La diagnosi del glaucoma esfoliativo richiede un attento esame dell’occhio per individuare segni sottili di accumulo di materiale anomalo, aiutando i medici a proteggere la tua vista prima che si verifichino danni gravi.

Introduzione: Chi dovrebbe sottoporsi alla diagnostica e quando

Il glaucoma esfoliativo non si sviluppa dall’oggi al domani. Inizia con una condizione chiamata sindrome esfoliativa, in cui piccole scaglie di materiale proteico anomalo si accumulano gradualmente nella parte anteriore dell’occhio. Non tutti coloro che hanno la sindrome esfoliativa svilupperanno il glaucoma, ma il rischio è significativamente più alto rispetto alle persone senza questa condizione. Se hai la sindrome esfoliativa, le tue probabilità di sviluppare il glaucoma sono circa sei volte superiori rispetto a chi non ce l’ha.^[1]

Capire quando richiedere esami diagnostici è fondamentale perché il glaucoma esfoliativo si presenta spesso con danni già significativi al momento della scoperta. La maggior parte dei pazienti con questa condizione viene diagnosticata dopo i 60 anni e, in molti casi, si sono già verificati danni considerevoli al nervo ottico e al campo visivo in almeno un occhio.^[3] Questo significa che una diagnosi precoce attraverso screening appropriati può fare una reale differenza nel preservare la tua vista.

Dovresti considerare esami diagnostici se hai più di 50 anni, specialmente se appartieni a determinati gruppi etnici in cui la sindrome esfoliativa è più comune. Questi includono persone provenienti dalla Scandinavia, dalla Russia, dai paesi nordici, dalla Grecia, dalle regioni mediterranee, dall’India e da parti dell’Africa. La condizione può manifestarsi in vari gruppi etnici, ma appare più frequentemente in queste popolazioni.^[1][2] Se hai una storia familiare di glaucoma o sindrome esfoliativa, il tuo rischio aumenta ulteriormente, rendendo gli esami oculistici regolari ancora più importanti.

Anche se non hai sintomi, esami oculistici completi regolari sono essenziali con l’avanzare dell’età. Il glaucoma esfoliativo è spesso subdolo e può essere facilmente trascurato senza un esame approfondito. La malattia colpisce frequentemente entrambi gli occhi, anche se si presenta comunemente in modo asimmetrico, il che significa che un occhio può sviluppare la condizione prima o in modo più grave rispetto all’altro.^[2] Per questo motivo, entrambi gli occhi necessitano di un attento monitoraggio anche se inizialmente sembra colpito solo uno.

Alcuni sintomi dovrebbero spingerti a richiedere immediatamente una valutazione diagnostica. Questi includono perdita improvvisa della vista, dolore intenso intorno all’occhio o nella zona del sopracciglio, nausea o vomito associati a disagio oculare, o perdita evidente della visione laterale. Sebbene il glaucoma esfoliativo spesso non produca sintomi evidenti nelle fasi iniziali, la malattia avanzata può manifestarsi con questi segnali d’allarme.^[7] Tuttavia, aspettare che compaiano i sintomi non è consigliabile, poiché a quel punto potrebbero essersi già verificati danni significativi e irreversibili.

Gli esami oculistici regolari diventano particolarmente importanti se hai altri fattori di rischio come l’esposizione a livelli elevati di luce ultravioletta, vivere ad alta quota o avere problemi di salute cardiovascolare. Alcuni studi suggeriscono collegamenti tra la sindrome esfoliativa e problemi cardiovascolari o cerebrovascolari, sebbene le relazioni esatte siano ancora oggetto di indagine.^[2] Prendersi cura della propria salute generale, inclusa quella cardiaca, può svolgere un ruolo nel ridurre il rischio di sviluppare o peggiorare questa condizione oculare.

