Lichen planus orale

Il lichen planus orale è una condizione infiammatoria cronica che colpisce il tessuto che riveste l’interno della bocca, causando chiazze bianche, arrossamenti o piaghe dolorose che vanno e vengono nel tempo. Questa condizione non può essere trasmessa da persona a persona e, sebbene non esista una cura, i trattamenti possono aiutare a gestire i sintomi e migliorare la qualità della vita.

Indice dei contenuti

• Comprendere il lichen planus orale
• Epidemiologia
• Cause
• Fattori di rischio
• Sintomi
• Prevenzione
• Fisiopatologia
• Metodi diagnostici per identificare il lichen planus orale
• Prognosi e tasso di sopravvivenza
• Come si sviluppa la malattia senza trattamento
• Possibili complicanze e sfide inaspettate
• Impatto sulla vita quotidiana e gestione delle limitazioni
• Trattamenti standard: cosa prescrivono tipicamente i medici
• Terapie innovative testate negli studi clinici
• Studi clinici in corso sul lichen planus orale

Comprendere il lichen planus orale

Il lichen planus orale colpisce le membrane mucose, ovvero i tessuti sottili che rivestono l’interno della bocca. Queste membrane normalmente proteggono le guance, le gengive, la lingua e altre parti della bocca. Nel lichen planus orale, tuttavia, l’infiammazione danneggia questi tessuti per ragioni che i medici non comprendono completamente. La condizione crea chiazze anomale o lesioni, che sono aree di tessuto danneggiato o alterato, che possono apparire in diversi modelli e causare vari livelli di disagio.^[1]

Il nome “lichen planus” deriva da due fonti. La parola “lichen” si riferisce a una pianta simile al muschio che cresce sulle rocce con un aspetto simile a una ragnatela, che ricorda l’aspetto della condizione nella bocca. “Planus” è latino per “piatto”, descrivendo la natura piatta delle lesioni.^[4] Questa condizione non è pericolosa di per sé, ma richiede un monitoraggio regolare da parte dei professionisti sanitari perché può causare disagio e, in rari casi, può essere associata ad altri problemi di salute.^[2]

Epidemiologia

Il lichen planus orale colpisce circa il 2 percento della popolazione generale in tutto il mondo.^[3] La condizione non discrimina in base alla geografia, ma emergono alcuni modelli demografici quando si osserva chi sviluppa questa malattia. Le donne hanno una probabilità significativamente maggiore di sviluppare il lichen planus orale rispetto agli uomini, con le femmine che risultano colpite da 3 a 4 volte di più.^[2] Questa differenza di genere è coerente tra le diverse popolazioni, sebbene i ricercatori non capiscano ancora perché le donne siano più vulnerabili.

La malattia può manifestarsi a qualsiasi età, ma colpisce più comunemente gli adulti di mezza età e anziani. La maggior parte delle persone che ricevono una diagnosi ha tra i 30 e i 70 anni, con le donne sopra i 50 anni che rappresentano il gruppo più comunemente colpito.^[3] L’età media di insorgenza è di circa 56 anni.^[13] Sebbene il lichen planus orale possa verificarsi nei bambini e nei giovani adulti, questi casi sono relativamente rari. La condizione sembra svilupparsi più frequentemente durante gli anni della mezza età e successivi, suggerendo che i cambiamenti legati all’età nel sistema immunitario o le esposizioni ambientali accumulate potrebbero giocare un ruolo.

Cause

La causa esatta del lichen planus orale rimane incompletamente compresa dalla scienza medica. Tuttavia, i ricercatori hanno identificato che la condizione è correlata al funzionamento del sistema immunitario. In circostanze normali, il sistema immunitario protegge il corpo rilasciando cellule immunitarie che attaccano invasori dannosi come batteri e virus. Nel lichen planus orale, qualcosa va storto con questo meccanismo protettivo. Le cellule immunitarie, in particolare un tipo chiamato cellule T, che sono globuli bianchi che aiutano a combattere le infezioni, si confondono e attaccano il tessuto che riveste l’interno della bocca invece di proteggerlo.^[2]

Le evidenze suggeriscono che il lichen planus orale sia una malattia autoimmune mediata dalle cellule T, il che significa che coinvolge il sistema immunitario che attacca erroneamente i tessuti del proprio corpo. Nello specifico, le cellule T CD8+, un tipo specializzato di cellule T, innescano la morte delle cellule nell’epitelio orale, che è lo strato di cellule che riveste la bocca. Queste cellule T riconoscono qualcosa sulla superficie delle cellule della bocca come estraneo, anche se fa parte del corpo. Dopo questo riconoscimento, le cellule T si attivano e causano la morte delle cellule della bocca attraverso un processo chiamato apoptosi, o morte cellulare programmata.^[5]

Il denso accumulo di cellule immunitarie sotto lo strato superficiale del tessuto della bocca nel lichen planus orale è costituito da cellule T e macrofagi, che sono cellule che normalmente eliminano i detriti e aiutano a coordinare le risposte immunitarie. Ci sono anche numeri aumentati di cellule T all’interno dell’epitelio stesso, concentrate vicino alle cellule danneggiate nello strato basale. Queste cellule T CD8+ attivate possono rilasciare messaggeri chimici chiamati citochine che attirano ancora più cellule immunitarie nell’area, creando un ciclo di infiammazione e danno tissutale.^[5]

La ricerca ha dimostrato che le lesioni del lichen planus orale contengono livelli aumentati di fattore di necrosi tumorale (TNF)-α, una potente citochina coinvolta nell’infiammazione. Sia le cellule che rivestono la bocca sia le cellule T nel tessuto sottostante esprimono TNF, e gli studi hanno trovato livelli elevati di questa sostanza sia nel sangue che nella saliva delle persone con lichen planus orale.^[5] Questi risultati suggeriscono che il TNF svolga un ruolo importante nel causare e mantenere l’infiammazione osservata in questa condizione.

