La distrofia della cornea rappresenta un gruppo di rare malattie genetiche oculari che colpiscono la cornea, la superficie anteriore trasparente dell’occhio. Questi disturbi ereditari causano l’accumulo di materiale anomalo in uno o più strati della cornea, portando potenzialmente a una visione offuscata o annebbiata nel tempo.

Che cos’è la distrofia della cornea?

Il termine “distrofia della cornea” serve come descrizione generale per oltre 20 diverse malattie che colpiscono la cornea dell’occhio. La cornea è il tessuto trasparente a forma di cupola situato nella parte anteriore dell’occhio, posizionato davanti all’iride colorata. Questo strato esterno trasparente svolge due funzioni essenziali: protegge il resto dell’occhio da polvere, germi e altri materiali potenzialmente dannosi, e funziona come la lente più esterna dell’occhio, curvando la luce in entrata verso la lente interna in modo che le immagini possano essere messe a fuoco correttamente sulla retina nella parte posteriore dell’occhio^[1][5].

Perché la cornea funzioni correttamente, deve rimanere completamente chiara e trasparente. Quando si sviluppano le distrofie della cornea, causano l’accumulo di materiale anomalo all’interno di uno o più dei cinque strati distinti della cornea. Questo accumulo può far perdere alla cornea la sua trasparenza, diventando annebbiata o distorta. Il risultato è simile al tentativo di guardare attraverso un vetro smerigliato piuttosto che attraverso una finestra trasparente: la luce che entra nell’occhio si diffonde in modi anomali, il che può offuscare la visione e creare disturbi visivi^[3][13].

La cornea stessa è composta da cinque strati separati. Lo strato più esterno è chiamato epitelio, che funge da barriera protettiva. Appena sotto di esso si trova la membrana di Bowman, uno strato estremamente resistente che fornisce protezione aggiuntiva. La sezione centrale e più spessa è lo stroma, composto da acqua, fibre di collagene e tessuto connettivo che conferiscono alla cornea la sua forza, flessibilità e chiarezza. Sotto lo stroma si trova lo strato di Descemet, uno strato protettivo sottile ma resistente. Infine, lo strato più interno è l’endotelio, costituito da cellule specializzate che pompano l’acqua in eccesso fuori dalla cornea per mantenerla chiara^[5].

Epidemiologia

Le distrofie della cornea sono disturbi genetici rari che di solito si tramandano in famiglia. Colpiscono allo stesso modo l’occhio destro e sinistro e non sono più comuni in un sesso rispetto all’altro, con una notevole eccezione. Tra tutte le distrofie della cornea, la distrofia endoteliale di Fuchs si distingue come il tipo più comune ed è osservata più frequentemente nelle donne che negli uomini. Questa particolare distrofia rappresenta circa il 39% di tutti i trapianti di cornea eseguiti negli Stati Uniti^[1].

Il cheratocono, un’altra distrofia corneale ben nota, è la distrofia corneale più comune in assoluto negli Stati Uniti. Colpisce circa 1 americano su 2.000. Questa condizione appare tipicamente negli adolescenti e nei giovani adulti, con la maggior parte delle diagnosi che si verificano durante gli anni dell’adolescenza e i vent’anni^[2].

La distrofia di Fuchs, pur colpendo sia uomini che donne, mostra un chiaro schema di maggiore prevalenza nelle donne. La maggior parte delle persone con distrofia di Fuchs inizia a manifestare sintomi intorno ai 50-60 anni, anche se la condizione può essere presente per molti anni prima che i sintomi diventino evidenti^[2][12].

L’età in cui i sintomi compaiono per la prima volta varia ampiamente a seconda del tipo specifico di distrofia della cornea. La maggior parte delle distrofie epiteliali e stromali si sviluppa durante la prima infanzia, anche se esistono alcune eccezioni. La distrofia della membrana basale epiteliale, nota anche come distrofia a mappa-punto-impronta digitale, è più comune negli adulti tra i 40 e i 70 anni. Altre distrofie stromali, come la distrofia corneale di Schnyder, possono svilupparsi fino all’età di 30 anni, mentre la distrofia corneale pre-Descemet di solito compare dopo i 30 anni^[1][2].

Cause

Le malattie da distrofia della cornea sono genetiche, il che significa che si verificano a causa di cambiamenti nel DNA di una persona. Questi cambiamenti nel DNA influenzano il modo in cui la cornea si sviluppa e si mantiene nel corso della vita di una persona. Alcuni di questi cambiamenti genetici possono essere ereditati dai genitori biologici, mentre altri avvengono spontaneamente senza alcuna storia familiare. In alcuni casi, gli esperti non comprendono ancora completamente perché si sviluppano alcune distrofie della cornea^[1].

