L’emottisi, il termine medico per indicare quando si tossisce sangue proveniente dai polmoni o dalle vie respiratorie, è un sintomo che può segnalare qualsiasi cosa, da una semplice infezione a un’emergenza medica grave. Sebbene la maggior parte dei casi coinvolga piccole quantità di sangue e si risolva da sola, comprendere quando cercare aiuto e cosa potrebbe causare questo sintomo è essenziale per chiunque lo sperimenti.

Che cos’è l’emottisi?

L’emottisi si riferisce all’atto di tossire sangue che ha origine nel tratto respiratorio inferiore, che comprende i polmoni, le vie aeree e i tubi che trasportano l’aria nei polmoni. La quantità di sangue può variare notevolmente, da poche striature di sangue mescolate con muco a grandi volumi che possono mettere in pericolo la vita di una persona. Quando le persone tossiscono sangue, questo appare tipicamente rosso vivo o rosa e spesso ha un aspetto schiumoso perché si mescola con aria e muco nelle vie respiratorie.^[1]

Il sangue che viene espulso durante l’emottisi è diverso dal sangue che ha origine nel naso, nella gola o nello stomaco. Questa distinzione è importante perché la fonte del sanguinamento determina che tipo di attenzione medica è necessaria. A volte può essere difficile capire da dove proviene il sangue, ma certe caratteristiche possono aiutare. Il sangue proveniente dai polmoni viene solitamente tossito piuttosto che vomitato, e tende ad essere più brillante di colore rispetto al sangue del sistema digestivo, che spesso appare scuro e somiglia a fondi di caffè.^[1]

I professionisti medici classificano l’emottisi in base al volume di sangue perso in un periodo di 24 ore. L’emottisi lieve o scarsa comporta la tosse di meno di 20 millilitri di sangue, circa meno di un cucchiaio. L’emottisi moderata, talvolta chiamata non massiva o submassiva, comporta tra 20 e 150 millilitri, approssimativamente una tazza di sangue. L’emottisi pericolosa per la vita o massiva si verifica quando una persona tossisce più di 150-600 millilitri, ovvero circa mezzo litro o più di sangue.^[3]

Epidemiologia

L’emottisi è relativamente comune sia in ambito ambulatoriale che ospedaliero. Gli studi suggeriscono che circa lo 0,1% delle persone che cercano assistenza in contesti ambulatoriali sperimenta questo sintomo ogni anno, mentre il tasso sale a circa lo 0,2% tra i pazienti già ricoverati in ospedale. Anche se questi numeri potrebbero sembrare piccoli, rappresentano un numero significativo di individui considerando le grandi popolazioni servite dai sistemi sanitari in tutto il mondo.^[3]

Le cause sottostanti dell’emottisi variano considerevolmente a seconda della posizione geografica e dei modelli di malattia locali. In molte parti del mondo, in particolare nelle regioni dove la tubercolosi rimane comune, questa infezione è la causa principale della tosse con sangue. Tuttavia, nei paesi con tassi più bassi di tubercolosi, infezioni come bronchite e polmonite, insieme al cancro ai polmoni e una condizione chiamata bronchiectasia (allargamento permanente e danno alle vie aeree), sono più frequentemente responsabili.^[3]

Quando si tratta di emottisi pericolosa per la vita o massiva, gli studi indicano che tra il 5% e il 14% di tutte le persone che tossiscono sangue sperimenteranno questa forma grave. Il tasso di mortalità per l’emottisi massiva varia dal 9% al 38%, rendendola una seria preoccupazione medica che richiede attenzione immediata e cure specializzate. Diversi fattori predicono esiti peggiori, tra cui sanguinamento a un ritmo rapido di almeno 100 millilitri entro 24 ore, sangue che si diffonde in entrambi i polmoni e la necessità di supporto respiratorio meccanico.^[3]

Cause

Molte condizioni mediche diverse possono causare a una persona la tosse con sangue, e in circa il 20%-50% dei casi, i medici non possono identificare una causa specifica nemmeno dopo un’indagine approfondita. Questo è chiamato emottisi criptogenetica, e fortunatamente, nella maggior parte di questi casi inspiegati, il sanguinamento si ferma da solo entro sei mesi.^[3]

