L’artropatia neuropatica è una condizione in cui le articolazioni si deteriorano e si danneggiano gravemente perché una persona non riesce a sentire il dolore o le lesioni. Si verifica quando un danno ai nervi impedisce a qualcuno di accorgersi che la propria articolazione viene danneggiata, permettendo così a piccole lesioni di accumularsi nel tempo e causare danni gravi, a volte permanenti, alle ossa e alle articolazioni.

Comprendere l’Artropatia Neuropatica

L’artropatia neuropatica, conosciuta anche come articolazione di Charcot o piede di Charcot quando colpisce il piede e la caviglia, è una condizione che si sviluppa quando i nervi che normalmente inviano segnali di dolore smettono di funzionare correttamente. Quando non si riesce a sentire il dolore in un’articolazione, si potrebbe continuare a usarla anche mentre viene danneggiata. Piccole lesioni che normalmente porterebbero a fermarsi e riposare passano invece completamente inosservate, e si accumulano nel tempo fino a quando l’articolazione diventa gravemente danneggiata o addirittura distrutta.^[1]

La condizione ha preso il nome da Jean-Martin Charcot, un neurologo francese che per primo la descrisse in dettaglio. Per molti anni, si credeva che la sifilide fosse la causa più comune di questo problema articolare. Tuttavia, dal 1936, quando un medico di nome Jordan fece la connessione, il diabete è stato riconosciuto come la causa principale dell’artropatia neuropatica negli Stati Uniti oggi.^[5]

Ciò che rende questa condizione particolarmente pericolosa è che può progredire molto rapidamente una volta iniziata. Un’articolazione che sembra relativamente normale può diventare completamente disorganizzata in pochi mesi se il problema non viene riconosciuto e trattato rapidamente. L’articolazione potrebbe non sviluppare problemi fino a diversi anni dopo che qualcuno ha sperimentato per la prima volta il danno nervoso, ma una volta iniziato, la distruzione può essere rapida e devastante.^[1]

Quanto è Comune l’Artropatia Neuropatica?

L’artropatia neuropatica è relativamente rara nella popolazione generale, ma diventa molto più comune tra le persone che hanno condizioni che danneggiano i loro nervi. La condizione colpisce meno dell’uno percento di tutte le persone con diabete. Tuttavia, quando si guarda specificamente alle persone con diabete che hanno anche neuropatia periferica (danno nervoso nelle braccia, gambe, mani o piedi), i numeri aumentano drasticamente. Gli studi mostrano che tra le persone con diabete che hanno sviluppato neuropatia, tra il 29 e il 35 percento può sviluppare qualche forma di artropatia neuropatica.^[14]

Tra tutte le persone con diabete, il rischio nel corso della vita di sviluppare artropatia neuropatica varia da uno su mille a uno su dieci, a seconda di quanti anni hanno avuto il diabete e di quanto bene è stato controllato il loro livello di zucchero nel sangue nel tempo. In uno studio, i ricercatori hanno scoperto che le persone con diabete sviluppano il piede di Charcot in circa uno ogni 600-700 casi.^[2]

La condizione tende a colpire certi gruppi di età più di altri. La maggior parte dei casi si verifica in persone di 40 anni o più, in particolare quelle in sovrappeso e con neuropatia periferica. Le persone con diabete di tipo 1 tendono a sviluppare la condizione a un’età più giovane (in media intorno ai 42 anni) rispetto a quelle con diabete di tipo 2, ma tipicamente hanno avuto il diabete per molto più tempo prima che compaiano i problemi articolari (una media di 24 anni contro 13 anni).^[14]

Un fatto particolarmente preoccupante è che l’artropatia neuropatica viene spesso diagnosticata erroneamente. Gli studi hanno scoperto che diagnosi mancate o errate si verificano fino al 79 percento dei casi, spesso perché i sintomi assomigliano ad altre condizioni più comuni. Questo porta a un ritardo medio nel trattamento appropriato di circa 29 settimane, o circa sette mesi, che può permettere lo sviluppo di danni gravi che avrebbero potuto essere prevenuti.^[10]

Quali Sono le Cause dell’Artropatia Neuropatica?

