La rabbia è un’infezione virale mortale che, una volta comparsi i sintomi, porta quasi sempre alla morte—ma è una delle poche malattie fatali che può essere completamente prevenuta se il trattamento inizia rapidamente dopo l’esposizione.

Come Combattiamo un Virus che Non Concede Seconde Possibilità

L’approccio alla rabbia è diverso dalla maggior parte delle altre malattie. Invece di aspettare che i sintomi guidino le decisioni terapeutiche, l’intera risposta medica si basa sulla prevenzione. Questo perché la rabbia ha un tasso di mortalità quasi del 100% una volta iniziati i sintomi, ma è anche quasi completamente prevenibile con cure tempestive dopo l’esposizione.^[1] L’obiettivo è sempre quello di fermare il virus prima che raggiunga il cervello e il midollo spinale, dove causa danni irreversibili.

Le strategie di trattamento dipendono fortemente dal fatto che una persona cerchi aiuto prima o dopo lo sviluppo dei sintomi. Per coloro che sono stati esposti al virus—attraverso un morso, un graffio o il contatto con saliva infetta—l’intervento medico immediato può salvare vite. Per le persone ad alto rischio di esposizione, come veterinari o viaggiatori diretti in aree dove la rabbia è comune nei cani, la vaccinazione preventiva prima di qualsiasi contatto con il virus offre un ulteriore livello di protezione.^[12]

In tutto il mondo, circa 59.000 persone muoiono di rabbia ogni anno, con la stragrande maggioranza dei casi che si verificano in Asia e Africa, dove i morsi di cane sono la principale fonte di infezione.^[2] Negli Stati Uniti, meno di tre persone muoiono di rabbia ogni anno, grazie alla vaccinazione diffusa degli animali domestici, ai programmi di sanità pubblica e alla disponibilità di trattamento medico dopo l’esposizione.^[1] Nonostante questo numero basso, circa 100.000 americani ricevono un trattamento preventivo ogni anno dopo una potenziale esposizione alla rabbia, dimostrando la seria minaccia per la salute pubblica che questo virus continua a rappresentare.^[1]

Le linee guida mediche di organizzazioni come i Centers for Disease Control and Prevention (CDC) e l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) forniscono protocolli dettagliati per la gestione dell’esposizione alla rabbia. Queste raccomandazioni coprono tutto, dalla cura della ferita immediatamente dopo un morso al programma preciso per la somministrazione del vaccino. Gli operatori sanitari devono agire rapidamente, poiché i ritardi possono significare la differenza tra la vita e la morte. Una volta che il virus entra nel sistema nervoso e i sintomi emergono, l’assistenza medica può solo fornire conforto—non esiste una cura.^[2]

Trattamento Standard Dopo l’Esposizione alla Rabbia

La pietra angolare della prevenzione della rabbia dopo l’esposizione è chiamata profilassi post-esposizione, o PEP. Questo protocollo di trattamento ha tre componenti essenziali, che devono essere tutti completati per garantire la protezione. Il primo e più immediato passo è un’accurata pulizia della ferita. Chiunque sia stato morso o graffiato da un animale che potrebbe portare la rabbia dovrebbe immediatamente lavare la ferita con acqua e sapone per almeno 15 minuti.^[17] Questa azione di lavaggio fisico può rimuovere gran parte del virus prima che abbia la possibilità di entrare nelle cellule nervose. Dopo il risciacquo con acqua, l’applicazione di una soluzione antisettica può ridurre ulteriormente la carica virale nel sito della ferita.^[10]

La seconda componente è l’immunoglobulina umana antirabbica, spesso abbreviata come HRIG. Questo medicinale biologico contiene anticorpi prelevati dal sangue di donatori umani che hanno alti livelli di proteine anti-rabbia.^[13] L’HRIG fornisce una protezione passiva immediata consegnando anticorpi già pronti direttamente nel sito in cui il virus è entrato nel corpo. Un operatore sanitario inietta la maggior quantità possibile di HRIG direttamente dentro e intorno alla ferita. Se la ferita è troppo piccola o si trova in un’area difficile, la dose rimanente viene iniettata in un muscolo, spesso nella parte superiore del braccio o nella coscia.^[13] L’HRIG è fondamentale perché i vaccini richiedono tempo per funzionare, e questo medicinale colma il divario, neutralizzando eventuali particelle virali prima che possano diffondersi.