Le infezioni sono tra le cause identificabili più comuni di emottisi, rappresentando una porzione significativa dei casi. La bronchite, che è l’infiammazione delle vie aeree, può essere sia acuta (a breve termine) che cronica (di lunga durata) e causa frequentemente espettorato striato di sangue. L’infiammazione irrita il rivestimento delle vie aeree, causando la rottura e il sanguinamento dei vasi sanguigni superficiali. La polmonite, un’infezione che causa infiammazione nei polmoni, è un’altra causa infettiva comune. Sia la polmonite batterica che quella virale possono portare all’emottisi.^[2]

La tubercolosi, un’infezione batterica che colpisce principalmente i polmoni, rimane una delle cause più comuni di emottisi nel mondo, in particolare nelle aree dove la malattia è endemica. Altre cause infettive includono ascessi polmonari (sacche di infezione e pus nel tessuto polmonare), infezioni fungine come l’aspergillosi e malattie parassitarie che colpiscono il sistema respiratorio.^[4]

Il cancro, in particolare il cancro ai polmoni, è una causa significativa di emottisi e rappresenta circa il 17%-23% dei casi in alcuni studi. I tumori possono sanguinare direttamente o possono invadere i vasi sanguigni nelle vie aeree, causando sanguinamento. Sia i tumori polmonari primari che i tumori che si sono diffusi ai polmoni da altre parti del corpo possono causare questo sintomo.^[3]

La bronchiectasia è una condizione cronica in cui le vie aeree diventano permanentemente allargate e danneggiate, spesso a seguito di infezioni precedenti o condizioni infiammatorie. Le persone con bronchiectasia sperimentano frequentemente infezioni toraciche ricorrenti e producono grandi quantità di muco, che può essere striato di sangue. La fibrosi cistica, una malattia genetica che causa l’accumulo di muco denso e appiccicoso nei polmoni, può anche portare a bronchiectasia e conseguente emottisi.^[4]

L’embolia polmonare, che si verifica quando un coagulo di sangue viaggia verso i polmoni e blocca un’arteria, può causare emottisi insieme a improvvisa mancanza di respiro e dolore toracico. Questa è una condizione grave che richiede attenzione medica immediata. La broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO), una malattia polmonare progressiva che rende difficile la respirazione, è un’altra causa comune di tosse con sangue.^[4]

Cause meno comuni includono condizioni cardiache come l’insufficienza cardiaca congestizia e la stenosi mitralica (restringimento di una valvola cardiaca), che possono causare l’accumulo di sangue nei polmoni. Malattie autoimmuni come il lupus, la granulomatosi con poliangioite e la sindrome di Goodpasture possono causare infiammazione dei vasi sanguigni nei polmoni, portando a sanguinamento.^[4]

Altre cause includono lesioni polmonari da trauma o procedure mediche, disturbi della coagulazione, farmaci anticoagulanti, uso di cocaina (in particolare crack cocaine) e corpi estranei incastrati nelle vie aeree. In casi rari, l’endometriosi (una condizione in cui il tessuto simile al rivestimento uterino cresce al di fuori dell’utero) può colpire i polmoni e causare emottisi che coincide con i periodi mestruali.^[4]

Fattori di rischio

Diversi fattori aumentano la probabilità di sviluppare emottisi. Il fumo è uno dei fattori di rischio più significativi, poiché danneggia le vie aeree e aumenta significativamente il rischio di cancro ai polmoni, bronchite e BPCO. Le persone sopra i 40 anni che fumano affrontano rischi particolarmente elevati e richiedono una valutazione attenta quando sperimentano emottisi, poiché la probabilità di cancro ai polmoni è più alta in questo gruppo.^[3]

Una storia di tubercolosi o altre infezioni polmonari croniche aumenta il rischio di emottisi, poiché queste condizioni possono causare danni duraturi alle vie aeree e ai vasi sanguigni nei polmoni. Le persone con malattie polmonari croniche come BPCO, fibrosi cistica o bronchiectasia sono a rischio elevato perché le loro vie aeree danneggiate sono più soggette a sanguinamento.^[3]

L’assunzione di farmaci che influenzano la coagulazione del sangue, come anticoagulanti (fluidificanti del sangue) come il warfarin, o farmaci antipiastrinici come l’aspirina, può aumentare il rischio di sanguinamento nelle vie aeree. Questi farmaci generalmente non causano emottisi da soli, ma possono rendere il sanguinamento da altre cause più grave o prolungato.^[3]

