L’aferesi è una procedura medica che separa il sangue nei suoi componenti individuali, permettendo ai medici di raccogliere parti specifiche per la donazione o rimuovere elementi dannosi per trattare varie malattie. Questo approccio sofisticato aiuta a gestire condizioni che vanno dai tumori del sangue ai disturbi autoimmuni, offrendo opzioni di trattamento mirate che le terapie standard non sempre possono fornire.

Come l’aferesi aiuta a gestire le malattie

L’obiettivo del trattamento con aferesi non è necessariamente curare la malattia, ma controllare i sintomi, rallentare la progressione, ridurre le complicazioni e migliorare la qualità della vita dei pazienti che affrontano condizioni mediche gravi. A differenza dei farmaci che agiscono su tutto l’organismo, l’aferesi prende di mira componenti specifici del sangue che contribuiscono alla malattia. Questa precisione la rende preziosa per condizioni in cui cellule anomale o proteine dannose si accumulano più velocemente di quanto il corpo possa eliminarle naturalmente.

Le decisioni terapeutiche dipendono fortemente dallo stadio della malattia e dalle caratteristiche individuali del paziente. Una persona con una malattia in fase iniziale può aver bisogno di meno sedute rispetto a qualcuno con complicazioni avanzate. Fattori come la salute generale del paziente, la gravità dei sintomi e la velocità con cui la malattia sta progredendo influenzano tutti il piano di trattamento. I medici valutano attentamente ogni situazione per determinare se l’aferesi è appropriata e con quale frequenza dovrebbero avvenire le sedute.

Esistono trattamenti di aferesi standard che le società mediche e le linee guida cliniche hanno approvato per condizioni specifiche. Questi protocolli consolidati guidano i medici nell’uso dell’aferesi in modo sicuro ed efficace. Allo stesso tempo, i ricercatori continuano a esplorare nuove applicazioni attraverso studi clinici, testando se l’aferesi possa beneficiare ulteriori condizioni o se la combinazione con altri trattamenti produca risultati migliori.

Metodi di trattamento standard che utilizzano l’aferesi

Le procedure di aferesi più consolidate sono utilizzate da decenni e sono supportate da ricerche approfondite ed esperienza clinica. Questi trattamenti seguono protocolli specifici che si sono dimostrati sicuri ed efficaci per particolari condizioni mediche.

La plasmaferesi, nota anche come scambio plasmatico, è uno dei metodi di aferesi terapeutica più comuni. Durante questa procedura, una macchina separa il plasma—la parte liquida del sangue—dalle cellule del sangue. Il plasma del paziente viene rimosso perché contiene sostanze che causano malattia come anticorpi anomali o complessi immunitari che attaccano i tessuti sani. I medici sostituiscono il plasma rimosso con una soluzione, più comunemente albumina umana al 5% (una proteina preparata dal sangue di donatori sani), o talvolta con plasma fresco congelato da donatori. Questa sostituzione è necessaria perché il corpo ha bisogno di un certo volume di fluido per funzionare correttamente.^[1]

Un tipico scambio plasmatico rimuove circa il 65% delle sostanze bersaglio in una singola seduta. Poiché il corpo continua a produrre queste sostanze dannose, i pazienti di solito hanno bisogno di trattamenti multipli. La frequenza varia considerevolmente: alcune condizioni richiedono trattamenti quotidiani inizialmente, mentre altre necessitano di sedute settimanali o bisettimanali. La durata del trattamento può variare da alcune settimane a mesi, a seconda della rapidità con cui la malattia risponde e se il paziente sta anche assumendo farmaci per sopprimere il problema sottostante.^[13]

La plasmaferesi tratta diverse gravi condizioni neurologiche attraverso linee guida cliniche consolidate. Per la sindrome di Guillain-Barré, un disturbo in cui il sistema immunitario attacca i nervi e causa debolezza e paralisi, lo scambio plasmatico aiuta a rimuovere gli anticorpi dannosi e può accelerare il recupero. I pazienti con miastenia gravis, una condizione che causa grave debolezza muscolare, beneficiano della rimozione degli anticorpi che bloccano la comunicazione tra nervi e muscoli. Nella sclerosi multipla e nella neuromielite ottica, lo scambio plasmatico può aiutare durante gravi riacutizzazioni che non rispondono ai trattamenti standard.^[1]