La causa principale dell’artropatia neuropatica è il danno ai nervi che permettono di sentire il dolore e percepire dove sono posizionate le parti del corpo nello spazio (un senso chiamato propriocezione). Quando questi nervi sono danneggiati, il corpo perde il suo sistema naturale di allerta che avvisa quando qualcosa non va. Normalmente, se si ferisce un’articolazione o si mette troppa pressione su di essa, i segnali di dolore dicono di fermare ciò che si sta facendo e riposare. Senza questi segnali, le lesioni continuano a verificarsi senza che se ne sia consapevoli.^[1]

Molte condizioni mediche diverse possono causare il danno nervoso che porta all’artropatia neuropatica. La causa più comune negli Stati Uniti oggi è il diabete mellito, una condizione in cui il corpo non può controllare adeguatamente i livelli di zucchero nel sangue. Quando lo zucchero nel sangue rimane alto per periodi prolungati, danneggia gradualmente i piccoli nervi in tutto il corpo, specialmente nei piedi e nelle gambe inferiori. Questo è il motivo per cui l’artropatia neuropatica colpisce più comunemente il piede e la caviglia nelle persone con diabete.^[3]

Altre condizioni mediche che possono danneggiare i nervi e portare all’artropatia neuropatica includono l’ictus, che colpisce il flusso sanguigno al cervello e può danneggiare i nervi nel processo. La sifilide, un’infezione a trasmissione sessuale che una volta era la principale causa delle articolazioni di Charcot, può colpire i nervi in una condizione chiamata tabe dorsale. La siringomielia, un disturbo in cui si formano cavità piene di liquido nel midollo spinale, può danneggiare i nervi e comunemente porta all’artropatia neuropatica nella parte superiore del corpo, in particolare nelle spalle e nei gomiti.^[1]

La lebbra, una malattia infettiva che danneggia la pelle e i nervi, può causare artropatia neuropatica nelle aree colpite. Le lesioni del midollo spinale da incidenti o tumori possono danneggiare i nervi che servono articolazioni specifiche. Anche alcune condizioni ereditarie che colpiscono la funzione nervosa dalla nascita, come l’insensibilità congenita al dolore, possono portare alla distruzione articolare nel tempo. La neuropatia alcolica, danno nervoso causato da eccessivo consumo di alcol a lungo termine, è un’altra possibile causa.^[2]

Interessante notare che anche le iniezioni ripetute di steroidi direttamente in un’articolazione possono aumentare il rischio di sviluppare artropatia neuropatica. Queste iniezioni, spesso utilizzate per ridurre l’infiammazione e il dolore nelle articolazioni artritiche, possono mascherare il danno che altrimenti segnalerebbe attraverso il dolore che qualcosa non va.^[2]

Fattori di Rischio per Sviluppare l’Artropatia Neuropatica

Certi fattori rendono molto più probabile che qualcuno sviluppi l’artropatia neuropatica. Il singolo più grande fattore di rischio è avere il diabete, specialmente se i livelli di zucchero nel sangue sono stati scarsamente controllati per molti anni. Più a lungo qualcuno ha avuto il diabete e più alto è stato il suo zucchero nel sangue nel tempo, maggiore diventa il rischio. Questo perché lo zucchero nel sangue cronicamente elevato danneggia gradualmente i piccoli vasi sanguigni che forniscono ossigeno e nutrienti ai nervi, finendo per uccidere quei nervi.^[9]

Anche l’età gioca un ruolo importante. Le persone sopra i 40 anni sono a rischio maggiore, in particolare se hanno anche altri fattori di rischio. Questo ha senso perché il danno nervoso tipicamente richiede molti anni per svilupparsi al punto da causare problemi. Qualcuno che è stato diagnosticato con il diabete a 20 anni potrebbe non sviluppare neuropatia fino ai 30 o 40 anni, e i problemi articolari potrebbero non apparire fino a ancora più tardi.^[14]

Essere in sovrappeso o obesi aumenta significativamente il rischio. Il peso corporeo extra mette stress aggiuntivo sulle articolazioni che portano peso come le ginocchia, le caviglie e i piedi. Quando qualcuno ha neuropatia e non può sentire la tensione che questo peso extra mette sulle loro articolazioni, il danno si accumula molto più velocemente di quanto farebbe in qualcuno di peso normale. La combinazione di peso eccessivo e incapacità di sentire il dolore crea condizioni in cui può verificarsi una rapida distruzione articolare.^[14]