L’esposizione a determinati rischi professionali, in particolare la polvere di silice in industrie come l’estrazione mineraria e l’edilizia, aumenta il rischio di malattie polmonari che possono portare all’emottisi. Allo stesso modo, l’esposizione a determinate sostanze chimiche o radiazioni può danneggiare il tessuto polmonare e i vasi sanguigni.^[3]

Le persone con condizioni cardiache, in particolare quelle che colpiscono il lato sinistro del cuore come la stenosi mitralica, sono a rischio maggiore perché il sangue può accumularsi nei polmoni, causando un aumento della pressione nei vasi sanguigni polmonari e potenzialmente portando a sanguinamento.^[4]

Gli individui con malattie autoimmuni che colpiscono i vasi sanguigni o i polmoni affrontano rischi elevati. Queste condizioni possono causare infiammazione e danni ai vasi sanguigni nelle vie aeree, rendendoli più propensi a sanguinare. Inoltre, le persone con HIV o altre condizioni che indeboliscono il sistema immunitario sono più suscettibili a determinate infezioni che possono causare emottisi.^[4]

Sintomi

Il sintomo principale dell’emottisi è la presenza di sangue in ciò che una persona tossisce. L’aspetto di questo sangue può variare a seconda della causa sottostante e della posizione del sanguinamento. Il sangue dai polmoni appare tipicamente rosso vivo o rosa e ha una consistenza schiumosa o bollosa perché si mescola con aria e muco nelle vie aeree. A volte il sangue appare come striature mescolate con espettorato, mentre in altri casi una persona potrebbe tossire sangue puro o coaguli di sangue.^[1]

L’atto di tossire è solitamente presente con l’emottisi, il che aiuta a distinguerlo dal sanguinamento che ha origine nel naso, nella gola o nel sistema digestivo. Molte persone sperimentano una sensazione di solletico o gorgoglio nel petto prima di tossire sangue. Il sapore del sangue è spesso descritto come metallico o salato.^[1]

I sintomi di accompagnamento dipendono dalla causa sottostante dell’emottisi e possono fornire importanti indizi sulla fonte del sanguinamento. Quando un’infezione è responsabile, una persona potrebbe anche sperimentare febbre, brividi, sudorazione (in particolare di notte) e tosse che produce muco denso e scolorito. Il muco potrebbe essere giallo, verde o color ruggine, e potrebbe avere un odore sgradevole se è presente un ascesso polmonare.^[2]

Il dolore toracico è un altro sintomo comune di accompagnamento. Il dolore potrebbe essere acuto e peggiorare con la respirazione profonda o la tosse, il che suggerisce infiammazione del tessuto che copre i polmoni (chiamato pleura). In alternativa, il dolore potrebbe essere sordo e costante, il che potrebbe indicare un tumore o un altro problema strutturale nel torace.^[2]

La mancanza di respiro o difficoltà respiratorie spesso accompagna l’emottisi, in particolare nei casi più gravi o quando sono presenti quantità significative di sangue nelle vie aeree. Una persona potrebbe sentire di non riuscire a ottenere abbastanza aria o potrebbe respirare più rapidamente del solito. Il respiro sibilante, un suono fischiante durante la respirazione, può verificarsi se il sangue o l’infiammazione restringe le vie aeree.^[2]

Sintomi sistemici come perdita di peso involontaria, perdita di appetito e affaticamento persistente potrebbero suggerire una condizione cronica come la tubercolosi o il cancro. Questi sintomi si sviluppano tipicamente gradualmente nel corso di settimane o mesi piuttosto che apparire improvvisamente. Le sudorazioni notturne che inzuppano i vestiti possono accompagnare determinate infezioni, in particolare la tubercolosi.^[2]

Nei casi che coinvolgono coaguli di sangue nei polmoni (embolia polmonare), i sintomi potrebbero includere insorgenza improvvisa di dolore toracico acuto, battito cardiaco rapido, ansia e grave mancanza di respiro. Quando problemi cardiaci sono la causa sottostante, una persona potrebbe anche sperimentare gonfiore alle gambe, difficoltà respiratorie quando è sdraiata e risvegli notturni con sensazione di mancanza di respiro.^[4]

