Introduzione: Chi deve sottoporsi a esami diagnostici e quando

Qualsiasi neonato che mostri un ingiallimento della pelle o degli occhi, noto come ittero, oltre le due settimane dopo la nascita dovrebbe essere valutato immediatamente da un medico. Sebbene l’ittero sia comune nei neonati sani e tipicamente scompaia entro la prima o seconda settimana di vita, un ittero che persiste o peggiora può segnalare un grave problema al fegato come l’assenza congenita dei dotti biliari, chiamata anche atresia biliare.^[1]

I genitori dovrebbero anche prestare attenzione ad altri segnali d’allarme che compaiono nelle prime settimane fino ai due mesi di vita. Questi includono feci pallide, quasi bianche, che sembrano argilla o beige invece del normale colore giallo, marrone o verde. L’urina scura che macchia i pannolini di giallo o ambra è un altro campanello d’allarme. Se un neonato ha la pancia gonfia, sembra irritabile o non sta aumentando di peso correttamente, questi sintomi combinati con l’ittero richiedono attenzione medica immediata.^[8]

Il momento della diagnosi è estremamente importante. I neonati con questa condizione possono sviluppare un grave danno epatico, chiamato cirrosi, già a soli due mesi di età se l’ostruzione non viene trattata. La cirrosi significa cicatrizzazione permanente del tessuto epatico, che impedisce all’organo di funzionare normalmente. Prima viene fatta la diagnosi, idealmente prima dei 45-60 giorni di vita, maggiori sono le possibilità che l’intervento chirurgico possa aiutare il bambino a evitare la necessità di un trapianto di fegato in seguito.^[5]

Metodi diagnostici per identificare la malattia

Esami del sangue iniziali

Quando un neonato mostra segni di possibili problemi ai dotti biliari, i medici iniziano con esami del sangue per misurare diverse sostanze nel flusso sanguigno. L’esame iniziale più importante controlla i livelli di bilirubina totale e diretta (chiamata anche coniugata). La bilirubina è una sostanza gialla creata quando il fegato degrada i vecchi globuli rossi. Normalmente, il fegato elabora la bilirubina e la invia attraverso la bile nell’intestino. Quando i dotti biliari sono ostruiti, la bilirubina si accumula nel sangue e causa l’ittero. Livelli elevati di bilirubina diretta suggeriscono che il flusso della bile è bloccato o che c’è un problema nel modo in cui il fegato elabora la bile.^[5]

I medici controllano anche i livelli degli enzimi epatici nel sangue. Quando il fegato è danneggiato o lesionato, gli enzimi fuoriescono dalle cellule epatiche nel flusso sanguigno. Gli enzimi epatici elevati avvertono i medici che qualcosa sta danneggiando il fegato. Ulteriori esami del sangue misurano le proteine prodotte dal fegato, come l’albumina e le proteine totali. Livelli inferiori alla norma di queste proteine possono indicare problemi epatici di lunga durata.^[11]

Gli studi della coagulazione del sangue sono un’altra parte importante del processo diagnostico. Questi esami, chiamati tempo di protrombina (PT) e tempo di tromboplastina parziale (PTT), misurano quanto tempo impiega il sangue a coagulare. La normale coagulazione del sangue richiede vitamina K e alcune proteine che il fegato produce. Quando il flusso biliare è bloccato, il corpo non può assorbire correttamente la vitamina K dal cibo perché la bile è necessaria per digerire i grassi e le vitamine liposolubili. Questo può portare a problemi di sanguinamento nei neonati colpiti.^[12]

Gli operatori sanitari possono anche eseguire test per altre condizioni che possono causare sintomi simili. Ad esempio, gli esami del sangue possono controllare la carenza di alfa-1 antitripsina, un’altra malattia del fegato che compare nei lattanti. Il test per virus nel flusso sanguigno, inclusi epatite e HIV, aiuta a escludere infezioni che potrebbero causare problemi epatici. Un’emocoltura può identificare infezioni batteriche che colpiscono il fegato.^[11]

Studi di imaging

Dopo che gli esami del sangue suggeriscono un problema ai dotti biliari, i medici utilizzano esami di imaging per osservare la struttura del fegato, della cistifellea e dei dotti biliari. Un’ecografia addominale è solitamente il primo esame di imaging eseguito. Questo esame utilizza onde sonore ad alta frequenza per creare immagini degli organi interni. L’apparecchio ecografico invia onde sonore attraverso la pelle, e queste onde rimbalzano in modo diverso a seconda del tipo di tessuto che incontrano. Un computer trasforma questi echi in immagini che i medici possono esaminare. L’ecografia è indolore e non utilizza radiazioni, rendendola sicura per i neonati.^[6]

Durante un’ecografia, i medici cercano segni come una cistifellea assente o anormalmente piccola, che può suggerire l’atresia biliare. Tuttavia, l’ecografia da sola non può diagnosticare definitivamente la condizione perché le anomalie dei dotti biliari potrebbero non essere sempre visibili in questo tipo di scansione.^[2]