Sebbene il fattore scatenante specifico che innesca questa reazione immunitaria sia sconosciuto, potrebbe essere un auto-peptide o una versione alterata di una normale proteina del corpo. Se questo fosse il caso, il lichen planus orale sarebbe classificato come un disturbo autoimmune in cui il corpo attacca le proprie proteine. Tuttavia, poiché non è stata definitivamente identificata alcuna sostanza scatenante specifica, alcuni esperti sono cauti nel definirlo completamente autoimmune e preferiscono descriverlo come una risposta immunitaria cellulo-mediata.^[3]

Fattori di rischio

Diversi fattori aumentano la probabilità di sviluppare il lichen planus orale. Essere donna è uno dei fattori di rischio più forti, poiché le donne sviluppano la condizione da 3 a 4 volte più spesso degli uomini.^[2] Anche l’età è importante, con la malattia che si manifesta più comunemente nelle persone di età compresa tra 30 e 70 anni, suggerendo che la mezza età e oltre rappresentano periodi di maggiore vulnerabilità.^[2]

Alcuni farmaci sembrano essere associati al lichen planus orale o possono scatenare reazioni che assomigliano molto alla malattia. Questi medicinali includono antifungini usati per trattare le infezioni fungine, farmaci antiparassitari, farmaci antiepilettici per l’epilessia, beta-bloccanti per le condizioni cardiache, diuretici che aiutano a rimuovere i liquidi in eccesso e farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) usati per il dolore e l’infiammazione.^[2] Quando i farmaci causano cambiamenti nella bocca che assomigliano al lichen planus, la condizione viene chiamata reazione lichenoide piuttosto che vero lichen planus orale.^[3]

Alcune malattie sistemiche appaiono più frequentemente nelle persone con lichen planus orale, sebbene la relazione esatta non sia completamente compresa. L’epatite B e l’epatite C, che sono infezioni virali che colpiscono il fegato, mostrano un’associazione con il lichen planus orale. Un’analisi completa di più studi ha rilevato che le persone con infezione da virus dell’epatite C hanno una probabilità statisticamente significativa aumentata di sviluppare il lichen planus orale.^[13] Anche il papillomavirus umano (HPV) e la cirrosi biliare primitiva, una malattia epatica cronica, sono stati segnalati in connessione con il lichen planus orale, ma sono necessarie ulteriori ricerche per comprendere queste relazioni.^[2]

Oltre ai farmaci e alle malattie, diversi fattori ambientali e fisici possono scatenare riacutizzazioni dei sintomi nelle persone che hanno già il lichen planus orale. Le reazioni allergiche a determinati alimenti, ingredienti del dentifricio, componenti del filo interdentale o materiali usati nelle procedure odontoiatriche possono peggiorare i sintomi. I problemi dentali come un morso non allineato, avere denti ruvidi o irregolari che sfregano contro i tessuti della bocca, o bordi affilati sui lavori dentali possono anche scatenare riacutizzazioni. Le lesioni della bocca dovute al morso accidentale della guancia o della lingua, le infezioni della bocca e lo stress emotivo o l’ansia sono ulteriori fattori scatenanti che molti pazienti imparano a riconoscere nel tempo.^[2]

La genetica può svolgere un certo ruolo, poiché i geni e l’immunità sembrano essere coinvolti nel processo della malattia.^[3] Tuttavia, il lichen planus orale non sembra manifestarsi fortemente nelle famiglie e non è considerato una condizione ereditaria che i genitori trasmettono direttamente ai figli.^[6] Il coinvolgimento di fattori genetici si riferisce più probabilmente a come il sistema immunitario di un individuo è programmato per rispondere piuttosto che a un gene specifico che causa la malattia.

Sintomi

I sintomi del lichen planus orale variano considerevolmente a seconda del tipo che una persona ha e di dove nella bocca appaiono le lesioni. Ci sono due tipi principali di lichen planus orale, ciascuno con caratteristiche distinte e livelli di disagio. Il tipo reticolare è la forma più comune e appare come chiazze bianche o lesioni filamentose che possono sembrare pizzo o ragnatele. Queste linee o chiazze bianche sono leggermente rialzate e appaiono comunemente all’interno delle guance, anche se possono verificarsi anche sulle gengive, sulla lingua e sulle labbra interne.^[1] Queste linee bianche a pizzo sono talvolta chiamate strie di Wickham, dal nome del medico che le descrisse per primo.^[3]

La forma reticolare di solito non causa dolore o altro disagio. Molte persone con questo tipo di lichen planus orale scoprono di avere la condizione solo durante un esame dentistico di routine, poiché non sperimentano sintomi che le spingerebbero a cercare assistenza medica. Alcuni pazienti possono notare una leggera ruvidezza quando passano la lingua sulle aree colpite, ma questo lieve cambiamento di texture tipicamente non interferisce con le attività quotidiane come mangiare o parlare.^[1]

Il tipo erosivo di lichen planus orale è più grave e problematico. Questa forma appare come tessuti rosso vivo e gonfi o piaghe aperte nella bocca. L’aspetto rosso deriva dalla perdita dello strato superiore della membrana mucosa nell’area colpita.^[3] A differenza del tipo reticolare, il lichen planus orale erosivo causa spesso un disagio significativo. Le persone con questa forma sperimentano una sensazione di bruciore o dolore, in particolare quando mangiano o bevono. I sintomi peggiorano con determinati tipi di cibi e bevande, specialmente quelli che sono caldi, acidi, croccanti, salati o piccanti.^[2]

Ulteriori sintomi del lichen planus orale erosivo includono sanguinamento e irritazione durante lo spazzolamento dei denti, sensibilità che rende difficile mantenere l’igiene orale e infiammazione delle gengive. Nei casi gravi, possono svilupparsi ulcere, che sono piaghe aperte più profonde, sulle gengive, sulla lingua o sul palato. Queste ulcere possono causare dolore anche quando non si mangia o si beve.^[2] Il dolore cronico e la sensibilità possono diventare così gravi che alcune persone evitano di mangiare, portando potenzialmente a perdita di peso e problemi nutrizionali.^[2]

Le forme meno comuni di lichen planus orale includono il tipo papulare, che appare come piccole protuberanze rialzate; il tipo simile a placca, che si manifesta come un ispessimento denso del tessuto della bocca simile a chiazze bianche ma con più sostanza; e il tipo bolloso, che comporta la formazione di vesciche.^[5] Queste variazioni possono talvolta sovrapporsi, con un paziente che sperimenta più di un modello allo stesso tempo o che passa da un tipo all’altro nel corso della malattia.

