Asplenia – Diagnostica – Panoramica delle informazioni e delle ricerche cliniche

Diagnosticare l’asplenia—l’assenza o la disfunzione della milza—è fondamentale per prevenire infezioni potenzialmente mortali. Mentre alcune persone sanno di aver avuto la milza rimossa, altre potrebbero non rendersi conto che la loro milza non funziona correttamente a causa di condizioni sottostanti. L’individuazione precoce attraverso esami del sangue e un’attenta valutazione medica può fare la differenza tra vivere in sicurezza senza milza e affrontare complicazioni gravi, talvolta fatali.

Introduzione: Chi Dovrebbe Sottoporsi a Valutazione Diagnostica

Non tutti coloro che non hanno una milza funzionante sono consapevoli della propria condizione. Le persone che hanno subito la rimozione chirurgica della milza a causa di un trauma, come un incidente automobilistico o un infortunio sportivo, tipicamente sanno di avere un’asplenia anatomica—il che significa che fisicamente non hanno una milza. Tuttavia, molti individui hanno quella che i medici chiamano asplenia funzionale, dove la milza è presente nel corpo ma non funziona correttamente.^[1]

La valutazione diagnostica è particolarmente importante per le persone con determinate condizioni mediche che possono danneggiare la milza nel tempo. Coloro che soffrono di anemia falciforme, celiachia, lupus, infezione avanzata da HIV o malattie epatiche dovrebbero discutere con il proprio medico curante degli esami per valutare la funzione splenica, poiché queste condizioni possono compromettere silenziosamente la capacità della milza di proteggere dalle infezioni.^[2] Allo stesso modo, le persone con cardiopatie congenite complesse necessitano di valutazione, poiché questa rappresenta una delle indicazioni cliniche più importanti per verificare se la milza sta funzionando correttamente.^[4]

La posta in gioco è alta perché senza una milza funzionante, il corpo fatica a combattere certi batteri che hanno rivestimenti esterni protettivi, chiamati batteri capsulati. Questi includono lo Streptococcus pneumoniae, l’Haemophilus influenzae e la Neisseria meningitidis—organismi che possono causare polmonite, meningite e avvelenamento del sangue. Il rischio di sviluppare un’infezione batterica pericolosa per la vita è più elevato nei bambini con asplenia rispetto agli adulti, anche se chiunque sia privo di funzione splenica rimane a rischio aumentato per tutta la vita.^[2]

⚠️ Importante

Alcuni pazienti anziani che hanno avuto la milza rimossa anni fa potrebbero non ricordarlo o potrebbero non essere stati completamente informati sulle implicazioni del vivere senza milza. Se hai subito un intervento chirurgico addominale in passato o hai una condizione medica che colpisce il sangue o il sistema immunitario, vale la pena chiedere al tuo medico se la tua milza potrebbe essere compromessa. L’identificazione precoce permette di ricevere cure preventive adeguate.

Se hai febbre inspiegabile, brividi, battito cardiaco accelerato, stanchezza, confusione o irritabilità, specialmente se sai di non avere la milza o hai una condizione che influisce sulla funzione splenica, dovresti cercare immediatamente assistenza medica. Questi sintomi potrebbero segnalare un’infezione grave che richiede un trattamento urgente.^[2]

Metodi Diagnostici Classici per Identificare l’Asplenia

L’aspetto più impegnativo della gestione dell’asplenia è stabilire la diagnosi in primo luogo. Mentre identificare l’asplenia anatomica nei pazienti che hanno subito una splenectomia è semplice, diagnosticare l’asplenia funzionale o l’assenza congenita della milza può essere molto più difficile. In effetti, alcuni casi vengono scoperti solo durante l’autopsia, evidenziando l’importanza cruciale di una corretta valutazione diagnostica.^[4]

Anamnesi e Esame Fisico

Il tuo medico curante inizierà ponendo domande dettagliate sulla tua storia medica e su eventuali sintomi che stai sperimentando. Vorrà sapere se hai una storia familiare biologica di asplenia, in particolare asplenia congenita, che può essere associata a cambiamenti genetici nel gene RPSA o verificarsi come parte di sindromi rare come l’eterotassia.^[2] Il medico chiederà anche informazioni su eventuali interventi chirurgici precedenti, specialmente quelli che coinvolgono l’addome, e se hai condizioni come l’anemia falciforme o la celiachia che potrebbero influenzare la funzione splenica.