Una scansione specializzata chiamata scintigrafia epatobiliare, nota anche come scansione HIDA, fornisce informazioni più specifiche sul flusso biliare. Per questo esame, un operatore sanitario inietta una piccola quantità di materiale radioattivo nella vena del bambino. Questa sostanza è progettata per essere assorbita dal fegato e poi rilasciata nella bile. Una telecamera speciale segue il tracciante radioattivo mentre si muove attraverso il fegato e i dotti biliari. Se il tracciante passa dal fegato all’intestino, significa che i dotti biliari sono aperti e il bambino non ha l’atresia biliare. Se il tracciante rimane intrappolato nel fegato e non raggiunge l’intestino, questo suggerisce fortemente che i dotti biliari sono ostruiti.^[5]

Biopsia epatica

Una biopsia epatica comporta la rimozione di un piccolo campione di tessuto epatico in modo che possa essere esaminato al microscopio. Questo può essere fatto con un ago inserito attraverso la pelle o durante un intervento chirurgico. Il campione di tessuto permette ai medici di vedere se ci sono cambiamenti specifici nelle cellule epatiche e nei dotti biliari che sono caratteristici dell’atresia biliare. La biopsia può aiutare a distinguere l’atresia biliare da altre cause di malattia epatica infantile. Mostra anche l’entità del danno già presente nel fegato, come cicatrici o infiammazione.^[6]

Diagnosi definitiva attraverso la chirurgia

In molti casi, il modo più sicuro per diagnosticare l’assenza congenita dei dotti biliari è attraverso la chirurgia diagnostica e una procedura chiamata colangiografia intraoperatoria. Durante questa operazione, il chirurgo pratica piccole incisioni per esaminare direttamente i dotti biliari. Un colorante speciale viene iniettato nel sistema biliare e vengono scattate immagini radiografiche per vedere se la bile può fluire attraverso i dotti. Questa procedura, eseguita mentre il bambino è sotto anestesia, permette al chirurgo di vedere esattamente quali dotti biliari sono ostruiti o mancanti.^[2]

Se l’atresia biliare viene confermata durante l’intervento, il chirurgo può procedere immediatamente con l’intervento correttivo piuttosto che attendere un’altra operazione in seguito. Questo approccio fa risparmiare tempo e riduce il numero di volte in cui il bambino deve sottoporsi ad anestesia e chirurgia.^[10]

Distinguere da altre condizioni

Poiché diverse malattie possono causare ittero e problemi epatici nei neonati, i medici devono escludere altre possibilità. I test per la fibrosi cistica, come il test del cloruro nel sudore, aiutano a determinare se il muco denso sta bloccando i dotti biliari piuttosto che i dotti essere assenti o danneggiati. Il test per la carenza di alfa-1 antitripsina verifica se una condizione genetica che colpisce la produzione di proteine sta causando la malattia epatica. Infezioni come il citomegalovirus o altri virus possono anche danneggiare il fegato e i dotti biliari nei neonati, quindi il test virale è importante.^[5]

Alcuni neonati con atresia biliare nascono con altre anomalie che possono fornire indizi per la diagnosi. Circa il 16 percento dei neonati con atresia biliare presenta anche complicazioni che colpiscono il cuore, la milza o l’intestino. Quando sono presenti questi difetti congeniti aggiuntivi, i medici parlano di atresia biliare sindromica, che può avere una componente genetica. Controllare queste condizioni associate può aiutare a confermare la diagnosi.^[14]

Diagnostica per la qualificazione agli studi clinici

Gli studi clinici che studiano nuovi trattamenti per l’assenza congenita dei dotti biliari richiedono tipicamente esami diagnostici specifici per determinare se un paziente è idoneo a partecipare. Questi studi devono assicurarsi che i partecipanti abbiano veramente l’atresia biliare e non un’altra condizione, e che la loro funzione epatica soddisfi determinati criteri per testare in sicurezza terapie sperimentali.

La maggior parte degli studi clinici richiede la conferma della diagnosi attraverso una combinazione degli esami standard descritti sopra. Questo di solito include l’elevazione documentata della bilirubina diretta negli esami del sangue, studi di imaging che mostrano dotti biliari ostruiti o cistifellea assente, e spesso risultati di biopsia epatica che mostrano cambiamenti tissutali caratteristici. Alcuni studi possono richiedere risultati di colangiografia intraoperatoria che mostrano definitivamente l’ostruzione dei dotti biliari.^[3]

Gli studi possono anche stabilire criteri di età per l’arruolamento, spesso richiedendo che i neonati siano diagnosticati prima di una certa età, come 60 o 90 giorni, poiché un intervento più precoce generalmente porta a risultati migliori. Gli esami del sangue che misurano la funzione epatica, inclusi i livelli di albumina e i fattori della coagulazione, aiutano i ricercatori a valutare quanto gravemente il fegato è già danneggiato. Queste informazioni determinano se il fegato di un neonato è abbastanza sano da tollerare trattamenti sperimentali o se il danno è così avanzato che le cure standard sarebbero più appropriate.^[10]

Ulteriori esami basali eseguiti prima dell’arruolamento negli studi clinici potrebbero includere emocromi completi per controllare anemia o bassi conteggi piastrinici, test della funzione renale e imaging dettagliato per documentare le dimensioni del fegato e della milza. Queste misurazioni forniscono un punto di partenza per confrontare come i pazienti rispondono al trattamento durante lo studio. I ricercatori tipicamente eseguono anche screening per infezioni virali e altre condizioni che potrebbero interferire con il trattamento sperimentale o rendere difficile l’interpretazione dei risultati.^[3]