I sintomi tipicamente vanno e vengono in cicli di riacutizzazioni e remissioni. Durante una riacutizzazione, i sintomi peggiorano o appaiono nuove lesioni. Durante la remissione, i sintomi diminuiscono o scompaiono completamente, solo per tornare in seguito. Questo modello di ricaduta e remissione rende il lichen planus orale una condizione cronica che richiede una gestione a lungo termine.^[4] I sintomi precoci possono includere secchezza nella bocca e un sapore metallico o di bruciore.^[8]

Le persone con lichen planus orale possono anche sviluppare lichen planus su altre parti del corpo. Circa il 15% dei pazienti sviluppa lesioni cutanee, che tipicamente appaiono come protuberanze pruriginose violacee (di colore viola) con linee bianche sovrastanti, più comunemente sul tronco, sui polsi o sulle caviglie.^[4] Circa il 20% sviluppa lesioni sui genitali, che possono colpire la vulva nelle donne o il pene negli uomini, causando sintomi simili di arrossamento, chiazze bianche e disagio.^[4]

Prevenzione

Poiché la causa esatta del lichen planus orale non è nota, non esiste un modo per prevenire completamente lo sviluppo della condizione in primo luogo.^[6] Tuttavia, una volta che a qualcuno è stato diagnosticato il lichen planus orale, diverse strategie preventive possono aiutare a ridurre la frequenza e la gravità delle riacutizzazioni dei sintomi e minimizzare il rischio di complicazioni.

Mantenere un’eccellente igiene orale è una delle misure preventive più importanti. Gli studi hanno riportato un miglioramento significativo nei pazienti che ricevono una pulizia professionale regolare dei denti per rimuovere i depositi di tartaro e ridurre i bordi affilati, combinata con una cura domiciliare coscienziosa.^[5] Lavarsi i denti due volte al giorno e usare il filo interdentale una volta al giorno aiuta a mantenere la bocca pulita e riduce l’infiammazione. L’uso di uno spazzolino a setole morbide e di una tecnica delicata previene ulteriori irritazioni ai tessuti sensibili.^[10]

Evitare i fattori scatenanti che causano riacutizzazioni dei sintomi svolge un ruolo cruciale nella prevenzione. Molte persone con lichen planus orale trovano utile tenere un diario o un registro dei fattori che sembrano peggiorare la loro condizione, come determinati cibi piccanti o agrumati, agenti aromatizzanti come la menta piperita o la cannella e eventi stressanti.^[22] Una volta identificati i fattori scatenanti, evitarli può portare a riacutizzazioni meno frequenti e meno gravi. Alcuni pazienti riportano meno ulcerazioni e meno sensibilità quando passano dai dentifrici per il controllo del tartaro a formulazioni più delicate.^[5]

Affrontare tempestivamente i problemi dentali aiuta a prevenire traumi fisici che possono scatenare o peggiorare il lichen planus orale. Eventuali denti affilati, restauri dentali rotti o protesi che potrebbero causare traumi fisici alle aree di arrossamento o erosione dovrebbero essere trattati con misure dentistiche convenzionali. Far pulire professionalmente i denti per rimuovere i depositi di tartaro e ridurre i bordi affilati aiuta anche.^[16] Per i pazienti che hanno lesioni adiacenti a otturazioni dentali e risultano positivi alle allergie ai metalli attraverso test cutanei a cerotto, la rimozione o la sostituzione del materiale dentale incriminato può portare alla guarigione della lesione.^[16]

La gestione dello stress attraverso tecniche di rilassamento, consulenza o altre strategie di riduzione dello stress può aiutare a prevenire le riacutizzazioni, poiché lo stress e l’ansia sono noti fattori scatenanti per molti pazienti.^[16] Gli appuntamenti di follow-up regolari con un dentista o un operatore sanitario consentono il rilevamento precoce e il trattamento di eventuali cambiamenti, che possono prevenire che i problemi minori diventino complicazioni gravi.^[1]

Per ridurre il rischio complessivo di gravi malattie della bocca, che una persona abbia o meno il lichen planus orale, sono raccomandate alcune misure di stile di vita. Non fumare ed evitare i prodotti di tabacco senza fumo protegge i tessuti orali dai danni e riduce il rischio di cancro. Limitare il consumo di alcol aiuta anche a proteggere i tessuti della bocca. Mangiare molta frutta e verdura fresca fornisce nutrienti che supportano la salute dei tessuti e la funzione immunitaria.^[6]

Per i pazienti sottoposti a trattamento, è importante essere consapevoli che alcune terapie con corticosteroidi topici possono aumentare il rischio di sviluppare infezioni fungine orali. Sebbene queste infezioni siano raramente sintomatiche e generalmente non complicano la guarigione delle erosioni, possono essere prescritti farmaci antifungini quando è presente un’infezione.^[16] Essere consapevoli di questa possibilità e segnalare eventuali cambiamenti insoliti a un operatore sanitario consente un trattamento tempestivo se necessario.

Fisiopatologia

La fisiopatologia si riferisce ai cambiamenti nelle normali funzioni corporee che si verificano quando è presente una malattia. Comprendere cosa va storto a livello cellulare e tissutale aiuta a spiegare perché il lichen planus orale causa i sintomi che provoca. Il problema fondamentale nel lichen planus orale riguarda un attacco immuno-mediato alle cellule che rivestono la bocca. Questo processo inizia quando le cellule T CD8+, un tipo di cellula immunitaria, riconoscono erroneamente le normali cellule della bocca come estranee o pericolose.^[5]

Queste cellule T interagiscono con i cheratinociti, che sono il tipo principale di cellula nell’epitelio o strato di rivestimento della bocca. Le cellule T riconoscono un antigene, che è una proteina o molecola che innesca una risposta immunitaria, in associazione con le molecole MHC di classe I sulla superficie dei cheratinociti. Le molecole MHC di classe I normalmente mostrano pezzi di proteine dall’interno della cellula in modo che il sistema immunitario possa controllare le infezioni. Nel lichen planus orale, le cellule T identificano erroneamente queste proteine mostrate come minacciose.^[5]

Una volta attivate, le cellule T CD8+ innescano i cheratinociti a subire l’apoptosi, che è una forma di morte cellulare programmata in cui le cellule si smantellano sistematicamente. Questo spiega perché la forma erosiva del lichen planus orale mostra la perdita dello strato superiore del tessuto: le cellule sono state uccise dall’attacco immunitario. Allo stesso tempo, le cellule T attivate e possibilmente i cheratinociti stessi rilasciano citochine, che sono molecole messaggere chimiche che coordinano le risposte immunitarie. Queste citochine attirano ulteriori cellule immunitarie nell’area, creando un infiltrato denso di cellule T e macrofagi proprio sotto l’epitelio.^[5]