Metodi diagnostici classici utilizzati per identificare la malattia

La diagnosi del glaucoma esfoliativo richiede un esame oculistico completo che include diversi test e osservazioni specifiche. Il processo inizia con una valutazione dettagliata utilizzando attrezzature specializzate che permettono al tuo oculista di vedere le minuscole strutture all’interno dell’occhio dove si accumula il materiale anomalo. Il reperto più caratteristico è la presenza di materiale bianco e squamoso che assomiglia alla forfora su varie parti dell’occhio.^[5]

La pietra miliare della diagnosi è l’esame con lampada a fessura, un microscopio utilizzato dagli oculisti per esaminare in dettaglio le strutture anteriori dell’occhio. Durante questo esame, le tue pupille saranno dilatate con speciali colliri per consentire una migliore visualizzazione del cristallino e di altre strutture interne. Dopo la dilatazione, il medico può rilevare i sottili segni di esfoliazione che altrimenti potrebbero essere persi.^[1] Questo esame è indolore e richiede tipicamente solo pochi minuti, anche se la tua vista può rimanere sfocata e i tuoi occhi sensibili alla luce per diverse ore dopo a causa dei colliri dilatanti.

Una delle caratteristiche più distintive che il medico cerca è un pattern caratteristico sulla superficie anteriore del cristallino. Quando il materiale esfoliativo si accumula sul cristallino, crea un aspetto simile a un bersaglio con tre zone. Questo pattern si forma quando la superficie posteriore dell’iride sfrega contro il cristallino, rimuovendo parte del materiale depositato. La zona centrale appare chiara, circondata da un anello di depositi bianchi squamosi, con un’altra zona chiara sul bordo esterno. Questa lesione simile a un bersaglio è più facilmente visibile dopo che le pupille sono state dilatate.^[2]

Il tuo oculista esaminerà attentamente anche la parte colorata dell’occhio, chiamata iride. Nella sindrome esfoliativa, possono apparire macchie bianche di materiale lungo il margine pupillare, che è il bordo della pupilla dove l’iride incontra l’apertura. Inoltre, potresti avere una perdita della normale frangia di tessuto al bordo della pupilla, nota come collaretto pupillare. Piccole aree dove la luce può brillare attraverso l’iride, chiamate difetti di transilluminazione, possono anche essere visibili durante l’esame.^[2] Questi si verificano perché il movimento di sfregamento tra l’iride e il cristallino provoca il rilascio e la perdita di pigmento dalla superficie dell’iride.

La gonioscopia è un’altra procedura diagnostica essenziale utilizzata per esaminare l’angolo di drenaggio dell’occhio, dove normalmente il fluido defluisce per mantenere una pressione oculare sana. Durante la gonioscopia, il medico posiziona una lente a contatto speciale sull’occhio per visualizzare le strutture dell’angolo utilizzando il microscopio a lampada a fessura. Nel glaucoma esfoliativo, l’angolo di drenaggio mostra un’aumentata pigmentazione del trabecolato, il tessuto responsabile del drenaggio del fluido dall’occhio. Questa pigmentazione si verifica perché il materiale esfoliativo e il pigmento rilasciato dall’iride si accumulano in queste strutture di drenaggio, bloccando il normale deflusso del fluido e portando ad un aumento della pressione oculare.^[2]

Un reperto specifico alla gonioscopia che suggerisce l’esfoliazione è chiamato linea di Sampaolesi, che è un accumulo di pigmento lungo una struttura chiamata linea di Schwalbe, situata sul bordo anteriore dell’angolo di drenaggio. La presenza di questa linea di pigmento può aiutare a confermare la diagnosi. Il medico può anche notare che l’angolo di drenaggio appare più stretto del normale o che potrebbe potenzialmente chiudersi, il che accade quando il cristallino si sposta in avanti a causa della debolezza delle fibre di supporto che lo mantengono in posizione.^[2]

Misurare la tua pressione intraoculare (PIO), o pressione dell’occhio, è una parte critica del processo diagnostico. Questo viene tipicamente fatto utilizzando una tecnica chiamata tonometria, in cui un piccolo strumento tocca delicatamente la superficie del tuo occhio dopo l’applicazione di gocce anestetiche. Nel glaucoma esfoliativo, le pressioni oculari tendono ad essere più alte rispetto ad altri tipi di glaucoma, talvolta raggiungendo livelli molto elevati, anche superiori a 50 mmHg (la pressione normale è tipicamente tra 10 e 21 mmHg). La pressione può anche fluttuare in modo più drammatico durante il giorno rispetto ad altre forme di glaucoma.^[3][8]

Un altro importante indizio che il medico cerca è l’asimmetria tra i tuoi due occhi. Il glaucoma esfoliativo si presenta spesso con un occhio molto più gravemente colpito dell’altro. Se c’è una grande differenza nella gravità del danno glaucomatoso, nei livelli di pressione oculare o persino nell’aspetto dell’angolo di drenaggio tra i tuoi due occhi, questo solleva il sospetto di esfoliazione come causa sottostante.^[14] Tuttavia, anche se inizialmente appare colpito solo un occhio, entrambi gli occhi rimangono a rischio e richiedono un attento monitoraggio nel tempo.

