia di intervallo)
  • La chemioterapia ipertermica intraperitoneale (HIPEC) somministra chemioterapia riscaldata direttamente nell’addome durante l’intervento chirurgico
  • Può essere somministrata da sola quando la chirurgia non è possibile per ridurre il cancro e rallentare la crescita
• Farmaci antitumorali mirati
  • Il bevacizumab (Avastin) prende di mira la crescita dei vasi sanguigni che alimentano i tumori
  • Inibitori PARP per tumori con mutazioni BRCA1 o BRCA2 o altre caratteristiche genetiche specifiche
  • Possono essere somministrati con la chemioterapia, da soli o dopo la chemioterapia a seconda della situazione
  • La selezione dipende dalle caratteristiche specifiche del cancro e dai risultati dei test genetici
• Radioterapia
  • Utilizzata principalmente per alleviare i sintomi (trattamento palliativo) piuttosto che per curare
  • Aiuta ad alleviare il dolore in aree specifiche dove il cancro sta causando disagio
  • Può essere utilizzata per trattare aree isolate di malattia
• Trattamenti di supporto e palliativi
  • Drenaggio dell’accumulo di liquido nell’addome (ascite) o intorno ai polmoni (versamento pleurico)
  • Trattamento per l’ostruzione intestinale causata dal cancro
  • Farmaci per la gestione del dolore per migliorare il comfort
  • Supporto nutrizionale e gestione dei sintomi digestivi
  • Finalizzati a migliorare la qualità di vita e gestire i sintomi quando la guarigione non è l’obiettivo primario