Durante l’esame fisico, il medico controllerà i segni di una milza ingrossata palpando il tuo addome. Normalmente, la milza non è palpabile—il che significa che non puoi sentirla premendo sull’addome—e misura in media circa 10,65 per 5,16 centimetri. La dimensione normale della milza può variare in base al sesso e alla razza; per esempio, gli uomini hanno tipicamente milze più grandi rispetto alle donne, e gli individui bianchi tendono ad avere milze più grandi rispetto agli individui afroamericani.^[1] Tuttavia, l’esame fisico potrebbe non rivelare segni evidenti di asplenia di per sé, rendendo gli esami di laboratorio essenziali per la diagnosi.^[2]

Analisi dello Striscio di Sangue Periferico

Spesso, i primi e più importanti indizi di asplenia funzionale in un paziente altrimenti asintomatico provengono da anomalie riscontrate nello striscio di sangue periferico. Questo è un esame di laboratorio in cui una goccia di sangue viene stesa sottilmente su un vetrino, colorata ed esaminata al microscopio. La valutazione iniziale dovrebbe iniziare con un’attenta revisione per identificare quelli che vengono chiamati corpi di Howell-Jolly.^[4]

I corpi di Howell-Jolly sono piccoli frammenti rotondi di materiale nucleare che rimangono all’interno dei globuli rossi. In una persona con una milza funzionante, queste particelle vengono normalmente rimosse dalla milza mentre filtra il sangue. Tuttavia, quando la milza è assente o non funziona correttamente, questi corpi persistono nei globuli rossi circolanti e diventano visibili al microscopio. La presenza di corpi di Howell-Jolly nello striscio di sangue periferico di un individuo di età superiore a sette giorni suggerisce fortemente una disfunzione splenica.^[4] Vale la pena notare che se i corpi di Howell-Jolly sono assenti in un paziente che ha avuto la milza rimossa, questo può indicare la presenza di una milza accessoria—una piccola milza extra che a volte può assumere alcune funzioni di filtrazione.^[6]

Oltre ai corpi di Howell-Jolly, lo striscio di sangue può mostrare altri cambiamenti caratteristici nei pazienti asplenici. Questi includono cellule bersaglio (globuli rossi che appaiono come un bersaglio al microscopio), un numero aumentato di globuli bianchi chiamati linfociti (linfocitosi), un numero aumentato di un altro tipo di globuli bianchi chiamati neutrofili (neutrofilia) e un conteggio elevato delle piastrine (trombocitosi), che si verifica tipicamente nelle prime settimane o mesi dopo la splenectomia.^[6]

Esami di Laboratorio Aggiuntivi

Oltre allo striscio di sangue, altri esami di laboratorio possono fornire prove a supporto dell’asplenia o dell’iposplenismo. Gli esami del sangue possono mostrare una produzione ridotta di certi anticorpi chiamati immunoglobuline, specificamente IgG e IgM. Questi anticorpi sono cruciali per combattere le infezioni perché aiutano a marcare i batteri per la distruzione attraverso un processo chiamato opsonizzazione e attivano il sistema del complemento, che fa parte della difesa immunitaria del corpo. Quando questi livelli di anticorpi sono bassi, ciò porta a una diminuita attivazione del complemento e a una clearance meno efficace dei batteri dal flusso sanguigno.^[6]

Esami di Imaging

Sebbene l’imaging non sia sempre necessario per diagnosticare l’asplenia, può essere utile in determinate situazioni. L’ecografia, la tomografia computerizzata (TC) o la risonanza magnetica (RM) possono essere utilizzate per visualizzare la milza e determinare se è presente, assente o anormalmente piccola. Questi esami di imaging sono particolarmente utili quando si cerca di distinguere tra asplenia anatomica e funzionale, o quando si cercano milze accessorie nei pazienti che hanno subito una splenectomia ma continuano a mostrare alcuni segni di funzione splenica.

La scintigrafia con radionuclidi utilizzando traccianti specializzati può anche aiutare a valutare la funzione splenica mostrando quanto bene la milza sta filtrando il sangue. Tuttavia, questi esami di imaging più avanzati sono tipicamente riservati ai casi in cui la diagnosi rimane poco chiara dopo i primi esami del sangue e l’esame fisico.

Diagnostica per la Qualificazione agli Studi Clinici

Gli studi clinici che indagano nuovi trattamenti o strategie preventive per i pazienti con asplenia richiedono criteri diagnostici specifici per garantire che i partecipanti abbiano realmente una funzione splenica compromessa. Gli esami standard utilizzati per qualificare i pazienti per tali studi rispecchiano i metodi diagnostici classici ma vengono applicati con maggiore rigore e documentazione.