Avere una storia familiare di neuropatia aumenta anche il rischio. Alcune forme di danno nervoso sono ereditarie, il che significa che se i genitori o i fratelli hanno sviluppato neuropatia, si potrebbe essere più propensi a svilupparla anch’essi. Una nutrizione scarsa e la malnutrizione possono contribuire al danno nervoso e aumentare il rischio. Le vitamine, specialmente le vitamine del gruppo B come la tiamina, sono essenziali per una sana funzione nervosa, e le carenze possono accelerare il danno nervoso.^[18]

Le persone con problemi alla tiroide sono anche a rischio maggiore. Una tiroide poco attiva (ipotiroidismo) può influenzare la salute dei nervi e rendere più probabile lo sviluppo della neuropatia. L’uso eccessivo di alcol è un altro fattore di rischio importante, poiché l’alcol è direttamente tossico per i nervi nel tempo. Le persone che hanno già avuto un’articolazione di Charcot sono a rischio di sviluppare la condizione anche in altre articolazioni, in particolare nel piede opposto se un piede è già colpito.^[3]

Sintomi dell’Artropatia Neuropatica

I sintomi dell’artropatia neuropatica possono essere confusi perché non sempre corrispondono a ciò che ci si potrebbe aspettare da una condizione così grave. Una delle caratteristiche più distintive è che il dolore è spesso sorprendentemente lieve considerando quanto danno sta effettivamente avvenendo nell’articolazione. Mentre il dolore è in realtà un sintomo precoce comune ed è presente in circa il 75 percento dei casi, il grado di dolore è di solito molto inferiore a quanto ci si aspetterebbe in base a come appare l’articolazione alle radiografie o durante l’esame fisico.^[2]

Nelle fasi iniziali, l’articolazione colpita tipicamente diventa gonfia di liquido. Questo gonfiore può apparire abbastanza improvvisamente, e l’articolazione spesso si sente calda o addirittura bollente al tatto. Infatti, il piede o la caviglia colpiti possono essere da tre a sette gradi Celsius più caldi del lato non colpito. La pelle sopra l’articolazione può apparire rossa, portando i medici a confondere a volte la condizione con un’infezione come la cellulite. Nonostante questi segni drammatici di infiammazione, il paziente spesso riferisce di sentire relativamente poco dolore, il che è un indizio importante che sta succedendo qualcosa di insolito.^[2]

Man mano che la condizione progredisce, si sviluppano sintomi più preoccupanti. L’articolazione può diventare instabile e sembrare che stia per cedere. Si potrebbe notare che l’articolazione appare diversa o deformata rispetto alla stessa articolazione sull’altro lato del corpo. A volte si può sentire o udire una sensazione di sfregamento quando si muove l’articolazione, che i medici chiamano crepitio. Questo sfregamento proviene da pezzi rotti di osso e cartilagine che si sfregano l’uno contro l’altro all’interno dell’articolazione.^[1]

Nei casi avanzati, la deformità può diventare abbastanza grave e ovvia. Nel piede, un segno classico è chiamato “piede a dondolo”, dove l’arco crolla completamente e la parte inferiore del piede diventa arrotondata come il fondo di una sedia a dondolo. Il piede può anche curvarsi o piegarsi da un lato. Le dita dei piedi potrebbero arricciarsi sotto o sviluppare un aspetto simile a un artiglio. La caviglia può piegarsi in modo anomalo da un lato, rendendo difficile camminare normalmente.^[9]

Se la deformità diventa abbastanza grave, le aree del piede o della caviglia possono sperimentare una pressione anomala durante la camminata. Questo può portare allo sviluppo di ulcere del piede, che sono piaghe aperte che non guariscono bene. Queste ulcere sono pericolose perché possono facilmente infettarsi, specialmente nelle persone con diabete che hanno già una circolazione scarsa e una funzione immunitaria compromessa. In alcuni casi, la pelle sopra l’area colpita rimane perfettamente intatta nonostante il grave danno osseo sottostante, che è una caratteristica distintiva importante.^[13]

