Il cancro della vescica stadio I con carcinoma in situ rappresenta una forma particolarmente complessa di tumore vescicale, che combina tumori cresciuti negli strati più profondi della parete vescicale con cellule tumorali piatte e aggressive diffuse sul rivestimento interno della vescica. Comprendere le opzioni terapeutiche, sia consolidate che sperimentali, aiuta i pazienti e le loro famiglie ad affrontare questa diagnosi complessa con maggiore fiducia.

Come affrontare questa particolare combinazione tumorale

Quando il cancro della vescica viene classificato come stadio I con carcinoma in situ, i pazienti si trovano ad affrontare due tipi distinti di cancro contemporaneamente. Il cancro della vescica stadio I significa che il tumore è cresciuto attraverso il rivestimento interno della vescica nello strato di tessuto connettivo sottostante, ma non ha ancora raggiunto la parete muscolare della vescica.^[1] Questo viene talvolta chiamato cancro della vescica non muscolo-invasivo perché rimane al di fuori dello strato muscolare che conferisce alla vescica la sua struttura.^[2]

Il carcinoma in situ, spesso abbreviato in CIS, è un tumore piatto che si diffonde come un sottile strato sulla superficie del rivestimento interno della vescica piuttosto che crescere verso l’interno o formare un nodulo visibile.^[3] Il termine “in situ” significa “nel suo luogo originale”, indicando che il cancro non si è spostato più in profondità nella parete vescicale né si è diffuso ad altre parti del corpo.^[3] Anche se il CIS è classificato come stadio 0, lo stadio più precoce del cancro della vescica, viene sempre considerato di alto grado, il che significa che le cellule tumorali appaiono molto anomale al microscopio e tendono ad essere aggressive.^[3]

La combinazione di malattia in stadio I con CIS crea una situazione particolarmente ad alto rischio. Circa il 10% dei pazienti con cancro della vescica presenta CIS al momento della diagnosi, rappresentando circa 6.400-6.800 persone negli Stati Uniti ogni anno.^[3] Quando il CIS compare insieme al cancro di stadio I, il rischio che il cancro ritorni dopo il trattamento o progredisca a stadi più avanzati è più elevato rispetto alla sola malattia di stadio I.^[6]

I pazienti con questa combinazione spesso sperimentano sintomi urinari che possono essere piuttosto fastidiosi. Mentre il sangue nelle urine è il sintomo più comune del cancro della vescica in generale, le persone con CIS sperimentano frequentemente sintomi aggiuntivi scomodi tra cui minzione dolorosa, minzione frequente, un bisogno urgente improvviso di urinare o persino perdite improvvise di urina.^[3] Questi sintomi si verificano perché le cellule tumorali piatte irritano il rivestimento della vescica, anche se il CIS stesso non è cresciuto più in profondità nella parete vescicale.

Approcci terapeutici standard

La prima linea di trattamento per il cancro della vescica stadio I con carcinoma in situ inizia con una procedura chirurgica chiamata resezione transuretrale, spesso abbreviata in TUR.^[2] Questa procedura serve a molteplici scopi contemporaneamente: conferma la diagnosi, determina quanto in profondità è cresciuto il cancro e rimuove quanto più cancro visibile possibile. Durante una TUR, un urologo inserisce un tubo sottile e illuminato chiamato cistoscopio nella vescica attraverso l’uretra, il tubicino che trasporta l’urina fuori dal corpo. Attraverso questo strumento, il chirurgo può esaminare il rivestimento della vescica e rimuovere campioni di tessuto o aree cancerose utilizzando corrente elettrica (cauterizzazione) o energia laser.^[2]

A volte è necessaria una seconda TUR se il primo intervento non ha rimosso abbastanza tessuto tumorale o non ha incluso un campione dallo strato muscolare della parete vescicale.^[8] Questa procedura ripetuta aiuta a garantire che i medici abbiano informazioni accurate su quanto si sia diffuso il cancro. Se il secondo intervento rivela che il cancro ha effettivamente invaso lo strato muscolare, gli approcci terapeutici cambiano significativamente perché il cancro della vescica muscolo-invasivo si comporta diversamente e richiede una terapia più aggressiva.^[8]

