La profilassi dell’emorragia si concentra sulla prevenzione di perdite di sangue gravi e potenzialmente letali prima che si verifichino, in particolare in situazioni in cui il rischio di sanguinamento è noto. Questo approccio protettivo svolge un ruolo fondamentale nella salute materna, nelle procedure chirurgiche e nella cura delle persone con disturbi emorragici, contribuendo a ridurre le complicazioni e salvare vite.

Come la Prevenzione Protegge dal Sanguinamento Pericoloso

Prevenire una perdita eccessiva di sangue prima che inizi è un pilastro fondamentale dell’assistenza medica moderna. La profilassi dell’emorragia si riferisce all’uso di farmaci, strategie e approcci clinici progettati per fermare il sanguinamento pericoloso prima che si sviluppi o diventi grave. Questo è particolarmente importante durante il parto, dove un sanguinamento improvviso e abbondante può rapidamente diventare pericoloso per la vita, così come nelle persone con disturbi emorragici ereditari che sono a rischio costante di episodi di sanguinamento interno o esterno.^[1]

L’obiettivo della profilassi non è solo ridurre la quantità di sangue perso, ma prevenire la cascata di complicazioni che seguono un’emorragia grave. Quando qualcuno perde rapidamente una grande quantità di sangue, la pressione sanguigna diminuisce, gli organi potrebbero non ricevere abbastanza ossigeno e il normale sistema di coagulazione del corpo può fallire. Intervenendo precocemente con trattamenti preventivi, gli operatori sanitari possono evitare completamente queste situazioni pericolose o minimizzarne l’impatto.^[2]

Le strategie profilattiche variano a seconda della situazione clinica. In ostetricia, la prevenzione si concentra sui momenti immediatamente successivi al parto, quando il rischio di sanguinamento è più elevato. Nelle persone con rari disturbi emorragici, la profilassi può comportare infusioni regolari di fattori della coagulazione per mantenere un livello di protezione di base. In ambito chirurgico, i medici possono utilizzare farmaci che rafforzano la coagulazione o riducono la rottura dei coaguli di sangue durante e dopo procedure in cui il rischio di sanguinamento è elevato.^[4]

Approcci Standard per Prevenire l’Emorragia Post-Parto

Una delle forme di profilassi dell’emorragia più studiate ed efficaci si verifica durante il parto. L’emorragia post-parto, definita come una perdita di sangue di 1.000 mL o più con segni di ridotto volume ematico entro 24 ore dal parto, è una delle principali cause di morte materna in tutto il mondo. Rappresenta circa il 12% delle morti materne negli Stati Uniti e un quarto delle morti materne a livello globale.^[1][6]

La misura preventiva più importante è chiamata gestione attiva del terzo stadio del travaglio. Questo si riferisce al periodo tra la nascita del bambino e l’espulsione della placenta. La gestione attiva comporta la somministrazione alla madre di un farmaco chiamato ossitocina subito dopo che la spalla anteriore del bambino è stata partorita, insieme a una trazione controllata sul cordone ombelicale per aiutare l’espulsione della placenta. Questo approccio riduce il rischio di emorragia post-parto del 68% rispetto all’attesa che la placenta venga espulsa spontaneamente.^[5][12]

L’ossitocina è il farmaco di prima scelta per la prevenzione perché fa contrarre fortemente l’utero, l’organo muscolare che contiene il bambino durante la gravidanza. Dopo la nascita del bambino, la placenta si stacca dalla parete dell’utero, lasciando dietro di sé vasi sanguigni aperti. Le forti contrazioni uterine stringono questi vasi sanguigni chiudendoli, un po’ come stringere un tubo, e questo ferma il sanguinamento. L’ossitocina agisce rapidamente, ha meno effetti collaterali rispetto ad altre opzioni ed è più efficace nel prevenire l’atonia uterina, che è quando l’utero non riesce a contrarsi correttamente ed è responsabile fino all’80% dei casi di emorragia post-parto.^[1][3]