I sintomi possono variare a seconda di quali articolazioni sono colpite. Il ginocchio e la caviglia sono più comunemente coinvolti in generale. Quando il diabete è la causa sottostante, il piede e la caviglia sono più frequentemente colpiti. Quando la causa è correlata a problemi del midollo spinale come la siringomielia, la colonna vertebrale, la spalla e il gomito sono più comunemente coinvolti. Tipicamente, solo un’articolazione è colpita, o al massimo due o tre articolazioni, e il modello è di solito asimmetrico (colpisce articolazioni diverse su ciascun lato del corpo).^[1]

Prevenzione dell’Artropatia Neuropatica

Prevenire l’artropatia neuropatica inizia con la prevenzione o la gestione del danno nervoso che la causa. Per le persone con diabete, la misura preventiva più importante è mantenere i livelli di zucchero nel sangue entro l’intervallo target raccomandato dal proprio medico. Questo significa monitorare regolarmente lo zucchero nel sangue, assumere i farmaci come prescritto, seguire un piano alimentare sano e svolgere attività fisica regolare. Un buon controllo dello zucchero nel sangue può prevenire lo sviluppo della neuropatia in primo luogo, o rallentarne la progressione se è già iniziata.^[3]

Se si ha già la neuropatia o si è a rischio, l’ispezione quotidiana dei piedi è cruciale. Ogni giorno, si dovrebbero esaminare attentamente i piedi, cercando tagli, vesciche, crepe, arrossamenti, gonfiori o altri cambiamenti. Poiché si potrebbe non essere in grado di sentire i problemi che si sviluppano, gli occhi diventano il sistema di allarme precoce. Se non si riesce a vedere bene la parte inferiore dei piedi, usare uno specchio o chiedere a un familiare di aiutare a controllare. Individuare i problemi precocemente, prima che diventino gravi, è fondamentale per prevenire danni articolari.^[20]

Le calzature adeguate sono un altro elemento essenziale della prevenzione. Le scarpe dovrebbero calzare bene, con molto spazio intorno alle dita dei piedi, e dovrebbero essere fatte di materiali che respirano e si flettono, come pelle o stoffa. Prima di indossare le scarpe, controllare all’interno per sassolini, rivestimenti strappati o altri oggetti che potrebbero ferire il piede senza che lo si senta. Non camminare mai a piedi nudi, nemmeno a casa, ed evitare sandali o scarpe con suole sottili che non proteggono adeguatamente i piedi. Rodare le scarpe nuove lentamente, indossandole solo per un’ora al giorno all’inizio, aiuta a prevenire vesciche.^[20]

Alcune persone ad alto rischio traggono beneficio da calzature protettive speciali, come plantari personalizzati, stivali appositamente progettati o stecche che proteggono le articolazioni vulnerabili. Questi dispositivi possono aiutare a distribuire la pressione in modo più uniforme sul piede e prevenire aree di stress eccessivo che potrebbero causare lesioni. Per le persone che hanno già avuto un episodio di artropatia neuropatica, le calzature protettive sono particolarmente importanti per prevenire recidive o problemi in altre articolazioni.^[3]

Anche le modifiche dello stile di vita possono aiutare a prevenire la condizione. Mantenere un peso sano riduce lo stress sulle articolazioni che portano peso. Evitare o smettere di fumare migliora la circolazione, il che aiuta i nervi a rimanere più sani e a guarire meglio se si danneggiano. Limitare l’assunzione di alcol previene il danno nervoso correlato all’alcol. Seguire una dieta nutriente ricca di vitamine, specialmente vitamine del gruppo B che supportano la salute nervosa, può anche essere protettivo.^[18]

Controlli regolari con il proprio medico sono essenziali. Se si ha il diabete o un’altra condizione che può causare danni ai nervi, il medico dovrebbe esaminare i piedi a ogni visita, controllando non solo i problemi visibili ma anche testando la capacità di percepire il tatto, le vibrazioni, il dolore e la temperatura. Questi semplici test possono rilevare la neuropatia precocemente, prima che si sviluppino problemi articolari. Se viene trovata la neuropatia, possono essere raccomandati un monitoraggio più frequente e misure protettive aggiuntive.^[9]

