Il trattamento della trombosi di arteria periferica combina modifiche dello stile di vita, farmaci e procedure avanzate per ripristinare il flusso sanguigno e ridurre il rischio di complicazioni gravi. Quando coaguli di sangue bloccano le arterie nelle gambe o nelle braccia, limitano l’apporto di ossigeno ai muscoli e ai tessuti. Gestire efficacemente questa condizione richiede un approccio globale che affronti sia i sintomi immediati che la salute vascolare a lungo termine.

Come si affronta la trombosi arteriosa periferica

Quando si forma un coagulo di sangue in un’arteria che fornisce sangue alle braccia o alle gambe—più comunemente le gambe—si crea una condizione nota come trombosi di arteria periferica. Questo blocco impedisce al sangue ricco di ossigeno di raggiungere muscoli e tessuti, causando dolore, crampi e, nei casi gravi, morte del tessuto. Il trattamento si concentra su diversi obiettivi chiave: gestire il dolore e il disagio durante l’attività, migliorare la capacità di camminare e svolgere le attività quotidiane, prevenire la crescita del coagulo o la formazione di nuovi coaguli e ridurre il rischio di infarto, ictus e altri problemi cardiovascolari.^[8] L’approccio terapeutico specifico dipende dalla gravità del blocco, dalla sua localizzazione, dalla rapidità con cui si è verificato e dalle condizioni generali di salute del paziente.^[5]

Nella maggior parte dei casi, la malattia arteriosa periferica si sviluppa gradualmente man mano che la placca si accumula all’interno delle pareti arteriose—un processo chiamato aterosclerosi. Questa placca, composta da colesterolo, grassi e altre sostanze, restringe lo spazio in cui il sangue può fluire.^[2] A volte la superficie dura della placca può rompersi o lacerarsi, permettendo alle piastrine (particelle a forma di disco nel sangue che aiutano la coagulazione) di accumularsi nel punto danneggiato. I coaguli di sangue si formano quindi attorno alla placca, rendendo l’arteria ancora più stretta o completamente bloccata.^[10] Il trattamento affronta sia il blocco immediato che il processo patologico sottostante che lo ha causato.

Le società mediche e le organizzazioni sanitarie hanno sviluppato linee guida terapeutiche basate su ricerche approfondite ed esperienza clinica. Queste linee guida raccomandano di iniziare con modifiche dello stile di vita e farmaci come approcci di prima linea per la maggior parte dei pazienti, riservando le procedure chirurgiche a coloro che presentano sintomi più gravi o complicazioni.^[11] La buona notizia è che una diagnosi precoce e un trattamento costante possono migliorare significativamente i risultati, aiutando molte persone a mantenere una vita attiva e soddisfacente nonostante la loro condizione.^[2]

Trattamento medico standard

Il fondamento del trattamento prevede farmaci che agiscono su diversi aspetti della malattia. La terapia antiaggregante è un pilastro della gestione, poiché aiuta a prevenire la formazione o la crescita di coaguli di sangue. Questi farmaci funzionano rendendo le piastrine meno adesive, riducendo la loro capacità di aggregarsi e formare coaguli pericolosi.^[9] I farmaci antiaggreganti sono raccomandati per l’uso a lungo termine nella maggior parte dei pazienti con malattia arteriosa periferica, poiché riducono significativamente il rischio di infarto, ictus e morte per cause cardiovascolari.^[13]

Le statine sono un’altra classe di farmaci essenziale. Questi medicinali aiutano a ridurre i livelli di colesterolo diminuendo la produzione di colesterolo LDL (spesso chiamato “colesterolo cattivo”) nel fegato. Oltre a ridurre semplicemente il colesterolo, le statine hanno dimostrato di stabilizzare i depositi di placca nelle arterie, rendendoli meno propensi a rompersi e innescare la formazione di coaguli.^[11] Gli studi clinici hanno costantemente dimostrato che le statine riducono il rischio di infarto e morte nelle persone con malattia arteriosa periferica.^[12] Molti pazienti assumono statine indipendentemente dai loro livelli di colesterolo, poiché i benefici vanno oltre la semplice riduzione del colesterolo.

