Epidemiologia

L’atresia esofagea è un difetto congenito relativamente comune se confrontato con altre malformazioni congenite. Si verifica in circa uno ogni tremila cinquecento neonati, anche se le stime variano leggermente a seconda della regione. Negli Stati Uniti, circa uno ogni quattromila duecento bambini nasce con questa condizione ogni anno. A livello mondiale, la prevalenza varia da uno ogni duemila cinquecento a uno ogni quattromila cinquecento nascite.^[1][2]

Questa condizione colpisce i bambini indipendentemente dal loro background familiare o dalla posizione geografica. Non esiste un modello chiaro che dimostri che accade più spesso nei maschi o nelle femmine, e può verificarsi in qualsiasi gruppo etnico. La condizione viene spesso scoperta molto presto dopo la nascita, il che significa che la maggior parte dei casi viene diagnosticata entro il primo o secondo giorno di vita del bambino. In alcune situazioni, i medici possono sospettare la condizione durante la gravidanza se compaiono determinati segni nelle ecografie, anche se questo non è sempre possibile.^[7]

Circa la metà di tutti i bambini nati con atresia esofagea presenta uno o più difetti congeniti aggiuntivi che colpiscono altre parti del corpo. Questi possono includere problemi al cuore, al sistema digestivo, ai reni o alle ossa. Tuttavia, solo una percentuale molto piccola di casi è collegata a una sindrome genetica specifica. Ad esempio, l’atresia esofagea si verifica in circa il venticinque percento dei bambini con sindrome di Edwards (un disturbo cromosomico chiamato anche trisomia 18) e nel venti percento dei bambini con sindrome VATER (una condizione che coinvolge molteplici difetti congeniti).^[1]

Cause

L’atresia esofagea si verifica quando qualcosa va storto durante le primissime fasi dello sviluppo del bambino nell’utero. Durante la normale crescita fetale, l’esofago e la trachea (il tubo che trasporta l’aria ai polmoni) iniziano come un unico tubo. Tra le quattro e le otto settimane dopo il concepimento, questo tubo dovrebbe dividersi in due passaggi separati: uno per il cibo e uno per l’aria. Quando questa separazione non avviene correttamente, o quando il tubo non completa il suo sviluppo, si verifica l’atresia esofagea.^[4][6]

Gli scienziati non comprendono completamente perché questo problema di sviluppo si verifica in alcuni bambini e non in altri. La causa esatta rimane sconosciuta nella maggior parte dei casi. Tuttavia, la ricerca ha identificato diversi geni che potrebbero svolgere un ruolo nella condizione. Questi includono geni con nomi come SOX2, CHD7, MYCN, FANCB e Shh, che sono coinvolti in importanti processi di sviluppo durante la gravidanza. Nonostante queste scoperte, la condizione è probabilmente causata da una combinazione di fattori genetici e altre influenze che non sono ancora completamente comprese.^[6][8]

Il problema deriva specificamente dal mancato completamento della separazione o dello sviluppo del foregut (il tubo iniziale che diventa i passaggi digestivo e respiratorio). Se rimane una connessione tra l’esofago e la trachea, questo crea quello che i medici chiamano una fistola tracheoesofagea, che si verifica insieme all’atresia esofagea fino al novanta percento dei casi. Questa connessione anomala consente ai fluidi dell’esofago di entrare nella trachea, il che può interferire con la respirazione e aumentare il rischio di infezioni polmonari.^[1][11]

Nella maggior parte delle situazioni, l’atresia esofagea si verifica in modo sporadico, il che significa che accade in famiglie senza precedenti storici della condizione. Tipicamente non viene ereditata dai genitori e, in molti casi, c’è solo un bambino affetto in una famiglia. Quando l’atresia esofagea si verifica come parte di una sindrome genetica più ampia o di un’anomalia cromosomica, può seguire i modelli di ereditarietà correlati a quella condizione specifica.^[4]

Fattori di rischio

Sebbene la maggior parte dei casi di atresia esofagea si verifichi senza fattori di rischio identificabili, la ricerca ha trovato determinati fattori che potrebbero aumentare leggermente la probabilità di avere un bambino con questa condizione. Uno di questi fattori è l’età del padre al momento del concepimento. Gli studi hanno dimostrato che l’età paterna avanzata può essere associata a un rischio maggiore, anche se le ragioni esatte di questa connessione non sono chiare.^[2]