Per l’arruolamento nella maggior parte degli studi clinici che coinvolgono pazienti asplenici, è tipicamente richiesta una diagnosi confermata attraverso uno striscio di sangue periferico che mostri i corpi di Howell-Jolly. Gli studi possono specificare che lo striscio di sangue deve dimostrare un certo numero o percentuale di globuli rossi contenenti questi residui nucleari. Alcuni studi possono anche richiedere la documentazione della causa sottostante dell’asplenia, sia essa rimozione chirurgica (con rapporti operatori), assenza congenita (con conferma tramite imaging) o iposplenismo funzionale dovuto a una condizione medica documentata.^[4]

Gli studi clinici che testano vaccini o strategie di profilassi antibiotica spesso richiedono test immunologici di base prima dell’arruolamento. Questo può includere la misurazione dei livelli di anticorpi specifici contro batteri capsulati come gli anticorpi pneumococcici, gli anticorpi meningococcici e gli anticorpi contro l’Haemophilus influenzae tipo b. Queste misurazioni di base consentono ai ricercatori di determinare quanto bene il sistema immunitario di un paziente può rispondere alla vaccinazione o ad altri interventi testati nello studio.^[6]

I partecipanti possono anche sottoporsi a conteggi delle cellule del sangue più dettagliati e citometria a flusso per valutare i numeri e i tipi di cellule immunitarie presenti nel loro flusso sanguigno. La citometria a flusso è una tecnica di laboratorio sofisticata che può identificare e contare diverse popolazioni di globuli bianchi, inclusi i linfociti B e T, che svolgono ruoli importanti nella lotta contro le infezioni. Gli studi hanno dimostrato che le persone con asplenia o iposplenismo spesso mancano di tipi specifici di cellule immunitarie chiamate linfociti B di memoria IgM, che sono cruciali per rispondere ai vaccini polisaccaridici—il tipo di vaccini usati per proteggere contro i batteri capsulati.^[3]

⚠️ Importante

Se stai considerando di partecipare a uno studio clinico per la ricerca correlata all’asplenia, potrebbe essere necessario fornire cartelle cliniche complete che documentino la tua diagnosi e la storia dei trattamenti. Questo include le registrazioni delle vaccinazioni, qualsiasi storia di infezioni o ricoveri ospedalieri e dettagli sugli antibiotici preventivi che potresti assumere. Mantenere registri sanitari personali accurati può accelerare il processo di screening per la partecipazione allo studio.

Per gli studi che esaminano specificamente le strategie di prevenzione delle infezioni, i ricercatori potrebbero richiedere prove che i partecipanti siano a rischio particolarmente elevato. Ciò potrebbe includere la documentazione di precedenti episodi di infezioni gravi, la presenza di altri problemi del sistema immunitario o livelli molto bassi di anticorpi protettivi nonostante i precedenti tentativi di vaccinazione. I bambini vengono spesso studiati separatamente dagli adulti perché affrontano livelli diversi di rischio, con i bambini più piccoli generalmente a rischio più elevato di infezioni gravi a causa del loro sistema immunitario in via di sviluppo.^[2]

Alcuni studi clinici possono anche utilizzare imaging specializzato o scansioni di medicina nucleare per quantificare il grado di disfunzione splenica nei partecipanti con asplenia funzionale. Questi studi possono misurare quanto efficacemente qualsiasi tessuto splenico rimanente sta filtrando il sangue e svolgendo le sue funzioni immunitarie. Tali valutazioni funzionali dettagliate aiutano i ricercatori a categorizzare i pazienti per gravità della disfunzione splenica, il che può essere importante per determinare chi potrebbe trarre maggior beneficio dagli interventi sperimentali.

I test genetici possono essere richiesti per gli studi incentrati sull’asplenia congenita, in particolare quelli che indagano le mutazioni del gene RPSA o condizioni come la sindrome da eterotassia. Questi studi genetici aiutano i ricercatori a comprendere le cause sottostanti dell’asplenia congenita e possono guidare lo sviluppo di terapie future.^[2] La documentazione della storia familiare è anche importante in questi studi, poiché alcune forme di asplenia congenita possono manifestarsi nelle famiglie.