Il controllo della pressione sanguigna è cruciale per rallentare la progressione della malattia. Gli inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina (ACE-inibitori) o i bloccanti del recettore dell’angiotensina (ARB) sono comunemente prescritti per gestire la pressione alta. Questi farmaci funzionano bloccando gli ormoni che causano il restringimento dei vasi sanguigni, abbassando così la pressione arteriosa e migliorando il flusso sanguigno.^[11] La ricerca dimostra che questi farmaci non solo controllano la pressione sanguigna ma proteggono anche i vasi sanguigni e riducono il rischio di infarto e ictus nelle persone con malattia arteriosa periferica.^[12]

Per situazioni acute in cui un coagulo di sangue blocca improvvisamente un’arteria, viene spesso somministrata immediatamente l’eparina. Questo farmaco anticoagulante impedisce al coagulo di crescere e blocca la formazione di nuovi coaguli mentre i medici determinano la migliore strategia di trattamento a lungo termine.^[9] Il farmaco viene tipicamente somministrato attraverso una linea endovenosa in ospedale, con il dosaggio attentamente monitorato attraverso esami del sangue.

La durata del trattamento varia in base alle circostanze individuali, ma la maggior parte dei farmaci per la malattia arteriosa periferica vengono assunti indefinitamente. Questo perché la condizione è cronica—il che significa che persiste nel tempo—e interrompere i farmaci può portare a un rapido peggioramento dei sintomi e a un aumento del rischio di complicazioni.^[18] Appuntamenti di controllo regolari permettono al team sanitario di monitorare la risposta al trattamento, verificare la presenza di effetti collaterali e adattare il regime farmacologico man mano che la condizione evolve.

Terapia trombolitica: sciogliere i coaguli di sangue

Quando un coagulo di sangue blocca un’arteria periferica, i medici possono utilizzare la trombolisi—un trattamento che prevede la somministrazione di farmaci per sciogliere il coagulo. Questi farmaci, chiamati agenti trombolitici o fibrinolitici, funzionano attivando un enzima chiamato plasmina che scompone la rete di fibrina che tiene insieme il coagulo.^[14] Questo approccio può ripristinare il flusso sanguigno senza necessità di intervento chirurgico in molti casi.

Nei primi giorni della terapia trombolitica, i farmaci venivano somministrati sistemicamente attraverso una vena nel braccio, ma questo approccio è stato in gran parte abbandonato tranne che per situazioni specifiche. Oggi, gli agenti trombolitici vengono somministrati localmente—il che significa che vengono iniettati direttamente nel coagulo o nelle sue vicinanze durante una procedura minimamente invasiva.^[14] Questa somministrazione mirata aumenta l’efficacia concentrando il farmaco dove è più necessario, riducendo anche il rischio di complicazioni emorragiche in altre parti del corpo.

Il metodo di somministrazione più comune prevede l’inserimento di un tubicino sottile chiamato catetere nell’arteria bloccata sotto guida di immagini. Il medico inietta una dose concentrata del farmaco trombolitico in tutta l’area del blocco per saturarla, seguita da un’infusione continua attraverso una pompa che eroga una quantità costante di farmaco per diverse ore.^[14] Il catetere rimane in posizione durante questa infusione e i pazienti vengono monitorati attentamente in ospedale.

L’urochinasi è l’agente trombolitico più comunemente utilizzato in Europa per la trombosi di arteria periferica. È approvato per questo scopo specifico ed è stato segnalato avere un profilo di sicurezza favorevole rispetto ad alcune alternative.^[14] Esistono altri farmaci trombolitici come streptochinasi, alteplasi, reteplasi e tenecteplasi, ma il loro utilizzo varia a seconda della regione e delle circostanze specifiche. La streptochinasi, il primo agente trombolitico utilizzato, è stata per lo più abbandonata perché meno efficace e può causare reazioni allergiche.

La trombolisi può essere utilizzata da sola o combinata con metodi meccanici per rimuovere il coagulo—un approccio chiamato trombolisi farmaco-meccanica. L’aggiunta di forze meccaniche come l’aspirazione (risucchiare il coagulo), la frammentazione rotazionale o l’energia ultrasonica può ridurre il tempo di trattamento e migliorare l’efficacia, specialmente per coaguli più vecchi e resistenti.^[14] Prima di iniziare l’infusione trombolitica, i medici possono tentare di aspirare la maggior parte del coagulo, il che riduce la quantità di farmaco necessaria e diminuisce il rischio che piccoli pezzi si stacchino e blocchino vasi più piccoli a valle.

Le evidenze a supporto della trombolisi nella malattia arteriosa periferica indicano che dovrebbe essere considerata in tutti gli stadi sintomatici della condizione. Nei casi di blocco improvviso e completo che causa ischemia acuta dell’arto (grave mancanza di flusso sanguigno), viene somministrata prima eparina a dose piena, seguita da trombolisi locale, eventuale angioplastica per allargare l’arteria e intervento chirurgico se appropriato.^[9] Questo approccio multifattoriale offre le migliori possibilità di salvare l’arto e ripristinare la funzione.