Come Si Sviluppa l’Artropatia Neuropatica nel Corpo

Il processo attraverso cui l’artropatia neuropatica danneggia le articolazioni coinvolge diversi meccanismi che lavorano insieme. Tutto inizia con la perdita della sensazione protettiva. Normalmente, quando si fa un passo sbagliato, si mette troppa pressione su un’articolazione o si inizia a ferirsi, i sensori del dolore inviano immediatamente segnali al cervello. Il cervello interpreta questi segnali e regola automaticamente il modo in cui ci si sta muovendo per proteggere l’area ferita. Si potrebbe spostare il peso, zoppicare o interrompere completamente l’attività. Questi riflessi protettivi prevengono che piccole lesioni diventino problemi più grandi.^[1]

Quando la neuropatia periferica danneggia i nervi che trasportano i segnali di dolore, questo sistema protettivo si rompe. Si può ferire un’articolazione senza saperlo. Si potrebbe atterrare in modo maldestro sul piede, stressando ossa e legamenti, ma non sentire nulla. Nel tempo, molte piccole lesioni si accumulano. Ogni volta che si cammina su un’articolazione già danneggiata, si causa un po’ più di danno. Ciò che normalmente porterebbe a cercare un trattamento e a riposare l’articolazione passa invece completamente inosservato fino a quando il danno non diventa grave.^[3]

Due teorie principali spiegano i meccanismi sottostanti. La teoria neurotraumatica propone che il problema principale sia un trauma ripetuto non riconosciuto. Senza il dolore per avvertire, si continua a usare e ferire l’articolazione. Ogni lesione innesca un’infiammazione, che fa parte del normale processo di guarigione. Tuttavia, l’infiammazione rende l’osso temporaneamente più debole attivando cellule chiamate osteoclasti che degradano il tessuto osseo. Normalmente, questa fase è breve e seguita dalla ricostruzione ossea. Ma se si continua a usare l’articolazione perché non si può sentire il dolore, si continuano a causare nuove lesioni prima che la guarigione sia completa, portando a un progressivo indebolimento e eventuale rottura della struttura ossea.^[2]

La teoria neurovascolare si concentra sul flusso sanguigno anomalo come problema primario. Quando i nervi sono danneggiati, perdono la capacità di controllare adeguatamente i vasi sanguigni. Questo può portare a una dilatazione riflessa dei vasi sanguigni, causando un aumento del flusso sanguigno all’osso. Sebbene un aumento del flusso sanguigno possa sembrare benefico, in questo caso attiva il riassorbimento osseo (degradazione) in modo inappropriato. L’osso diventa indebolito dall’aumento dell’attività degli osteoclasti, rendendolo vulnerabile a fratture e danni anche da attività normali.^[1]

Man mano che il danno si accumula, si verificano diversi cambiamenti dentro e intorno all’articolazione. I legamenti, le robuste bande di tessuto che tengono insieme le articolazioni, diventano lassi e allungati. I muscoli intorno all’articolazione possono perdere tono, una condizione chiamata ipotonia muscolare. La cartilagine che normalmente ammortizza le superfici articolari si consuma rapidamente. Tutti questi cambiamenti rendono l’articolazione sempre più instabile, permettendo alle ossa di muoversi in modi anomali e persino di lussarsi.^[1]

Piccole fratture intorno all’articolazione sono comuni e spesso passano completamente inosservate dal paziente. Mentre queste fratture cercano di guarire mentre la persona continua a usare l’articolazione, le ossa possono guarire in posizioni anomale, creando deformità. Il sanguinamento nell’articolazione può verificarsi, causando versamenti gonfi e pieni di sangue. Pezzi di osso e cartilagine possono staccarsi e fluttuare liberamente nello spazio articolare, causando ulteriori danni e quella caratteristica sensazione di sfregamento. Nei casi più gravi, l’intera architettura dell’articolazione crolla, portando a una profonda deformità che rende impossibile la normale funzione.^[1]

I cambiamenti avvengono in episodi. C’è tipicamente una fase infiammatoria acuta in cui l’articolazione è rossa, calda e gonfia mentre si verifica la distruzione attiva. Questa è seguita da un periodo in cui le ossa iniziano a consolidarsi e rimodellarsi. Se l’articolazione viene protetta e immobilizzata durante la fase acuta, può verificarsi una certa guarigione e possono essere prevenuti ulteriori danni. Tuttavia, se la fase acuta non viene riconosciuta e trattata, la distruzione continua fino a quando non si verifica una deformità permanente.^[2]