La sola chirurgia è raramente sufficiente per questo tipo di cancro della vescica. Poiché il cancro di stadio I con CIS comporta un alto rischio di ritorno dopo l’intervento chirurgico, viene quasi sempre raccomandato un trattamento aggiuntivo.^[8] L’approccio standard approvato sia dall’Associazione Urologica Americana che dall’Associazione Europea di Urologia prevede la terapia intravescicale, ovvero farmaci somministrati direttamente nella vescica.^[6]

Il trattamento intravescicale più efficace per il cancro della vescica ad alto rischio incluso lo stadio I con CIS è il bacillo di Calmette-Guérin, comunemente noto come BCG.^[6] Il BCG è in realtà una forma indebolita di batteri correlati alla tubercolosi che stimola il sistema immunitario del corpo ad attaccare le cellule tumorali nella vescica. Dopo l’intervento chirurgico TUR iniziale, il BCG viene inserito nella vescica attraverso un catetere, dove rimane per un periodo di tempo prima di essere espulso quando il paziente urina. Questo trattamento viene in genere somministrato una volta alla settimana per sei settimane come ciclo iniziale.^[8]

La terapia con BCG si è dimostrata straordinariamente efficace nel ridurre il rischio di progressione del cancro. Gli studi hanno dimostrato che dopo il trattamento con BCG, il rischio che il CIS progredisca a malattia invasiva scende al 9,8%, rispetto a tassi molto più elevati senza trattamento.^[6] A causa della sua efficacia superiore rispetto ad altri agenti, il BCG è considerato il trattamento standard di prima linea per il cancro della vescica ad alto rischio inclusi i casi con CIS.^[6]

Per aiutare a prevenire il ritorno del cancro, i medici spesso raccomandano di continuare la terapia con BCG per un periodo prolungato, chiamato terapia di mantenimento. Per il cancro della vescica ad alto rischio con CIS, il BCG di mantenimento può continuare fino a tre anni, a seconda delle caratteristiche specifiche del cancro.^[8] Questo trattamento a lungo termine riduce significativamente la possibilità di recidiva rispetto al solo ciclo iniziale di sei settimane.

Il trattamento con BCG può causare effetti collaterali perché funziona stimolando una risposta immunitaria nella vescica. Molti pazienti sperimentano sintomi di irritazione della vescica tra cui minzione frequente, bruciore durante la minzione o bisogno urgente di urinare, specialmente nelle ore successive al trattamento. Alcune persone sviluppano sintomi simil-influenzali come febbre, affaticamento o dolori muscolari. Questi effetti collaterali sono generalmente temporanei e indicano che il trattamento sta attivando il sistema immunitario. Tuttavia, possono occasionalmente verificarsi effetti collaterali gravi e i pazienti dovrebbero contattare il loro medico se sviluppano febbre alta, sintomi simil-influenzali gravi che durano più di due giorni o sangue nelle urine che persiste oltre pochi giorni dopo il trattamento.^[11]

Un’alternativa al BCG per la terapia intravescicale prevede l’uso di farmaci chemioterapici, più comunemente mitomicina o gemcitabina.^[8] Questi farmaci uccidono le cellule tumorali direttamente piuttosto che lavorare attraverso il sistema immunitario. La chemioterapia intravescicale può essere somministrata al momento dell’intervento chirurgico iniziale o come trattamento continuo successivamente. Mentre la chemioterapia è efficace, in particolare per i tumori della vescica a rischio intermedio, il BCG rimane la scelta preferita per i casi ad alto rischio incluso lo stadio I con CIS.^[8]