Il medico esaminerà la cornea, la superficie anteriore trasparente dell’occhio, per la presenza di materiale esfoliativo sul suo strato interno, chiamato endotelio corneale. Il materiale può apparire come macchie bianche sparse sulla superficie endoteliale. Inoltre, il medico può osservare la facodonesi, che è un’oscillazione o un movimento anomalo del cristallino quando muovi gli occhi. Questo si verifica quando le minuscole fibre che mantengono il cristallino in posizione, chiamate zonule, diventano deboli o parzialmente staccate a causa del processo esfoliativo.^[2]

Il test del campo visivo viene eseguito per valutare se il glaucoma ha causato danni alla tua visione periferica o laterale. Durante questo test, guardi dentro una macchina e premi un pulsante ogni volta che vedi piccole luci apparire in diverse posizioni. Il test mappa l’intero campo visivo e può rilevare aree dove la vista è stata persa a causa di danni al nervo ottico. Nel glaucoma esfoliativo, la perdita del campo visivo può essere più estesa al momento della diagnosi rispetto ad altri tipi di glaucoma, riflettendo la natura aggressiva di questa malattia.^[2]

L’esame del nervo ottico è essenziale per diagnosticare qualsiasi tipo di glaucoma. Il medico osserverà la testa del nervo ottico, situata nella parte posteriore dell’occhio, per valutare i segni di danno come escavazione o assottigliamento del tessuto nervoso. Nel glaucoma esfoliativo, gli studi hanno dimostrato evidenza di elastosi della lamina cribrosa, che è una parte della struttura del nervo ottico. Questo suggerisce che il nervo ottico nei pazienti con sindrome esfoliativa può avere una vulnerabilità preesistente, rendendolo più suscettibile al danno correlato alla pressione.^[2] Un danno al nervo ottico più pronunciato e una progressione più rapida del danno sono caratteristiche comuni di questa condizione.

Diagnostica per la qualificazione agli studi clinici

Quando i pazienti con glaucoma esfoliativo vengono considerati per l’arruolamento negli studi clinici, vengono utilizzati test diagnostici aggiuntivi e criteri specifici per garantire che i partecipanti allo studio siano appropriati per la ricerca in corso. Gli studi clinici sono studi di ricerca accuratamente progettati che testano nuovi trattamenti, farmaci o tecniche chirurgiche per determinarne la sicurezza e l’efficacia. I requisiti diagnostici per questi studi sono tipicamente più rigorosi e dettagliati rispetto a quelli utilizzati nella pratica clinica di routine.

Il requisito fondamentale per qualificarsi per la maggior parte degli studi clinici sul glaucoma esfoliativo è la conferma della diagnosi attraverso i metodi diagnostici standard descritti in precedenza. Questo include evidenza documentata di materiale esfoliativo sul cristallino o altre strutture oculari visto durante l’esame con lampada a fessura, misurazioni elevate della pressione intraoculare e danno glaucomatoso documentato al nervo ottico e al campo visivo. Gli studi spesso specificano livelli minimi e massimi di pressione oculare, quantità minime di perdita del campo visivo o gradi specifici di danno al nervo ottico per garantire che la popolazione dello studio sia appropriata per l’intervento in fase di test.

Il test del campo visivo di base è tipicamente richiesto prima dell’arruolamento negli studi clinici. Questi test stabiliscono l’entità della perdita visiva esistente e forniscono un punto di riferimento rispetto al quale confrontare le misurazioni future per determinare se il trattamento studiato previene ulteriori progressioni. Gli studi possono escludere pazienti con perdita del campo visivo molto avanzata che hanno poca vista residua da preservare, o al contrario, possono reclutare specificamente pazienti con malattia precoce per testare se un intervento può prevenire la progressione prima che si verifichino danni significativi.