Altri farmaci possono essere utilizzati se l’ossitocina non è disponibile o non è efficace. Il misoprostolo, un tipo di farmaco chiamato prostaglandina, può essere somministrato per via orale o posizionato all’interno della guancia per aiutare l’utero a contrarsi. Tuttavia, causa più effetti collaterali come brividi, febbre e nausea rispetto all’ossitocina. Gli alcaloidi dell’ergot, un altro gruppo di farmaci, causano anche contrazioni uterine ma possono aumentare la pressione sanguigna e non sono sicuri per tutte le donne.^[5][12]

Evitare procedure non necessarie gioca anche un ruolo nella prevenzione. Per esempio, l’episiotomia di routine, che è un taglio fatto nel tessuto tra la vagina e l’ano per allargare l’apertura del parto, in realtà aumenta la perdita di sangue e il rischio di lacerazioni gravi. Dovrebbe essere eseguita solo quando urgentemente necessaria.^[1]

I sistemi sanitari sono incoraggiati ad avere protocolli di prevenzione dell’emorragia in atto in ogni reparto di assistenza al parto. Questo include avere un “carrello per l’emorragia” dotato di farmaci, forniture, checklist e istruzioni chiare in modo che il personale possa agire rapidamente. Gli ospedali beneficiano anche della formazione di squadre di risposta e dello svolgimento di sessioni di addestramento regolari con simulazioni realistiche per migliorare il coordinamento e i tempi di risposta.^[1][8]

Acido Tranexamico: Un Farmaco Chiave per la Profilassi del Sanguinamento

L’acido tranexamico è un farmaco che è diventato sempre più importante nella prevenzione e nel trattamento dell’emorragia in molte situazioni mediche. È un farmaco sintetico che funziona bloccando la rottura dei coaguli di sangue. Normalmente, il corpo ha un sistema chiamato fibrinolisi che dissolve i coaguli una volta completata la guarigione. In alcuni casi, questo sistema diventa iperattivo, una condizione chiamata iperfibrinolisi, e i coaguli si dissolvono troppo rapidamente, portando a un sanguinamento incontrollato. L’acido tranexamico rallenta questo processo, aiutando i coaguli a rimanere in posizione più a lungo e dando al corpo il tempo di guarire.^[4][9]

L’acido tranexamico è disponibile dal 1966 ed è ora considerato essenziale dall’Organizzazione Mondiale della Sanità. Viene utilizzato in pazienti con trauma, durante interventi chirurgici su organi ricchi di attivatori della coagulazione come fegato, reni, pancreas, utero e prostata, e nell’emorragia post-parto. Gli studi hanno dimostrato che riduce la necessità di trasfusioni di sangue e diminuisce la perdita di sangue durante le procedure.^[4][11]

Nell’emorragia post-parto, l’acido tranexamico somministrato entro le prime tre ore dopo il parto riduce il numero di decessi causati dal sanguinamento, sebbene non riduca la mortalità complessiva per tutte le cause. Il tempismo è critico: se somministrato troppo tardi, potrebbe non essere altrettanto efficace o addirittura causare danni. Il farmaco è particolarmente utile quando l’ossitocina e altri trattamenti di prima linea non sono sufficienti a controllare il sanguinamento.^[1][8]

È stato dimostrato che l’acido tranexamico riduce il sanguinamento in molti tipi di chirurgia, inclusi il taglio cesareo, la chirurgia cardiaca, la chirurgia ortopedica e le estrazioni dentali in persone che assumono anticoagulanti. Ha evidenze moderate di efficacia in procedure come la tonsillectomia, la chirurgia epatica e il trattamento delle epistassi. Tuttavia, non è risultato efficace nel trauma cranico o nell’emorragia gastrointestinale.^[11]