Per i pazienti che non possono tollerare la terapia intravescicale o il cui cancro non risponde ad essa, può essere necessario un intervento chirurgico per rimuovere parte o tutta la vescica. Una cistectomia segmentaria rimuove solo la sezione della vescica contenente il cancro ed è raramente utilizzata per tumori superficiali multipli.^[2] Più comunemente, viene raccomandata la cistectomia radicale, la rimozione completa della vescica, come trattamento di seconda linea quando la terapia con BCG fallisce.^[6] Questa è considerata la terapia standard di seconda linea secondo le linee guida dell’Associazione Urologica Americana e dell’Associazione Europea di Urologia perché altri trattamenti non si sono dimostrati altrettanto efficaci nel prevenire la progressione del cancro.^[6]

Monitoraggio e sorveglianza

Dopo il trattamento per il cancro della vescica stadio I con CIS, un monitoraggio attento è essenziale perché questo tipo di cancro ha la tendenza a ripresentarsi. La sorveglianza include tipicamente cistoscopie regolari, in cui una telecamera viene inserita nella vescica per ispezionare visivamente il rivestimento alla ricerca di eventuali segni di recidiva del cancro.^[8] Queste ispezioni possono essere eseguite ogni tre-sei mesi inizialmente, con la frequenza che diminuisce gradualmente nel tempo se non viene rilevato alcun cancro.

Possono essere utilizzati anche ulteriori esami di imaging per monitorare la recidiva o la progressione del cancro. L’obiettivo di questa attenta sorveglianza è individuare eventuali tumori che ritornano nella fase più precoce possibile, quando sono più curabili.^[8] I pazienti dovrebbero comprendere che anche con un trattamento di successo, il cancro della vescica può recidivare. Entro 15-20 anni, più della metà dei pazienti sopravvissuti sperimenterà un cancro progressivo o svilupperà nuovi tumori, inclusi tumori del tratto urinario superiore.^[2] Questo rischio a lungo termine rende la sorveglianza continua un impegno per tutta la vita per molti sopravvissuti al cancro della vescica.

Opzioni di trattamento negli studi clinici

Per i pazienti il cui cancro non risponde alla terapia con BCG o che non possono sottoporsi a cistectomia radicale a causa di altre condizioni di salute o preferenze personali, gli studi clinici offrono speranza attraverso trattamenti sperimentali. I ricercatori stanno attivamente indagando nuove terapie che potrebbero fornire alternative alla chirurgia o migliorare i risultati quando i trattamenti standard falliscono.

Un’area di ricerca attiva riguarda diversi approcci alla terapia intravescicale per i pazienti che hanno fallito il trattamento con BCG. Questi sono spesso indicati come terapie per la malattia “BCG-non responsiva” o “BCG-refrattaria”. Mentre questi trattamenti rimangono sperimentali e sono tipicamente testati in studi clinici, rappresentano opzioni importanti per i pazienti che hanno esaurito le scelte di trattamento standard.^[6]

Gli studi clinici per il cancro della vescica stanno testando vari tipi di trattamenti innovativi. I farmaci di immunoterapia che funzionano diversamente dal BCG vengono studiati per vedere se possono stimolare il sistema immunitario in modi nuovi per combattere il cancro della vescica. Alcuni studi esaminano farmaci somministrati nella vescica mentre altri testano farmaci somministrati per iniezione o pillola che viaggiano attraverso il flusso sanguigno per raggiungere le cellule tumorali.

Gli studi seguono tipicamente una progressione strutturata attraverso tre fasi. Gli studi di Fase I si concentrano sulla sicurezza, determinando quale dose di un nuovo farmaco può essere somministrata in modo sicuro e identificando potenziali effetti collaterali. Gli studi di Fase II esaminano se il trattamento funziona effettivamente contro il cancro, misurando cose come il restringimento del tumore o la prevenzione della recidiva del cancro. Gli studi di Fase III confrontano il nuovo trattamento direttamente con le terapie standard attuali per determinare se offre risultati migliori.

I ricercatori stanno anche esplorando approcci di terapia genica che tentano di correggere o modificare i cambiamenti genetici che permettono alle cellule tumorali di crescere. Questi trattamenti sperimentali sono progettati per colpire specifici percorsi molecolari coinvolti nello sviluppo e nella progressione del cancro della vescica. Alcuni studi di terapia genica utilizzano virus modificati per fornire geni terapeutici direttamente nelle cellule della vescica, tentando di ripristinare la normale funzione cellulare o innescare la morte delle cellule tumorali.