Un altro fattore di rischio riguarda l’uso della tecnologia di riproduzione assistita (TRA) per rimanere incinta. Le donne che utilizzano metodi come la fecondazione in vitro o altri trattamenti di fertilità sembrano avere un rischio leggermente aumentato di avere un bambino con atresia esofagea rispetto alle donne che concepiscono naturalmente. Ancora una volta, i ricercatori non comprendono completamente perché esista questa associazione, ma è stata osservata in modo coerente negli studi.^[2]

Alcune anomalie cromosomiche aumentano anche la probabilità di atresia esofagea. I bambini con trisomia 13, trisomia 18 o trisomia 21 (sindrome di Down) hanno tassi più elevati di questo difetto congenito. Inoltre, i bambini nati con sindromi specifiche come l’associazione VACTERL o la sindrome CHARGE hanno molte più probabilità di avere l’atresia esofagea come parte della loro condizione. VACTERL sta per difetti vertebrali, atresia anale, difetti cardiaci, fistola tracheo-esofagea, anomalie renali e anomalie degli arti. La sindrome CHARGE coinvolge coloboma, difetti cardiaci, atresia coanale, ritardo della crescita, anomalie genitali e anomalie dell’orecchio.^[3][6]

Sintomi

I segni dell’atresia esofagea di solito diventano evidenti molto presto dopo la nascita di un bambino, spesso entro le prime ore o il primo giorno di vita. Gli operatori sanitari hanno imparato a riconoscere la condizione attraverso quelle che chiamano le “tre C”: tosse, soffocamento e cianosi (una colorazione bluastra della pelle che segnala bassi livelli di ossigeno). Questi sintomi compaiono perché il bambino non può deglutire correttamente, e quando è presente una fistola tracheoesofagea, i fluidi possono entrare nelle vie aeree invece dello stomaco.^[1][10]

Uno dei sintomi più precoci e più evidenti è la salivazione eccessiva o la comparsa di bolle bianche e schiumose nella bocca del bambino. Questo accade perché la saliva si accumula nella parte superiore dell’esofago, che termina in una tasca cieca, e trabocca nella bocca. Il bambino non può ingoiare questa saliva verso lo stomaco come normalmente avverrebbe. Quando i caregivers tentano di alimentare il bambino, anche il latte o la formula non possono raggiungere lo stomaco, quindi il bambino lo rigurgiterà, a volte mescolato con saliva o muco dal tratto respiratorio.^[3][9]

I bambini con atresia esofagea spesso sperimentano tosse o soffocamento quando cercano di alimentarsi. Questo si verifica perché il liquido non ha dove andare e può entrare nella trachea attraverso la connessione anomala tra l’esofago e la trachea. Quando questo accade, il bambino può diventare blu intorno alle labbra o al viso a causa della mancanza di ossigeno, e possono mostrare segni di difficoltà respiratoria o distress respiratorio (fatica a respirare normalmente). Questi problemi respiratori sono particolarmente preoccupanti perché possono portare a complicazioni gravi se la condizione non viene trattata rapidamente.^[7][13]

In alcuni casi, l’addome del bambino può apparire rotondo e pieno. Questo accade quando l’aria dalla trachea viaggia attraverso la fistola tracheoesofagea nella parte inferiore dell’esofago e poi nello stomaco, causandone la distensione con gas. La combinazione di difficoltà alimentari e problemi respiratori insieme è un forte indicatore che è presente l’atresia esofagea con fistola tracheoesofagea, che la distingue da altri disturbi della deglutizione che potrebbero colpire i neonati.^[6][13]

Prevenzione

Sfortunatamente, attualmente non esistono modi conosciuti per prevenire l’atresia esofagea. Poiché le cause esatte della condizione non sono completamente comprese, e sembra risultare da una combinazione di fattori genetici e possibilmente ambientali durante la gravidanza molto precoce, non ci sono cambiamenti specifici nello stile di vita, vitamine o altri interventi che possano garantire la prevenzione. A differenza di alcuni difetti congeniti che possono essere ridotti attraverso misure come l’assunzione di integratori di acido folico, l’atresia esofagea non ha tali strategie preventive.^[4]