Come tutti i farmaci, l’acido tranexamico ha potenziali effetti collaterali. A dosi elevate o in determinate situazioni, come lesioni cerebrali o chirurgia cardiaca, è stato associato a un aumento del rischio di convulsioni. Alcuni studi hanno anche sollevato preoccupazioni su un possibile aumento dei coaguli di sangue nelle gambe o nei polmoni, in particolare nei traumi e nell’emorragia gastrointestinale, sebbene la maggior parte degli studi non abbia riscontrato questo rischio.^[11]

Profilassi nei Disturbi Emorragici Rari

Le persone con rari disturbi emorragici ereditari, come le deficienze di specifici fattori della coagulazione, affrontano un rischio per tutta la vita di sanguinamento spontaneo nelle articolazioni, nei muscoli e negli organi. In questi individui, il trattamento profilattico significa infondere regolarmente il fattore della coagulazione mancante nel flusso sanguigno per mantenere un livello protettivo, piuttosto che aspettare che si verifichi il sanguinamento.^[10]

I disturbi emorragici rari includono deficienze di fibrinogeno, protrombina e fattori II, V, VII, X, XI e XIII, così come deficienze di proteine che controllano la rottura dei coaguli come l’alfa-2-antiplasmina. La frequenza e la gravità del sanguinamento variano a seconda di quale fattore della coagulazione è mancante e di quanta attività residua rimane. I sintomi possono variare da problemi minori come frequenti epistassi a eventi potenzialmente letali come emorragie cerebrali.^[10]

Per le persone con forme gravi di questi disturbi, le infusioni profilattiche possono prevenire danni articolari, ridurre il numero di episodi emorragici e migliorare la qualità della vita. La sfida è che i prodotti sostitutivi per i fattori rari della coagulazione non sono sempre disponibili e il trattamento deve essere individualizzato in base alla specifica carenza e al pattern di sanguinamento.^[10]

Oltre alla sostituzione dei fattori della coagulazione, alcuni pazienti traggono beneficio da farmaci antifibrinolitici come l’acido tranexamico, che possono essere assunti regolarmente per via orale per ridurre sanguinamenti minori come mestruazioni abbondanti o epistassi. Questo è particolarmente utile nei disturbi in cui l’eccessiva rottura dei coaguli fa parte del problema.^[4]

Ricerca Innovativa e Studi Clinici nella Prevenzione dell’Emorragia

La ricerca su modi migliori per prevenire l’emorragia continua in molteplici aree. Nell’assistenza post-parto, l’Organizzazione Mondiale della Sanità ha pubblicato linee guida consolidate che raccolgono interventi basati sull’evidenza per la prevenzione, la diagnosi e il trattamento dell’emorragia post-parto. Queste linee guida mirano a standardizzare l’assistenza a livello globale e migliorare l’implementazione di misure salvavita, specialmente in contesti con risorse limitate dove la mortalità materna da sanguinamento rimane elevata.^[14]

Gli studi clinici stanno esplorando il dosaggio e i tempi ottimali di farmaci come l’ossitocina e l’acido tranexamico. Per esempio, i ricercatori stanno studiando se somministrare l’acido tranexamico immediatamente dopo il parto a tutte le donne, non solo a quelle già sanguinanti, potrebbe ridurre ulteriormente la mortalità. Altri studi stanno esaminando se la combinazione di più farmaci preventivi offra una protezione migliore rispetto all’uso di un solo farmaco.^[18]

Nell’assistenza traumatologica, l’uso di protocolli di trasfusione massiva—approcci standardizzati per sostituire rapidamente sangue e fattori della coagulazione in pazienti con emorragia grave—è diventato standard in molti ospedali. Questi protocolli aiutano a prevenire una complicazione pericolosa chiamata coagulopatia da diluizione, dove la somministrazione di troppi fluidi per via endovenosa senza sostituire i fattori della coagulazione fa sì che il sangue rimanente coaguli in modo inadeguato.^[1][8]