Procedure chirurgiche e interventistiche

Quando i farmaci e la trombolisi non controllano adeguatamente i sintomi o quando i blocchi sono gravi, diventano necessari interventi procedurali. L’angioplastica è una procedura minimamente invasiva in cui un catetere sottile con un palloncino sulla punta viene fatto passare attraverso le arterie fino all’area bloccata. Il palloncino viene gonfiato per comprimere la placca contro la parete dell’arteria, allargando il passaggio per il flusso sanguigno.^[8] Spesso, un piccolo tubo a rete chiamato stent viene posizionato nell’arteria per mantenerla aperta dopo la rimozione del palloncino. Questa procedura viene tipicamente eseguita in anestesia locale e molti pazienti tornano a casa lo stesso giorno o dopo un breve ricovero ospedaliero.

Il bypass chirurgico crea una deviazione intorno a una sezione bloccata dell’arteria utilizzando un vaso sanguigno prelevato da un’altra parte del corpo o un tubo sintetico. Questa procedura è più invasiva dell’angioplastica e richiede anestesia generale e un periodo di recupero più lungo, ma può essere l’opzione migliore per blocchi estesi o quando l’angioplastica ha fallito.^[8] La scelta tra angioplastica e bypass dipende da molti fattori, tra cui la localizzazione e la lunghezza del blocco, le condizioni dei vasi sanguigni circostanti e lo stato di salute generale.

Per blocchi improvvisi e gravi, può essere eseguita una tromboembolectomia. Questa procedura chirurgica prevede un’incisione nell’arteria e la rimozione fisica del coagulo utilizzando strumenti speciali. È spesso il trattamento di scelta per l’ischemia acuta dell’arto quando il flusso sanguigno deve essere ripristinato immediatamente per prevenire la morte del tessuto.^[9]

Secondo le linee guida delle società mediche, gli interventi chirurgici dovrebbero essere considerati per i pazienti con sintomi limitanti lo stile di vita—cioè dolore o disagio che interferisce significativamente con le attività quotidiane—che non sono migliorati sufficientemente con farmaci e terapia dell’esercizio.^[12] Tuttavia, la chirurgia o l’angioplastica non dovrebbero essere utilizzate come trattamento di prima linea per la maggior parte dei pazienti con claudicatio intermittens (dolore alle gambe durante la camminata), poiché gli approcci conservativi sono efficaci e comportano meno rischi.

Modifiche dello stile di vita: il fondamento della gestione

Sebbene i farmaci e le procedure siano importanti, i cambiamenti nello stile di vita costituiscono il fondamento di una gestione efficace della malattia arteriosa periferica. Smettere di fumare è la singola modifica dello stile di vita più importante che potete fare se utilizzate tabacco.^[11] Il fumo danneggia i vasi sanguigni, accelera l’accumulo di placca e aumenta drasticamente il rischio di complicazioni tra cui infarto e ictus. La ricerca mostra che le persone che continuano a fumare dopo la diagnosi hanno più del doppio delle probabilità di morire per complicazioni cardiache rispetto a coloro che smettono.^[11] Il vostro operatore sanitario può mettervi in contatto con risorse per smettere di fumare, inclusa la terapia sostitutiva con nicotina, farmaci su prescrizione, consulenza e gruppi di supporto.

La terapia dell’esercizio supervisionato è raccomandata dalle linee guida terapeutiche come uno dei primi passi nella gestione della malattia arteriosa periferica.^[11] L’attività fisica regolare migliora la circolazione sanguigna, rafforza i muscoli e potenzia la salute cardiovascolare complessiva. Promuove anche lo sviluppo della circolazione collaterale—vasi sanguigni più piccoli che possono bypassare le arterie bloccate e fornire sangue ai tessuti attraverso percorsi alternativi.^[22] Le evidenze suggeriscono che l’esercizio regolare riduce la gravità e la frequenza dei sintomi abbassando il rischio di infarto e ictus.

Un tipico programma di esercizio supervisionato prevede due ore di esercizio guidato a settimana per tre mesi, spesso in sessioni di gruppo con altre persone che hanno malattie cardiovascolari.^[11] Camminare è uno dei migliori esercizi per la malattia arteriosa periferica. L’approccio raccomandato è camminare fino a quando il dolore alle gambe diventa intollerabile, poi riposare fino a quando si attenua e riprendere a camminare. Questo metodo “stop-start” costruisce gradualmente la resistenza e prolunga la distanza che potete camminare comodamente.^[11] Mirate ad almeno 30 minuti di tempo totale di camminata, ripetendo più volte a settimana. Altre attività benefiche includono ciclismo, nuoto ed esercizi per le gambe su un tapis roulant.