Per i disturbi del sangue, l’aferesi assume forme diverse a seconda di ciò che deve essere rimosso. La leucaferesi rimuove i globuli bianchi in eccesso nei pazienti con leucemia che hanno conteggi pericolosamente elevati. Quando i globuli bianchi si moltiplicano in modo incontrollato, possono causare gravi complicazioni come emorragia cerebrale, difficoltà respiratorie e altri problemi. La procedura aiuta a ridurre queste cellule rapidamente mentre la chemioterapia lavora per controllare il cancro sottostante.^[1]

La deplezione piastrinica affronta il problema opposto—troppe piastrine. Le piastrine aiutano il sangue a coagulare, ma numeri eccessivi possono causare complicazioni inclusi sia coagulazione anomala che sanguinamento paradossale. La macchina per aferesi rimuove selettivamente le piastrine restituendo altri componenti del sangue al paziente. Questo fornisce un rapido sollievo dai sintomi pericolosi.^[1]

La trasfusione a scambio di globuli rossi è particolarmente importante per i pazienti con anemia falciforme. In questa condizione ereditaria, l’emoglobina anomala causa ai globuli rossi di diventare rigidi e a forma di mezzaluna. Queste cellule danneggiate bloccano i vasi sanguigni, causando dolore grave, danni agli organi e complicazioni potenzialmente letali. Durante lo scambio di globuli rossi, la macchina per aferesi rimuove le cellule falciformi del paziente e simultaneamente le sostituisce con globuli rossi sani donati. Questa procedura può prevenire complicazioni, trattare crisi acute e migliorare la qualità della vita delle persone che convivono con questa condizione cronica.^[1]

La fotoferesi rappresenta una forma specializzata di aferesi con effetti immunomodulatori. La macchina raccoglie i globuli bianchi chiamati linfociti dal sangue del paziente. Queste cellule vengono poi trattate con un farmaco chiamato metossalene (noto anche come 8-metossipsoralene) che le rende sensibili alla luce ultravioletta. I linfociti trattati vengono esposti alla luce UVA all’interno della macchina prima di essere restituiti al flusso sanguigno del paziente. Questo processo cambia il modo in cui si comporta il sistema immunitario, anche se il meccanismo esatto non è completamente compreso. La fotoferesi ha mostrato benefici per il linfoma cutaneo a cellule T, un cancro che colpisce la pelle, e per la malattia del trapianto contro l’ospite, una complicazione che può verificarsi dopo il trapianto di cellule staminali o midollo osseo. Può anche aiutare a trattare il rigetto di trapianti d’organo.^[1]

La durata delle procedure di aferesi varia in base al tipo. La donazione o deplezione piastrinica richiede tipicamente tra un’ora e mezza e due ore. Lo scambio plasmatico di solito richiede circa due ore ma può estendersi a tre o quattro ore a seconda di quanto plasma deve essere rimosso e delle dimensioni del paziente. Le sedute di fotoferesi durano generalmente tra un’ora e mezza e quattro ore. Lo scambio di globuli rossi può richiedere dalle tre alle quattro ore. Questi tempi includono la preparazione, la procedura vera e propria e un breve periodo di recupero.^[2]

La preparazione per l’aferesi dipende dal tipo specifico di procedura. Ai pazienti viene generalmente consigliato di bere molti liquidi per diversi giorni prima dell’appuntamento per garantire un buon flusso sanguigno. È raccomandato mangiare un pasto sano in precedenza, anche se i cibi grassi dovrebbero essere evitati poiché possono interferire con la procedura. Per la donazione di piastrine o procedure correlate alle piastrine, i pazienti devono evitare l’aspirina per almeno due giorni prima, poiché l’aspirina influisce sulla funzione piastrinica. Altri farmaci antinfiammatori non steroidei dovrebbero essere evitati per 24 ore prima della procedura.^[19]

La maggior parte delle procedure di aferesi viene eseguita con aghi inseriti nelle vene delle braccia. I medici cercano vene adatte che possano gestire il flusso sanguigno richiesto dalla macchina. Se le vene di un paziente sono troppo piccole, fragili o difficili da accedere, potrebbe essere necessaria una linea centrale temporanea (un catetere inserito in una vena grande nel torace o nell’inguine). Questo permette al sangue di essere prelevato e restituito più facilmente. Alcuni pazienti hanno porte o cateteri permanenti se necessitano di trattamenti frequenti.^[9]