Le citochine specifiche coinvolte nella fisiopatologia del lichen planus orale sono state studiate approfonditamente. Il fattore di necrosi tumorale-alfa (TNF-α) sembra svolgere un ruolo centrale. Questa potente molecola infiammatoria è presente a livelli aumentati nelle lesioni del lichen planus orale. Sia i cheratinociti nel sito del danno sia le cellule T nell’infiltrato infiammatorio producono TNF-α. Inoltre, queste cellule esprimono livelli aumentati di recettori del TNF, che sono proteine sulle superfici cellulari che rispondono ai segnali del TNF.^[5]

Oltre al sito della lesione stesso, possono essere rilevati cambiamenti sistemici. Il siero e la saliva dei pazienti con lichen planus orale contengono livelli elevati di TNF-α, indicando che il processo infiammatorio ha effetti in tutto il corpo, non solo localmente nella bocca.^[5] Anche altre molecole infiammatorie sono elevate. I pazienti con la forma erosiva del lichen planus orale mostrano concentrazioni aumentate di interleuchina-6 (IL-6) e neopterina nella loro saliva e nel sangue, suggerendo che queste sostanze possano essere particolarmente coinvolte nella variante più grave della malattia.^[5]

Alcune ricerche suggeriscono che anche altre molecole come l’osteopontina, il CD44 e la survivina possano essere coinvolte nel modo in cui il lichen planus orale si sviluppa e progredisce.^[5] Inoltre, i ricercatori hanno scoperto che il microRNA 4484 (miR-4484), che è un piccolo pezzo di materiale genetico che regola l’espressione genica, è significativamente elevato nella saliva dei pazienti con lichen planus orale, suggerendo che potrebbe servire come marcatore dell’attività della malattia.^[5]

I cambiamenti visibili nel lichen planus orale derivano da questo complesso processo immunitario. Le caratteristiche linee bianche del lichen planus orale reticolare, note come strie di Wickham, rappresentano aree di strato corneo ispessito (ipercheratosi) e strato granulare aumentato (ipergranulosi) nell’epitelio. Sotto questa superficie ispessita si trova l’infiltrato infiammatorio lichenoide: un accumulo a banda di cellule T e macrofagi mescolati con cellule contenenti pigmento melanico.^[14] Nella forma erosiva, l’epitelio si rompe, creando l’aspetto rosso e grezzo quando il tessuto sottostante ricco di sangue diventa esposto.^[3]

La fisiopatologia spiega perché il lichen planus orale è cronico e soggetto a riacutizzazioni. Il sistema immunitario ha sviluppato un modello di risposta inappropriata agli antigeni nei tessuti della bocca. Anche quando l’infiammazione si attenua durante la remissione, la programmazione immunitaria sottostante rimane invariata. Quando innescato da stress, determinati alimenti, traumi fisici o altri fattori, la risposta immunitaria si attiva di nuovo, causando la ricomparsa dei sintomi. Questo ciclo continua perché la causa fondamentale, il riconoscimento errato del tessuto della bocca come estraneo da parte del sistema immunitario, persiste nel tempo.^[4]

Metodi diagnostici per identificare il lichen planus orale

Il processo diagnostico per il lichen planus orale inizia con una discussione approfondita tra voi e il vostro operatore sanitario. Il vostro medico o dentista vi chiederà informazioni sulla vostra storia medica e dentale, sui farmaci che state attualmente assumendo e su quando avete notato per la prima volta i sintomi. Questa conversazione è fondamentale perché alcuni farmaci, materiali dentali o altre condizioni di salute possono scatenare lesioni dall’aspetto simile nella bocca.^[9]

Durante l’esame fisico, il professionista sanitario ispezionerà attentamente la vostra bocca, osservando l’interno delle guance, le gengive, la lingua e altri tessuti orali. L’aspetto delle lesioni fornisce indizi importanti. Il lichen planus orale reticolare, il tipo più comune, si presenta tipicamente come pattern bianchi e reticolati che sembrano delicati fili o reti sul rivestimento delle guance. Questi pattern sono talvolta chiamati strie di Wickham, dal nome delle caratteristiche linee che appaiono nella condizione.^[3]

La forma erosiva o atrofica appare molto diversa. Invece di linee bianche, potreste vedere aree rosso vivo e infiammate o piaghe aperte. Lo strato superiore del tessuto di rivestimento sembra essere mancante, il che causa l’aspetto rosso e rende l’area sensibile al tatto, alla temperatura e a certi cibi.^[3]

Sebbene un clinico esperto possa spesso riconoscere il lichen planus orale dal suo aspetto, una biopsia è frequentemente necessaria per confermare la diagnosi. Una biopsia consiste nel rimuovere un piccolo pezzo di tessuto dall’area colpita nella vostra bocca. Questa procedura viene eseguita in anestesia locale, quindi non sentirete dolore durante il processo. Il campione di tessuto viene poi esaminato al microscopio da uno specialista chiamato patologo.^[9]

L’esame microscopico rivela pattern specifici che sono caratteristici del lichen planus orale. Il patologo cerca certi cambiamenti nella struttura del tessuto, inclusa una densa banda di cellule immunitarie sotto lo strato superficiale e danni alle cellule che formano il rivestimento della bocca. Test microscopici più specializzati possono essere eseguiti per identificare proteine del sistema immunitario che sono comunemente associate al lichen planus orale.^[9]

Poiché il lichen planus orale può talvolta essere confuso con altre condizioni, potrebbero essere necessari test aggiuntivi per escludere diagnosi alternative. Un test colturale può essere eseguito prelevando un campione di cellule dalla vostra bocca con un tampone di cotone. Questo campione viene esaminato per cercare infezioni secondarie causate da funghi, batteri o virus. Il lichen planus orale può rendervi più vulnerabili alle infezioni, specialmente infezioni fungine come la candidosi orale, quindi questo test aiuta a determinare se è presente un’infezione insieme alla condizione principale.^[9]

Gli esami del sangue sono talvolta prescritti per verificare condizioni che possono essere associate al lichen planus orale. Un test importante controlla l’epatite C, un’infezione del fegato che è stata collegata al lichen planus negli studi di ricerca. Sebbene la connessione non sia completamente compresa, le persone con lichen planus orale hanno maggiori probabilità di avere l’infezione da epatite C rispetto a quelle senza la condizione. Gli esami del sangue possono anche controllare altre condizioni come il lupus, che può causare lesioni alla bocca che sembrano simili al lichen planus orale.^[9]