Prognosi e Tasso di Sopravvivenza

Prognosi

La prognosi per gli individui che vivono con asplenia varia significativamente a seconda di diversi fattori, tra cui l’età al momento della diagnosi, la causa sottostante della disfunzione splenica, lo stato immunitario generale e l’aderenza alle misure preventive. Gli adulti che perdono la milza tendono a cavarsela meglio rispetto ai bambini nati senza, anche se entrambi i gruppi richiedono attenzione medica continua e un monitoraggio attento.^[5]

Il fattore più critico che influenza la prognosi è se vengono implementate e mantenute misure preventive appropriate. Con una gestione adeguata, compresa la vaccinazione, la profilassi antibiotica quando indicata e l’educazione del paziente sul riconoscimento dei primi segni di infezione, gli individui con asplenia possono condurre vite normali e sane con un’aspettativa di vita regolare. Il rischio di infezione grave, sebbene presente, è gestibile con le precauzioni appropriate.^[2]

Tuttavia, senza cure preventive adeguate, la prognosi può essere significativamente peggiore. La maggior parte delle infezioni gravi—circa dal cinquanta al settanta percento—si verifica entro i primi due anni successivi alla splenectomia. Nonostante questo raggruppamento precoce di infezioni, i pazienti hanno sperimentato complicazioni gravi più di quarant’anni dopo aver perso la milza, indicando che il rischio aumentato è veramente permanente.^[12]

I pazienti con condizioni associate a immunità cellulare difettosa affrontano una prognosi più riservata. Coloro che hanno la malattia di Hodgkin, ipogammaglobulinemia o coloro che stanno subendo chemioterapia o radioterapia hanno una capacità compromessa di montare una risposta anticorpale efficace alle infezioni e alle vaccinazioni. Allo stesso modo, i pazienti che hanno subito un trapianto di midollo osseo affrontano ulteriori sfide immunitarie oltre all’assenza della funzione splenica.^[12]

I bambini affrontano sfide particolari, poiché spesso hanno livelli più bassi di anticorpi specifici contro organismi capsulati rispetto agli adulti. Il rischio aumentato di infezioni può essere in qualche modo ridotto assicurandosi che i bambini senza una milza funzionante ricevano tutti i vaccini raccomandati e, in molti casi, rimangano su antibiotici preventivi durante tutta l’infanzia.^[5] La maggior parte delle linee guida raccomanda di continuare la profilassi antibiotica per i bambini asplenici almeno fino all’età di cinque anni, anche se alcuni bambini e adulti potrebbero aver bisogno di assumere antibiotici per periodi più lunghi o addirittura indefinitamente.^[6]

Tasso di Sopravvivenza

Le statistiche di sopravvivenza per i pazienti asplenici sono principalmente determinate dal loro rischio di sviluppare un’infezione post-splenectomia fulminante, spesso abbreviata come OPSI. Questa è una sindrome di sepsi fulminante che si verifica nei pazienti senza milza funzionante ed è associata a tassi di mortalità estremamente elevati se non trattata prontamente e in modo aggressivo.^[18]

Senza trattamento, l’infezione post-splenectomia fulminante comporta un tasso di mortalità di circa il settanta percento. Questa statistica devastante sottolinea l’importanza critica del riconoscimento precoce e dell’intervento immediato. Tuttavia, quando i pazienti sono educati a cercare assistenza medica ai primi segni di malattia e ricevono un trattamento tempestivo e aggressivo, la mortalità può essere ridotta a circa il dieci-quaranta percento.^[6] Più della metà dei pazienti che muoiono per queste infezioni lo fa entro quarantotto ore dall’ammissione in ospedale, evidenziando quanto rapidamente queste infezioni possano progredire.^[12]

Il rischio complessivo di sviluppare un’infezione abbastanza grave da richiedere il ricovero ospedaliero è sostanziale. In uno studio ampio, il rischio cumulativo di infezione grave era del trentatré percento alla fine di un periodo di follow-up di dieci anni. Tuttavia, il rischio di infezione fulminante in particolare è più basso, stimato a circa un caso ogni cinquecento anni-persona di osservazione.^[12]

Il rischio di infezione fulminante è stato quantificato come elevato fino a trecentocinquanta volte rispetto agli individui con milze funzionanti, anche se questo aumento drammatico si applica principalmente alle infezioni con batteri capsulati specifici piuttosto che a tutti i tipi di infezioni.^[3] La mortalità riportata dall’infezione post-splenectomia fulminante è variata dal cinquanta all’ottanta percento in vari studi, nonostante la disponibilità di terapia antibiotica appropriata e interventi di terapia intensiva.^[12]

È importante sottolineare che queste statistiche riflettono gli esiti di tutti i pazienti asplenici, inclusi quelli che potrebbero non aver ricevuto cure preventive ottimali. I pazienti che mantengono le vaccinazioni aggiornate, assumono gli antibiotici profilattici prescritti quando raccomandato, portano antibiotici di emergenza per uso immediato ai primi segni di infezione e cercano cure mediche tempestive hanno esiti significativamente migliori. Con la crescente prevalenza di batteri resistenti agli antibiotici, in particolare pneumococchi resistenti agli antibiotici, l’uso appropriato dei vaccini pneumococcici è diventato particolarmente importante per migliorare gli esiti di sopravvivenza.^[12]