Gli effetti collaterali dell’aferesi sono generalmente gestibili ma possono verificarsi. Problemi comuni includono affaticamento, nausea, vertigini e sensazione di freddo durante la procedura. Il raffreddamento avviene perché la soluzione anticoagulante utilizzata per prevenire la coagulazione è a temperatura ambiente, più fredda della temperatura corporea. I medici affrontano questo problema offrendo coperte e cuscinetti riscaldanti. Alcuni pazienti sperimentano formicolio intorno alla bocca o nelle dita delle mani e dei piedi. Questo si verifica perché l’anticoagulante citrato abbassa temporaneamente i livelli di calcio nel sangue. La sensazione di solito si risolve rapidamente, ma i medici possono mettere in pausa la procedura e talvolta somministrare integratori di calcio se necessario.^[12]

La pressione sanguigna può scendere durante la procedura, causando stordimento. Questo accade perché il fluido è temporaneamente fuori dal corpo nella macchina. I pazienti vengono monitorati attentamente e la macchina può essere regolata per minimizzare questo effetto. Le reazioni allergiche ai fluidi di sostituzione sono possibili ma non comuni. Complicazioni gravi come ritmi cardiaci anomali, convulsioni o sanguinamento eccessivo sono molto rare ma richiedono attenzione medica immediata se si verificano.^[12]

Approcci terapeutici negli studi clinici

Mentre i protocolli di aferesi consolidati trattano efficacemente molte condizioni, i ricercatori continuano a indagare nuove applicazioni e miglioramenti ai metodi esistenti. Gli studi clinici esplorano se l’aferesi possa beneficiare ulteriori malattie, se tecniche modificate funzionino meglio e come l’aferesi si combini con farmaci più recenti.

Un’area di indagine attiva riguarda l’uso dell’aferesi per raccogliere cellule staminali per il trapianto. Questa non è aferesi terapeutica nel senso tradizionale—la procedura non sta trattando la malattia rimuovendo componenti dannosi. Invece, raccoglie cellule staminali sane che possono essere conservate e successivamente trapiantate nel paziente dopo che ha subito una chemioterapia intensiva per tumori del sangue come leucemia, linfoma o mieloma multiplo. Prima della raccolta, i pazienti ricevono farmaci per diversi giorni che mobilizzano le cellule staminali dal midollo osseo nel flusso sanguigno, dove la macchina per aferesi può raccoglierle. Questo approccio, chiamato raccolta di cellule staminali dal sangue periferico, ha ampiamente sostituito il prelievo di midollo osseo perché è meno invasivo e spesso produce più cellule staminali.^[1]

Gli studi stanno esplorando protocolli ottimali per la raccolta di cellule staminali, inclusi quali farmaci funzionano meglio per mobilizzare le cellule, quante cellule devono essere raccolte e come elaborarle e conservarle per i migliori risultati del trapianto. Gli studi di Fase II e Fase III confrontano diverse strategie di mobilizzazione e tecniche di raccolta per identificare approcci che massimizzano la resa cellulare minimizzando gli effetti collaterali per donatori e riceventi.

Le istituzioni di ricerca stanno indagando usi ampliati della fotoferesi oltre le sue indicazioni approvate. Gli studi clinici esaminano se questo trattamento immunomodulatore possa aiutare i pazienti con trapianti di organi solidi (cuore, polmone, rene) che stanno sperimentando rigetto nonostante i farmaci anti-rigetto standard. Gli studi in fase iniziale hanno mostrato risultati promettenti, con alcuni pazienti che sperimentano una migliore funzione del trapianto e una ridotta necessità di farmaci immunosoppressivi. Il meccanismo sembra coinvolgere il cambiamento del modo in cui i linfociti T (un tipo di globuli bianchi) rispondono all’organo trapiantato.^[11]

I ricercatori stanno anche testando la fotoferesi per trattare la malattia del trapianto contro l’ospite che si verifica dopo il trapianto di cellule staminali. Gli studi di Fase II hanno dimostrato che la fotoferesi può ridurre sintomi come eruzioni cutanee, problemi gastrointestinali e disfunzione epatica nei pazienti la cui malattia non risponde adeguatamente ai corticosteroidi e ad altri trattamenti standard. La terapia sembra funzionare inducendo tolleranza immunitaria senza sopprimere ampiamente l’intero sistema immunitario, riducendo potenzialmente il rischio di infezione rispetto ai farmaci immunosoppressivi convenzionali.