Se il vostro medico sospetta che i vostri sintomi possano essere causati da una reazione allergica a materiali dentali, farmaci o prodotti per l’igiene orale piuttosto che da un vero lichen planus orale, potrebbe raccomandare un test epicutaneo. Questo tipo di test allergico può identificare se state reagendo a metalli usati nelle otturazioni dentali, ingredienti del dentifricio o altre sostanze che entrano in contatto con la vostra bocca. Quando una reazione allergica è la causa (chiamata reazione lichenoide piuttosto che vero lichen planus), rimuovere o sostituire il materiale incriminato porta spesso alla guarigione delle lesioni.^[3]

La distinzione tra lichen planus orale e condizioni simili è importante perché influenza le decisioni terapeutiche e i piani di monitoraggio. Le condizioni che devono essere escluse includono la leucoplachia (macchie bianche che possono essere precancerose), la candidosi orale (infezione fungina) e disturbi autoimmuni come il lupus. Ciascuna di queste condizioni richiede approcci di gestione diversi.^[14]

Prognosi e tasso di sopravvivenza

Prognosi

Le prospettive per le persone con lichen planus orale variano a seconda del tipo e della gravità della condizione. Il lichen planus orale è una condizione permanente senza cura nota, ma la prognosi è generalmente favorevole con una gestione adeguata. La forma reticolare, che appare come pattern bianchi e reticolati, è solitamente lieve e potrebbe non richiedere trattamento se non causa sintomi. Molte persone con questa forma vivono comodamente con un impatto minimo sulla loro vita quotidiana.^[1]

La forma erosiva presenta una prognosi più impegnativa perché causa piaghe dolorose e infiammazione che possono influenzare significativamente la qualità della vita. Mangiare, bere e mantenere l’igiene orale possono diventare difficili e scomodi. Questa forma è più resistente al trattamento e può richiedere una gestione medica continuativa. La condizione segue tipicamente un pattern di riacutizzazioni e remissioni, il che significa che i sintomi possono andare e venire nel tempo. Alcune persone sperimentano lunghi periodi senza sintomi, mentre altre hanno problemi persistenti.^[2]

In alcuni casi, il lichen planus orale può risolversi spontaneamente entro uno o due anni, anche se le ricorrenze sono comuni. Tuttavia, il lichen planus che colpisce le mucose della bocca tende ad essere più persistente e duraturo rispetto alla forma cutanea. Il monitoraggio regolare da parte di un professionista sanitario è essenziale perché esiste un rischio piccolo ma significativo di sviluppare cancro della bocca, in particolare nelle persone con il tipo erosivo. La ricerca indica che circa l’1%-4% delle persone con lichen planus orale può sviluppare cancro orale nel tempo.^[2]

I fattori che possono influenzare la prognosi includono i livelli di stress, l’esposizione a sostanze scatenanti, la salute orale complessiva e l’aderenza ai piani di trattamento. Le persone che mantengono un’eccellente igiene orale, evitano fattori scatenanti identificati come cibi piccanti o certi dentifrici, e partecipano a controlli dentistici regolari tendono ad avere risultati migliori. La perdita di peso può verificarsi se mangiare diventa troppo doloroso, e il rivestimento della bocca danneggiato aumenta la vulnerabilità alle infezioni da lieviti e batteriche, entrambe le quali possono complicare la condizione.^[2]

Tasso di sopravvivenza

Il lichen planus orale in sé non è una condizione pericolosa per la vita e non influenza direttamente i tassi di sopravvivenza. La stragrande maggioranza delle persone con lichen planus orale ha un’aspettativa di vita normale. La condizione causa disagio e influisce sulla qualità della vita ma non è pericolosa di per sé.^[2]

La principale preoccupazione relativa alla sopravvivenza riguarda il piccolo rischio di trasformazione maligna in cancro orale, che si verifica in circa l’1%-4% dei casi nel tempo. Questo rischio è più alto per le persone con lichen planus orale erosivo rispetto alla forma reticolare. A causa di questo rischio di cancro, il monitoraggio regolare e i controlli sono cruciali. La diagnosi precoce di eventuali cambiamenti cancerogeni attraverso esami di routine migliora significativamente i risultati se si sviluppa il cancro orale.^[2]

Circa l’1%-3% dei pazienti che hanno avuto il lichen planus per lungo tempo può sviluppare cancro della bocca, ma la connessione esatta tra lichen planus orale e cancro non è completamente compresa. Il messaggio importante è che solo una piccolissima proporzione di persone con lichen planus orale sviluppa mai il cancro, e con un adeguato monitoraggio e cura, questo rischio può essere gestito efficacemente.^[6]

Come si sviluppa la malattia senza trattamento

Comprendere la progressione naturale del lichen planus orale aiuta a illustrare perché l’attenzione medica e il monitoraggio sono importanti. Quando viene lasciata completamente senza trattamento, la condizione segue percorsi diversi a seconda del tipo e di fattori individuali che gli scienziati non comprendono ancora completamente.^[1]

La forma reticolare, caratterizzata da pattern bianchi filiformi o a pizzo all’interno delle guance, può rimanere stabile per mesi o addirittura anni. Alcune persone notano che questi pattern non cambiano mai aspetto né causano problemi. Le striature bianche, talvolta chiamate strie di Wickham, potrebbero persistere senza causare dolore o interferire con l’alimentazione. Tuttavia, anche questa forma apparentemente lieve può occasionalmente trasformarsi nel tipo erosivo più problematico senza preavviso.^[3]

Quando il lichen planus orale erosivo si sviluppa o peggiora senza trattamento, le aree colpite della bocca diventano sempre più infiammate. Lo strato protettivo superiore della mucosa, che è il tessuto umido che riveste la bocca, inizia a disgregarsi. Questo crea macchie rosso acceso dove la normale barriera protettiva è andata perduta. Man mano che questo processo continua, possono formarsi ulcere superficiali o piaghe aperte, simili alle afte ma spesso più persistenti e diffuse.^[12]