La causa sottostante coinvolge mutazioni in diversi geni differenti. Diverse distrofie della cornea risultano da mutazioni nei geni tra cui CHST6, KRT3, KRT12, PIP5K3, SLC4A11, TACSTD2, TGFBI e UBIAD1. Un gene in particolare, chiamato TGFBI, che codifica per la proteina indotta dal fattore di crescita trasformante beta, causa diverse forme di distrofie della cornea quando è mutato. Queste includono la distrofia corneale granulare, la distrofia corneale latticeale, la distrofia della membrana basale epiteliale, la distrofia corneale di Reis-Bucklers e la distrofia di Thiel-Behnke^[3].

Per quanto riguarda specificamente la distrofia di Fuchs, i ricercatori hanno identificato una mutazione nel gene TCF4 che è fortemente collegata alla condizione. Questa scoperta ha aperto le porte per comprendere come si sviluppa la malattia e ha portato all’esplorazione di potenziali terapie basate sui geni progettate per rallentare o prevenire la progressione della malattia^[17].

Il meccanismo fisico alla base dei problemi di vista nelle distrofie della cornea coinvolge l’accumulo anomalo di materiali nella cornea. Questo può includere lipidi e cristalli di colesterolo che si accumulano nel tessuto corneale. Nella distrofia di Fuchs, protuberanze anomale simili a ciottoli chiamate guttata si formano sulla superficie interna della cornea, interrompendo la superficie normalmente liscia. Queste guttata causano la diffusione della luce in modo simile a come il vetro smerigliato di una porta della doccia diffonde la luce per la privacy^[3][13].

Fattori di rischio

Il principale fattore di rischio per lo sviluppo della distrofia della cornea è avere una storia familiare della condizione. Questi disturbi tendono a manifestarsi nelle famiglie perché seguono specifici schemi di ereditarietà genetica. La maggior parte delle distrofie della cornea è ereditata con un modello autosomico dominante, il che significa che è necessaria solo una copia del gene difettoso da uno dei genitori per causare la malattia. Quando un genitore ha una distrofia corneale autosomica dominante, ciascuno dei suoi figli ha una probabilità del 50% di ereditare la condizione, indipendentemente dal fatto che il bambino sia maschio o femmina^[3][18].

Alcune distrofie della cornea seguono un modello di ereditarietà autosomico recessivo. In questi casi, sono necessarie due copie difettose del gene perché la malattia si sviluppi: una da ciascun genitore. I genitori che portano ciascuno una copia di una mutazione genica recessiva tipicamente non mostrano sintomi essi stessi, ma possono trasmettere la condizione ai loro figli se entrambi i genitori contribuiscono con il gene difettoso^[18].

Raramente, alcune distrofie della cornea seguono un modello recessivo legato all’X, che è legato ai geni sul cromosoma X. Questo modello può influenzare l’ereditarietà in modo diverso a seconda del sesso del bambino^[3].

Poiché le distrofie della cornea sono condizioni genetiche presenti dalla nascita, non esistono fattori di rischio comportamentali o legati allo stile di vita che aumentano la probabilità di svilupparle. A differenza di molte altre condizioni oculari, le distrofie della cornea non possono essere prevenute attraverso cambiamenti nella dieta, evitando determinate attività o altre modifiche dello stile di vita. Tuttavia, conoscere la propria storia familiare di malattie oculari è importante perché consente al proprio oculista di monitorare i primi segni di distrofia della cornea, anche prima che compaiano i sintomi^[4].

Sintomi

I sintomi della distrofia della cornea variano in modo significativo a seconda del tipo specifico che una persona ha e quali strati della cornea sono colpiti. Una delle caratteristiche notevoli di queste condizioni è che alcune persone non manifestano mai alcun sintomo. La malattia può essere scoperta solo durante un esame oculistico di routine da parte di un oftalmologo. Quando i sintomi si sviluppano, tipicamente colpiscono entrambi gli occhi e peggiorano gradualmente nel tempo^[1][3].

Le distrofie della cornea che colpiscono lo strato epiteliale più esterno tendono a causare sintomi diversi rispetto a quelle che colpiscono gli strati più profondi. Poiché l’epitelio contiene numerose piccole terminazioni nervose estremamente sensibili al tatto, le distrofie in questo strato causano spesso una sensazione di granulosità o la sensazione che qualcosa sia bloccato nell’occhio. Le persone possono sperimentare un occhio rosso e doloroso a causa di erosioni corneali ricorrenti, una condizione in cui lo strato esterno della cornea non aderisce correttamente al tessuto sottostante e può essere danneggiato quando la palpebra si muove su di esso. Questo causa tipicamente dolore agli occhi che è peggiore al mattino e migliora con il passare della giornata^[2][18].