Tuttavia, l’HRIG non viene somministrato a tutti. Le persone che hanno precedentemente ricevuto la serie completa di vaccini contro la rabbia—sia prima dell’esposizione che durante un trattamento precedente—hanno già una certa memoria immunitaria e non hanno bisogno di HRIG. Per loro, gli anticorpi del vaccino risponderanno più rapidamente.^[10] L’HRIG dovrebbe essere somministrato il prima possibile, idealmente nello stesso momento della prima dose di vaccino, ma può essere dato fino a sette giorni dopo la prima vaccinazione. Dopo sette giorni, si presume che il vaccino abbia iniziato a generare una risposta immunitaria, rendendo l’HRIG non necessario.^[13]

La terza e più cruciale componente è la serie di vaccini contro la rabbia. Per le persone che non sono mai state vaccinate contro la rabbia, il protocollo standard prevede quattro dosi di vaccino somministrate nell’arco di 14 giorni. La prima dose viene somministrata il prima possibile dopo l’esposizione—questo è considerato “giorno 0”. Le dosi aggiuntive seguono nei giorni 3, 7 e 14.^[10] Per le persone che sono state precedentemente vaccinate, sono necessarie solo due dosi, somministrate nei giorni 0 e 3.^[10] Il vaccino viene iniettato nel muscolo deltoide del braccio per adulti e bambini più grandi, mentre i bambini piccoli possono riceverlo nel muscolo della coscia.^[10]

In alcuni casi, una persona può avere un sistema immunitario indebolito a causa di malattia o farmaci. Per questi individui, una quinta dose di vaccino può essere raccomandata il giorno 28 per garantire una risposta immunitaria adeguata.^[14] Il vaccino contro la rabbia funziona addestrando il sistema immunitario a riconoscere e attaccare il virus della rabbia. Contiene particelle virali inattivate (morte) che non possono causare malattie ma sono sufficienti per stimolare la produzione di anticorpi. Nel corso della serie di vaccini, il corpo costruisce una forte difesa che distruggerà qualsiasi virus della rabbia presente nell’organismo.^[1]

Gli effetti collaterali comuni del vaccino contro la rabbia includono dolore, arrossamento o gonfiore nel sito di iniezione. Alcune persone sperimentano mal di testa, dolori muscolari, nausea o dolore addominale.^[13] Queste reazioni sono generalmente lievi e si risolvono entro pochi giorni. Le reazioni allergiche gravi sono rare ma possibili, motivo per cui la somministrazione del vaccino dovrebbe sempre avvenire in un ambiente medico dove il trattamento di emergenza è disponibile se necessario.

In alcune situazioni, la PEP può essere interrotta se l’animale che ha causato l’esposizione viene catturato e testato. Se l’analisi di laboratorio conferma che l’animale non era infetto dalla rabbia, le dosi di vaccino rimanenti possono essere interrotte in sicurezza.^[13] Questo è il motivo per cui segnalare i morsi di animali alle autorità sanitarie locali è così importante—possono coordinare la cattura e il test degli animali, risparmiando potenzialmente alle persone trattamenti non necessari.

Per le persone ad alto rischio continuo di esposizione alla rabbia—come veterinari, addetti al controllo degli animali, lavoratori di laboratorio che maneggiano il virus della rabbia e persone che lavorano con la fauna selvatica—si raccomanda la profilassi pre-esposizione. Questa prevede la ricezione del vaccino contro la rabbia prima che si verifichi qualsiasi esposizione. La serie pre-esposizione consiste tipicamente di due dosi somministrate nei giorni 0 e 7.^[12] La vaccinazione pre-esposizione non elimina la necessità di trattamento dopo un’esposizione alla rabbia, ma semplifica notevolmente il protocollo. Le persone che sono state pre-vaccinate non hanno bisogno di HRIG e richiedono solo due dosi di vaccino invece di quattro dopo l’esposizione, rendendo il trattamento più veloce, meno costoso e più facile da accedere—particolarmente importante per i viaggiatori in aree remote dove l’assistenza medica può essere limitata.^[14]