Un’altra area di indagine riguarda le combinazioni di diverse terapie intravescicali. I ricercatori stanno testando se l’uso di due o più farmaci insieme nella vescica possa essere più efficace rispetto ai singoli agenti. Questi approcci combinati mirano ad attaccare le cellule tumorali attraverso molteplici meccanismi simultaneamente, potenzialmente superando la resistenza che si sviluppa ai singoli trattamenti.

Gli studi clinici per il cancro della vescica sono condotti presso centri medici in tutti gli Stati Uniti, in Europa e in altre parti del mondo. L’idoneità per studi specifici dipende da molti fattori tra cui lo stadio e il grado del cancro, i trattamenti precedenti ricevuti, lo stato di salute generale e le caratteristiche specifiche del tumore. I pazienti interessati agli studi clinici dovrebbero discutere le opzioni con il loro urologo o oncologo, che possono aiutare a identificare studi appropriati e spiegare i potenziali benefici e rischi della partecipazione.

La partecipazione agli studi clinici offre accesso a nuovi trattamenti promettenti prima che diventino ampiamente disponibili. Tuttavia, è importante comprendere che i trattamenti sperimentali non sono ancora stati dimostrati efficaci e possono avere effetti collaterali sconosciuti. I pazienti negli studi sono monitorati attentamente dai team di ricerca e in genere ricevono esami e test più frequenti rispetto a coloro che ricevono cure standard. Questo monitoraggio intensivo può effettivamente essere un vantaggio, individuando eventuali problemi precocemente.

Metodi di trattamento più comuni

• Rimozione chirurgica del cancro
  • Resezione transuretrale (TUR) utilizzando un cistoscopio inserito attraverso l’uretra per rimuovere il cancro visibile con corrente elettrica o energia laser^[2]
  • Cistectomia segmentaria che rimuove parte della vescica per tumori superficiali estesi (raramente utilizzata)^[2]
  • Cistectomia radicale che rimuove l’intera vescica, raccomandata come trattamento di seconda linea quando la terapia con BCG fallisce^[6]
  • TUR ripetuta se il primo intervento non ha rimosso tessuto adeguato o non ha incluso un campione dello strato muscolare^[8]
• Immunoterapia intravescicale
  • Terapia con bacillo di Calmette-Guérin (BCG) somministrata direttamente nella vescica per stimolare la risposta immunitaria contro le cellule tumorali^[6]
  • Trattamento iniziale tipicamente una volta alla settimana per sei settimane dopo l’intervento TUR^[8]
  • Terapia di mantenimento con BCG continuata fino a tre anni per prevenire la recidiva nei casi ad alto rischio^[8]
  • Riduce il rischio di progressione a malattia invasiva da oltre il 50% al 9,8%^[6]
• Chemioterapia intravescicale
  • Mitomicina o gemcitabina somministrate nella vescica attraverso catetere^[8]
  • Possono essere somministrate al momento dell’intervento iniziale o come trattamento continuo successivamente^[8]
  • Funzionano uccidendo direttamente le cellule tumorali piuttosto che stimolando la risposta immunitaria
  • Opzione alternativa per i pazienti che non possono tollerare la terapia con BCG
• Monitoraggio di sorveglianza attento
  • Esami cistoscopici regolari per ispezionare visivamente il rivestimento della vescica alla ricerca di recidive^[8]
  • Test di imaging per monitorare la progressione o la diffusione del cancro
  • Tipicamente eseguiti ogni 3-6 mesi inizialmente, con frequenza decrescente nel tempo^[8]
  • Monitoraggio per tutta la vita necessario a causa dell’alto rischio di recidiva^[2]
• Trattamenti sperimentali negli studi clinici
  • Nuovi approcci di immunoterapia per la malattia BCG-non responsiva^[6]
  • Terapia genica mirata a specifici percorsi molecolari nelle cellule tumorali
  • Terapie intravescicali combinate utilizzando più farmaci simultaneamente
  • Disponibili presso centri medici negli Stati Uniti, in Europa e in tutto il mondo