I sintomi visivi più comuni tra i diversi tipi di distrofia della cornea includono visione offuscata o annebbiata. Questo accade perché il materiale anomalo che si accumula nella cornea rende più difficile il passaggio della luce in modo chiaro. L’esperienza è stata paragonata al guardare attraverso un vetro soffiato difettoso piuttosto che attraverso un vetro commerciale perfettamente trasparente^[1].

Molte persone con distrofie della cornea sperimentano problemi con l’abbagliamento e la sensibilità alla luce, nota dal punto di vista medico come fotofobia. Quando guardano fonti di luce intensa, come i fari delle auto in arrivo durante la guida notturna, le persone possono vedere aloni o raggi stellari attorno alle luci. Questo si verifica perché i depositi anomali nella cornea causano la diffusione della luce in schemi insoliti^[2][13].

Nel cheratocono, i sintomi specifici includono occhi pruriginosi, visione doppia, visione offuscata, miopia dove gli oggetti lontani appaiono sfocati e astigmatismo dove le cose appaiono sfocate o distorte. Questi sintomi si sviluppano perché la cornea si assottiglia progressivamente e sporge verso l’esterno in una forma a cono piuttosto che mantenere la sua normale forma a cupola arrotondata^[2].

Le persone con distrofia di Fuchs spesso notano che la loro visione è particolarmente offuscata al mattino e migliora gradualmente durante il giorno. Questo schema distintivo si verifica perché il fluido si accumula nella cornea durante la notte mentre gli occhi sono chiusi, causando gonfiore. Una volta che gli occhi si aprono e sono esposti all’aria, parte di questo fluido evapora, migliorando temporaneamente la visione. Man mano che la malattia progredisce, tuttavia, la visione può rimanere offuscata tutto il giorno^[2][7].

I sintomi aggiuntivi possono includere occhi lacrimosi, difficoltà a vedere con scarsa illuminazione o di notte, ridotta nitidezza della visione anche con occhiali o lenti a contatto e cambiamenti nella percezione dei colori dove i colori appaiono meno vivaci. Alcune persone sperimentano una riduzione della sensibilità al contrasto, rendendo più difficile distinguere tra oggetti che sono simili per colore o luminosità^[5][13].

Prevenzione

Poiché le distrofie della cornea sono condizioni genetiche causate da cambiamenti nel DNA ereditati o spontanei, non possono essere prevenute attraverso modifiche dello stile di vita, cambiamenti nella dieta o altre misure preventive. A differenza di alcune condizioni oculari che possono essere ridotte attraverso comportamenti protettivi come indossare occhiali da sole o gestire la glicemia, le distrofie della cornea si sviluppano indipendentemente dalle abitudini personali o dai fattori ambientali^[3][4].

Tuttavia, sebbene le condizioni stesse non possano essere prevenute, il rilevamento precoce attraverso esami oculistici regolari è estremamente prezioso. Gli esami oculistici completi consentono agli oftalmologi di identificare le distrofie della cornea prima che i sintomi diventino evidenti. La diagnosi precoce offre diversi vantaggi importanti. Consente ai medici di monitorare la progressione della malattia nel tempo, aiuta i pazienti a capire cosa aspettarsi man mano che la condizione si sviluppa e consente interventi terapeutici tempestivi quando diventano necessari^[2].

Per le persone con una storia familiare di distrofia della cornea, informare il proprio oculista di questa storia è particolarmente importante. Quando i medici sanno che la distrofia della cornea è presente in una famiglia, possono cercare segni precoci durante gli esami di routine. In alcuni casi, i test genetici possono identificare la specifica mutazione genica responsabile della distrofia, anche prima che compaiano i sintomi. Questa informazione può essere preziosa per le decisioni di pianificazione familiare e aiuta le persone colpite e le loro famiglie a comprendere il modello di ereditarietà e la probabilità di trasmettere la condizione ai figli^[4][18].

Sebbene prevenire la distrofia della cornea stessa non sia possibile, prevenire le complicazioni e gestire i sintomi è realizzabile attraverso una corretta cura degli occhi. L’uso di colliri lubrificanti come raccomandato può aiutare a ridurre i sintomi dell’occhio secco e migliorare il comfort. Proteggere gli occhi da luci intense e abbagliamenti indossando occhiali da sole all’aperto può minimizzare la sensibilità alla luce. Per le persone che indossano lenti a contatto, seguire le procedure corrette di pulizia e cura riduce il rischio di infezioni o irritazioni aggiuntive a una cornea già compromessa^[19].

Fisiopatologia

Comprendere come le distrofie della cornea influenzano il normale funzionamento dell’occhio richiede di esaminare ciò che accade a livello cellulare e tissutale. I cinque strati della cornea lavorano insieme in modo accuratamente coordinato per mantenere la chiarezza e la forma corretta necessarie per una buona visione. Quando le distrofie della cornea interrompono questa coordinazione, possono svilupparsi molteplici problemi^[5].