Prevenzione

La prevenzione dell’emottisi comporta in gran parte la riduzione del rischio di sviluppare le condizioni che la causano. Poiché il fumo è uno dei fattori di rischio più significativi per molte cause di emottisi, inclusi cancro ai polmoni, bronchite e BPCO, evitare il tabacco o smettere di fumare è una delle misure preventive più efficaci. La cessazione del fumo non solo riduce il rischio di queste condizioni, ma aiuta anche le vie aeree danneggiate a guarire nel tempo, riducendo la probabilità di sanguinamento.^[3]

Proteggersi dalle infezioni respiratorie è un’altra importante strategia preventiva. Ciò include la vaccinazione contro l’influenza e la polmonite, in particolare per le persone a rischio più elevato come gli anziani, i bambini piccoli e quelli con condizioni di salute croniche. Praticare una buona igiene delle mani, evitare il contatto ravvicinato con persone malate e mantenere un sistema immunitario sano attraverso una corretta alimentazione e un sonno adeguato può aiutare a prevenire infezioni che potrebbero portare all’emottisi.^[3]

Per le persone che vivono o viaggiano in aree dove la tubercolosi è comune, essere consapevoli dei sintomi e cercare test se esposti è fondamentale. La diagnosi precoce e il trattamento della tubercolosi possono prevenire complicazioni gravi, inclusa l’emottisi. Le persone che lavorano in ambienti sanitari o altri ambienti ad alto rischio dovrebbero seguire le precauzioni raccomandate per evitare l’esposizione.^[3]

Gestire correttamente le condizioni polmonari croniche può aiutare a prevenire episodi di emottisi. Per le persone con bronchiectasia, fibrosi cistica o BPCO, seguire i piani di trattamento, assumere i farmaci prescritti regolarmente, eseguire la fisioterapia toracica quando raccomandato e trattare prontamente eventuali infezioni può aiutare a mantenere la salute polmonare e ridurre il rischio di sanguinamento.^[3]

Evitare i rischi professionali che danneggiano i polmoni è importante per la prevenzione. Le persone che lavorano in industrie con esposizione a polveri nocive, sostanze chimiche o fumi dovrebbero utilizzare attrezzature protettive appropriate come respiratori e seguire le linee guida di sicurezza per ridurre al minimo l’esposizione. Il monitoraggio medico regolare per le persone in occupazioni ad alto rischio può aiutare a rilevare precocemente i problemi polmonari.^[3]

Per le persone che assumono farmaci anticoagulanti, lavorare a stretto contatto con gli operatori sanitari per garantire che il farmaco sia al dosaggio giusto può aiutare a prevenire sanguinamenti eccessivi. Il monitoraggio regolare dei tempi di coagulazione del sangue e la segnalazione tempestiva di eventuali segni di sanguinamento sono importanti misure di sicurezza.^[3]

Mantenere la salute cardiovascolare complessiva attraverso esercizio fisico regolare, una dieta sana, gestione della pressione sanguigna e del colesterolo e controllo di condizioni come il diabete può aiutare a prevenire le cause cardiache dell’emottisi. Allo stesso modo, gestire le malattie autoimmuni con farmaci appropriati e follow-up medico regolare può ridurre il rischio di complicazioni polmonari che portano a sanguinamento.^[4]

Fisiopatologia

Comprendere come si verifica l’emottisi richiede conoscere l’apporto di sangue ai polmoni e alle vie aeree. Il sistema respiratorio riceve sangue da due sistemi arteriosi separati: le arterie polmonari e le arterie bronchiali. Questi sistemi hanno caratteristiche diverse e svolgono funzioni diverse, e comprenderli aiuta a spiegare perché l’emottisi si verifica e come viene trattata.^[3]

Le arterie polmonari trasportano il sangue dal lato destro del cuore ai polmoni per raccogliere ossigeno. Questo è un sistema a bassa pressione rispetto alla circolazione del resto del corpo. Le arterie polmonari si ramificano in vasi sempre più piccoli fino a formare minuscoli capillari che circondano i sacchi d’aria nei polmoni dove avviene lo scambio di ossigeno. Il sanguinamento dal sistema arterioso polmonare tende a produrre volumi più piccoli di sangue nella maggior parte dei casi.^[3]