La progressione avviene tipicamente a ondate piuttosto che seguire un decorso costantemente discendente. Una persona potrebbe sperimentare settimane o mesi di relativa calma, poi improvvisamente affrontare una riacutizzazione dove i sintomi si intensificano drammaticamente. Durante queste riacutizzazioni, nuove aree della bocca possono essere colpite, o le lesioni esistenti possono diventare più grandi e dolorose. I fattori scatenanti di questi cicli rimangono misteriosi in molti casi, anche se lo stress, certi alimenti e piccole lesioni alla bocca sembrano giocare un ruolo.^[2]

Nel tempo, il lichen planus orale erosivo non trattato può portare a cambiamenti nella struttura della bocca. L’infiammazione cronica può causare cicatrici nei tessuti colpiti. Quando le gengive sono gravemente coinvolte, questa condizione, talvolta chiamata gengivite desquamativa, può influenzare l’attacco delle gengive ai denti. L’irritazione e l’infiammazione costanti creano un ambiente dove i normali processi di guarigione della bocca faticano a tenere il passo con i danni in corso.^[15]

Forse la cosa più preoccupante è l’accumulo graduale di cambiamenti cellulari nel corso di anni o decenni. Sebbene il lichen planus orale stesso non sia un cancro, l’infiammazione cronica e i ripetuti cicli di disgregazione e guarigione del tessuto creano condizioni in cui la crescita cellulare anomala diventa più probabile. Questo processo, chiamato trasformazione maligna, avviene lentamente e solo in una piccola percentuale di casi, ma rappresenta l’esito potenziale più grave della malattia non trattata a lungo termine.^[4]

Possibili complicanze e sfide inaspettate

Oltre ai sintomi primari di macchie bianche e aree rosse dolorose, il lichen planus orale può portare diverse complicanze che influenzano diversi aspetti della salute e del benessere. Comprendere queste potenziali difficoltà aiuta i pazienti a riconoscere i problemi precocemente e a cercare aiuto appropriato.^[2]

Il dolore e il disagio rappresentano le complicanze più immediate per molte persone con lichen planus orale erosivo. Quando si sviluppano ulcere sulla lingua, all’interno delle guance o sulle gengive, anche attività semplici diventano difficili. Il dolore spesso si intensifica quando si mangia, specialmente con cibi caldi, piccanti, acidi, salati o con texture ruvide. Questa sensibilità può trasformare i pasti da esperienze piacevoli a prove temute. Nel tempo, le persone possono iniziare ad evitare cibi che scatenano il dolore, il che può portare a preoccupazioni nutrizionali.^[2]

La perdita di peso diventa un rischio reale quando mangiare causa dolore significativo. Alcuni individui si ritrovano a saltare i pasti o a scegliere solo cibi morbidi e insipidi che non irritano la bocca. Sebbene questo evitamento sia comprensibile, può risultare in un’alimentazione inadeguata, particolarmente se la persona elimina interi gruppi alimentari come frutta o verdura che tendono ad essere acidi o croccanti. Mantenere una corretta alimentazione diventa un delicato equilibrio tra evitare il dolore e soddisfare i bisogni nutrizionali del corpo.^[2]

Il tessuto danneggiato all’interno della bocca crea opportunità per infezioni secondarie. Le infezioni da lieviti, in particolare un tipo chiamato candidosi, si verificano più frequentemente nelle persone con lichen planus orale. Il fungo che causa queste infezioni, di solito tenuto sotto controllo dal tessuto sano della bocca e dalla buona igiene orale, trova più facile moltiplicarsi quando la membrana mucosa protettiva è compromessa. Anche le infezioni batteriche possono svilupparsi, specialmente nelle aree con ulcere aperte, aggiungendo un altro strato di disagio e richiedendo trattamenti aggiuntivi.^[2][9]

L’igiene orale stessa diventa complicata quando la bocca è dolorosa. Spazzolare i denti e usare il filo interdentale può causare sanguinamento e aumento del dolore, specialmente quando le gengive sono colpite. Tuttavia, mantenere una buona igiene orale è cruciale per prevenire problemi aggiuntivi come carie e malattie gengivali. Questo crea una situazione difficile dove le attività necessarie per mantenere la bocca sana possono temporaneamente peggiorare i sintomi. Alcune persone iniziano ad evitare le cure dentali appropriate a causa del disagio, il che può portare a una cascata di problemi dentali oltre al lichen planus.^[2]

Alcuni farmaci usati per trattare il lichen planus orale, in particolare i corticosteroidi, possono portare le proprie complicanze. Mentre questi medicinali aiutano a ridurre l’infiammazione e il dolore, l’uso a lungo termine di corticosteroidi topici nella bocca può aumentare il rischio di infezioni fungine e può potenzialmente assottigliare le membrane mucose nel tempo. Quando sono necessari corticosteroidi sistemici per casi gravi, possono causare effetti collaterali in tutto il corpo, inclusi cambiamenti d’umore, aumento di peso, elevazione della glicemia e indebolimento delle ossa con uso prolungato.^[9][16]

L’impatto psicologico della convivenza con una condizione cronica e visibile della bocca non dovrebbe essere sottovalutato. Alcune persone con estese macchie bianche o rossore visibile si sentono imbarazzate per il loro aspetto, particolarmente quando la condizione colpisce le labbra o la parte anteriore della bocca. L’imprevedibilità delle riacutizzazioni può creare ansia riguardo alle situazioni sociali, specialmente quelle che coinvolgono pasti o parlare in pubblico. Il dolore cronico stesso ha un impatto sulla salute mentale, contribuendo potenzialmente alla depressione o all’ansia nel tempo.^[15]

Impatto sulla vita quotidiana e gestione delle limitazioni

Vivere con il lichen planus orale tocca molti aspetti della vita quotidiana in modi che le persone senza questa condizione potrebbero non riconoscere immediatamente. L’impatto si estende oltre i sintomi fisici per influenzare le interazioni sociali, la vita lavorativa e persino semplici piaceri che altri danno per scontati.^[15]

I pasti, che per molte persone rappresentano opportunità di piacere e connessione sociale, possono diventare fonti di stress e disagio. Una persona con lichen planus orale attivo potrebbe ritrovarsi a valutare attentamente ogni cibo e bevanda prima di consumarli. Quel succo d’arancia mattutino o quella tazza di caffè potrebbero scatenare una sensazione di bruciore. Un piatto piccante amato o uno snack croccante potrebbero essere vietati durante le riacutizzazioni. Anche la temperatura diventa una considerazione, poiché zuppe molto calde o gelati freddi potrebbero causare dolore nelle aree sensibili.^[2]