Un’altra area investigazionale riguarda l’aferesi delle LDL, chiamata anche aferesi lipidica. Questa procedura specializzata rimuove selettivamente il colesterolo a lipoproteine a bassa densità (LDL), le lipoproteine a densità molto bassa, la lipoproteina(a) e i trigliceridi dal plasma utilizzando colonne speciali o filtri che si legano a questi grassi. I farmaci standard per abbassare il colesterolo non funzionano per tutti, in particolare i pazienti con ipercolesterolemia familiare, una condizione genetica ereditaria che causa livelli di colesterolo estremamente elevati dalla nascita. Questi pazienti sviluppano gravi malattie cardiovascolari in giovane età nonostante la massima terapia medica.^[9]

Gli studi clinici stanno valutando l’aferesi delle LDL combinata con farmaci più recenti per il colesterolo come gli inibitori PCSK9 per determinare se questa combinazione fornisce una migliore protezione cardiovascolare rispetto a uno dei due trattamenti da solo. Gli studi stanno anche indagando se l’aferesi delle LDL possa aiutare i pazienti con glomerulosclerosi focale segmentaria (FSGS) ricorrente, una malattia renale che a volte ritorna dopo il trapianto di rene. I risultati iniziali suggeriscono che la rimozione di alcune lipoproteine può ridurre il tasso di ricorrenza, anche se sono necessari studi più ampi per confermare questo beneficio.^[9]

I ricercatori stanno esplorando modi per rendere l’aferesi più selettiva ed efficiente. Un approccio in fase di test coinvolge l’immunoadsorbimento, dove il plasma passa su colonne rivestite con anticorpi o antigeni specifici progettati per legare solo la sostanza che causa la malattia. Questa tecnica teoricamente rimuove i componenti dannosi lasciando intatte più proteine benefiche, riducendo potenzialmente gli effetti collaterali e consentendo trattamenti più frequenti. Gli studi di Fase I e Fase II iniziale stanno testando colonne di immunoadsorbimento progettate per rimuovere autoanticorpi specifici in condizioni come l’encefalite autoimmune, il pemfigo e alcune malattie renali.

Gli studi clinici stanno esaminando i programmi e le durate di trattamento ottimali. Per molte condizioni, i protocolli standard sono stati sviluppati decenni fa e non sono stati rivalutati sistematicamente. Gli studi stanno confrontando diverse frequenze—trattamenti quotidiani contro a giorni alterni contro settimanali—per identificare programmi che forniscono il miglior equilibrio tra efficacia e convenienza. Alcuni studi indagano se l’aferesi di mantenimento (trattamenti regolari dopo la terapia intensiva iniziale) previene la ricaduta della malattia meglio del trattamento solo quando i sintomi ritornano.

I ricercatori stanno anche studiando l’aferesi come parte di strategie di combinazione. Ad esempio, gli studi in pazienti con rigetto mediato da anticorpi di trapianti renali stanno testando se rimuovere gli anticorpi attraverso lo scambio plasmatico, combinato con la somministrazione di immunoglobuline per via endovenosa (IVIG) per modulare il sistema immunitario, più farmaci anti-rigetto più recenti, funziona meglio del trattamento standard. Approcci di combinazione simili vengono studiati per trattare gravi condizioni autoimmuni che non hanno risposto adeguatamente alle terapie convenzionali da sole.

Gli studi sulla sicurezza continuano a perfezionare le procedure per minimizzare i rischi. Gli investigatori stanno testando se alcuni fluidi di sostituzione riducono gli effetti collaterali rispetto alle soluzioni di albumina standard. Gli studi di Fase II esaminano se il riscaldamento dell’anticoagulante prima che entri nel paziente riduce la sensazione di freddo e i sintomi correlati al citrato. Altri studi esaminano i tassi ottimali di infusione di citrato che prevengono la coagulazione minimizzando gli effetti collaterali correlati al calcio.