Le arterie bronchiali, d’altra parte, fanno parte della circolazione sistemica e si diramano dall’aorta, l’arteria principale del corpo. Questi vasi forniscono sangue ossigenato ai tessuti delle vie aeree, alle pareti dei bronchi (i principali tubi respiratori) e ad altre strutture nel torace. Le arterie bronchiali sono soggette a una pressione molto più alta rispetto alle arterie polmonari. Questa alta pressione significa che il sanguinamento dalle arterie bronchiali può essere abbondante e pericoloso. Gli studi mostrano che circa il 90% dei casi di emottisi ha origine dal sistema arterioso bronchiale piuttosto che dalle arterie polmonari.^[3]

Diversi processi patologici possono causare sanguinamento nelle vie aeree. Le infezioni causano infiammazione e gonfiore dei delicati tessuti che rivestono le vie aeree e i sacchi d’aria. Questa infiammazione rende i tessuti superficiali fragili e causa la dilatazione dei vasi sanguigni superficiali. Di conseguenza, anche una lieve irritazione dalla tosse può rompere questi vasi, portando a sanguinamento. Le infezioni batteriche, in particolare con organismi aggressivi, possono invadere direttamente le pareti dei vasi sanguigni, causandone la rottura e il sanguinamento.^[3]

Nelle malattie polmonari croniche come la bronchiectasia, la normale architettura delle vie aeree è distrutta e sostituita con tubi dilatati e cicatrizzati. Le vie aeree danneggiate non possono eliminare efficacemente il muco, portando a infezioni ripetute. Nel tempo, l’infiammazione cronica causa un aumento della formazione di vasi sanguigni (un processo chiamato neovascolarizzazione) nelle vie aeree danneggiate. Questi nuovi vasi sanguigni sono fragili e soggetti a sanguinamento. Inoltre, le pareti delle vie aeree diventano sottili e deboli, rendendo i vasi sanguigni più vulnerabili alla rottura.^[3]

I tumori causano emottisi attraverso diversi meccanismi. Man mano che un tumore cresce nelle vie aeree o nel tessuto polmonare, può crescere direttamente nei vasi sanguigni o causarne la rottura. I tumori stimolano anche la formazione di nuovi vasi sanguigni per alimentare la loro crescita, e questi nuovi vasi sono spesso anormali e perdono. La superficie di un tumore può essere friabile, il che significa che si rompe facilmente, e può sanguinare quando irritata dalla tosse o semplicemente a causa del tumore che supera il suo apporto di sangue.^[3]

Nell’embolia polmonare, un coagulo di sangue si deposita in un’arteria polmonare, bloccando il flusso sanguigno verso una sezione di tessuto polmonare. L’area bloccata può sviluppare infiammazione e morte tissutale (chiamata infarto polmonare). Questo processo causa la fuoriuscita di sangue nelle vie aeree, con conseguente emottisi. Il sangue appare nelle vie aeree diverse ore o giorni dopo l’embolia.^[4]

Le malattie autoimmuni causano emottisi innescando infiammazione e distruzione dei vasi sanguigni nei polmoni attraverso l’attacco del sistema immunitario. Le cellule immunitarie del corpo attaccano erroneamente le pareti dei piccoli vasi sanguigni (un processo chiamato vasculite), causandone l’indebolimento e il sanguinamento. In condizioni come la sindrome di Goodpasture, gli anticorpi attaccano specificamente le membrane basali dei vasi sanguigni nei polmoni e nei reni, portando a sanguinamento in entrambi gli organi.^[4]

L’insufficienza cardiaca può portare all’emottisi quando il cuore non può pompare il sangue in modo efficiente, causando l’accumulo di sangue nei polmoni. Ciò aumenta la pressione nelle vene polmonari e nei capillari. Quando questa pressione diventa troppo alta, il sangue può fuoriuscire dai vasi negli spazi aerei, causando alla persona la tosse di fluido rosa schiumoso che contiene sangue mescolato con liquido dai polmoni.^[4]

La risposta del corpo al sanguinamento nelle vie aeree include la tosse, che è un riflesso protettivo progettato per liberare le vie aeree dal sangue e altri materiali. Tuttavia, la tosse vigorosa può essa stessa causare traumi a tessuti già danneggiati e peggiorare il sanguinamento. Quando grandi quantità di sangue si accumulano nelle vie aeree, possono bloccare il flusso d’aria e impedire all’ossigeno di raggiungere parti dei polmoni, causando insufficienza respiratoria. Questo è il motivo per cui l’emottisi massiva è così pericolosa: la morte si verifica tipicamente per soffocamento piuttosto che per il volume di sangue perso.^[3]