I pasti sociali presentano sfide particolari. Partecipare a una cena o a un pasto al ristorante significa navigare ingredienti sconosciuti e controllo limitato su come il cibo viene preparato. Alcune persone si sentono in imbarazzo a spiegare le loro restrizioni dietetiche o a rifiutare certi cibi, mentre altri si preoccupano di apparire difficili o esigenti. L’aspetto sociale del mangiare insieme, così centrale per la connessione umana, può diventare una fonte di ansia piuttosto che di piacere.^[6]

La vita professionale può essere influenzata, particolarmente per le persone il cui lavoro comporta parlare estensivamente. Insegnanti, rappresentanti del servizio clienti, avvocati e altri che fanno affidamento sul parlare chiaro durante la giornata potrebbero scoprire che il dolore o il disagio interferisce con le loro prestazioni. Durante riacutizzazioni gravi, anche parlare può irritare aree sensibili della bocca. Alcuni individui hanno bisogno di prendersi del tempo libero dal lavoro quando i sintomi diventano ingestibili, creando stress finanziario e potenziali preoccupazioni sulla sicurezza del lavoro.^[4]

La routine quotidiana dell’igiene orale diventa più dispendiosa in termini di tempo e richiede cure extra. Invece di spazzolare velocemente i denti e correre fuori, una persona con lichen planus orale potrebbe aver bisogno di usare dentifrici speciali che non irritano la bocca, impiegare spazzolini extra-morbidi e dedicare più tempo alla pulizia delicata intorno alle aree dolorose. Certi sapori comunemente presenti nei prodotti per la cura orale, come menta piperita o cannella, potrebbero scatenare sintomi, richiedendo la ricerca di alternative più delicate.^[6]

Nonostante queste sfide, molte persone con lichen planus orale sviluppano strategie di coping efficaci nel tempo. Tenere un diario alimentare aiuta a identificare i fattori scatenanti personali che peggiorano i sintomi, permettendo alle persone di evitare quegli elementi specifici pur godendo di una dieta varia. Imparare a riconoscere i primi segni di una riacutizzazione consente un rapido aggiustamento del trattamento prima che i sintomi diventino gravi. Alcune persone scoprono che le tecniche di gestione dello stress come la meditazione, lo yoga o l’esercizio fisico regolare aiutano a ridurre la frequenza e la gravità delle riacutizzazioni.^[2][8]

Trattamenti standard: cosa prescrivono tipicamente i medici

La pietra angolare del trattamento standard per il lichen planus orale sono i corticosteroidi topici, che sono farmaci applicati direttamente sulle aree colpite all’interno della bocca. Questi farmaci funzionano riducendo l’infiammazione e calmando la risposta immunitaria iperattiva che danneggia il rivestimento della bocca. I corticosteroidi topici ad alta potenza come il clobetasolo sono considerati la terapia di prima linea per tutte le forme di lichen planus orale, comprese le lesioni erosive dolorose. I pazienti applicano queste creme, gel o pomate sulle aree colpite più volte al giorno, spesso per settimane o mesi.^[5][9][13]

I corticosteroidi topici sono generalmente sicuri quando utilizzati come prescritto, ma l’uso prolungato può portare a effetti collaterali. Un problema comune è la candidosi orale, un’infezione fungina che appare come chiazze bianche e cremose nella bocca. Sebbene questa infezione di solito non sia grave, i medici possono prescrivere farmaci antifungini come la nistatina o l’amfotericina per trattarla. I pazienti che utilizzano steroidi topici devono seguire attentamente le istruzioni del loro operatore sanitario e segnalare eventuali nuovi sintomi.^[16][5]

Quando gli steroidi topici da soli non forniscono un sollievo sufficiente, i medici possono considerare altre opzioni. Le iniezioni intralesionali di corticosteroidi comportano l’iniezione di uno steroide come il triamcinolone acetonide direttamente nelle lesioni spesse o ostinate. Questo approccio fornisce il farmaco precisamente dove è necessario e può essere particolarmente efficace per chiazze localizzate e difficili da trattare.^[13][16]

Per i pazienti con lichen planus orale diffuso e grave che non risponde al trattamento topico, potrebbero essere necessari corticosteroidi sistemici assunti per bocca. Un corso tipico prevede l’assunzione di compresse di prednisone a una dose iniziale da 30 a 60 milligrammi al giorno, con una graduale riduzione della dose nell’arco di tre-sei settimane. Gli steroidi sistemici agiscono in tutto il corpo e possono portare a un miglioramento rapido, ma comportano più rischi rispetto alle forme topiche. L’uso a lungo termine può causare aumento di peso, glicemia alta, ossa indebolite e maggiore suscettibilità alle infezioni. Pertanto, i medici riservano gli steroidi sistemici ai casi gravi e li utilizzano per il minor tempo possibile.^[13][16]

Un’altra classe di farmaci utilizzati come terapia di seconda linea comprende gli inibitori topici della calcineurina come il tacrolimus e il pimecrolimus. Questi farmaci sopprimono anche il sistema immunitario ma funzionano attraverso un meccanismo diverso dai corticosteroidi. La pomata di tacrolimus applicata alle lesioni orali ha mostrato buoni risultati nei pazienti che non rispondono o non possono tollerare gli steroidi topici. Gli inibitori della calcineurina sono particolarmente utili per trattare il lichen planus orale erosivo e le lesioni che colpiscono le gengive e le aree genitali.^[13][16]

Per i pazienti con lichen planus orale molto resistente, i medici possono provare altri farmaci immunosoppressori assunti per bocca o applicati topicamente. Questi includono farmaci come la ciclosporina, l’azatioprina, il micofenolato mofetile, l’idrossiclorochina e il dapsone. Questi farmaci sono più complessi da usare e richiedono un attento monitoraggio perché possono influenzare il conteggio delle cellule del sangue, la funzionalità epatica e altri sistemi del corpo. Solo i professionisti sanitari esperti con questi farmaci dovrebbero prescriverli.^[16][5]

I retinoidi sistemici, un tipo di derivato della vitamina A, sono stati anch’essi utilizzati per trattare il lichen planus orale grave. Un esempio è l’acitretina, un farmaco orale che può aiutare a ridurre le lesioni, ma è costoso e può causare effetti collaterali come pelle secca, perdita di capelli e aumento dei grassi nel sangue. I retinoidi sono generalmente considerati solo quando altri trattamenti hanno fallito.^[16]