Gli studi clinici seguono tipicamente una progressione strutturata. Gli studi di Fase I si concentrano principalmente sulla sicurezza, testando procedure o protocolli di aferesi in piccoli gruppi di pazienti per identificare rischi potenziali e determinare parametri di trattamento sicuri. Gli studi di Fase II valutano l’efficacia, studiando se il trattamento produce gli effetti biologici previsti e miglioramenti clinici in un gruppo più ampio di pazienti con la condizione bersaglio. Gli studi di Fase III confrontano il nuovo approccio con il trattamento standard attuale per determinare se offre risultati superiori, meno effetti collaterali o altri vantaggi che giustificherebbero un cambiamento della pratica clinica.

Le sedi degli studi variano ampiamente. I principali centri medici accademici negli Stati Uniti, in Europa e in altre regioni conducono la maggior parte della ricerca sull’aferesi. I pazienti interessati a partecipare tipicamente necessitano di referenze dai loro medici abituali. I criteri di eleggibilità variano per studio ma generalmente includono l’avere la condizione specifica investigata, soddisfare certi requisiti di salute ed essere in grado di viaggiare al sito di ricerca per trattamenti regolari e visite di follow-up. Alcuni studi forniscono assistenza finanziaria per i costi di viaggio e alloggio.

Metodi di trattamento più comuni

• Plasmaferesi (Scambio Plasmatico)
  • Rimuove anticorpi che causano malattia, complessi immunitari e proteine anomale dal plasma
  • Sostituito con soluzione di albumina umana al 5% o plasma fresco congelato
  • Utilizzato per disturbi neurologici inclusa la sindrome di Guillain-Barré, la miastenia gravis e la sclerosi multipla
  • Tratta disturbi del sangue come la porpora trombotica trombocitopenica e la crioglobulinemia
  • La durata tipica è di circa 2 ore per seduta
  • Di solito richiede sedute multiple nell’arco di settimane o mesi
• Leucaferesi (Rimozione di Globuli Bianchi)
  • Rimuove globuli bianchi in eccesso nei pazienti con leucemia
  • Previene complicazioni dalla moltiplicazione incontrollata di cellule bianche incluse emorragie cerebrali e difficoltà respiratorie
  • Le procedure durano tipicamente dalle 3 alle 4 ore
  • Fornisce sollievo rapido dai sintomi mentre la chemioterapia affronta il cancro sottostante
• Scambio di Globuli Rossi
  • Rimuove globuli rossi anomali a forma di falce
  • Simultaneamente li sostituisce con globuli rossi sani donati
  • Previene crisi dolorose e danni agli organi nei pazienti con anemia falciforme
  • Le sedute durano circa dalle 3 alle 4 ore
  • Può essere eseguito regolarmente come terapia di mantenimento o durante complicazioni acute
• Fotoferesi
  • Raccoglie linfociti (globuli bianchi) dal sangue del paziente
  • Tratta le cellule con farmaco metossalene
  • Espone le cellule trattate alla luce UVA prima di restituirle al paziente
  • Modula la funzione del sistema immunitario attraverso meccanismi poco chiari
  • Utilizzata per il linfoma cutaneo a cellule T, la malattia del trapianto contro l’ospite e il rigetto di trapianti d’organo
  • Le sedute durano da 1,5 a 4 ore
• Deplezione Piastrinica
  • Rimuove piastrine in eccesso quando i conteggi sono pericolosamente alti
  • Previene complicazioni da coagulazione e sanguinamento
  • Tratta condizioni che causano sovraproduzione piastrinica
  • Le procedure richiedono da 1,5 a 2 ore
• Aferesi delle LDL (Rimozione Lipidica)
  • Rimuove selettivamente il colesterolo LDL e altri lipidi dannosi
  • Utilizza colonne speciali o filtri che si legano alle molecole di grasso
  • Tratta l’ipercolesterolemia familiare non controllata dai farmaci
  • Può aiutare a prevenire la malattia renale ricorrente dopo il trapianto
  • Richiede sedute regolari, tipicamente ogni 1-2 settimane
• Raccolta di Cellule Staminali dal Sangue Periferico
  • Raccoglie cellule staminali sane per un successivo trapianto
  • Utilizzata prima della chemioterapia intensiva per tumori del sangue
  • Richiede pre-trattamento con farmaci per mobilizzare le cellule staminali nel flusso sanguigno
  • Meno invasiva del prelievo di midollo osseo
  • Le sedute di raccolta possono richiedere diverse ore e possono necessitare di più giorni