Gli operatori sanitari che maneggiano campioni di rabbia o lavorano in laboratori diagnostici per la rabbia affrontano un rischio di esposizione particolarmente elevato. Per questi individui, si raccomandano esami del sangue regolari per misurare i livelli di anticorpi ogni sei mesi, con dosi di richiamo del vaccino somministrate se i livelli di anticorpi scendono al di sotto delle soglie protettive.^[14]

Trattamento in Sperimentazioni Cliniche e Approcci Sperimentali

Una volta che i sintomi della rabbia compaiono, la malattia è quasi invariabilmente fatale, e nessun trattamento medico standard può invertirla. Questa triste realtà ha spinto i ricercatori a esplorare terapie sperimentali, anche se con successo limitato. A differenza di molte malattie in cui le sperimentazioni cliniche testano farmaci per migliorare i risultati, la ricerca sulla rabbia si concentra sulla ricerca di qualsiasi intervento che possa salvare vite dopo l’inizio dei sintomi—un obiettivo che si è dimostrato straordinariamente difficile.

L’approccio sperimentale più conosciuto è il Protocollo di Milwaukee, chiamato anche coma terapeutico. Questa strategia di trattamento è stata tentata per la prima volta nel 2004 quando un’adolescente nel Wisconsin è sopravvissuta alla rabbia dopo essere stata posta in un coma indotto medicalmente e aver ricevuto una combinazione di farmaci antivirali e altri medicinali.^[16] La teoria alla base di questo approccio è che indurre il coma potrebbe proteggere il cervello mentre i farmaci antivirali e il sistema immunitario del paziente combattono il virus. I farmaci utilizzati includono ketamina (un anestetico), midazolam (un sedativo), ribavirina (un antivirale) e amantadina (che influisce sui neurotrasmettitori e ha alcune proprietà antivirali).

Tuttavia, il Protocollo di Milwaukee rimane altamente controverso e non è considerato un trattamento comprovato. Mentre un piccolo numero di pazienti trattati con questo approccio sono sopravvissuti—forse 10-20 casi in tutto il mondo—la stragrande maggioranza non lo ha fatto, e molti sopravvissuti hanno sofferto di gravi danni neurologici.^[16] Il protocollo è stato modificato e tentato più volte in diversi paesi, ma i risultati sono stati incoerenti. Molti esperti credono che i pochi sopravvissuti possano essere stati infettati con ceppi meno virulenti del virus della rabbia o possano aver montato risposte immunitarie insolitamente forti per ragioni non ancora comprese. Il Protocollo di Milwaukee non è approvato dalla FDA ed è generalmente considerato cure palliative sperimentali piuttosto che una cura affidabile.

La ricerca sugli anticorpi monoclonali rappresenta un’altra area di indagine. A differenza dell’HRIG, che contiene una miscela di diversi anticorpi da molti donatori, gli anticorpi monoclonali sono proteine prodotte in laboratorio progettate per colpire parti specifiche del virus della rabbia. Questi anticorpi sperimentali potrebbero potenzialmente sostituire l’HRIG nella profilassi post-esposizione, offrendo vantaggi come una potenza più costante, un minor rischio di trasmettere infezioni trasmesse dal sangue e una produzione più facile in grandi quantità. Diversi candidati anticorpi monoclonali sono stati sottoposti a test, ma ad oggi nessuno ha sostituito l’HRIG nella pratica clinica standard negli Stati Uniti, anche se alcuni sono utilizzati in altri paesi dove l’HRIG è meno disponibile.^[14]

Gli scienziati stanno anche studiando vaccini contro la rabbia migliorati che potrebbero fornire risposte immunitarie più rapide o più forti. I vaccini tradizionali contro la rabbia richiedono più dosi nell’arco di due settimane, il che può essere logisticamente impegnativo e costoso. I ricercatori stanno esplorando vaccini che potrebbero fornire protezione con meno dosi o funzionare più rapidamente. Alcuni approcci sperimentali coinvolgono la combinazione del vaccino con composti stimolanti il sistema immunitario chiamati adiuvanti che potrebbero potenziare la risposta immunitaria del corpo, riducendo potenzialmente il numero di dosi necessarie.