La documentazione della progressione della malattia può essere richiesta per alcuni studi clinici, in particolare quelli che testano trattamenti mirati a rallentare o fermare il peggioramento del glaucoma. Questo potrebbe comportare la dimostrazione che il tuo campo visivo si è deteriorato nel tempo sulla base di molteplici test eseguiti nel corso di diversi mesi o anni, o mostrare che il danno al nervo ottico è aumentato confrontando fotografie o risultati di imaging da diversi momenti. Alcuni studi si concentrano specificamente su pazienti con malattia in rapida progressione, mentre altri possono includere pazienti con malattia stabile per testare strategie preventive.

Tecniche di imaging avanzate possono essere utilizzate negli studi clinici per fornire misurazioni più dettagliate e quantitative della struttura del nervo ottico. Queste possono includere la tomografia a coerenza ottica (OCT), che utilizza onde luminose per creare immagini dettagliate in sezione trasversale della retina e del nervo ottico, o l’oftalmoscopia laser a scansione specializzata. Queste tecnologie di imaging possono rilevare cambiamenti molto sottili nel nervo ottico che potrebbero non essere visibili durante un esame standard, consentendo ai ricercatori di misurare gli effetti del trattamento con maggiore precisione.

Esami del sangue o test genetici possono essere inclusi come parte del processo di screening per alcuni studi clinici che indagano le cause sottostanti o i fattori genetici associati al glaucoma esfoliativo. La ricerca ha identificato varianti in un gene chiamato LOXL1 come un fattore di rischio importante per lo sviluppo della sindrome esfoliativa e del glaucoma.^[2] Gli studi che esplorano aspetti genetici della malattia o approcci terapeutici personalizzati basati su profili genetici possono richiedere campioni di DNA e analisi come parte del processo di qualificazione.

I criteri di esclusione negli studi clinici spesso includono la presenza di altre malattie oculari che potrebbero confondere i risultati o rendere difficile determinare se eventuali cambiamenti sono dovuti al trattamento studiato o a un’altra condizione. Ad esempio, pazienti con cataratta significativa, degenerazione maculare, malattia oculare diabetica o altri tipi di glaucoma oltre al glaucoma esfoliativo potrebbero non qualificarsi. Allo stesso modo, i pazienti che hanno precedentemente subito determinati tipi di interventi chirurgici oculari potrebbero essere esclusi da alcuni studi.

La valutazione dello stato di salute generale è importante per la qualificazione agli studi clinici, in particolare per gli studi che coinvolgono farmaci che potrebbero avere effetti oltre l’occhio. I ricercatori devono assicurarsi che i partecipanti siano abbastanza sani da sottoporsi in sicurezza al trattamento in fase di test e che altre condizioni mediche o farmaci che stanno assumendo non interferiscano con i risultati dello studio. Questo può comportare la revisione della storia medica, l’esecuzione di esami fisici, la prescrizione di esami del sangue per verificare la funzione renale o epatica, o l’ottenimento di elettrocardiogrammi per valutare la funzione cardiaca.

La documentazione dell’aderenza ai farmaci e della storia del trattamento è tipicamente richiesta. Gli studi clinici devono sapere quali trattamenti per il glaucoma hai provato in precedenza, quanto bene hanno funzionato, se hai avuto effetti collaterali e quanto affidabilmente sei stato in grado di utilizzare i colliri prescritti. Alcuni studi reclutano specificamente pazienti il cui glaucoma non è adeguatamente controllato con la massima terapia medica, mentre altri possono richiedere che tu non abbia ancora iniziato alcun trattamento per il glaucoma. La tua capacità di seguire il protocollo dello studio, partecipare a tutte le visite richieste e completare in modo affidabile i compiti assegnati è una considerazione importante per l’arruolamento.

Il processo di consenso informato negli studi clinici include una spiegazione approfondita di tutte le procedure diagnostiche che verranno eseguite, inclusi eventuali rischi o disagi associati a questi test. Alcuni studi di ricerca possono comportare tecniche diagnostiche sperimentali o test più frequenti rispetto a quanto si verificherebbe nella pratica clinica standard. Comprendere questi requisiti e accettare di partecipare a tutti gli aspetti del protocollo dello studio è necessario prima che possa procedere l’arruolamento.