Terapie innovative testate negli studi clinici

I ricercatori stanno esplorando nuovi modi per trattare il lichen planus orale, in particolare per i pazienti la cui condizione non risponde alle terapie standard. Gli studi clinici stanno testando farmaci e approcci terapeutici innovativi che prendono di mira parti specifiche del sistema immunitario che si ritiene guidino la malattia. Questi studi sono condotti in più fasi: la Fase I testa la sicurezza e il dosaggio appropriato in piccoli gruppi di volontari; la Fase II valuta se il trattamento funziona e continua a monitorare la sicurezza in gruppi più grandi; e la Fase III confronta il nuovo trattamento con le terapie standard in popolazioni ancora più ampie per confermare efficacia e sicurezza.^[11]

Un’area promettente di ricerca riguarda i farmaci che bloccano specifiche interleuchine, che sono molecole di segnalazione immunitaria che contribuiscono all’infiammazione. Gli studi hanno riscontrato livelli elevati di alcune interleuchine, in particolare l’interleuchina-17 (IL-17) e l’interleuchina-23 (IL-23), nei pazienti con lichen planus orale. Bloccare queste molecole con anticorpi mirati potrebbe ridurre l’infiammazione e la gravità delle lesioni.^[11]

Gli agenti anti-IL-17 sono farmaci biologici che bloccano specificamente l’azione dell’IL-17, una proteina che promuove l’infiammazione e il danno tissutale. Diversi rapporti clinici e casi studio hanno dimostrato che i pazienti con lichen planus orale grave e resistente al trattamento hanno sperimentato un miglioramento significativo quando trattati con farmaci anti-IL-17. Questi farmaci, che sono già approvati per altre condizioni infiammatorie come la psoriasi, funzionano impedendo all’IL-17 di attivare le cellule immunitarie che attaccano il rivestimento della bocca. I pazienti che ricevono queste terapie hanno riportato riduzione del dolore, guarigione delle erosioni e migliore qualità di vita.^[11]

Allo stesso modo, gli agenti anti-IL-12/23 e gli agenti anti-IL-23 sono in fase di studio per il lichen planus orale. Questi farmaci bloccano l’interleuchina-12 e l’interleuchina-23, proteine coinvolte nell’attivazione delle cellule immunitarie che danneggiano il tessuto orale. I primi rapporti suggeriscono che questi biologici possono controllare efficacemente i sintomi nei pazienti che non hanno risposto ai corticosteroidi o ad altri trattamenti standard. Poiché questi farmaci sono altamente specifici, possono causare meno effetti collaterali rispetto ai farmaci immunosoppressori ad ampio spettro.^[11]

Un altro trattamento sperimentale riguarda il plasma ricco di piastrine (PRP) e la fibrina ricca di piastrine (PRF). Queste terapie utilizzano componenti del sangue dello stesso paziente per promuovere la guarigione. Il sangue viene prelevato, processato per concentrare piastrine e fattori di crescita, e poi iniettato nelle aree colpite della bocca. Alcuni studi hanno confrontato PRP e PRF con i corticosteroidi intralesionali e hanno scoperto che tutti e tre gli approcci hanno prodotto miglioramenti simili nel dolore e nella guarigione delle lesioni. Sebbene sia necessaria ulteriore ricerca, questi trattamenti potrebbero diventare alternative per i pazienti che cercano opzioni non farmacologiche.^[16]

I ricercatori stanno anche studiando la curcumina topica, un composto naturale derivato dalla curcuma, come potenziale trattamento per il lichen planus orale. La curcumina ha proprietà antinfiammatorie e può aiutare a ridurre il dolore e promuovere la guarigione quando applicata direttamente alle lesioni orali. Alcuni piccoli studi hanno mostrato risultati promettenti, ma sono necessari studi clinici più ampi e ben progettati per confermare la sua efficacia e sicurezza.^[16]

La talidomide, un farmaco noto per sopprimere il fattore di necrosi tumorale (TNF), una molecola infiammatoria chiave, è stata testata in pazienti con lichen planus orale. Alcuni rapporti indicano che la talidomide può essere efficace nei casi gravi. Tuttavia, la talidomide comporta rischi seri, tra cui difetti congeniti e danni nervosi, ed è strettamente regolamentata. Solo medici appositamente formati possono prescriverla e i pazienti devono seguire rigorosi protocolli di sicurezza.^[5]

Studi clinici in corso sul lichen planus orale

Attualmente è disponibile 1 studio clinico per il lichen planus nel database. Questo studio rappresenta un’opportunità importante per i pazienti che cercano nuove opzioni terapeutiche e per i ricercatori che mirano a comprendere meglio le potenzialità di trattamenti innovativi.

Studio sull’efficacia del deucravacitinib per pazienti con lichen planus

Localizzazione: Germania

Questo studio clinico si concentra sulla valutazione degli effetti del deucravacitinib in pazienti affetti da lichen planus. Il deucravacitinib è un tipo di farmaco che agisce inibendo selettivamente una proteina coinvolta nella risposta immunitaria, chiamata TYK2. Questo meccanismo d’azione può aiutare a ridurre l’infiammazione e altri sintomi associati al lichen planus.

Criteri di inclusione principali:

• Partecipanti di sesso maschile o femminile di età pari o superiore a 18 anni
• Diagnosi di lichen planus confermata attraverso un esame istologico, con presenza di sintomi attivi
• Punteggio LiPADI (Lichen Planus Activity and Damage Index) di attività pari o superiore a 6, oppure pari o superiore a 3 se i sintomi sono presenti solo nella bocca o in altre aree mucosali
• Capacità di seguire le istruzioni dello studio e disponibilità a partecipare a tutte le visite richieste
• Consenso informato scritto

Criteri di esclusione principali:

• Presenza di altre condizioni dermatologiche oltre al lichen planus
• Età al di fuori del range specificato dallo studio
• Appartenenza a popolazioni vulnerabili che potrebbero richiedere protezioni speciali

I partecipanti vengono assegnati in modo casuale a ricevere il deucravacitinib (6 mg una volta al giorno per via orale) o un placebo. Lo studio si svolge nell’arco di 112 giorni, durante i quali i partecipanti hanno visite regolari per monitorare le loro condizioni e eventuali cambiamenti nei sintomi. L’obiettivo principale è misurare il cambiamento nel punteggio LiPADI di attività dall’inizio alla fine dello studio.