Per le persone con disturbi emorragici rari, gli studi clinici in corso stanno testando nuovi prodotti con fattori della coagulazione, incluse versioni a lunga durata d’azione che richiedono infusioni meno frequenti, ed esplorando approcci di terapia genica che potrebbero potenzialmente curare queste condizioni correggendo il difetto genetico sottostante.^[10]

Strategie a Livello di Sistema per Risultati Migliori

Prevenire l’emorragia richiede più che semplici farmaci: richiede sistemi di assistenza ben coordinati. Il National Partnership for Maternal Safety ha sviluppato un pacchetto di consenso sull’emorragia ostetrica con 13 raccomandazioni sia a livello di paziente che di sistema. Queste includono misure di preparazione come avere carrelli per l’emorragia disponibili, misure di riconoscimento come la valutazione accurata della perdita di sangue, protocolli di risposta con ruoli chiari del team e sistemi di segnalazione per imparare da ogni evento emorragico.^[1]

L’addestramento di squadra con simulazioni realistiche ha dimostrato di migliorare i risultati. Quando medici, infermieri e altro personale praticano insieme la risposta a scenari di emorragia, imparano a comunicare in modo più efficace, a prendere decisioni più rapidamente e a lavorare come unità coordinata quando si verificano emergenze reali.^[1]

La misurazione accurata della perdita di sangue è anche cruciale ma impegnativa. La stima visiva spesso sottovaluta la perdita effettiva di sangue, il che può ritardare il trattamento. Molti ospedali ora utilizzano la misurazione quantitativa della perdita di sangue, che comporta la pesatura dei materiali imbevuti di sangue o l’uso di dispositivi di raccolta che misurano il volume con precisione. Questo aiuta a identificare l’emorragia più precocemente quando gli interventi sono più efficaci.^[2]

Per le donne ad alto rischio di emorragia—come quelle con anomalie placentari, gravidanze multiple o una storia di precedente emorragia—pianificare il parto in una struttura con servizi chirurgici immediatamente disponibili, terapia intensiva e supporto della banca del sangue può salvare la vita.^[1]

Metodi di trattamento più comuni

• Gestione attiva del terzo stadio del travaglio
  • Somministrazione di ossitocina immediatamente dopo il parto della spalla anteriore del bambino
  • Trazione controllata sul cordone ombelicale per espellere la placenta
  • Clampaggio e taglio precoce del cordone
  • Riduce il rischio di emorragia post-parto del 68% rispetto alla gestione attendista
• Farmaci uterotonci
  • Ossitocina: farmaco di prima linea per prevenire e trattare l’atonia uterina, con meno effetti collaterali
  • Misoprostolo: prostaglandina utilizzata quando l’ossitocina non è disponibile, causa più effetti collaterali
  • Alcaloidi dell’ergot: causano contrazioni uterine ma possono aumentare la pressione sanguigna
• Terapia antifibrinolitica
  • L’acido tranexamico somministrato entro tre ore dal parto riduce la mortalità da sanguinamento
  • Blocca la rottura dei coaguli di sangue inibendo la fibrinolisi
  • Utilizzato in chirurgia, traumi e disturbi emorragici rari
  • Riduce la necessità di trasfusioni di sangue in molteplici contesti clinici
• Sostituzione dei fattori della coagulazione
  • Infusioni profilattiche regolari per persone con disturbi emorragici rari
  • Mantiene il livello basale dei fattori della coagulazione mancanti
  • Previene il sanguinamento spontaneo in articolazioni, muscoli e organi
  • Trattamento individualizzato in base alla specifica deficienza del fattore
• Protocolli di trasfusione massiva
  • Approccio standardizzato per sostituire rapidamente sangue e fattori della coagulazione
  • Utilizzato quando la perdita di sangue supera i 1.500 mL
  • Previene la coagulopatia da diluizione
  • Richiede coordinamento tra il team sanitario e la banca del sangue