Fattori che influenzano le decisioni terapeutiche

Molti fattori influenzano quale approccio terapeutico sia migliore per un singolo paziente. Le caratteristiche specifiche del cancro giocano un ruolo importante, incluso esattamente quanto in profondità è cresciuto, se sono presenti tumori multipli, la dimensione dei tumori e se il CIS è limitato a un’area o diffuso ampiamente sul rivestimento della vescica.^[8] I tumori di alto grado, i tumori multipli, i tumori grandi o il CIS diffuso indicano tutti un trattamento più aggressivo.

La salute generale del paziente e le preferenze personali sono altrettanto importanti nella pianificazione del trattamento. La cistectomia radicale è un intervento chirurgico importante che impatta significativamente sulla qualità della vita, richiedendo la ricostruzione di come il corpo immagazzina ed elimina l’urina. Alcuni pazienti non sono abbastanza sani per un intervento chirurgico importante a causa di malattie cardiache, malattie polmonari o altre condizioni mediche. Altri potrebbero essere fisicamente in grado ma scelgono di evitare la chirurgia se possibile. Per questi pazienti, la terapia intravescicale continua o la partecipazione a studi clinici possono essere opzioni preferibili.^[6]

La risposta del cancro al trattamento iniziale guida anche le decisioni future. Se il cancro risponde bene alla terapia con BCG senza segni di recidiva durante il trattamento di mantenimento, la sorveglianza può continuare con la vescica intatta. Tuttavia, se il cancro ritorna nonostante la terapia con BCG o continua a progredire, diventa necessario un intervento più aggressivo.^[6] Anche i tempi e il modello di recidiva contano: il cancro che ritorna rapidamente dopo il trattamento tende ad essere più aggressivo del cancro che recidiva molti anni dopo.^[19]

Vivere con questa diagnosi

Una diagnosi di cancro della vescica stadio I con carcinoma in situ richiede che i pazienti diventino partner nella loro cura a lungo termine. L’alto rischio di recidiva significa che i sopravvissuti al cancro della vescica devono impegnarsi in appuntamenti di follow-up regolari e procedure di sorveglianza, a volte per il resto della loro vita. Questo monitoraggio continuo può sembrare gravoso, ma fornisce la migliore possibilità di individuare qualsiasi cancro che ritorna precocemente quando il trattamento ha più probabilità di avere successo.

Le modifiche dello stile di vita possono aiutare a ridurre il rischio di recidiva. Per i pazienti che fumano, smettere è uno dei passi più importanti che possono compiere, poiché il fumo è associato a circa la metà di tutti i tumori della vescica e aumenta il rischio di recidiva.^[13] Rimanere ben idratati bevendo molti liquidi aiuta a diluire l’urina e può ridurre l’irritazione del rivestimento della vescica. Alcuni studi suggeriscono che mantenere una dieta sana ricca di frutta e verdura limitando il consumo di carne rossa lavorata può avere benefici modesti.^[13]

L’impatto emotivo di vivere con il cancro della vescica non dovrebbe essere sottovalutato. L’ansia per la recidiva è comune e normale. Molti pazienti trovano utile connettersi con gruppi di supporto dove possono condividere esperienze con altri che affrontano sfide simili. Parlare con un consulente o terapeuta specializzato in cure oncologiche può fornire strategie di coping per gestire la paura e l’incertezza.

I pazienti dovrebbero mantenere una comunicazione aperta con il loro team sanitario su eventuali nuovi sintomi che si sviluppano. Sangue nelle urine, dolore o bruciore durante la minzione, aumento della frequenza o urgenza urinaria o mal di schiena potrebbero indicare una recidiva del cancro e richiedere una valutazione tempestiva. Tuttavia, alcuni di questi sintomi possono anche risultare da irritazione della vescica dovuta al trattamento o condizioni non correlate, quindi i pazienti non dovrebbero farsi prendere dal panico ma dovrebbero segnalare i cambiamenti al loro medico.