I cambiamenti dietetici giocano un ruolo cruciale nella gestione della malattia arteriosa periferica. Una dieta povera di grassi saturi e grassi trans aiuta ad abbassare i livelli di colesterolo e rallentare l’accumulo di placca. La dieta mediterranea—che enfatizza frutta, verdura, cereali integrali, noci, legumi e olio d’oliva limitando latticini, carne rossa e cibi altamente processati—è stata collegata a livelli di zucchero nel sangue più stabili, colesterolo più basso e infiammazione ridotta.^[19] Mantenersi ben idratati bevendo molta acqua durante il giorno ottimizza il flusso sanguigno e aiuta a prevenire complicazioni.

Altre importanti modifiche dello stile di vita includono la gestione del peso se si è al di sopra di un range sano, il controllo della glicemia se si ha il diabete e la gestione dello stress attraverso tecniche come la respirazione profonda, la meditazione, lo yoga o le pratiche di mindfulness.^[11] Lo stress cronico aumenta la pressione sanguigna, aumenta l’infiammazione e può promuovere comportamenti non salutari come cattiva alimentazione e inattività fisica—tutti fattori che peggiorano la malattia arteriosa periferica.^[22]

Metodi di trattamento più comuni

• Terapia antiaggregante
  • Farmaci che prevengono i coaguli di sangue rendendo le piastrine meno adesive e riducendo la loro capacità di aggregarsi
  • Raccomandati per l’uso a lungo termine nella maggior parte dei pazienti con malattia arteriosa periferica per ridurre il rischio di infarto e ictus
  • Indicati in tutti gli stadi sintomatici della condizione
• Statine
  • Farmaci che abbassano il colesterolo riducendo la produzione di LDL nel fegato
  • Stabilizzano i depositi di placca nelle arterie e riducono il rischio cardiovascolare oltre alla semplice riduzione del colesterolo
  • Spesso prescritti indipendentemente dai livelli di colesterolo basali grazie ai benefici protettivi
• Farmaci per la pressione sanguigna
  • ACE-inibitori o ARB che abbassano la pressione bloccando gli ormoni che restringono i vasi sanguigni
  • Proteggono i vasi sanguigni e riducono il rischio di infarto e ictus
  • Aiutano a rallentare la progressione della malattia arteriosa periferica
• Terapia trombolitica
  • Farmaci somministrati localmente attraverso un catetere per sciogliere i coaguli di sangue scomponendo la fibrina
  • L’urochinasi è comunemente usata in Europa per la trombosi di arteria periferica
  • Può essere combinata con tecniche di rimozione meccanica del coagulo per risultati più rapidi
  • Utilizzata in situazioni acute e nell’ischemia critica cronica dell’arto
• Anticoagulazione con eparina
  • Eparina a dose piena somministrata per l’ischemia acuta dell’arto per prevenire la crescita del coagulo
  • Eparina a basso dosaggio per prevenire coaguli venosi durante l’ospedalizzazione
  • Somministrata per via endovenosa con attento monitoraggio
• Angioplastica e stenting
  • Procedura minimamente invasiva che utilizza un catetere a palloncino per allargare le arterie ristrette
  • Spesso include il posizionamento di uno stent a rete per mantenere l’arteria aperta
  • Eseguita in anestesia locale con breve tempo di recupero
  • Riservata ai pazienti con risposta inadeguata al trattamento conservativo
• Bypass chirurgico
  • Crea una deviazione intorno alle arterie bloccate utilizzando un vaso di un’altra parte del corpo o un tubo sintetico
  • Più invasiva dell’angioplastica ma può essere l’opzione migliore per blocchi estesi
  • Richiede anestesia generale e periodo di recupero più lungo
• Tromboembolectomia
  • Rimozione chirurgica dei coaguli di sangue attraverso un’incisione arteriosa
  • Spesso utilizzata per l’ischemia acuta dell’arto che richiede ripristino immediato del flusso sanguigno
  • Può essere seguita da altre procedure come angioplastica o bypass se appropriato
• Terapia dell’esercizio supervisionato
  • Programmi di camminata strutturati che utilizzano il metodo “stop-start” per costruire resistenza
  • Tipicamente prevede due ore di esercizio supervisionato settimanalmente per tre mesi
  • Raccomandato come uno dei primi passi terapeutici dalle linee guida mediche
  • Promuove lo sviluppo della circolazione collaterale e riduce i sintomi