Nello strato endoteliale, che è lo strato più interno di cellule che rivestono la parte posteriore della cornea, le cellule specializzate funzionano come pompe d’acqua microscopiche. Ogni singola cellula lavora per rimuovere il fluido in eccesso dal resto della cornea. Gli individui normali nascono con circa 4.000 cellule endoteliali per millimetro quadrato. Con l’invecchiamento delle persone, queste cellule muoiono naturalmente e non vengono sostituite: all’età di 85 anni, il numero diminuisce tipicamente a circa 2.000 cellule per millimetro quadrato. Nelle persone con distrofia di Fuchs, queste cellule endoteliali muoiono molto più velocemente e in età più giovane rispetto alla norma. Le cellule endoteliali sane si incastrano tra loro come mattoni esagonali che formano un marciapiede liscio. Quando queste cellule muoiono o diventano disfunzionali, l’azione di pompaggio combinata si indebolisce, permettendo alla cornea di assorbire e trattenere acqua come una spugna, causando gonfiore^[13].

La formazione di guttata—protuberanze anomale simili a ciottoli—sulla superficie interna della cornea rappresenta un altro cambiamento patologico chiave nella distrofia di Fuchs. Queste protuberanze interrompono la superficie interna normalmente liscia, creando un terreno irregolare. Quando la luce entra nell’occhio e passa attraverso la cornea, queste guttata causano la diffusione della luce piuttosto che il passaggio attraverso raggi paralleli e organizzati. Questo effetto di diffusione riduce la chiarezza visiva, diminuisce il contrasto tra bianco e nero, fa apparire i colori meno vivaci e crea i caratteristici sintomi di abbagliamento, alone e raggi stellari quando si guardano luci intense^[13].

Nel cheratocono, la fisiopatologia comporta l’assottigliamento progressivo della cornea, in particolare nelle porzioni centrali e inferiori. Questo assottigliamento fa sì che la cornea perda la sua normale forma a cupola arrotondata e invece sporga verso l’esterno, formando gradualmente una forma simile a un cono. Questo cambiamento nella forma corneale altera fondamentalmente il modo in cui l’occhio piega e mette a fuoco la luce in entrata, portando a errori refrattivi progressivi tra cui miopia e astigmatismo. Man mano che la cornea continua ad assottigliarsi e a sporgere, possono svilupparsi cicatrici, che compromettono ulteriormente la visione^[2].

La distrofia latticeale dimostra un processo patologico diverso. Fibre proteiche anomale chiamate depositi di amiloide si accumulano nello strato stromale della cornea. Questi depositi proteici si organizzano in un caratteristico schema a reticolo o griglia. Man mano che queste fibre anomale si accumulano nel tempo, occupano sempre più spazio nello stroma, lo strato più spesso della cornea. Questo accumulo causa una nebulosità che progressivamente blocca il passaggio chiaro della luce attraverso la cornea^[2].

La distrofia granulare causa lesioni “a forma di briciola” che si formano all’interno della cornea. Questi depositi crescono nel tempo e, man mano che si espandono, interferiscono sempre più con la trasmissione della luce attraverso la cornea. Il materiale specifico che compone queste lesioni varia a seconda del tipo esatto di distrofia granulare, ma il risultato finale è simile: nebulosità progressiva e compromissione visiva^[6].

Nella distrofia della membrana basale epiteliale, lo strato sotto l’epitelio si sviluppa in modo anomalo, causando pieghe che possono assomigliare a continenti su una mappa, gruppi di punti o piccole impronte digitali quando vengono osservate al microscopio. Poiché l’epitelio non può aderire correttamente a questo strato basale anomalo, le erosioni corneali ricorrenti diventano un problema significativo. Durante queste erosioni, porzioni dell’epitelio si staccano, esponendo le terminazioni nervose sensibili e causando dolore. Il ciclo ripetuto di erosione e guarigione può anche creare cambiamenti irregolari nella superficie corneale che contribuiscono alla visione offuscata^[2].

Nella distrofia cristallina di Schnyder, i lipidi e i cristalli di colesterolo si accumulano nella cornea, creando un aspetto distintivo. Questi depositi grassi interferiscono con la trasparenza corneale e possono peggiorare progressivamente, anche se il tasso di progressione varia considerevolmente tra gli individui colpiti^[3].

In tutti i tipi di distrofie della cornea, il problema fondamentale coinvolge l’interruzione della normale chiarezza e levigatezza della cornea. Sia attraverso depositi proteici anomali, disfunzione cellulare, cambiamenti strutturali o accumulo di cristalli e altri materiali, queste condizioni compromettono la funzione essenziale della cornea come lente esterna trasparente dell’occhio. Man mano che le interruzioni peggiorano, la visione progressivamente declina a meno che il trattamento non intervenga per ripristinare la chiarezza corneale^[5].