Gli approcci di terapia genica, pur essendo ancora in fasi di ricerca molto iniziali, offrono possibilità teoriche. Un concetto prevede l’uso di virus innocui per fornire istruzioni genetiche che causerebbero alle cellule di produrre anticorpi anti-rabbia o interferire con la capacità del virus della rabbia di diffondersi attraverso le cellule nervose. Tuttavia, questi approcci rimangono a anni di distanza dai test sull’uomo e affrontano significativi ostacoli scientifici e di sicurezza.

La ricerca sull’immunoterapia ha esaminato se altri trattamenti che potenziano il sistema immunitario potrebbero aiutare. Alcuni studi hanno esaminato gli interferoni, proteine che le cellule producono naturalmente per combattere le infezioni virali, per vedere se somministrarli come farmaco potrebbe aiutare a combattere la rabbia una volta stabilita l’infezione. Tuttavia, i risultati sono stati deludenti, con gli interferoni che mostrano un’efficacia limitata contro la rabbia sia in contesti di laboratorio che clinici.

Le sperimentazioni cliniche per i trattamenti della rabbia sono estremamente rare e affrontano sfide etiche e pratiche uniche. Poiché la profilassi post-esposizione è così efficace nel prevenire la rabbia, sarebbe non etico negarla a individui esposti per testare trattamenti sperimentali. Ciò significa che le sperimentazioni cliniche possono includere solo persone che sviluppano sintomi nonostante il trattamento o che non hanno ricevuto la PEP tempestiva. Questi casi sono fortunatamente rari, rendendo difficile raccogliere abbastanza pazienti per condurre studi scientifici rigorosi.

La ricerca sulla rabbia include anche sforzi per comprendere meglio come il virus attacca il sistema nervoso a livello molecolare. Gli scienziati hanno identificato proteine specifiche sulla superficie del virus della rabbia che gli permettono di legarsi alle cellule nervose e iniettare il suo materiale genetico. Comprendere questi meccanismi potrebbe eventualmente portare a farmaci che bloccano la capacità del virus di infettare le cellule o diffondersi attraverso il sistema nervoso, anche se tali trattamenti rimangono teorici in questa fase.

La maggior parte della ricerca sulla rabbia oggi si concentra non sul trattamento della malattia stabilita ma sul miglioramento delle strategie di prevenzione. Ciò include lo sviluppo di test diagnostici migliori che possono rilevare l’esposizione alla rabbia prima, la creazione di vaccini più stabili che non richiedono refrigerazione (importante per l’uso in aree remote), e la ricerca di modi per rendere l’HRIG più conveniente e accessibile nei paesi in via di sviluppo dove la rabbia canina è comune ma le risorse mediche sono limitate.^[2]

Metodi di trattamento più comuni

• Profilassi Post-Esposizione (PEP) per Individui Non Vaccinati in Precedenza
  • Lavaggio accurato immediato della ferita con acqua e sapone per almeno 15 minuti, seguito dall’applicazione di antisettico
  • Immunoglobulina umana antirabbica (HRIG) iniettata dentro e intorno al sito della ferita il prima possibile, con qualsiasi dose rimanente somministrata per via intramuscolare
  • Serie di quattro dosi di vaccino contro la rabbia somministrate per via intramuscolare nei giorni 0, 3, 7 e 14
  • Quinta dose di vaccino al giorno 28 per individui immunocompromessi
• Profilassi Post-Esposizione per Individui Vaccinati in Precedenza
  • Lavaggio accurato della ferita con acqua e sapone
  • Serie di due dosi di vaccino contro la rabbia nei giorni 0 e 3 (HRIG non necessario)
• Profilassi Pre-Esposizione
  • Serie di due dosi di vaccino contro la rabbia somministrate nei giorni 0 e 7 per individui ad alto rischio di esposizione
  • Monitoraggio regolare del titolo anticorpale ogni sei mesi per lavoratori di laboratorio ad alto rischio e veterinari
  • Dosi di richiamo quando i livelli di anticorpi scendono al di sotto delle soglie protettive
• Trattamento Sperimentale per Rabbia Sintomatica
  • Protocollo di Milwaukee che prevede il coma indotto medicalmente con ketamina e midazolam
  • Combinazione di farmaci antivirali inclusi ribavirina e amantadina
  • Cure intensive di supporto con monitoraggio della funzione cerebrale e dei segni vitali
  • Nota: questo approccio rimane sperimentale con tassi di successo molto bassi e non è pratica medica standard