Tuttavia, una buona assistenza prenatale rimane importante per tutte le donne in gravidanza. Controlli regolari ed ecografie durante la gravidanza possono a volte fornire indizi che suggeriscono che l’atresia esofagea potrebbe essere presente, anche se la condizione viene raramente diagnosticata prima della nascita. Un segno che i medici possono notare all’ecografia, in particolare nel terzo trimestre, è il polidramnios, che significa che c’è troppo liquido amniotico intorno al bambino. Questo può accadere perché il bambino non può ingoiare la normale quantità di liquido amniotico quando è presente l’atresia esofagea.^[6][8]

Sebbene il rilevamento prenatale non prevenga la condizione, consente ai team medici di prepararsi per l’arrivo del bambino e pianificare le cure immediate dopo la nascita. Quando i medici sospettano l’atresia esofagea prima del parto, possono organizzare che la nascita avvenga in un ospedale con strutture specializzate di chirurgia pediatrica. Questa preparazione può migliorare i risultati perché il bambino può ricevere diagnosi e trattamento tempestivi senza i rischi e i ritardi del trasferimento in un’altra struttura dopo la nascita.^[7]

Fisiopatologia

Il problema sottostante nell’atresia esofagea riguarda la struttura fisica dell’esofago stesso. Invece di formarsi come un unico tubo continuo che collega la bocca allo stomaco, l’esofago si sviluppa in due segmenti separati che non si connettono tra loro. Il segmento superiore, che si collega alla gola, termina in una tasca chiusa piuttosto che aprirsi nel segmento inferiore. Questa interruzione nell’anatomia normale rende meccanicamente impossibile per qualsiasi cosa ingoiata dal bambino raggiungere lo stomaco.^[3][13]

Esistono diversi tipi differenti di atresia esofagea, classificati in base a come sono disposti i segmenti e se è presente una fistola tracheoesofagea. Il tipo A è quando sia la parte superiore che quella inferiore dell’esofago terminano in tasche cieche senza connessione alla trachea. Il tipo B, che è molto raro, si verifica quando l’esofago superiore si connette alla trachea mentre il segmento inferiore termina in una tasca cieca. Il tipo C, la forma più comune che rappresenta circa l’ottantacinque percento dei casi, coinvolge l’esofago superiore che termina in una tasca cieca mentre l’esofago inferiore si connette alla trachea. Il tipo D, la forma più rara, ha entrambi i segmenti che si connettono separatamente alla trachea.^[1][2]

Quando è presente una fistola tracheoesofagea, crea un percorso anomalo tra i sistemi digestivo e respiratorio. Normalmente, questi due sistemi sono completamente separati dopo la nascita. La connessione anomala significa che l’aria dai polmoni può entrare nello stomaco, e più pericolosamente, i contenuti dello stomaco inclusi acido e cibo parzialmente digerito possono rifluire nei polmoni. Questo mescolamento di contenuti digestivi e respiratori può causare gravi problemi respiratori, inclusa polmonite e altre infezioni polmonari. La presenza di saliva, latte o acido gastrico nei polmoni innesca infiammazione e può danneggiare il delicato tessuto polmonare.^[4][17]

L’ostruzione meccanica influisce anche sui normali riflessi e meccanismi della deglutizione. Anche dopo la riparazione chirurgica, molti bambini continuano a sperimentare problemi con il movimento coordinato dell’esofago. L’esofago riparato potrebbe non spingere il cibo verso il basso in modo efficace attraverso un’azione chiamata peristalsi. Questo significa che il cibo può muoversi più lentamente del normale, o addirittura muoversi verso l’alto invece che verso il basso, portando a difficoltà di deglutizione continuate. Questi problemi con la funzione esofagea spiegano perché molti bambini necessitano di cure di follow-up a lungo termine anche dopo un intervento chirurgico riuscito.^[18]

Inoltre, i cambiamenti fisici nell’esofago possono portare ad altre complicazioni nel tempo. L’area in cui l’esofago è stato unito chirurgicamente può sviluppare una stenosi, che è un restringimento che rende più difficile il passaggio del cibo. Il reflusso di acido gastrico nell’esofago è anche molto comune nei bambini che hanno avuto l’atresia esofagea riparata, causando disagio e potenzialmente danneggiando il rivestimento dell’esofago. Questi problemi continui riflettono come l’anatomia alterata continua a influenzare la normale funzione digestiva anche dopo che il problema strutturale iniziale è stato corretto.^[18][21]